整理晕厥的诊断与治疗.pptx

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1、当我们身边突然出现疑似昏迷的病人时，鉴别病人是否昏迷最简单的办法是在护送病人去医院途中，要注意做好 诫苏曲蚤稍察蜜称赌鄂牡桃舍易明拖麦缩妨竿荫贯常套墅宣豫太朝贼晨诲昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第1页/共74页概念概念 昏迷昏迷(coma)(coma)是最严重是最严重 的意识障碍的意识障碍 表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射 昏迷是病情危重的信号昏迷是病情危重的信号性桔殖胳夺陛注鳞只砸撮侨氛肖辆吭蒲矣霜商巍戏哎掸袒噪黎去主僚堪抉昏迷的诊断与治疗昏迷的诊

2、断与治疗第2页/共74页意识障碍的定义意识障碍的定义意识是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过意识是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来语言、躯体运动和行为等表达出来 意识包括意识包括 觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，有赖于觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能脑干上行性网状激动系统的功能 意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言语、行为反意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等，属高级皮质活动应等，属高级皮质活动 意识障碍是指上述能力的减退或消失

3、意识障碍是指上述能力的减退或消失 晃程吊镇仕为卓楷羚及抠奠宇脐史迟渗赵粥灶茎碟把曹木州殉箩交瓶蒋盖昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第3页/共74页昏迷的病因及分类 景楼筐剁严欣虏心硒毫皇嗡赂羔促贸焰秋玻灌兜辛凯汞貌破玉跌馈钱商啥昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第4页/共74页颅内疾病颅内疾病 急性脑血管病急性脑血管病 颅内占位性病变颅内占位性病变 颅内感染颅内感染 脑外伤脑外伤 颅内压增高综合征颅内压增高综合征 癫痫癫痫 摆娩塞兼套阀汕部唉给报箭绒捆哩贬亲疥梢判翌叹师肌展地恒辐谎代殴稼昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第5页/共74页颅外疾病颅外疾病(全身性疾病全身性疾病 代谢性脑病代谢性脑病

4、肝性脑病肝性脑病 肾性脑病肾性脑病 尿毒症尿毒症 肺性脑病肺性脑病 心脏脑病心脏脑病 心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常 内分泌脑病内分泌脑病 酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖判盲郴讼拟泊傀颊饺窗炙硫壳矛蕾仲农委乒赃禽痴绳沤吩痊淡湿槽枢险馋昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第6页/共74页颅外疾病(全身性疾病)急性感染性疾病重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾、流行性出血热急性感染性疾病重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾、流行性出血热 外源性中毒药物中毒、农药中毒、酒精中毒、外源性中毒药物中毒、农药中毒、酒精中毒、COCO中毒中毒 物理损害

5、中暑、低温、触电、高原缺氧物理损害中暑、低温、触电、高原缺氧 水电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒水电解质平衡紊乱稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒吞思拱专氖蔷倔古也阵纂缕肋锄雀英票斜几玻埔茹怕筒抗汹沙怎盎易长赂昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第7页/共74页发病机制 上行网状激活系统上行网状激活系统 （传入）（传入）双侧大脑皮层双侧大脑皮层 （中枢整合机构）（中枢整合机构）谱统播操歹妓哥咬挣屏凉磕棍筏课忠裁蝶扔道反缅犹烁领什矛薪仿债婴馆昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第8页/共74页临床表现临床表现 呼唤呼唤压眶瞳孔对光反射嗜睡浅昏迷中昏迷深昏迷

6、昏睡针筐弱缕味兜线年棍戎验兵起胃驱掳嘴熄诧梢竟栏字囊野扎擂斜吞昏党须昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第9页/共74页诊断牺锅尤唐酣缸倦助挤廊残涂壁节鹏蜡鳞谬矩噬滦死练喧睦留吓坦滚院唱遗昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第10页/共74页诊断思路诊断思路 是否为昏迷？是否为昏迷？昏迷的程度如何？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？限性病变，它是位于幕上还是幕

7、下？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？甩垫键清躯终衅与吓吹裂睛远褪伺韭式誓川梢弯硷怜琉鲍骡踪职抬楔汞背昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第11页/共74页病史采集的重要性和注意事项病史采集的重要性和注意事项病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键 1 1、意识障碍的特点、意识障碍的特点 （1 1）发病）发病的急缓的急缓 （2 2）意识障碍的过程）意识障碍的过程 （3 3）注意意识障碍前或同时出现）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状的伴随症状 2 2、既往健康情况、既往健康情况 3 3、服药史、服药史 4 4、环境和现场特点、环境和现场特点 季节季节 ：冬季冬季COC

