支气管哮喘内涵.pptx

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1、2023/4/171【慨述】定义：是由多种炎性细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的以气道慢性炎症为基础、气道高反应性及可逆性气道阻塞为特征的疾病。主要临床表现：反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等，可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解。反复发作气道不可逆缩窄和气道重塑 COPDCOPD第1页/共56页2023/4/172 定义的内涵1.与变态反应有关的疾病 其实质为气道的慢性炎症2.气道高反应性3.发作时气道阻塞（可逆性）4.长期反复发作可导致气道重建(塑):不可逆性阻塞,肺气肿第2页/共56页2023/4/173【流行病学】全球患哮喘者约1.61.6亿，在西欧发达国家较高。我国患病率约1 14

2、%4%。儿童、青少年 成人 城市 农村 发达国家 发展中国家。男：女无差异40%40%有家族史。第3页/共56页2023/4/174【病因和发病机制】一、病因 不十分清楚，多认为是与多基因遗传有关的疾病。除遗传因素外环境因素也起重要作用。1.1.遗传基因 与哮喘相关的遗传基因尚未完全明确，目前认为存在与（1 1）气道高反应性；（2 2）IgEIgE调节和特异性相关的基因，它们在哮喘发病中起重要作用。第4页/共56页2023/4/175 遗传因素 表现为：（1）哮喘患者亲属患病率高于一般群体；（2）患者病情越重，亲属患病率也越高；（3）患儿双亲大多存在不同程度气道反应性 环境因素 主要包括：（1

3、）某些激发因素吸入；（2）感染；（3）食物；（4）药物；（5）其他病因和发病机制第5页/共56页2023/4/176二、发病机制抗原第一次进入机体抗原TC介导（th2）BC产生特异性IgE肥大C嗜硷粒C吸附IgE受体激活（整个）脱颗粒释放炎症介质、C因子气道缩窄、炎性细胞浸润等抗原 桥联 IgE+Ca+病因和发病机制二次第6页/共56页2023/4/177 气道壁炎症细胞浸润 气道上皮损伤，N末梢暴露气道变应性炎症释 释放 （炎性因子作用下）多种炎症介质、C因子放 神经肽、P物质 加重气道阻塞 通气障碍，气道高反应性病因和发病机制第7页/共56页2023/4/178 总之，哮喘发病机制十分复杂

4、，目前认为与：变态反应、气道炎症、气道高反应及神经因素等相互作用有关。1.变态反应（、型）根据变应原吸入哮喘发生和持续时间不同,，将哮喘分为以下三型：速发型哮喘反应（IAR）：以变态反应为主。迟发型哮喘反应（LAR）：主要是气道慢性炎症的结果。双相型哮喘反应（DAR）：病因和发病机制第8页/共56页2023/4/179 2.气道炎症 a.炎性C相互作用 产生 b.50多种炎症介质；（组胺、LT、PAF等）c.25种以上细胞因子 a、b、c三者相互作用，构成复杂网络，参与哮喘炎症反应。同时上皮下成纤维C和平滑肌C增生 气道重塑 粘附分子作用，促进气道炎症。病因和发病机制第9页/共56页2023/

5、4/1710 3.气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。特异性体质气道（与遗传因素有关）变应原或其他刺激 炎症反应（引起AHR的重要原因。其 次为神经调节异常）气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）病因和发病机制第10页/共56页2023/4/1711 4.神经机制 神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。哮喘发作与：（1）-肾上腺素受体功能低下 （2）迷走N张力亢进 （3）-肾上腺素N反应性 (4)非肾上腺素能非胆硷能神经细胞，释放舒、缩气管N介质失衡有关。病因和发病机制第11页/共56页2023/4/1712症 状炎 症致 敏重 塑气道高反应性气道高反应性

6、 第12页/共56页2023/4/1713【病理】早期：病理改变具可逆性，随病情发展，病理变化逐渐明显。支气管、细支气管：腔内：粘稠痰液粘液栓肺不张 管壁：粘膜充血、水肿、壁增厚管腔狭窄支纤镜下表现（见图）：上皮细胞下纤维化 反复发作 气道重构 平滑肌层肥厚等第13页/共56页2023/4/1714 炎症炎症炎症炎症呼气呼气容积容积吸气吸气气流气流呼气呼气容积容积吸气吸气气流气流其他因素其他因素其他因素其他因素第14页/共56页2023/4/1715第15页/共56页2023/4/1716第16页/共56页2023/4/1717 【临床表现】一、症状 典型哮喘：发作性呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳

