医学专题一儿童合理用药0916.ppt

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1、儿童合理儿童合理(hl)用药用药第一页，共三十七页。1儿童儿童(r tng)不是成人的缩影！不是成人的缩影！第二页，共三十七页。2儿童在不断生长发育中儿童在不断生长发育中生生 长（长（growth）-小儿小儿(xio r)整体和各器官的长整体和各器官的长大，可测出其量的增加（形体的增加）大，可测出其量的增加（形体的增加）发发 育（育（development）-细胞、组织、器官功能细胞、组织、器官功能的成熟（功能的演进）的成熟（功能的演进）儿科学与成人医学有差别，儿科学与成人医学有差别，年龄越小，差别越大年龄越小，差别越大第三页，共三十七页。3 v体体 重重 计算公式计算公式v1-6月：体重月：

2、体重(tzhng)(kg)=出生体重出生体重+月龄月龄0.7v7-12月：体重月：体重(kg)=出生体重出生体重+60.7v +(月龄月龄6)0.4v2岁岁-12岁：体重岁：体重(kg)=年龄年龄2+8身长身长(shnchng)计算公式计算公式1岁岁 身长身长(shnchng)(cm)=752-12岁岁 身长身长(cm)=年龄年龄7+70（新）（新）第四页，共三十七页。4体表体表(t bio)面积计算方法面积计算方法2 30Kg:体表面积（米体表面积（米2）=（体重（体重-30）0.021.05第五页，共三十七页。5血压血压(xuy)，收缩压（，收缩压（mmHg）=80+(年龄年龄2)舒张压舒

3、张压=2/3舒张压舒张压各年龄各年龄(ninlng)小儿呼吸脉搏次数小儿呼吸脉搏次数呼吸呼吸脉搏脉搏新生儿新生儿40-45120-1401岁岁30-40110-1302-3岁岁25-30100-1204-7岁岁20-2580-1008-14岁岁2070-90第六页，共三十七页。6每日需要每日需要(xyo)热卡热卡能量能量Kcal/Kg水量水量ml/Kg14岁岁6050-60第七页，共三十七页。7儿童(r tng)用药特点儿童是一个特殊的群体儿童是一个特殊的群体,处于生长发育阶段，许多脏器、神处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育不完全。经系统发育不完全。其解剖、生理和生化功能其解剖、生理和生

4、化功能,尤其是肝、肾、神经和内分泌尤其是肝、肾、神经和内分泌功能与成人差异较大，药物的药效学和药动学有其自身功能与成人差异较大，药物的药效学和药动学有其自身规律规律(gul)。不同发育阶段有不同的生理生化功能特点，对药物的吸不同发育阶段有不同的生理生化功能特点，对药物的吸收、分布和转化等过程和药物敏感性均有影响。收、分布和转化等过程和药物敏感性均有影响。第八页，共三十七页。8儿童(r tng)用药特点药物吸收率高药物吸收率高药物清除排泄慢，易出现毒副作用药物清除排泄慢，易出现毒副作用存在先天异常反应存在先天异常反应药物作用年龄差异大药物作用年龄差异大注意先天异常反应注意先天异常反应 新生儿：体

5、表面积相对大，皮肤角化层薄，皮肤粘膜给药容易中新生儿：体表面积相对大，皮肤角化层薄，皮肤粘膜给药容易中毒毒 婴幼儿吞咽功能差，肌肉注射局部循环差，故适宜静脉给药婴幼儿吞咽功能差，肌肉注射局部循环差，故适宜静脉给药 儿童期处于生长发育阶段，激素影响骨骼儿童期处于生长发育阶段，激素影响骨骼(gg)发育发育第九页，共三十七页。9儿童不合理用药不合理用药(yn yo)现状美国南加州大学研究发现，美国美国南加州大学研究发现，美国12家儿童医院中，药物不良反应发生家儿童医院中，药物不良反应发生率为率为11.1%，其中，其中22%是可以预防的，是可以预防的，17.8%是可以被灶发现的，是可以被灶发现的，16

6、.8%时间的严重程度属于可以减轻的。造成危害的儿童用药错误时间的严重程度属于可以减轻的。造成危害的儿童用药错误(cuw)中，最常见的是剂量错误中，最常见的是剂量错误(cuw)。英国发布的研究结果显示造成服用感冒药儿童死亡的时伪麻黄碱超量英国发布的研究结果显示造成服用感冒药儿童死亡的时伪麻黄碱超量资料显示，我国儿童服药不良反应率达资料显示，我国儿童服药不良反应率达12.9%，新生儿达，新生儿达24.4%，承认，承认6.9%上海、北京、重庆等地聋哑学校中，上海、北京、重庆等地聋哑学校中，70%的儿童是由于小时候药物使的儿童是由于小时候药物使用不当造成的，更可怕的是每年仍以用不当造成的，更可怕的是每

7、年仍以3万余人的速度增加万余人的速度增加第十页，共三十七页。10促进(cjn)安全用药措施世卫组织正在行动中世卫组织正在行动中儿童基本药物示范目录（儿童基本药物示范目录（2007）2009年第十一届国际治疗药物监测年第十一届国际治疗药物监测(jin c)与临床毒理与临床毒理学大会在加拿大蒙特利尔召开学大会在加拿大蒙特利尔召开强调个体化治疗，儿童治疗药物监测受到前所未有的强调个体化治疗，儿童治疗药物监测受到前所未有的重视重视第十一页，共三十七页。11我国患病儿童占总患病人数的20%左右，烧伤科患者中儿童占40%左右每个与儿童医疗相关(xinggun)的义务工作者有义务和责任了解和掌握儿童的用药特

