最全十大名校外科学.pptx

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1、分 类 (Clasification)(Clasification)开放性 穿透伤：腹膜破损 非穿透伤：无腹膜破损 贯通伤：出口、入口 盲管伤：入口 闭合性*医源性损伤：内窥镜，灌肠，穿刺，腹部手术第1页/共69页 病因（etiology)etiology)开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片 *常见受损内脏依次是：肝、小肠、胃、结场 大血管等闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚 踢等暴力 *常见受损内脏依次是：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等 第2页/共69页*腹内实质脏器破裂:(肝,脾,胰,肾,大血管)内出血：面色苍白、脉率加快，严重时脉膊微 弱，血压不稳甚至休克。出血时明显腹胀，移动性浊音腹痛,

2、压痛,肌紧张临床表现 (Clinical(Clinical Features)Features)第3页/共69页*空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）胃肠道症状：恶心，呕吐，呕血，便血全身感染表现：腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张气腹征，腹胀临床表现 (Clinical Features)(Clinical Features)第4页/共69页诊 断：(Diagnosis)(Diagnosis)诊断步骤：1 1有无内脏损伤 2 2什么脏器受到损伤 3 3是否有多发性损伤 4 4诊断困难怎么办 注意：穿透伤伤口不在腹部 腹壁切线伤未穿透腹膜，不排除内脏损伤 穿透伤出入口与伤道不一定直线 伤口大小与伤

3、情严重程度不一定成正比第5页/共69页1 1有无内脏损伤详细了解受伤史 重视全身情况变化：体温、呼吸、脉率 和血压，有无休克征象。体格检查：腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度和范围，肝浊音界、移动性浊音、肠蠕动、直肠指检，腹部以外损伤。实验室检查：血常规、尿常规、淀粉酶等 第6页/共69页*腹内脏器损伤的表现：*早期休克征象（尤其出血性休克）*腹痛伴恶心、呕吐等消化道症状*腹膜刺激征*气腹症表现*移动性浊音*便血、呕血、尿血*直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血第7页/共69页2 2什么脏器受到损伤有助于术前准备，切口选择，术中处理恶心呕吐、便血、气腹:胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛:泌

4、尿系损伤膈面腹膜刺激表现：肝、脾下位肋骨骨折：肝、脾骨盆骨折:直肠、膀胱、尿道第8页/共69页3 3是否有多发性损伤多发伤形式：腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 合并腹外损伤 腹部以外损伤累积腹内脏器 第9页/共69页4 4诊断困难：其他辅助检查：（1 1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术（阳性率 90%90%）第10页/共69页腹腔穿刺术腹腔穿刺术第11页/共69页腹腔灌洗术腹腔灌洗术第12页/共69页4 4诊断困难：（1 1）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性表现 a.a.肉眼可见血液、胆汁、胃肠内容物或 尿液 b.b.显微镜下红细胞计数超过10010100109 9/L/L 白细

5、胞计数超过0.5100.5109 9/L/L c.c.淀粉酶超过100 Somogyi100 Somogyi单位 d.d.发现细菌*有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有手术史及炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺第13页/共69页4 4诊断困难：（2 2）X X线检查：骨折,膈下积气，腹内积 液，脏器大小、形态位置改变。（3 3）B B超：内脏外形、大小，积液,血肿（4 4）CT:CT:实质脏器损伤及范围,程度（5 5）其他检查：选择性动脉造影、MRIMRI、腹腔镜等第14页/共69页胃和十二指肠急性穿孔X线，腹部立位照片可见膈下新月状气影（箭头）第15页/共69页急性胃穿孔。左叶肝前方可见

6、气体强回声，后方伴多重反射（箭头）第16页/共69页胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）第17页/共69页腹腔镜第18页/共69页 进行严密观察：内容:*:*每15-3015-30分钟测定一次脉率、呼吸和脉压 *每3030分钟检查一次腹部体征 *每30-6030-60分钟测定一次红细胞数、白细胞数、红细胞比容 *必要时重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 注意：*不随便搬动伤者，以免加重病情 *不注射止痛剂，以免掩盖病情 *不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染 处理：*积极补充血容量 *注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染 *疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠

7、减压 第19页/共69页 剖腹探查 *剖腹探查指征：1 1）腹痛和腹膜刺激征加重或范围扩大 2 2）肠蠕动减弱、消失、明显腹胀 3 3）全身情况有恶化趋势：口渴、烦躁、脉率增快、体温 白细胞计数增高 4 4）红细胞计数下降第20页/共69页 剖腹探查 5 5）血压不稳、下降6 6）胃肠出血者7 7）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者第21页/共69页手术探查：术前准备麻醉切口选择根据血块,大网膜,纤维蛋白素聚集处寻找损伤先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤对穿破性损伤，先处理污染重（下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤。必须系统探查,避免遗漏第22页/共69页*系统探查次序：肝脾、膈肌胃、十

8、二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指肠二、三、四段第23页/共69页第24页/共69页第25页/共69页第26页/共69页第27页/共69页第28页/共69页第29页/共69页第30页/共69页第31页/共69页 脾破裂(rapture of spleen)(rapture of spleen)分类:中央型破裂:脾实质深部破裂 破裂 继发感染 吸收机化 被膜下破裂:延迟性脾破裂 吸收机化 真性破裂:占85%85%被膜与实质同时破裂第32页/共69页脾脏中央型破裂H.血肿第33页/共69页脾脏被膜下破裂，箭头示血肿，H.血肿第34页/共69页脾脏真性破裂。箭头示脾脏包膜中断

9、第35页/共69页脾胞膜下血肿呈特征性的新月样改变（箭头）压迫脾脏侧缘使其变平或内凹第36页/共69页 脾破裂(rapture of spleen)(rapture of spleen)分型和分级（第六届全国脾脏外科学术研讨会）级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾 裂伤长度5.05.0，深度1.01.0厘米 级;脾裂伤长度5.05.0，深度1.01.0厘米，但脾门未累 及，或脾段血管受累 级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受 累 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累 第37页/共69页脾破裂处理：非手术治疗:无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B B超、CT)CT

10、)证实脾裂伤比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并 伤者，可在严密观察下行非手术治疗。手术治疗：观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤。脾修补术：主要是、级损伤 脾切除术 脾移植术：防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染（OIPS)OIPS)第38页/共69页第39页/共69页第40页/共69页脾破裂修补第41页/共69页放置引流第42页/共69页肝 破 裂(rupture of liver)肝损伤的分级方法：1）国内黄志强提出 级，裂伤深度不超过3cm；级，伤及肝动脉、肝静脉、肝胆管 的2-3级分支；级或中央区伤，伤及肝动脉、门静 脉、肝总管或其一级分支合并伤。2）1994年美国创伤外科协会提出第

11、43页/共69页肝胞膜下血肿 L：肝脏 H:血肿第44页/共69页肝完全破裂：肝表面不平整，胞膜回声线中断 H:血肿第45页/共69页肝实质内血肿：肝内边界模糊的圆形混合密度影（箭头）第46页/共69页 血肿血肿血肿血肿 裂伤裂伤裂伤裂伤 血管血管血管血管 级级级级被膜下，被膜下，10%10%肝表面积肝表面积 被膜撕裂，实质裂伤深被膜撕裂，实质裂伤深度度1cm 1cm 级级级级被膜下，被膜下，10-50%10-50%肝表面积，肝表面积，实质内血肿直径实质内血肿直径10cm 10cm 被膜撕裂，实质裂伤深被膜撕裂，实质裂伤深度度1cm 1cm 级级级级被膜下，被膜下，50%50%肝表面积或肝表面

12、积或仍在继续扩大，被膜下或实仍在继续扩大，被膜下或实质部血肿破裂，实质内血肿质部血肿破裂，实质内血肿10cm10cm或仍在继续扩大或仍在继续扩大 深度深度3cm 3cm 级级级级实质破裂累及实质破裂累及25-75%25-75%的的肝叶或在单一肝叶内有肝叶或在单一肝叶内有1-31-3个个CouinaudCouinaud肝段受累肝段受累级级级级实质破裂超过实质破裂超过75%75%的肝的肝叶或在单一肝叶超过叶或在单一肝叶超过3 3个个CouinaudCouinaud肝段受累肝段受累 近肝静脉损伤，近肝静脉损伤，即肝后下腔静即肝后下腔静脉脉/肝静脉主肝静脉主支支 级级级级肝撕脱肝撕脱 *以上分级如为多