7、 嗽、咯痰，常于夜间和临晨发作，严重时端坐位、发绀等。用支气管扩张剂或自行缓解。运动性哮喘：咳嗽变异性哮喘：二、体检 哮喘发作时：双肺满布哮鸣音 严重者：哮鸣音反而消失，伴H或，发 绀、奇脉等，甚至呼吸、循环衰竭。第17页/共56页2023/4/1718【实验室和其他检查】一、血液检查 哮喘发作时：嗜酸性粒C，合并感 染时：WBC、NC均。二、痰液检查 涂片可见：较多嗜酸性粒C、粘液栓 合并感染：可查到病原菌。第18页/共56页2023/4/1719三、呼吸功能检查（1）通气功能检查 发作时，有关呼气流速的全部指标均 显著下降。（FEV1、PEF）此外还有肺活量、残气量、残总%。有效的支扩药可

8、使以上值好转缓解期：可逐渐恢复。实验室和其他检查第19页/共56页2023/4/1720（2）支气管激发试验（BPT）用以测定气道的反应性。试验者条件：FEV170%阳性：FEV1下降20%（3）支气管舒张试验（BDT）用以测定气道气流受限的可逆性。阳性：FEV1较前增加15%，绝对值増加 200ml(4)PEF及其变异率测定 PEF可反应气道通气功能的变化。阳性：昼夜 PEF变异率20%第20页/共56页2023/4/1721四、动脉血气分析 轻症哮喘：PaO2正常或，PaCO2（此时PH ）重症哮喘：PaO2，PaCO2，出现呼酸、代酸五、胸部X线 急性发作：双肺充气状态，肺野透亮度 并发

9、感染肺纹理增多及炎性浸润影 并发症：肺不张、气胸、纵隔气肿 缓解期：多无明显异常第21页/共56页2023/4/1722六、特异性变应原的检查 1、体外检测 过敏性哮喘时，血清IgE明显增高，可正常的26倍。2、在体试验 （1）皮肤变应原测试：（2）吸入变应原测试：已少用。实验室和其他检查第22页/共56页2023/4/1723【诊断】1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、感染、运动等有关。2.发作时，双肺散在呼气性哮鸣音，呼气延长。3.可自行缓解或用支气管扩张药缓解。4.排外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。5.症状不典型者，至少有以下中的一项阳性。（1）支气管激发试验或运

10、动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜 PEF变异率20%第23页/共56页2023/4/1724【支气管哮喘的分期】急性发作期：症状突然发生或加剧，呼气 流量下降。慢性持续期：在相当长的时间内有不同程 度和频度的症状出现。缓解期：经治疗或未经治疗，症状、体 征消失，肺功能恢复到急发前 的水平，维持四周以上。第24页/共56页2023/4/1725【支气管哮喘病情的总评价】分为两部分.1.急性发作期严重程度的评价 分为轻、中、重度及危重度。2.非急性发作期的总评价 根据就诊前的症状，用药情况和肺功 能进行评价。将其分为：间歇、轻、中、重度持续。(P6869)第25页/共56页2023

11、/4/1726临床特点临床特点临床特点临床特点轻轻轻轻 度度度度中中中中 度度度度重重重重 度度度度危危危危 重重重重体体体体 位位位位可平卧可平卧可平卧可平卧喜坐位喜坐位喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式讲话方式讲话方式连续成句连续成句连续成句连续成句常有中断常有中断常有中断常有中断单字单字单字单字不能说话不能说话不能说话不能说话精神状态精神状态精神状态精神状态可有焦虑可有焦虑可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静尚安静尚安静时有焦虑时有焦虑时有焦虑时有焦虑或烦躁或烦躁或烦躁或烦躁常有焦虑、常有焦虑、常有焦虑、常有焦虑、烦躁烦躁烦躁烦躁嗜睡、嗜睡、嗜睡、嗜睡、意识模糊意识模

