新生儿肠道外营养.ppt

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1、新生儿肠道外营养及其新生儿肠道外营养及其临床应用临床应用1 生活能力低下的极低出生体重儿生活能力低下的极低出生体重儿 严重窒息患儿严重窒息患儿 严重呼吸窘迫综合症严重呼吸窘迫综合症(RDS)RDS)患儿患儿 反复呼吸暂定的患儿反复呼吸暂定的患儿 先天性消化道畸型先天性消化道畸型,如肠闭锁等如肠闭锁等 需要外科手术的新生儿需要外科手术的新生儿 坏死性小肠结肠炎患儿等坏死性小肠结肠炎患儿等 临床上一些不能口服喂养的新临床上一些不能口服喂养的新生儿需要通过静脉来供给营养。生儿需要通过静脉来供给营养。2肠道外肠道外营养又称静脉营养营养又称静脉营养:部分肠道外营养部分肠道外营养（PartialParen

2、teralPartialParenteralNutrition,PPNNutrition,PPN）全部肠道外营养全部肠道外营养（TotalParenteralTotalParenteralNutrition,TPNNutrition,TPN）使患儿营养状况得到改善使患儿营养状况得到改善,肠道得到肠道得到休息。休息。VLBW随着日令的增加随着日令的增加,消化道功消化道功能逐渐成熟能逐渐成熟,可开始或逐渐增加肠道营养。可开始或逐渐增加肠道营养。3静脉营养途径静脉营养途径:中心静脉：中心静脉：如脐静脉、颈内或颈外静脉、股静如脐静脉、颈内或颈外静脉、股静脉、较大儿童可采用锁骨下静脉。脉、较大儿童可采用

3、锁骨下静脉。周围静脉：周围静脉：如四肢或头皮等浅表静脉。如四肢或头皮等浅表静脉。从从周围静脉置管进入中心静脉：周围静脉置管进入中心静脉：如肘部的贵要静脉或正中静脉等。如肘部的贵要静脉或正中静脉等。4TPN营养液的成份：营养液的成份：水和电介质水和电介质葡萄糖葡萄糖(GS)GS)蛋白质或氨基酸蛋白质或氨基酸脂肪脂肪维生素和微量元素维生素和微量元素任何一种营养成份的缺乏都可使任何一种营养成份的缺乏都可使新生儿产生各种异常。新生儿产生各种异常。5 一、一、液体量液体量 6过多可产生并发症：过多可产生并发症：1 1.动脉导管开放（动脉导管开放（PDAPDA）。2.2.充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。3

4、.3.发生发生BPD(BPD(BPDBPD发生与头发生与头5天输液过多天输液过多及及PDAPDA有较大关系有较大关系）4.4.NECNEC发生增加。发生增加。5.5.脑室内出血。脑室内出血。(生后最初生后最初24-4824-48小时补小时补液液过多过多,易发生颅内出血易发生颅内出血）生后第一周液体量不宜过多生后第一周液体量不宜过多7 液体量与出生体重有关，早产儿体表面液体量与出生体重有关，早产儿体表面积相对大积相对大,皮肤通透性好皮肤通透性好,非显性失水量多，非显性失水量多，需要液体量也较多。需要液体量也较多。如足月儿非显性失水为如足月儿非显性失水为20-2520-25ml/kg.dml/kg

5、.d，而而2828周早产儿可达周早产儿可达45-5545-55ml/kg.dml/kg.d。因此在第因此在第一周内不同一周内不同 BW 新生儿补液量不同。新生儿补液量不同。新生儿第一周液体量应逐步增加新生儿第一周液体量应逐步增加8 非显性失水非显性失水 1500g 26ml/kg d1251-1500g 46ml/kg d 1001-1250g 56ml/kg d 750-1000g 82ml/kg d 9表表1.第第-周不同出生体重新生儿补液量周不同出生体重新生儿补液量(ml/kg.d)ml/kg.d)体重（体重（体重（体重（g g）/日令日令日令日令1 1天天天天22天天天天33天天天天4

6、4天天天天55天天天天55天天天天 2000607090120140150-1802000607090120140150-180 1500-20006075100120140150-1801500-20006075100120140150-180 1000-15007080100120150150-2001000-15007080100120150150-2001000115120125130150150-2001000115120125130150150-20010光疗时非显性失水约增加光疗时非显性失水约增加2020ml/kg.dml/kg.d。使用开放式暖箱较闭式暖箱婴儿非显性使用开放式暖

7、箱较闭式暖箱婴儿非显性失水多失水多.(可增加可增加可增加可增加 4040ml/kg.dml/kg.d 或更多或更多或更多或更多)15001500g g早产儿早产儿,在开放式暖箱上使用塑在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜，非显性失水减少约料罩或塑料薄膜，非显性失水减少约25%25%。环境温度增加环境温度增加1-21-2,非显性失水增加约非显性失水增加约50%50%。使用有湿化装置呼吸器。使用有湿化装置呼吸器,患儿肺部非患儿肺部非显性失水可减少显性失水可减少1010ml/kg.dml/kg.d。11新生儿第一周允许有生理性体重下降新生儿第一周允许有生理性体重下降,足月儿为足月儿为10%,10%,B