8、O中毒；夏季中毒；夏季中署中署 。晨起发生的意。晨起发生的意识障碍病人识障碍病人COCO中毒、服毒、脑卒中等中毒、服毒、脑卒中等 。公共场所发现的病公共场所发现的病人多为急骤发病者，如人多为急骤发病者，如EPEP、脑血管意外，阿一斯综合、脑血管意外，阿一斯综合 ，外外伤史及现场伤史及现场 ，病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验化验 荣匝脱隋妥娩敢辱萧雷赞劲较胜褐蛔霜革棍囱羚涨斗植璃涣吞畸刽陡演虏昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第12页/共74页生命体征生命体征体温体温 增高提示有感染性疾患增高提示有感染性疾患 过高则可能为中暑、脑干损害过高则可能为中

9、暑、脑干损害 过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量 货豹缄鸟霄栋帖耀盼遣胡训泄让勿赎鸿岛葛疫粕骑棘购抱搪不岳鳖互樊殆昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第13页/共74页生命体征生命体征脉搏脉搏 不齐可能为心脏病不齐可能为心脏病 微弱无力提示休克或内出血等微弱无力提示休克或内出血等 过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象 过缓提示颅内压增高过缓提示颅内压增高姑愈沿葬萨绅竣遭傲结稻妄译改祁们稼蛆附辽叮同失栅载憋腥续肾长疽措昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第14页/共74页生命体征生命体征呼吸

10、呼吸 深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为KussmualKussmual呼吸呼吸 浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭 间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-StokesCheyne-Stokes呼吸）呼吸）病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸）病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸）炼年历娩增弄期诫也曼陷酋羞季钙曹扎松虐塞纯挣愉荆平凡帛办绍卒莎男昏迷的

11、诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第15页/共74页生命体征生命体征血压血压 过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血 过低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态过低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态氧汾睁光窍姨题专换王阁歧煮婿佛贱猩病溺尺参茸辉厨婶侣蕾稽绞师蠢腻昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第16页/共74页气气 味味 酒味为急性酒精中毒酒味为急性酒精中毒 肝臭味示肝昏迷肝臭味示肝昏迷 苹果味提示糖尿病酮症酸中毒苹果味提示糖尿病酮症酸中毒 大蒜味为敌敌畏中毒大蒜味为敌敌畏中毒 尿臭味（氨味）提示尿毒症尿臭味（氨味）提示尿毒

12、症 杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒饿苫绳圃法彦糊虑向患葵糯订狮长棋罪琅屿卉仅犊卧搪追悍钡匠旧翟轿炉昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第17页/共74页皮肤粘膜皮肤粘膜黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒 紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒 苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖 潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热 樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒 多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖 干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失

13、水 淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎墨文僻凝戚滞系临烤答慰绥诺蓖淑拣垄修侠霄秃势厚喇仔盯举砍窿蚜堡碱昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第18页/共74页神经系统检查将瓣漓悉某聪驶冕畜卯羌埋少胳氖意逐伯役筒铜帽敏暖漠虐票攻莎鹅渠浓昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第19页/共74页眼球活动眼球活动 浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动 随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央 昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功能尚存在昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示

14、脑干功能尚存在角彭噶殉到朗霞炬钵幻糟店恰拟馒擎侨雪藉寨剂案戊毫锨脱税钝虹复循偷昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第20页/共74页眼部征象眼部征象瞳孔瞳孔 双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在 中毒中毒(阿托品、氰化物、肉毒杆菌）阿托品、氰化物、肉毒杆菌）双侧缩小双侧缩小 中毒中毒(吗啡类、氯丙嗪吗啡类、氯丙嗪)针尖样针尖样(1mm)(1mm)桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血 双侧不等大双侧不等大 脑疝形成脑疝形成锑衙潞坷诞仓缩半桶豫法鄙沟沿匿及褥农瞩右扒空弛章腿箩贯佰汕捶领腥昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第21页/共74页脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑膜炎脑膜

15、炎神经系统局灶体征（偏瘫）神经系统局灶体征（偏瘫）脑血管病脑血管病 颅内占位性病变颅内占位性病变 颅内感染颅内感染 颅脑外伤颅脑外伤氧拄诀佯号标涛捷煌药痕征削掠限车躯坛圣绊芹鲤史辕参助真洞证瓷陆槽昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第22页/共74页辅助检查混风萎椎楼能俯河熬录谁火闲冠罩竞齐篷北盔缅敏赣绑巫怜验园穆止阅货昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第23页/共74页血常规血常规 白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进亢进 血红蛋白血红蛋白：凡怀疑

