晕厥的鉴别诊断和治疗原则qss.pptx

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1、第一部分:晕厥的一般概念第1页/共41页什么是晕厥什么是晕厥?突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足突然脑灌注不足与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能“醒过来醒过来醒过来醒过来”第2页/共41页症状四大特点临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）第3页/共41页nFraminghamFramingham研究：男性发生率为研究：男性发生率为3 3，女性，女性发生率为发生率为3.53.5，7575岁以上的老年人中的发生岁以上的老年人中的发生率为率为6 6。n欧洲大约有欧洲大约有 150150万严重晕厥患者万严重晕厥患者n美国大约有美国大约有100

2、01000万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有5050万新万新发病例发病例晕厥：一个严重的临床问题发生率不低!第4页/共41页晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的占全部住院病人的1-6%1-6%占急诊病人的占急诊病人的3 330%30%反复发作反复发作死亡率死亡率 7%7%9 93434为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为3030 常见并危险!第5页/共41页晕厥：一个严重的临床问题n晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量n是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂

3、贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵n将近将近5050 未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱!第6页/共41页晕厥的原因(晕厥门诊)体位性心律失常心肺器质病变*1血管迷走神经血管迷走神经性性颈动脉窦颈动脉窦反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药物诱发药物诱发肾衰肾衰3缓慢性缓慢性病窦病窦房室传导房室传导快速性快速性室速室速室上速室上速长长QT间期综间期综合征合征4 主动脉狭窄主动脉狭窄肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病肺动脉高压肺动脉高压5脑血管病变神经介导不明原因=18%56%2%20%3%1%Alboni P,et al.JACC 2001;37:1921-1

4、928脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫第7页/共41页65 years 3000 ms or CSRT 600 msHV interval 100 ms心房起搏诱发结下阻滞第16页/共41页脑 电 图非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫 发作间期也有异常晕厥正常第17页/共41页不明原因晕厥仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就诊/诊断明确病因明确病因 53%to 62%不明原因不明原因 38%to 47%1-4第18页/共41页可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHO

5、CSSCSMVVS ECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明第19页/共41页（3）危险程度评估高危人群心脏源性 独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心脏0-12%、原因不明6%）合并器质性心脏病第20页/共41页神经源性预后好但反复发作/就诊反复发作性并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估第21页/共41页第三部分 晕厥的治疗第22页/共41页晕厥的治疗一旦明确诊断，治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病

6、变第23页/共41页窦房结功能障碍窦房结功能障碍(98-02)I 类适应证n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关n有症状变时性功能不全II 类适应证nIIaIIa类：u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显uu不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)(C)(C)(C)nIIb IIb 类：心率经常 100 毫秒)(B)u起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)症状(晕厥)症状(晕厥)第25页/共41页ICD-适应证适应证(98-0

7、2)I I类适应证类适应证n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)n自发性持续性室速 合并器质性心脏病合并器质性心脏病(B)(B)n不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)n非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(B A)n n自发性持续性室速，自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难(C)(C)第26页/共41页ICD-适应证适应证(98-02)n nII II类适应证类适应证n nIIb IIb u临床推测心脏停跳是由于V

8、F引起,而由于其它原因不能行电生理检查(C)u等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥晕厥)(C)(C)u家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)u非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)uu不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)(C)第27页/共41页ICD-适应证适应证(98-02)nII类适应证nIIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+STRBBB+ST抬高抬高(Brugada)

9、(C)(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创无创、有创)(C)(C)第28页/共41页第四部分：特殊类型晕厥神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS)第29页/共41页神经介导性晕厥神经介导性晕厥(NMS)vv分类分类n n血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥(VVS)(VVS)n n颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征(CSS)(CSS)n n场景性场景性 晕厥晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血排尿性、咳嗽、吞咽、见血vv机制机制n n基本机制基本机制:不当的、不当的、过强的神经反射过强

10、的神经反射n n临床临床 机制机制:心率减慢血压下降第30页/共41页 神经介导性晕厥 CSS VVS类型:-心脏抑制型-混合型类型:-血管抑制型类型:-心脏抑制型-混合型80%20%25%75%CSS and VVS神经反射分类/分型 起搏治疗起搏治疗占晕厥总数的26%60%40%第31页/共41页颈动脉窦按摩(CSM)先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症状Carotid Sinus+第32页/共41页第33页/共41页血管迷走性晕厥uu可通过倾斜试验诊断，阳性率为可通过倾斜试验诊断，阳性率为5050，特异性为特异性为9090

11、，异丙肾可提高诊断率，异丙肾可提高诊断率uu低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳uu75%75%的患者为心脏抑制型和混合型的患者为心脏抑制型和混合型 uu已有研究显示在部分患者起搏治疗有助已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益益第34页/共41页神经介导性晕厥的特点分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型(60%)血管抑制型(25%)混合型(20%)心脏抑制型(10%)血管抑制型(20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗Modified from Maloney et al.,AHJ,

12、1994第35页/共41页心律失常%病窦综合症病窦综合症2525病窦综合症病窦综合症 +AV+AV 阻滞阻滞1010AV AV 阻滞阻滞4242房颤房颤 +AV+AV阻滞阻滞1313颈动脉窦和血管迷走综合症颈动脉窦和血管迷走综合症 1010起搏治疗适应证British Pacing and Electrophysiology Group,1991第36页/共41页颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥-适应证适应证(2002)I I类适应证类适应证uu由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结

13、功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏33秒秒(C)(C)II类适应证nIIau反复晕厥无明确促发因素,但有过敏心脏抑制反应(C)u不明原因晕厥,电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常u明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)n nIIbu神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓第37页/共41页神经介导性晕厥的起搏治疗神经介导性晕厥的起搏治疗常规的双腔起搏器治疗由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定提高起搏器下限频率（80100bpm）可进一步改善疗效，但平时过快的起搏频率有许多不良后果第38页/共41页小结晕厥在临床常见，在合并器质性心脏病的患者会增加死亡率心律失常性晕厥占20%以上并具有致命性，及时诊断与处理(起搏器,ICD)非常重要与心动过缓相关的神经介导性晕厥约占50%，预后常较好，部分病人起搏器有效18-47%的晕厥为不明原因，只需进行病人教育及一般处理，改善生活质量。第39页/共41页 第40页/共41页谢谢您的观看！第41页/共41页