8、WBW15001500gg婴儿可达婴儿可达15%15%。体体重降低过多重降低过多,可能系液体补充不足。可能系液体补充不足。还应根据患儿尿量还应根据患儿尿量,尿渗透压尿渗透压,尿比重、尿比重、血钠血钠,血钾浓度血钾浓度,红血球压积红血球压积,毛细血管充毛细血管充盈等情况综合加以考虑。盈等情况综合加以考虑。根据患儿具体情况掌握补液量根据患儿具体情况掌握补液量12二、二、热卡需要热卡需要13新生儿第一周热卡需要量应逐新生儿第一周热卡需要量应逐渐增加渐增加,一般约为一般约为:第一天第一天40-50Kcal/KgKg.d第二天第二天50-70Kcal/KgKg.d第三天第三天70-90Kcal/KgKg

9、.d第四天第四天90-110Kcal/Kg.d/Kg.d第五天第五天110-120Kcal/Kg.d/Kg.d14基础代谢基础代谢：40-5040-50Kcal/Kg.dKcal/Kg.d(维持体温维持体温维持体温维持体温,呼吸呼吸呼吸呼吸,心跳心跳心跳心跳,肌肉张力肌肉张力肌肉张力肌肉张力,肠蠕动等肠蠕动等肠蠕动等肠蠕动等)活动消耗活动消耗:5-155-15Kcal/Kg.dKcal/Kg.d(新生儿由于活新生儿由于活新生儿由于活新生儿由于活动较少动较少动较少动较少,这部份能耗较少这部份能耗较少这部份能耗较少这部份能耗较少)寒冷应激寒冷应激:0-100-10Kcal/Kg.d(Kcal/Kg

10、.d(与环境温度有与环境温度有与环境温度有与环境温度有关关关关)大便损失大便损失:10-1510-15Kcal/Kg.dKcal/Kg.d(由于摄入食物由于摄入食物由于摄入食物由于摄入食物部分未完全吸收部分未完全吸收部分未完全吸收部分未完全吸收,而排出体外而排出体外而排出体外而排出体外)15食物特殊动力作用食物特殊动力作用:1010Kcal/Kg.d(Kcal/Kg.d(由食物刺激能量由食物刺激能量由食物刺激能量由食物刺激能量代谢所致代谢所致代谢所致代谢所致)生长需要生长需要:20-3020-30Kcal/Kg.d(Kcal/Kg.d(所需热能与生所需热能与生所需热能与生所需热能与生长速度成正

11、比长速度成正比长速度成正比长速度成正比,每生长每生长每生长每生长1 1g g 新组织需新组织需新组织需新组织需热卡热卡热卡热卡3-53-5KcalKcal)总计总计:85-13085-130Kcal/Kg.dKcal/Kg.d16新生儿第新生儿第一、二一、二一、二一、二天主要补充天主要补充GSGS和钙。和钙。第三天补充氨基酸第三天补充氨基酸,第七天可补充脂肪乳第七天可补充脂肪乳剂。剂。TPN婴儿热卡需要较肠道营养少。婴儿热卡需要较肠道营养少。肠道营养肠道营养1 1 KcalKcal=静脉营养静脉营养0.750.75 KcalKcal。TPN热卡达热卡达9090 Kcal/Kg.dKcal/Kg

12、.d,可使新生儿得可使新生儿得到适当生长。到适当生长。我院新生儿我院新生儿TPNTPN时时,热卡达热卡达60-8060-80Kcal/Kcal/Kg.Kg.d d,可获体重增加。可获体重增加。新生儿口服喂养热卡达新生儿口服喂养热卡达7575Kcal/Kg.dKcal/Kg.d时，时，静脉营养可以停止。静脉营养可以停止。17三、三、碳水化合物碳水化合物18早产儿和低出生体重儿在最初早产儿和低出生体重儿在最初1-2天内血糖不稳定，由于胰岛素反应差天内血糖不稳定，由于胰岛素反应差,易发生高血糖和低血糖易发生高血糖和低血糖,TPN时需密时需密切监测血糖浓度。切监测血糖浓度。静脉营养液中主要是提供静脉营

13、养液中主要是提供 GS191.早产儿及小样儿早产儿及小样儿(足月足月SGA低血糖低血糖发生率发生率14.7%,14.7%,早产早产SGA为为67%67%)2.延迟喂养的婴儿。延迟喂养的婴儿。3.低体温的新生儿。低体温的新生儿。4.窒息患儿。窒息患儿。5.糖尿病母亲的婴儿。糖尿病母亲的婴儿。此外此外,较高浓度较高浓度GSGS输注突然停止时也易发输注突然停止时也易发生。生。新生儿血糖浓度低于新生儿血糖浓度低于40mg/dl为低血糖。为低血糖。低血糖较易发生在低血糖较易发生在:20早产儿及早产儿及LBWLBW不能耐受较多不能耐受较多GS输入。输入。大婴儿可耐受大婴儿可耐受14mg/kg.minGS输