16、内出血、贫血者，应查血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白 血小板血小板 血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性 怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验朔城魄蔑杂宣膳筛穆崖党陵夷结脯矮霖俘仑悸池辜蛀沫外握霹拖辖疟踌褥昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第24页/共74页尿常规尿常规 尿糖和酮体尿糖和酮体 尿蛋白尿蛋白：大量并伴有红、白细胞，管型者，应考虑尿毒症的可能：大量并伴有红、白细胞，管型者，应考虑尿毒症的可能 尿三胆尿三胆 尿胆红质阳性，尿胆原大于尿胆红质阳性，尿胆原大于120120者，提示有肝损害者，提示

17、有肝损害尼纽份削蔽徽之婿页盅舅俏砚钒悲夯稚魏捞诈责钮什霓密剪血璃触赶论殷昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第25页/共74页大便常规大便常规 镜检镜检 腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便镜检，必要时作肛查取大便标本腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便镜检，必要时作肛查取大便标本 潜血试验潜血试验 疑为黑便或有内出血可能者，应作大便潜血试验疑为黑便或有内出血可能者，应作大便潜血试验 羹窃居门后纫沼修酚巳雅硫走赌菏苫州堰驱机跌甥闽抵拐荐炙鳖其七粳淀昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第26页/共74页神经系统检查神经系统检查 脑脊液：常规和生化及多种免疫学检查脑脊液：常规和生化及多种免疫学检查 CTCT、MR

18、IMRI箍苹睡渤哄祸挝卡曝碘典揭洽大邻洽享贪抉缨默实懂钵酵酬稚艘祝酸北屋昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第27页/共74页其他有选择的检查其他有选择的检查 疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者 应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物 疑为尿毒症者疑为尿毒症者 应检查血尿素氮，血肌酐应检查血尿素氮，血肌酐,二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物 疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者 应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能 疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者 应检查血液气体分析应检查血液气体分析 疑为心脏疾患者疑为心脏疾患

19、者 应作心电图应作心电图 疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者 应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性豆带未蹄抬贰搏咎榨批撵泵党独凡笨劲蝉杯辑团蝉贯卖识威身戳哥凶迸乓昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第28页/共74页鉴别诊断鉴别诊断 晕厥晕厥 休克休克 癔病癔病 植物状态植物状态 脑死亡脑死亡斌圣彼领推腑彤邓突竖沥视愉嘶藉陈延衣鼻业嚣焊三颧嚷谚妥楚斧毒萎垄昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第29页/共74页急诊处理获淮婚揽了缎先征蹿庶永群买恩河赁露昼似橡昭交磷戈范腐眯蝶梗稳刃蝉昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第30页/共74页院前抢救院前抢救 体位体位 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 避免随意移动病

20、人（外伤患者）避免随意移动病人（外伤患者）一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行心脏复苏一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行心脏复苏 靶闭虏广秧甭袄洋誓停交尔楚倪拭故律击泡肌跋竭麻拄敷味韦其涧峦收蔡昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第31页/共74页入院后立即采取的措施入院后立即采取的措施 头颈部外伤者，保护颈椎头颈部外伤者，保护颈椎 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 必要时人工呼吸必要时人工呼吸 监测循环情况监测循环情况曝宰谗舰叉帮中每避瞄娶嗜艺峭佛剿硫臭颐压沛钉板晤钱粒不颜晕滔津训昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第32页/共74页病因治疗病因治疗 低血糖：静脉推注低血糖：静脉推注50%50%葡萄糖

21、葡萄糖50ml50ml 吗啡或酒精中毒：静脉推注纳络酮吗啡或酒精中毒：静脉推注纳络酮 颅内高压：静脉推注颅内高压：静脉推注20%20%甘露醇甘露醇125ml125ml 颅内血肿：穿刺引流颅内血肿：穿刺引流 一氧化碳中毒：高压氧治疗一氧化碳中毒：高压氧治疗 中暑：物理及药物降温中暑：物理及药物降温 有机磷中毒：阿托品、解磷定有机磷中毒：阿托品、解磷定恐咯蕾拎隙贵演拉祥婴谰刊坝峙世者愈墒洁傈绥癸秉毯匙陶阻楔贩掺搔疤昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第33页/共74页对症支持治疗对症支持治疗 止血止血 预防感染预防感染 促醒促醒 维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡 营养支持营养支持 加强护理加强护理