13、发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。第47页/共69页 肝 破 裂(rupture of(rupture of liver)liver)处理：手术治疗：基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢 漏和建立通畅的引流。方法：1 1 暂时控制出血，尽快查明伤情 2 2 肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘整齐 3 3 肝动脉结扎术：不易控制的动脉出血 4 4 肝切除术:大块肝组织破裂，特别是粉碎性破裂，或肝组 织挫伤严重。5 5 纱布块填塞法：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血 不满意、又无条件进行大手术的病人。6 6 肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理 非手术治疗：血流动力学指标稳定或

14、经补充血容量后保持稳 定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗。第48页/共69页第49页/共69页胰腺损伤（injury of pancreas)injury of pancreas)临床表现和诊断：上腹压痛、肌紧张 淀粉酶 B B超 CTCT第50页/共69页全面探查：1.1.切断胃十二指肠韧带探查胰腺腹侧面 2.Kocher2.Kocher切口探查胰头背面及十二指肠 3.3.切开TreitzTreitz韧带探查胰体部及十二指肠三、四段 4.4.注意主胰管损伤第51页/共69页手术治疗手术目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤手术方法：被膜完整的胰腺挫伤：局部引流胰体部分断裂：褥式缝合

15、修补胰颈体尾部断裂：胰腺近段缝合、远端切除术胰头部断裂：尾侧与空肠行Y Y式吻合*胰腺损伤术后，腹内均应放置引流第52页/共69页胰腺损伤第53页/共69页 胃和十二指肠损伤(injury of gastric and duodenum)(injury of gastric and duodenum)临床表现及诊断：腹膜炎 腹膜后感染 血性呕吐物 X X线、口服水性造影剂、直肠指检、CTCT第54页/共69页 胃、十二指肠损伤外科治疗关键：全身抗休克和及时得当的手术处理胃：直接缝合：边缘整齐 修整后缝合:边缘有挫伤或失活组织 部分切除：广泛损伤十二指肠：单纯修补：裂口不大、边缘整齐，血运良好且

16、无张力 带蒂肠片修补术:裂口较大，不能直接修补 损伤肠段修补术：第三、四段严重损伤不易缝合修补 损伤修复加幽门旷置术:保证愈合，防止破裂 浆膜切开血肿清除术：高位肠梗阻，隐痛，非手术治疗2 2周无效 *任何手术方式，都应附加减压手术：胃管、胃造口、空场造口等第55页/共69页第56页/共69页第57页/共69页 第58页/共69页空肠造口第59页/共69页 小肠破裂 （rupture of small intestine)rupture of small intestine)诊断：腹膜炎体征 少数有气腹第60页/共69页 小肠破裂 （rupture of small intestine)rup

17、ture of small intestine)处置:修补:间断横向缝合 部分切除:1.1.裂口大,挫伤重 2.2.小段肠管多处破裂 3.3.肠管部分或完全断裂 4.4.肠系膜损伤影响血循第61页/共69页 结肠破裂 (rupture of colon)(rupture of colon)特点:1.1.肠壁较薄,血液循环较差,又易积气,组织愈合能力差 2.2.肠腔内粪便含大量细菌,污染严重,感染率高主要表现:细菌性腹膜炎第62页/共69页 结肠破裂*处理原则：裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好者:一期修补，或一期切除吻合（限于右半结肠）第63页/共69页大部分需肠造口术或肠外置术第64页/共69

18、页直肠损伤（rectal rupture)rectal rupture)腹膜返折以上：剖腹修补，同时施行乙状结肠双筒 造口术。腹膜返折以下：充分引流直肠周围间隙 乙状结肠造口术第65页/共69页 腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma)retroperitoneal hematoma)临床表现和诊断：腰胁部瘀斑（Grey Turner)Grey Turner)、内出血征象、腰背痛、肠麻痹、血尿、里急后重 直肠指检、B B超、CTCT、腹腔穿刺或灌洗第66页/共69页肾穿后肾周血肿（箭头）形态不规则，呈低回声，RK:右肾H:血肿第67页/共69页 腹膜后血肿（retroperitoneal hematoma)retroperitoneal hematoma)治疗：多需剖腹探查 输血、补液、抗休克、抗感染 切开后腹膜指征：血肿扩大 位于腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间 后腹膜已破损第68页/共69页普外五科感谢您的观看！第69页/共69页