14、入输入,而而1000g早产儿早产儿输入超过输入超过6.7mg/kg.min就可发生高血糖就可发生高血糖.对对VLBWVLBW,尤其最初尤其最初24-48小时内需密小时内需密切监测血糖切监测血糖,应应1天监测几次天监测几次;48小时后小时后,婴儿婴儿GS耐受情况改善耐受情况改善,血糖监测次数可减血糖监测次数可减少少;2-3周后早产儿耐糖可达周后早产儿耐糖可达12-1412-14mg/kg.min.mg/kg.min.血糖浓度大于血糖浓度大于 125-150mg/d1 为高血糖为高血糖211.产生高渗性利尿产生高渗性利尿,引起脱水和电介引起脱水和电介质质紊乱。紊乱。2.血糖过高血糖过高,使血浆渗透

15、压升高使血浆渗透压升高(血血糖糖每升高每升高18mg/dl,血浆渗透压升高血浆渗透压升高1mOsm/L),使细胞内水分进入细胞使细胞内水分进入细胞外，引起早产新生儿颅内出血。外，引起早产新生儿颅内出血。高血糖的危险性高血糖的危险性221000g早产儿早产儿,GSGS开始输入速度不宜开始输入速度不宜超过超过6mg/kg.min1000-1500g婴儿输入速度开始不超过婴儿输入速度开始不超过8mg/kg.min婴儿耐受婴儿耐受GS后后,逐渐增加逐渐增加GS输入速度输入速度.较大婴儿可较快增加到较大婴儿可较快增加到12-1412-14mg/kg.minmg/kg.min(肝脏释放肝脏释放GSGS速度

16、为速度为6-8mg/kg.min）1000gLBWLBW,最初最初3天一般给天一般给5%GS,以后浓度可增加至以后浓度可增加至10%。23周围静脉周围静脉GS输入浓度一般为输入浓度一般为10%,浓度超过浓度超过12.5%应从中心静脉输入。应从中心静脉输入。长期输注高浓度长期输注高浓度GS,由于由于GS渗出渗出,可引起可引起血管周围坏死血管周围坏死,发生静脉血栓。发生静脉血栓。中心静脉输入的浓度可达中心静脉输入的浓度可达20%。严重营养不良婴儿可用严重营养不良婴儿可用25%GS。（D5W252mOsm/LD5W252mOsm/L，D10W505mOsm/LD10W505mOsm/LD25W126

17、3mOsm/LD25W1263mOsm/L）24四、四、蛋白质蛋白质25早期早期TPNTPN采用蛋白质水解产物采用蛋白质水解产物-水解蛋白，水解蛋白，由于副作用多由于副作用多,目前临床已不使用。目前临床已不使用。以后使用结晶氨基酸以后使用结晶氨基酸,按照一定模式配制按照一定模式配制成氨基酸营养液。成氨基酸营养液。早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。如早期使用的如早期使用的11种氨基酸营养液含种氨基酸营养液含8种必需种必需氨基酸氨基酸,只有只有3种非必需氨基酸种非必需氨基酸(精氨酸精氨酸,组氨组氨酸酸,甘氨酸甘氨酸)。以后有以后有14种氨基酸液种氨基酸液,含含6种

18、非必需氨基酸。种非必需氨基酸。26对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨酸酸,对新生儿是必需氨基酸。对新生儿是必需氨基酸。早产儿体内转化苯丙氨酸早产儿体内转化苯丙氨酸酪氨酸的苯酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶及从蛋氨酸转化为胱氨酸丙氨酸羟化酶及从蛋氨酸转化为胱氨酸的胱硫醚酶活性不足的胱硫醚酶活性不足,故酪氨酸和胱氨酸对故酪氨酸和胱氨酸对早产儿也是必需氨基酸。早产儿也是必需氨基酸。新生儿在使用了成人氨基酸营养液后新生儿在使用了成人氨基酸营养液后,血浆中门冬氨酸和半胱氨酸浓度降低血浆中门冬氨酸和半胱氨酸浓度降低,因此因此小儿氨基酸液中也增加了这几种氨基酸。小儿氨基酸液中也增加了

19、这几种氨基酸。27另外另外,牛磺酸与小儿生长发育及胆汁牛磺酸与小儿生长发育及胆汁分泌有密切关系分泌有密切关系,对小儿肝脏有保护作用。对小儿肝脏有保护作用。目前小儿氨基酸液中一般有目前小儿氨基酸液中一般有18-20种种氨基酸组成。氨基酸组成。小儿氨基酸营养液的特点：小儿氨基酸营养液的特点：1.1.必需氨基酸较成人多必需氨基酸较成人多(40%);2.2.支链氨支链氨基酸基酸(亮氨酸亮氨酸亮氨酸亮氨酸,异亮氨酸和缬氨酸异亮氨酸和缬氨酸异亮氨酸和缬氨酸异亮氨酸和缬氨酸)含量高。支含量高。支链氨基酸在骨骼肌中代谢链氨基酸在骨骼肌中代谢,不增加肝脏负不增加肝脏负担担;3 3.增加了精氨酸和牛磺酸。增加了精