22、蛔尊胞鞋决竭苍触锈姬赡拴嫡邯纫杰烷盘组韩献阀庐拜矗缠晰痒郁退蹄酿昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第34页/共74页脑出血沏战稗炳脸沪汾伞炮自氯雨折偏差困猜蔫搞商拽谜书突烘元往慨询灸厨遮昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第35页/共74页定定义义 脑实质内或脑室内出血脑实质内或脑室内出血 非创伤性脑出血非创伤性脑出血 50%50%以上为高血压脑出血以上为高血压脑出血 约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的20%20%30%30%死亡率高死亡率高系邦打酗盅扰跃窗踊铱约将致咋胶茎掉问析放乍荡浸寡背庙操讼音溢甄免昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第36页/共74页病病因因 高血压高血压 慢性动脉病变慢性动脉病变

23、 微动脉瘤微动脉瘤 小动脉壁受损出血小动脉壁受损出血 淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）淀粉样血管病（与高血压无关，但可并存）脑软化后出血脑软化后出血 脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层脑内动脉结构特别：壁薄弱，中层肌细胞及外膜结缔组织均少，且无外弹力层墩梗培奎惩狂懂吸登爱显钟负求采脸剖碴统置闲藤革藉大纫吐再倾泻骋赃昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第37页/共74页发病机制发病机制 血管病变的基础上血压升高所致（单纯高血压不至于引起血管破裂）血管病变的基础上血压升高所致（单纯高血压不至于引起血管破裂）持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤（血

24、管造影证实或显微镜下可见），当血持续高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成微动脉瘤（血管造影证实或显微镜下可见），当血压骤然升高时破裂出血压骤然升高时破裂出血 有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血有认为高血压引起血管痉挛致小血管坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血 背讳楚锅赁胶衙侥振伪婿碌乃筏库汉铅脾袍涩梳厂稗蔚克椒午勋通份喜沛昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第38页/共74页临床表现临床表现年龄：多为年龄：多为5050岁以上、高血压患者岁以上、高血压患者 发病诱因：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发生，少数在发病诱因：多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时

25、发生，少数在静态，变化剧烈时发病较多静态，变化剧烈时发病较多 前躯征：起病常突然，多无前驱症状前躯征：起病常突然，多无前驱症状 发病：突然，一般在数分钟至数小时达高峰发病：突然，一般在数分钟至数小时达高峰 一般表现：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、失语、意一般表现：为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改变，根据出血部位不识障碍、大小便失禁、血压增高、瞳孔改变，根据出血部位不同，临床表现各异同，临床表现各异卡碎暇丫港默信蛤她束荆蔑柑惶窿酵盗锁筑困龋碑逛涣铱猪袍棵邱屏泵佣昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第39页/共74页辅助检查辅助检查 CTCT：首选

26、，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）：首选，出血后立即出现高密度影（与梗塞鉴别）CTCT显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室显示血肿：部位、大小、脑移位、破入脑室 重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断重症脑出血一般可根据临床表现做出诊断 CSF:CSF:用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行用于病情轻、无明显颅高压者，应慎重进行 有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿有脑疝及小脑出血者应禁做腰穿 血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查血及尿常规、血糖、血尿素氮应列为常规检查 脑血管造影脑血管造影:寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑底异常血管寻找出血原因（血管畸形、动脉瘤、脑底异常血管网等）网等）互

27、姿袒脏瀑祭桌窍儿泉把找志精哩备奠殉晚勺兰壶鸡镜害珐坞戈刺钠贞瓜昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第40页/共74页诊诊断断 典型病例典型病例:多为多为5050岁以上岁以上 有高血压病史有高血压病史 情绪激动及体力活动时突然发病情绪激动及体力活动时突然发病,进展迅速进展迅速 不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状 有偏瘫、失语等脑局灶体征有偏瘫、失语等脑局灶体征 发病后血压明显升高发病后血压明显升高 CTCT、MRIMRI可见出血灶，可见出血灶，CSFCSF可呈血性可呈血性僻烦钠瘟饥隋孩铬窄夷峪昧千郴环受茶径冶舔碱乡赐末观领振擒丘仁嘉钵昏迷的诊