12、糊意识模糊意识模糊出出出出 汗汗汗汗无无无无有有有有大汗淋漓大汗淋漓大汗淋漓大汗淋漓哮喘急性发作分度的诊断标准（1）第26页/共56页2023/4/1727临床特点临床特点临床特点临床特点轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度危重危重危重危重气气气气 短短短短步行、上时楼步行、上时楼步行、上时楼步行、上时楼稍事活动稍事活动稍事活动稍事活动休息时休息时休息时休息时呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加轻度增加轻度增加增加增加增加增加常常常常常常常常3030次次次次/分分分分钟钟钟钟及三凹征及三凹征及三凹征及三凹征常无常无常无常无可有可有可有可有常有常有常有常有胸腹矛盾运动胸腹

13、矛盾运动胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音哮鸣音哮鸣音散在，呼气末散在，呼气末散在，呼气末散在，呼气末期期期期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无减弱、乃至无减弱、乃至无哮喘急性发作分度的诊断标准（2）第27页/共56页2023/4/1728临床特点临床特点临床特点临床特点轻轻轻轻 度度度度中中中中 度度度度重重重重 度度度度危危危危 重重重重脉脉脉脉 率率率率100120120次次次次/分钟分钟分钟分钟120120次次次次/分钟或分钟或分钟或分钟或脉率变慢或不脉率变慢或不脉率变慢或不脉率变慢或不规则规则规则规则奇脉（收缩奇

14、脉（收缩奇脉（收缩奇脉（收缩压下降）压下降）压下降）压下降）无无无无（25mmHg25mmHg）使用使用使用使用 2 2激动剂激动剂激动剂激动剂后后后后PEFPEF占正占正占正占正常预计值或常预计值或常预计值或常预计值或本人平时最本人平时最本人平时最本人平时最高值高值高值高值80%80%60%60%80%80%60%60%不能测定不能测定不能测定不能测定哮喘急性发作分度的诊断标准（3）第28页/共56页2023/4/1729非急性发作期评价（总体评价）间歇（一级）持续轻度（二级）持续中度（三级）持续重度（四级）第29页/共56页2023/4/1730间歇哮喘（一级）间歇出现症状，每周1次，短期

15、发作（数小时数天），夜间哮喘症状每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV180%预计值，PEF变异率20%第30页/共56页2023/4/1731持续轻度哮喘（二级）症状每周1次，但每月2次，PEF或FEV180%预计算，PEF变异率2030第31页/共56页2023/4/1732持续中度（三级）每日有症状，夜间哮喘症状每周1次，发作影响活动和睡眠PEF或FEV160%，30%第32页/共56页2023/4/1733持续重度（四级）症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，PEF，FEV130%第33页/共56页2023/4/1734【鉴别诊断】一、心源性哮喘 （

16、1）病史；（2）症状；（3）体征；（4）X线；（5）强心、利尿有效二、喘息型慢支炎：实际上为慢支炎合并哮喘 （1）发病年龄较大；（2）慢性咳、痰史；（3）喘息长年存在；（4）双肺湿罗音三、支气管肺Ca 临床表现：胸片、CT、支纤镜等可确诊。第34页/共56页2023/4/1735【并发症】急性发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作：慢支炎、COPD、支扩、慢性肺源性心脏病等。第35页/共56页2023/4/1736【治疗】一、脱离变应原：为治疗哮喘最有效的方法。二、药物治疗：主要分为两类：缓解哮喘发作、控制哮喘复发（一）缓解哮喘发作A、支气管扩张药 B、糖皮质激素静脉注射A-1、2肾上腺

17、受体激动剂：为控制哮喘急性发作首选药第36页/共56页2023/4/1737 作用机理：兴奋2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞 内环磷酸腺苷（CAMP），游离Ca 支气管平滑肌松驰。短 效：持续时 间 46h 长 效：福莫特罗、沙美特罗等，作用时间 达1012h，具有一定抗炎作用。控释型：反复发作及夜间哮喘。剂 型：吸 入 剂：510分钟起效，短 效、长 效 口 服：1530分钟起效 静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇：副 作 用：心悸、肌肉震颤 注：长期使用 2 受体功能下调；气道反应性治疗第37页/共56页2023/4/1738A-2 茶硷类 作 用 机 理：1.抑 制 磷 酸 二 酯 酶 平