20、氨酸和牛磺酸。28氨基酸营养液的应用：氨基酸营养液的应用：1.从生后第从生后第3天开始使用天开始使用,逐渐增加剂量。逐渐增加剂量。从从0.50.5g-3.0g/kg.dg-3.0g/kg.d。2.营养液最好稀释成营养液最好稀释成2%溶液溶液(中心静脉可中心静脉可用用3%溶液溶液),在在24小时内均匀输入。小时内均匀输入。3.对少尿对少尿,血氨或血血氨或血NPNNPN升高病儿应减少升高病儿应减少剂量或停止输入。剂量或停止输入。4.需定期监测血肌酐需定期监测血肌酐,NPN或血氨浓度。或血氨浓度。使用过多氨基酸对新生儿有害，可出现使用过多氨基酸对新生儿有害，可出现高血氨高血氨,高氨基酸尿和氮质血症。

21、高氨基酸尿和氮质血症。29 氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸含量含量含量含量(mg)mg)氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸含量含量含量含量(mg)mg)L-L-半胱氨酸半胱氨酸半胱氨酸半胱氨酸*125125L-L-酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸 5757L-L-组氨酸组氨酸组氨酸组氨酸114114L-L-缬氨酸缬氨酸缬氨酸缬氨酸185185L-L-异亮氨酸异亮氨酸异亮氨酸异亮氨酸195195L-L-丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸128128L-L-亮氨酸亮氨酸亮氨酸亮氨酸333333L-L-精氨酸精氨酸精氨酸精氨酸290290L-L-赖氨酸赖氨酸赖氨酸赖氨酸195195L-L-天天天天(门门门门)冬氨酸冬氨酸冬氨酸冬氨酸

22、7676L-L-蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸8181L-L-谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸119119L-L-苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸苯丙氨酸114114甘氨酸甘氨酸甘氨酸甘氨酸8686L-L-苏氨酸苏氨酸苏氨酸苏氨酸100100L-L-脯氨酸脯氨酸脯氨酸脯氨酸162162L-L-丝氨酸丝氨酸丝氨酸丝氨酸9090牛磺酸牛磺酸牛磺酸牛磺酸6 6 包括包括包括包括1717mgmg酪氨酸和酪氨酸和酪氨酸和酪氨酸和4040mgN-mgN-乙酰乙酰乙酰乙酰-L-L-酪氨酸酪氨酸酪氨酸酪氨酸*在输液时分开加入的在输液时分开加入的在输液时分开加入的在输液时分开加入的,加加加加121121mgmg盐酸盐酸盐酸盐酸-L-

23、L-半胱氨酸半胱氨酸半胱氨酸半胱氨酸 表表2.早产儿使用的氨基酸营养液早产儿使用的氨基酸营养液30理想的理想的氨基酸营养液：氨基酸营养液：患儿体重增加患儿体重增加临床情况改善临床情况改善血浆氨基酸谱无明显改变。血浆氨基酸谱无明显改变。血浆蛋白及白蛋白不适宜作为供热卡血浆蛋白及白蛋白不适宜作为供热卡的蛋白质来源（因氨基酸转换率低）。的蛋白质来源（因氨基酸转换率低）。31五五、脂脂肪肪32脂肪乳剂是一种浓缩的高能量物质，脂肪乳剂是一种浓缩的高能量物质，能以较少液量提供较多热卡，而且是等渗能以较少液量提供较多热卡，而且是等渗的的,可从周围静脉输入，还能提供可从周围静脉输入，还能提供EFAEFA。脂肪

24、乳剂以脂肪乳剂以大豆油为原料大豆油为原料,卵磷脂和卵磷脂和大豆磷脂为乳化剂大豆磷脂为乳化剂,甘油为等甘油为等渗剂，渗剂，加水加水制成一种制成一种油油/水相混合的白色水相混合的白色乳剂乳剂,乳剂乳剂颗粒很小，进入体内后可很快被机体利用。颗粒很小，进入体内后可很快被机体利用。脂肪乳剂的浓度有脂肪乳剂的浓度有10%10%和和20%20%。静脉营养时采用脂肪乳剂静脉营养时采用脂肪乳剂331010IntralipidIntralipid2020IntralipidIntralipid大豆油大豆油大豆油大豆油100100g200gg200g卵磷脂卵磷脂卵磷脂卵磷脂1212g12gg12g 甘油甘油甘油甘油