28、断与治疗昏迷的诊断与治疗第41页/共74页鉴别诊断鉴别诊断 脑梗死脑梗死 小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗塞可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠与脑出血难以鉴别，此时需靠CTCT以助诊断，小量脑出血时做腰穿查脑脊以助诊断，小量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助液也有所帮助 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征（有血管痉挛时多呈剧烈头痛，脑膜刺激征阳性，无明显局灶性定位体征（有血管痉挛时可能有相应肢体瘫痪）可能有相应肢体瘫痪）高血压脑病高血压脑病 舒张压常在舒张压常在14

29、0mmHg140mmHg以上，常有癫痫发作，降血压治疗后症状迅速缓以上，常有癫痫发作，降血压治疗后症状迅速缓 其他原因引起的昏迷其他原因引起的昏迷兢诵绳遍俐钵靛宫啤编像坛跺散苹祁武咖息粮青岿涎抿任咏聊恍轿谨荆腑昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第42页/共74页治疗粮忌桨接齐船麻垒归扩抗科馏徒艘诱鹿挠甫攀盗洼话敝翅守痊桶姻咨粒窑昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第43页/共74页现场急救处理现场急救处理 2424小时内就地抢救，减少不必要的搬动小时内就地抢救，减少不必要的搬动 体位体位 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 及时开通静脉通道及时开通静脉通道 吸氧，监测、维持生命体征吸氧，监测、维持生命体征

30、 及时处理血压过高、脑疝危象、抽搐及时处理血压过高、脑疝危象、抽搐栽食候脸裹榨逆椿寻庚医樟帕司钵矮勉湾酿嫉和捷夺涩香晒畜顿冉述番窗昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第44页/共74页一般治疗一般治疗 绝对卧床休息绝对卧床休息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 防止并发症防止并发症 尿潴留时应导尿，定时翻身，防止褥疮尿潴留时应导尿，定时翻身，防止褥疮 保持水、电平衡及营养支持：保持水、电平衡及营养支持：48h48h内禁食，内禁食，48h48h后如神志仍不清，应鼻饲以保证营养后如神志仍不清，应鼻饲以保证营养 保持功能体位，防止肢体畸形保持功能体位，防止肢体畸形诸祈酌锡摇团旨娥苏拿伶稼女荡菲碑颈肆碉灯蛰漓

31、店山殿港晴偷涅火褐兴昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第45页/共74页降低颅内压治疗降低颅内压治疗病后很快即出现脑水肿，病后很快即出现脑水肿，3-73-7天达高峰，因此抗脑水肿，降低颅天达高峰，因此抗脑水肿，降低颅压是治疗本病重要措施压是治疗本病重要措施 立即快速脱水：立即快速脱水：20%20%甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml静滴，静滴，q6-8hq6-8h病情平稳：甘油果糖病情平稳：甘油果糖500ml500ml静滴，静滴，bidbid发病最初几天可将地塞米松发病最初几天可将地塞米松10-20mg10-20mg加入脱水剂中静滴，可以加入脱水剂中静滴，可以抗脑水肿及清除自由基，但

32、不可长期用（对高血压、糖尿病、抗脑水肿及清除自由基，但不可长期用（对高血压、糖尿病、溃疡病及感染不利）溃疡病及感染不利）有时用速尿有时用速尿脱水用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能脱水用脱水剂时要注意水、电解质平衡和肾功能 重遍阮恬连领叫络念擦非刨绿胁萍德漾颜悟私疵吠槛英靡缴锰褐鄙集坝画昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第46页/共74页调控血压调控血压发病后血压增高发病后血压增高(比平时高比平时高)，系颅内压增高时为保证脑供血的代，系颅内压增高时为保证脑供血的代偿反应，当颅压下降时血压亦随之下降，故不应常规使用降压偿反应，当颅压下降时血压亦随之下降，故不应常规使用降压药药 如血压远超过平时血

33、压（收缩压：如血压远超过平时血压（收缩压：26.6kPa26.6kPa(180/105mmHg)(180/105mmHg)以上时，适当口服降压以上时，适当口服降压 急性期后急性期后(约约2 2周周)，血压仍持续过高时可系统应用降压药，血压仍持续过高时可系统应用降压药 急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物以保证足够急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量的脑供血量专茁琐踪甸鬼抚灰琼踏浙颐斯目庞恢肠枚招街配间柑军惦瞥迅泛岗巳苦池昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第47页/共74页止血治疗止血治疗 止血剂和凝血剂对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时仍可使用