18、 滑 肌 C内 的cAMP，同时具有拮抗腺苷受体作用；2.刺激肾上腺分泌肾上腺素呼吸肌收缩 3.增强气道纤毛清除作用和抗炎作用 剂 型：口服,iv：每日1mg/d，出现激素副作用）少数口腔念珠菌感染等；与2受体兴奋剂、茶硷、白三烯合用，可减量第42页/共56页2023/4/1743口 服：泼尼松、泼尼松龙。用于气雾剂无效或需短期加强者 用法：大剂量、短疗程，3060mg/d iv：用于重症哮喘（也作为控制急发药）琥珀酸氢可100400mg/d（46h）地米：1030mg/d 甲强龙：80160mg/d（24h）症状缓解减量口服或气雾剂治疗第43页/共56页2023/4/1744 2、色苷酸钠及

19、尼多酸钠：非糖皮质激素抗炎药 作用机理：1.部分抑制IgE介导的肥大细胞及 选择性抑制其他炎症C释放介质；2.预防变应原引起的速发、迟发型 反应，以及运动、过度通气诱发 的气道痉挛。用 法：雾化吸入或干粉吸入 Tid或Qid 副 作 用：较少。孕妇慎用治疗第44页/共56页2023/4/1745 3、白三烯调节剂 通过调节LT的生物学活性而发挥 抗炎作用 5-脂氧酶抑制剂、半胱氨酰白三烯 受体拮抗剂 常用药：扎鲁司特：20mg Bid 孟鲁司特：10mg Qid 4、其他药物 （1）酮替酚 （2）新一代H1受体拮抗剂：阿司咪唑、曲尼斯特等第45页/共56页 哮喘的药物治疗速效吸入型2受体激动剂

20、短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂 口服口服长效长效 2 2激动剂激动剂 白三烯调节剂白三烯调节剂 甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤 色甘酸钠色甘酸钠/尼多罗米尼多罗米钠钠 全身激素减量疗法全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药GINA 2002第46页/共56页2023/4/1747三、急性发作期的治疗 一般根据病情分度进行综合性治疗。目的：1.尽快缓解气道阻塞；2.纠正缺O2，恢复肺功能；3.预防恶化或复发；4.防止并发症治疗第47页/共56页2023/4/17481.轻度哮喘轻度哮喘（1）间断吸入短效）间

21、断吸入短效 2 2剂，剂，剂，剂，2 2控释片控释片控释片控释片 效果不效果不效果不效果不 好好好好 +口服口服口服口服 或或或或 +激素激素激素激素 小量茶硷控释片小量茶硷控释片小量茶硷控释片小量茶硷控释片 200200（2 2）夜间哮喘：）夜间哮喘：）夜间哮喘：）夜间哮喘：或抗胆硷药或抗胆硷药或抗胆硷药或抗胆硷药 500ug/d500ug/d 吸入或口服长效吸入或口服长效吸入或口服长效吸入或口服长效 2 2剂剂剂剂治疗第48页/共56页2023/4/1749 2.中度哮喘中度哮喘 规则吸入规则吸入 2 2剂或剂或剂或剂或+抗胆硷药抗胆硷药抗胆硷药抗胆硷药 （或口服长效或口服长效或口服长效或

22、口服长效 2 2剂）剂）剂）剂）+白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂白三烯拮抗剂 +激素吸入激素吸入激素吸入激素吸入500500 不缓解不缓解不缓解不缓解 1000ug/d1000ug/d +茶硷茶硷茶硷茶硷ivgttivgtt或持续雾吸或持续雾吸或持续雾吸或持续雾吸 或口服激素或口服激素或口服激素或口服激素60mg/d1000ug/日若仍有症状，则需规律口服激素，长期服用者，尽可能减量至10mg/d注：以上方案必须个体化，以最简单、最小量、副 作用最小的联合方案，达到最佳效果。每36个月评估一次治疗第53页/共56页2023/4/1754五、免疫疗法：特异性和非特异性免疫【哮喘的教育和管理】【哮喘的预后】与哮喘的控制密切相关，目前临床控制率：90%以上，及时、足够的糖皮质激素治疗，是控制哮喘、阻断不良预后的重要药物。第54页/共56页2023/4/1755 思考题 1、试述支气管哮喘的临床特征？2、如何鉴别支气管哮喘和心源性哮喘？3、试述支气管哮喘急性发作期和非急性 发作期的治疗。第55页/共56页2023/4/1756谢谢您的观看！第56页/共56页