25、22.522.5g22.5gg22.5g加水至加水至加水至加水至11升升升升1 1升升升升 能量能量能量能量/L L11001100卡卡卡卡20002000卡卡卡卡 渗透压渗透压渗透压渗透压(mOsm)mOsm)300350300350PHPH8.08.08.08.0 表表3.脂肪乳剂脂肪乳剂 Intralipid 的组成的组成(L)34静脉脂肪乳剂的研究静脉脂肪乳剂的研究早在早在17世纪就开始了世纪就开始了,当初在动物实验当初在动物实验中给狗的静脉中滴注没有乳化的橄榄油中给狗的静脉中滴注没有乳化的橄榄油,结结果狗死于脂肪栓塞。果狗死于脂肪栓塞。以后采用棉子油，用磷脂乳化后做成脂以后采用棉子油

26、，用磷脂乳化后做成脂肪乳剂肪乳剂,但这种脂肪乳剂临床反应较大。但这种脂肪乳剂临床反应较大。60年代研制成功以大豆油为原料的脂肪年代研制成功以大豆油为原料的脂肪乳剂乳剂,这种脂肪乳剂病人耐受很好这种脂肪乳剂病人耐受很好,临床已临床已广泛应用。广泛应用。357070年代开始研究一种含中链甘油三脂年代开始研究一种含中链甘油三脂(MCT)MCT)的脂肪乳剂的脂肪乳剂,这种乳剂代谢较快这种乳剂代谢较快,能能较快供给人体能量较快供给人体能量,但不能提供但不能提供EFAEFA。8080年代研究将中链甘油三脂年代研究将中链甘油三脂(MCT)MCT)与与长链甘油三酯长链甘油三酯(LCT)LCT)混合在一起的中长

27、链混合在一起的中长链脂肪乳剂脂肪乳剂(MCTMCTLCT)LCT)。这种脂肪乳剂既可供给这种脂肪乳剂既可供给EFAEFA,又能较快又能较快的供给能量，临床上受到欢迎。的供给能量，临床上受到欢迎。现将脂肪乳剂的代谢情况作一介绍现将脂肪乳剂的代谢情况作一介绍:36中链甘油三脂中链甘油三脂(MCT)MCT)脂肪乳剂中与甘脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度为油结合的脂肪酸的碳链长度为6-126-12个碳原个碳原子子,长链甘油三酯长链甘油三酯(LCT)LCT)脂肪乳剂中与甘脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度是油结合的脂肪酸的碳链长度是12-2412-24个碳原个碳原子。子。MCTMCT脂肪酸的碳

28、链短脂肪酸的碳链短,分子量小分子量小,代代谢较快，能较快地供给人体能量。谢较快，能较快地供给人体能量。371010LipofundinLipofundin2020LipofundinLipofundin大豆油大豆油大豆油大豆油5050gg100g100gMCT50g50gMCT50g50g卵磷脂卵磷脂卵磷脂卵磷脂1212gg12g12g 甘油甘油甘油甘油2525gg25g25g加水至加水至加水至加水至11升升升升1 1升升升升 能量能量能量能量/L1058L1058卡卡卡卡19081908卡卡卡卡 渗透压渗透压渗透压渗透压(mOsm)mOsm)345380345380乳剂颗粒乳剂颗粒乳剂颗粒乳

29、剂颗粒0.350.35 mm0.350.35 mm 表表4.中中/长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂 Lipofundin 的组成的组成(L)38脂肪酸脂肪酸 辛酸辛酸辛酸辛酸(C8:0)29.6C8:0)29.6癸酸癸酸癸酸癸酸(C10:0)17.9C10:0)17.9 月桂酸月桂酸月桂酸月桂酸(C12:0)0.05C12:0)0.05 豆蔻酸豆蔻酸豆蔻酸豆蔻酸(C14:0)0.04C14:0)0.04 软脂酸软脂酸软脂酸软脂酸(C16:0)5.1C16:0)5.1 硬脂酸硬脂酸硬脂酸硬脂酸(C18:0)1.6C18:0)1.6油酸油酸油酸油酸(C18:1)11.7C18:1)11.7 亚油酸亚油酸亚

30、油酸亚油酸(C18:2)29.7C18:2)29.7 亚麻酸亚麻酸亚麻酸亚麻酸(C18:3)C18:3)4.14.1 表表5.中中/长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂 Lipofundin 脂肪酸组成脂肪酸组成39脂肪乳剂进入血循环后脂肪乳剂进入血循环后,其乳剂颗粒其乳剂颗粒与组织中毛细血管内皮细胞上的脂蛋白与组织中毛细血管内皮细胞上的脂蛋白脂酶脂酶(LPL)LPL)相结合，在相结合，在LPLLPL的作用下的作用下,分解出脂肪酸和甘油。分解出脂肪酸和甘油。脂肪酸进一步氧化脂肪酸进一步氧化,最后从血流中最后从血流中清除。清除。MCT在血液中的半衰期约为在血液中的半衰期约为17分钟分钟,而而LCT为为33分