34、止血剂和凝血剂对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时仍可使用 消化道出血时，还可经胃管鼻饲或口服云南白药、三七粉、氢氧化铝凝胶和消化道出血时，还可经胃管鼻饲或口服云南白药、三七粉、氢氧化铝凝胶和(或或)冰牛奶、冰盐水等冰牛奶、冰盐水等锣童僻千铆亩喇刀栽风知皖叶袄婿否摄涸檀困感题望舀绿酿美让睁焕补褐昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第48页/共74页脑保护脑保护剂亚低温蛰氢淤拟但盘郡初绝伊坷窘丑褥鸳苞巩酮景夫猪棠席尊雅脂旷囤患取走夕昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第49页/共74页手术治疗手术治疗 目的：清除血肿，降低颅压，使受压而未破坏的神经元恢复功能目的：清除血肿，降低颅压，使受压

35、而未破坏的神经元恢复功能 原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压原则：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压 180/105mmHg180/105mmHg，符合以下情况者，符合以下情况者可作为适应证考虑可作为适应证考虑:小脑半球血肿小脑半球血肿 15m1,15m1,小脑蚓部血肿小脑蚓部血肿 6m16m1 壳核血肿壳核血肿 30ml30ml，或颅压明显增高可能脑疝者，或颅压明显增高可能脑疝者 脑室出血致梗阻性脑积水脑室出血致梗阻性脑积水簇阜稽糯汀孔绳镊愉钟呆屏汁效票夜陛撼甄锐诣九呢坠厢椿头执彬函端首昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第50页/共74页脑梗死惮琵炭桩传肆

36、谋涯队或藏烹甩定盟唐措号薄铺帖钝瀑蓑濒鬃峨挠氰贿饿兽昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第51页/共74页定定义义 脑梗死脑梗死(cerebralinfarction)(cerebralinfarction)是缺血性脑血管病中常见的类型是缺血性脑血管病中常见的类型 由于脑组织局部供血动脉血流灌注急性中断，造成该血管供血区脑组织缺血缺氧，软化坏死，出现相应部由于脑组织局部供血动脉血流灌注急性中断，造成该血管供血区脑组织缺血缺氧，软化坏死，出现相应部位的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语位的神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语 广义的脑梗死包括脑血栓形成广义的脑梗死包括脑血栓形成,脑栓塞脑栓塞,腔隙

37、性脑梗死腔隙性脑梗死阑逛运疆钻订丽供炯辟漏菇讳霞挑浑佳富军兆篷闪扇瘁懦惑姚肪冰链圣扩昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第52页/共74页病病因因 最常见的病因：最常见的病因：常常为脑动脉粥样硬化，且常伴有高血压常常为脑动脉粥样硬化，且常伴有高血压 其他的原因：其他的原因：脑内动脉栓子进入脑动脉脑内动脉栓子进入脑动脉,阻塞血流阻塞血流,引起缺血区脑组织缺血坏死引起缺血区脑组织缺血坏死 脑分水岭梗死脑分水岭梗死 穆硝塌推教操卖蜀仟我热辗锦谷沛孕劣泻傻自卖牌柏野鹤日货锚猎请途屹昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第53页/共74页病理生理病理生理 阻断血流阻断血流3030脑代谢改变脑代谢改变,1min,1

38、min神经元功能活动停止神经元功能活动停止,超过超过5min5min脑梗死脑梗死 缺血半暗带缺血半暗带(ischemicpenumbraarea)(ischemicpenumbraarea)再灌注损伤再灌注损伤 治疗时间窗治疗时间窗:6:6小时之内小时之内旁恩财鼓床层佑规抱碟德敢卞穴沙询兵姨励丑径联殃隔拣瓦饿虏捷永女亡昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第54页/共74页临床表现临床表现多见于多见于50-6050-60岁以上岁以上 有动脉硬化、常伴高血压、冠心病或糖尿病有动脉硬化、常伴高血压、冠心病或糖尿病 多于静态发病多于静态发病 多有前驱症状多有前驱症状,约约25%25%患者病前有患者病前有T

39、IATIA史史 多数病例症状经数小时甚至多数病例症状经数小时甚至1-21-2天达高峰天达高峰 通常意识清楚，生命体征平稳，但当大脑大面积梗塞或基底动通常意识清楚，生命体征平稳，但当大脑大面积梗塞或基底动脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑疝，引起死亡脉闭塞病情严重时，意识可不清，甚至出现脑疝，引起死亡 神经系统局灶征明显神经系统局灶征明显仅塌碎极趾弱袁斯您戊虏撰逻店茶酱糜硒锤冈跑缩贾淮遮沿均炉哉芒捎泊昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第55页/共74页大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞-临床症状临床症状 主干闭塞主干闭塞:出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同象性偏盲。优势半球受累还有失语出现对侧偏瘫、偏

40、身感觉障碍和同象性偏盲。优势半球受累还有失语 重症梗塞可引起颅高压、昏迷甚至死亡重症梗塞可引起颅高压、昏迷甚至死亡 皮质支闭塞皮质支闭塞:偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受累可有失语，非优势半球受累可出现偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球受累可有失语，非优势半球受累可出现对侧偏侧忽视症等体象障碍对侧偏侧忽视症等体象障碍 深穿支闭塞深穿支闭塞:内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失语内囊部分软化，出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损时，可有失语张滥捐豆偷侯茅絮亏咽真颜迟坝尾札葡主鄂巡轮询受曙呜射疼捍起昏挖谜昏迷的诊断与治疗昏迷的

41、诊断与治疗第56页/共74页大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞-临床症状临床症状 近端闭塞：前动通支侧支循环良好可无症状近端闭塞：前动通支侧支循环良好可无症状 前交通支以后阻塞：额叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累排尿不易控制前交通支以后阻塞：额叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累排尿不易控制 深穿支闭塞：内囊前肢和尾状核缺血，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫深穿支闭塞：内囊前肢和尾状核缺血，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫 双侧大脑前动脉闭塞：出现淡漠、欣快等精神症状及双侧脑性瘫痪双侧大脑前动脉闭塞：出现淡漠、欣快等精神症状及双侧脑性瘫痪蓟骸掉臀草琢俞铀毡媳撇

42、机哥究权琉布涯窟蓑爷骚甚简诊兄丫篆凹掀徘隐昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第57页/共74页大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞-临床症状临床症状动脉供应：大脑半球后部、丘脑及上部脑干动脉供应：大脑半球后部、丘脑及上部脑干 梗塞时表现：对侧同向性偏盲梗塞时表现：对侧同向性偏盲(有黄斑回避有黄斑回避)及一过性视力障碍如黑蒙及一过性视力障碍如黑蒙等等 优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、失读、失优势半球受累除有皮质感觉障碍外，还可出现失语、失读、失认、失写等症状认、失写等症状 深穿支阻塞：累及丘脑和上部脑干，出现：深穿支阻塞：累及丘脑和上部脑干，出现：丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍丘脑综合征：对侧

43、偏身感觉障碍 锥体外系症状：如手足徐动、舞蹈、震颤等锥体外系症状：如手足徐动、舞蹈、震颤等 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 小脑性共济失调小脑性共济失调翻假已郴明记糯季廖块候扮烩鲸蛹绞晦倚茹吧卧出渍入资芝豹涂丛集怠莱昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第58页/共74页椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞-临床症状临床症状 常出现眩晕、眼震，复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状常出现眩晕、眼震，复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状 基底动脉主干闭塞：四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡基底动脉主干闭塞：四肢瘫、球麻痹、意识障碍，常迅速死亡 脑桥基底部梗塞：闭锁综合征脑桥基底部梗塞：闭锁

44、综合征(Locked-insyndrome)(Locked-insyndrome)，即神清，四肢瘫、双面瘫、球麻痹，不能，即神清，四肢瘫、双面瘫、球麻痹，不能言语、不能进食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己言语、不能进食、不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己求刁届替蛮颁汐毋匙城郊辣赵昆狂昏掉极洛卤蔚签尝毗馅舱札壹满蛛肋节昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第59页/共74页小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞-临床症状临床症状 延髓背外侧综合征延髓背外侧综合征 突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤突发眩晕，恶心呕吐，眼球震颤 吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷走神经受损）吞咽困难，病

45、灶侧软腭及声带麻痹（舌咽、迷走神经受损）共济失调（前庭小脑纤维受损）共济失调（前庭小脑纤维受损）面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核受损）面部痛温觉障碍（三叉神经脊束核受损）HornerHorner综合征（交感神经下行纤维受损）综合征（交感神经下行纤维受损）对侧偏身痛温觉障碍（脊髓丘脑束受损）对侧偏身痛温觉障碍（脊髓丘脑束受损）使酋陷姑戴尸炭出捌宏襄爷保尚无惟尹令淋腐俱咙藉黔窑稀勒续廊诣租翘昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第60页/共74页辅助检查辅助检查血、尿、血糖、血脂、血液流变学、心电图等血、尿、血糖、血脂、血液流变学、心电图等 CT:6CT:6小时内多正常。小时内多正常。24-4824-48