31、钟。分钟。40LCFA进入细胞后要在线粒体外活化为进入细胞后要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶脂肪酰辅酶A,然后由肉毒硷携带才能进入然后由肉毒硷携带才能进入线粒体内进行线粒体内进行 氧化。氧化。MCFA大部不需经肉毒碱转运大部不需经肉毒碱转运,在肝脏在肝脏,肾脏及心脏等组织中能直接进入线粒体进肾脏及心脏等组织中能直接进入线粒体进行行 氧化产能。这对代谢率高氧化产能。这对代谢率高,体内肉毒体内肉毒碱较少的早产儿是有利的。碱较少的早产儿是有利的。41输注脂肪乳剂后血中游离脂肪酸增加，输注脂肪乳剂后血中游离脂肪酸增加，可与胆红素竞争与血浆白蛋白结合，使游可与胆红素竞争与血浆白蛋白结合，使游离胆红素浓度增加

32、。有高胆的新生儿使用离胆红素浓度增加。有高胆的新生儿使用脂肪乳剂时应加注意。脂肪乳剂时应加注意。MCFA的碳链较短的碳链较短,与血浆白蛋白的亲与血浆白蛋白的亲和力低和力低,氧化代谢快氧化代谢快,能较快从血流中清能较快从血流中清除除,故对血浆游离胆红素的影响较小，对故对血浆游离胆红素的影响较小，对黄疽新生儿是有利的。黄疽新生儿是有利的。42乳剂颗粒的稳定性通过乳剂颗粒表面乳剂颗粒的稳定性通过乳剂颗粒表面的负电荷来维持。乳剂颗粒表面带负电的负电荷来维持。乳剂颗粒表面带负电,因而相互分离，保持了乳剂的稳定性。因而相互分离，保持了乳剂的稳定性。营养液的营养液的PH,渗透压及电解质可降低渗透压及电解质可

33、降低乳剂颗粒的负电性，而影响乳剂的稳定。乳剂颗粒的负电性，而影响乳剂的稳定。GS的的PH值较低值较低,脂肪乳剂加入脂肪乳剂加入GS后，乳剂的后，乳剂的PH下降下降,当当PH降至降至5.0以以下时下时,乳剂丧失其稳定性乳剂丧失其稳定性 脂肪乳剂的稳定性脂肪乳剂的稳定性43电解质中的阳离子电解质中的阳离子,尤其是二价阳离尤其是二价阳离子可中和乳剂颗粒表面负电荷子可中和乳剂颗粒表面负电荷,使乳剂颗使乳剂颗粒相互靠近粒相互靠近,发生聚集和融合发生聚集和融合,最后油与最后油与水分层。水分层。以前以前TPNTPN时将脂肪乳剂单独设一吊瓶时将脂肪乳剂单独设一吊瓶进行输注。目前认为只要采用一定的配制进行输注。

34、目前认为只要采用一定的配制方法，脂肪乳剂可以与其他营养液一起混方法，脂肪乳剂可以与其他营养液一起混和，组成和，组成“全合一全合一”的营养液。的营养液。441.由于高渗液体会破坏脂肪乳剂由于高渗液体会破坏脂肪乳剂的稳定性的稳定性,因此因此,电介质电介质,水溶性维水溶性维生素和微量元素等高渗溶液不能直接生素和微量元素等高渗溶液不能直接加入到脂肪乳剂中加入到脂肪乳剂中,应首先用葡萄糖应首先用葡萄糖或氨基酸溶液稀释（维生素制剂的渗或氨基酸溶液稀释（维生素制剂的渗透压为透压为2000mOsm/L）。脂肪乳剂配制和临床应用脂肪乳剂配制和临床应用452.2.脂肪乳剂颗粒表面带负电荷脂肪乳剂颗粒表面带负电荷,

35、因此因此带正电的阳性电解质浓度应有限制带正电的阳性电解质浓度应有限制,如一价如一价阳离子阳离子(K K+,Na,Na+)的总浓度应小于的总浓度应小于150150mmol/Lmmol/L,二价阳离子二价阳离子(CaCa+,Mg,Mg+)的总浓度应的总浓度应小于小于2.5-5.02.5-5.0mmol/Lmmol/L。3.氨基酸对脂肪乳剂稳定性有保护作氨基酸对脂肪乳剂稳定性有保护作用用,配制营养液时应有一定容量的氨基酸。配制营养液时应有一定容量的氨基酸。4.静脉营养液最好现配现用，暂不使静脉营养液最好现配现用，暂不使用时可置用时可置40C冰箱保存冰箱保存,但不要超过但不要超过3天。天。46先将电解

36、质先将电解质,水溶性维生素水溶性维生素,微量元微量元素加入葡萄糖液中，然后加入氨基酸溶液；素加入葡萄糖液中，然后加入氨基酸溶液；将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中，将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中，然后将脂肪乳剂再缓慢加入上述营养液中，然后将脂肪乳剂再缓慢加入上述营养液中，边加边轻轻混匀。边加边轻轻混匀。由于营养液中的钙和磷会产生磷酸钙由于营养液中的钙和磷会产生磷酸钙沉淀，静脉营养时可将钙、磷隔日分开补充，沉淀，静脉营养时可将钙、磷隔日分开补充，或采用一种有机磷制剂或采用一种有机磷制剂-甘油磷酸钠甘油磷酸钠(Glycophos)Glycophos),可避免磷酸钙沉淀。可避免磷酸钙沉淀。静脉营养液的配