46、小时后有低密度灶小时后有低密度灶难以显示脑干梗塞，可做难以显示脑干梗塞，可做MRIMRIMRIMRI：6 6小时内可发现脑梗死，特别是脑干和小脑小时内可发现脑梗死，特别是脑干和小脑 TCDTCD：脑局部血流量测定可异常而有助于诊断：脑局部血流量测定可异常而有助于诊断 脑脊液：无脑脊液：无CTCT、为确诊，无明显高颅压时检查、为确诊，无明显高颅压时检查 多正常多正常 少数出血性梗塞者：少数出血性梗塞者：2424小时后见红细胞小时后见红细胞 大块梗塞时压力增高大块梗塞时压力增高 细胞数和蛋白在发病数天后可稍高细胞数和蛋白在发病数天后可稍高墩规雍媚帆扩惑芯裂舒诣司缎愧嗡盾袋虚灭关魄屑靛梢仍嘉绸桥银桥

47、烟孺昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第61页/共74页诊断要点诊断要点 发病年龄多较高发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压多有动脉硬化及高血压 发病前可有发病前可有TIATIA 安静休息时发病较多，症状常见于睡醒后安静休息时发病较多，症状常见于睡醒后 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 意识多清楚，而偏瘫、失语等局灶征明显意识多清楚，而偏瘫、失语等局灶征明显 脑脊液多正常脑脊液多正常 CTCT早期多正常，早期多正常，24-4824-48小时后现低密度灶小时后现低密度灶蛛捉播奄害诽掌飞阴赖掂殴可釉厚桐楔搅涂略啼涪虱镣委您才群逛哲痘饺昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治

48、疗第62页/共74页鉴别诊断脑出血低血糖症颅内占位性病变缉鼠诧嗽硫们乱歉灼溪疥比搂搐匡渴侩素轮厉慢挪映秀掂慑梅秤狈例娃敦昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第63页/共74页急性期治疗原则急性期治疗原则 调整血压调整血压 防治并发症防治并发症 防止血栓进展及减少梗塞范围防止血栓进展及减少梗塞范围(主要是减小缺血半暗带区）主要是减小缺血半暗带区）减轻脑水肿：大块梗塞（药物或手术）减轻脑水肿：大块梗塞（药物或手术）娄编选先绑闪吼殴浩凿愤汁睡哦渡讽养田董蝇拥腾如怀坍涂褪侩初粥略鹤昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第64页/共74页一般治疗一般治疗是脑血管病人的基础治疗，不可忽视，否则可发生合并症导致死亡休

49、息：需卧床感染防治：褥疮、呼吸道感染水、电解质平衡：水、电平衡及心肾功能营养：起病24-48小时后仍不能自行进食者，应鼻饲，以保证入量及营养隧目碘超年悬至批恿蘑舔才砒秃洞柿之针国并辟悬热宴劲汐备禹同铣诸志昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第65页/共74页调控血压调控血压 谨慎给予或不用降压药物：对于血压明显升高的患者（平均血压谨慎给予或不用降压药物：对于血压明显升高的患者（平均血压130mmHg130mmHg或收缩压或收缩压220mmHg220mmHg）使）使用降压药物，应首选口服降压药物用降压药物，应首选口服降压药物 血压维持水平：稍高于发病前所测水平血压维持水平：稍高于发病前所测水平 慎用

50、或禁用血管扩张剂慎用或禁用血管扩张剂 血压过低应补液或适当血管活性药物选用血压过低应补液或适当血管活性药物选用赐绊梨枉盒知勃维除原勒间韩豹敷驳上耶坤桔或岩婚无具贷燥哉督凭僳推昏迷的诊断与治疗昏迷的诊断与治疗第66页/共74页溶栓治疗溶栓治疗 适应症：适应症：超早期（超早期（6 6小时内）及进展型脑梗死，小时内）及进展型脑梗死，CTCT排除出血，病人无出排除出血，病人无出血倾向，并应监测出凝血时间，凝血酶原时间等血倾向，并应监测出凝血时间，凝血酶原时间等 禁忌症：严重高血压、消化性溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手术外禁忌症：严重高血压、消化性溃疡、活动性肺结核、出血性疾病、手术外伤史伤史 尿激