37、制顺序：静脉营养液的配制顺序：471.生后第七天开始使用，从小剂量开始生后第七天开始使用，从小剂量开始0.5g/kg.d，逐渐增加到逐渐增加到3.0g/kg.d，在在2424小小时内均匀输入。也有报导输时内均匀输入。也有报导输18小时小时,停停6小小时时,或或0.15g/kg/h。2.小样儿及早产儿的剂量可适当减少。有小样儿及早产儿的剂量可适当减少。有严重肺部疾病、败血症、肝脏疾病、凝血疾严重肺部疾病、败血症、肝脏疾病、凝血疾病及严重营养不良患儿病及严重营养不良患儿,使用剂量应减少。使用剂量应减少。因这些患儿对脂肪耐受较差。因这些患儿对脂肪耐受较差。脂肪乳剂的使用方法：脂肪乳剂的使用方法：48

38、3.有高胆红素血症患儿有高胆红素血症患儿,如胆红素浓度如胆红素浓度大于大于8mg(VLBWVLBW婴儿胆红素浓度大于婴儿胆红素浓度大于5mg)不能使用脂肪乳剂。不能使用脂肪乳剂。4.需定期监测血脂需定期监测血脂,防止付作用发生。防止付作用发生。较简单方法是在输液后第二天清晨抽血离较简单方法是在输液后第二天清晨抽血离心心,观察血浆上清液是否混蚀观察血浆上清液是否混蚀,如上清液如上清液混蚀混蚀,有较明显的乳白色血脂有较明显的乳白色血脂,表明该患表明该患儿对脂肪不太耐受儿对脂肪不太耐受,应暂停输注。应暂停输注。49六、六、电介质和矿物质电介质和矿物质50电介质包括钠电介质包括钠、钾钾、氯氯、钙钙、镁

39、镁、磷磷新生儿每天的需要量如下新生儿每天的需要量如下:钠钠:2-4mEq/kg;钙钙:0.5-1.0mEq/kg;钾钾:2-3mEq/kg;镁镁:0.25mEq/kg;氯氯:2-3mEq/kg;磷磷:1-2mmol/kg;51钙补充用葡萄糖酸钙钙补充用葡萄糖酸钙,ImEqImEq钙约等于钙约等于200200mgmg葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙。镁补充用硫酸镁。磷主要以磷酸钾或磷镁补充用硫酸镁。磷主要以磷酸钾或磷酸钠来补充。脂肪乳剂中也有少量磷。酸钠来补充。脂肪乳剂中也有少量磷。新生儿新生儿TPNTPN时头三天应注意补充钙时头三天应注意补充钙,血磷在第一周内一般不会降低血磷在第一周内一般不会降低,长期

40、长期TPNTPN时需注意补充。时需注意补充。应根据血电介质浓度及尿量等来计算每应根据血电介质浓度及尿量等来计算每天的需要量。天的需要量。52七、维生素和微量元素七、维生素和微量元素53维生素和微量元素在人体营养中起重要维生素和微量元素在人体营养中起重要作用。维生素是人体代谢过程中许多辅酶。作用。维生素是人体代谢过程中许多辅酶。微量元素虽然占人体重不到微量元素虽然占人体重不到0.01%,0.01%,但在但在人体营养中不可缺少。人体营养中不可缺少。维生素的维生素的TPN需要量与口服量不同需要量与口服量不同,较较口服量大口服量大(因较快从肾脏排泄因较快从肾脏排泄)。TPN时时Vitc及及BB族族Vi

41、t大约是口服量大约是口服量2-2-3 3倍倍,如成人如成人VitC C口服量约口服量约4545mg/dmg/d,TPN时时为为100100mg/dmg/d;VitB B1 1口服量为口服量为mg/dmg/d,静脉为静脉为3.63.6mg/dmg/d。54营养液中营养液中Vit之间会相互作用之间会相互作用,使某些使某些Vit发生降解。发生降解。如如:B12B12与与VitC C;Vitk与与B12B12在一起会降低在一起会降低效价。效价。有些有些Vit在在TPN时会氧化分解或吸附在容器时会氧化分解或吸附在容器壁上而受损失。壁上而受损失。如将如将Vit溶液在溶液在4暗室中保存暗室中保存2周周,其中

42、其中VitA含量降低为原来的含量降低为原来的23%。静脉营养时静脉营养时Vit应当日新鲜配制应当日新鲜配制,滴注时最好滴注时最好能避光。能避光。55TPN时补充时补充4种脂溶性种脂溶性Vit(A,D,E,K)及及9种水溶性种水溶性Vit(B1,B2,B6,B12,C,烟酸烟酸,叶叶酸酸,泛酸和生物素泛酸和生物素)。儿童儿童Vit需要量与成人不同需要量与成人不同,儿童儿童VitD需需要量较成人多。此外要量较成人多。此外,由于新生儿肝脏酪氨由于新生儿肝脏酪氨酸转移酶活性低，代谢酪氨酸和苯丙氨酸能酸转移酶活性低，代谢酪氨酸和苯丙氨酸能力有限，力有限，VitC补充对早产儿十分重要。补充对早产儿十分重要

43、。我国营养学会及美国医学会营养指导小组我国营养学会及美国医学会营养指导小组(AMA/NAG)推荐推荐:56 维生素维生素维生素维生素成人成人成人成人新生儿新生儿新生儿新生儿 A A3300IU2300IU3300IU2300IUDD200IU200IU4400IU00IU E E10IU10IU77IUIUK-200ugK-200ugB13mg1.2mgB13mg1.2mgB23.6mg1.4mgB23.6mg1.4mgB64mg1mgB64mg1mgBB12125ug1ug5ug1ug 烟酸烟酸烟酸烟酸4040mg17mgmg17mg 泛酸泛酸泛酸泛酸1515mg5mgmg5mg C100m

44、g80mgC100mg80mg叶酸叶酸叶酸叶酸400400ug140ugug140ug 生物素生物素生物素生物素6060ug20ugug20ug 注）注）注）注）AMA/NAGAMA/NAG推荐推荐推荐推荐表表5 静脉营养时维生素每日需要量静脉营养时维生素每日需要量57华瑞制药有限公司的水乐维他华瑞制药有限公司的水乐维他N:含含9种水溶性种水溶性Vit(B1 1,B2 2,烟酰胺烟酰胺,B6 6,泛泛酸酸,C,生物素生物素,叶酸及叶酸及B1212)及维他利匹特及维他利匹特N(VitalipidN)(VitalipidN),含含4种脂溶性种脂溶性Vit(A,D2,E,K)。上海第一制药厂生产的九

45、维他上海第一制药厂生产的九维他,含含9种种水溶性维生素水溶性维生素(B1 1,B2,2,B6,6,B12,12,烟酸烟酸,叶酸叶酸,泛酸泛酸,生物素生物素,VitC),使用时加入使用时加入GSGS中。中。临床使用的静脉维生素制剂临床使用的静脉维生素制剂:58微量元素的需要微量元素的需要59静脉营养时不供给微量元素静脉营养时不供给微量元素如锌、铜如锌、铜等等,血中这些元素的含量会下降血中这些元素的含量会下降,以后可以后可出现一系列临床症状。出现一系列临床症状。一般认为临床症状出现大约在一般认为临床症状出现大约在TPN后后4周周,尤其是小儿。尤其是小儿。因此在每日的静脉营养液中都应添加。因此在每日

46、的静脉营养液中都应添加。美国医学会推荐的几种微量元素的需要量美国医学会推荐的几种微量元素的需要量见表见表6。60 微量元素微量元素微量元素微量元素新生儿新生儿新生儿新生儿成人成人成人成人 锌锌锌锌100-300100-300ug/kg2.5-4mgug/kg2.5-4mg铜铜铜铜2020ug/kg0.5-1.5ug/kg0.5-1.5mgmg锰锰锰锰2-102-10ug/kg0.15-0.3ug/kg0.15-0.3mgmg铬铬铬铬 ug/kgug/kg10-1510-15ugug碘碘碘碘55ug/kg100-ug/kg100-140ug140ug注：早产儿锌需要量为注：早产儿锌需要量为注：早

47、产儿锌需要量为注：早产儿锌需要量为300300ug/kg.dug/kg.d，足月儿至足月儿至足月儿至足月儿至5 5岁儿童为岁儿童为岁儿童为岁儿童为100100ug/kg.dug/kg.d，有腹泻等胃肠损失患儿用量需增加，有腹泻等胃肠损失患儿用量需增加，有腹泻等胃肠损失患儿用量需增加，有腹泻等胃肠损失患儿用量需增加，早产儿铜用量可再增加。早产儿铜用量可再增加。早产儿铜用量可再增加。早产儿铜用量可再增加。表表6 TPN 时微量元素每日需要量时微量元素每日需要量61主要有华瑞制药公司的派达益儿主要有华瑞制药公司的派达益儿（Ped-Ped-elel）及安达美及安达美(AddamelAddamel）。1.派达益儿派达益儿（Ped-elPed-el）:主要用于新生儿及主要用于新生儿及婴儿婴儿.含微量元素为铁含微量元素为铁,锌锌,锰锰,铜铜,氟氟,碘碘6种。使用剂量为每日种。使用剂量为每日1ml/kg,加入葡萄加入葡萄糖及氨基酸营养液中滴注。糖及氨基酸营养液中滴注。2.安达美安达美（AddamelAddamel）：主要用于儿童和成主要用于儿童和成人人.制剂中含以上制剂中含以上6种微量元素种微量元素,每安瓶每安瓶为为10ml，使用时将使用时将1安瓶溶液加入葡萄安瓶溶液加入葡萄糖或氨基酸中滴注。糖或氨基酸中滴注。微量元素的静脉制剂微量元素的静脉制剂:62谢谢谢谢!63