8、点，使儿童用药更加合理安全有效第十二页，共三十七页。12小儿基本小儿基本(jbn)用药原则用药原则诊断要正确：用药要合理：剂量要准确(zhnqu)：用法要合适：随时调整治疗：切忌滥用药：儿童用药的主要依据是小儿年龄、体重、病种和病情，同时也要考儿童用药的主要依据是小儿年龄、体重、病种和病情，同时也要考虑小儿对药物的特殊反应和毒副作用。虑小儿对药物的特殊反应和毒副作用。第十三页，共三十七页。13用药(yn yo)要合理：选用安全、有效、经济的药物；要掌握影响药物的因素（剂型(jxng)、途径、药物联用、相互影响；小儿年龄、性别、营养状况及精神状态等。剂型 剂量和方法随时调整第十四页，共三十七页。

9、14用药(yn yo)要合理剂型选择剂型剂型(jxng)：片、口服液、干混悬剂、滴剂、颗粒剂、：片、口服液、干混悬剂、滴剂、颗粒剂、喷雾剂、栓剂、注射剂、贴剂等喷雾剂、栓剂、注射剂、贴剂等 6岁前：溶液剂岁前：溶液剂、糖浆剂、颗粒剂、糖浆剂、颗粒剂 6岁以上：片剂岁以上：片剂、胶囊剂、胶囊剂第十五页，共三十七页。15剂量(jling)要准确不合理用药中剂量不正确占一半以上！不合理用药中剂量不正确占一半以上！剂量计算方式剂量计算方式按体重计算按体重计算按成人按成人(chng rn)剂量计算剂量计算按体表面积计算按体表面积计算第十六页，共三十七页。16按成人按成人(chng rn)剂量计算，小儿剂

10、量剂量计算，小儿剂量=体重体重成人剂量成人剂量/50新生儿新生儿 成人剂量的成人剂量的 1/101/86个月个月 成人剂量的成人剂量的 1/81/6 1岁岁 成人剂量的成人剂量的 1/61/4 1-4岁岁 成人剂量的成人剂量的 1/34-8岁岁 成人剂量的成人剂量的 1/28-12岁岁 成人剂量的成人剂量的 2/3第十七页，共三十七页。17用法(yn f)要合适途径：吸入、口服、肌注、静注、皮下注射、肛门直肠途径：吸入、口服、肌注、静注、皮下注射、肛门直肠(zhchng)注入等。注入等。稍大儿童尽量口服稍大儿童尽量口服,新生儿大多采用静滴方式。新生儿大多采用静滴方式。不同剂型、不同给药途径所引

11、起的药物疗效不尽相同。不同剂型、不同给药途径所引起的药物疗效不尽相同。第十八页，共三十七页。18服药(f yo)时间催眠药睡前服催眠药睡前服;利尿药和泻药宜早餐前服利尿药和泻药宜早餐前服;驱虫药宜空腹服驱虫药宜空腹服;健胃药、抗酸药、收敛药、利胆药应饭前服健胃药、抗酸药、收敛药、利胆药应饭前服;对胃肠道有刺激性的药宜饭后服对胃肠道有刺激性的药宜饭后服;铁剂宜在两餐之间服。铁剂宜在两餐之间服。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素,早早8点服用可以减轻药源性肾上腺功能减退。点服用可以减轻药源性肾上腺功能减退。按时用药按时用药(yn yo)是达到理想治疗效果的重要因素之一是达到理想治疗效果的重要因素之一第十

12、九页，共三十七页。19儿童慎用或禁用(jn yn)的抗菌药物喹诺酮类喹诺酮类,实验发现能引起关节软骨损伤实验发现能引起关节软骨损伤,使用会影响患儿骨骼生长发育使用会影响患儿骨骼生长发育四环素族四环素族如四环素、强力霉素、米诺环素等能与血液中的磷酸钙如四环素、强力霉素、米诺环素等能与血液中的磷酸钙结合结合,沉积在生长阶段的骨骼和牙齿上沉积在生长阶段的骨骼和牙齿上,影响骨骼正常生长影响骨骼正常生长,使牙齿变使牙齿变黄。黄。氨基糖苷类氨基糖苷类如链霉素、卡那霉素、庆大霉素对听神经和肾脏有一定如链霉素、卡那霉素、庆大霉素对听神经和肾脏有一定毒性毒性,可引起耳聋和肾损伤可引起耳聋和肾损伤,尤其在长期大剂

13、量用药时更易发生尤其在长期大剂量用药时更易发生,年龄年龄越小发生损伤的可能性越大。越小发生损伤的可能性越大。磺胺类磺胺类药物如磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶药物如磺胺甲恶唑、磺胺嘧啶,由于其主要经肾脏排泄由于其主要经肾脏排泄,对对肾脏有一定的刺激性和毒性作用肾脏有一定的刺激性和毒性作用,如果在服用此类药物期间不注意如果在服用此类药物期间不注意多喝水多喝水,可在尿路中形成可在尿路中形成(xngchng)磺胺结晶磺胺结晶,堵塞肾小管堵塞肾小管,损伤肾脏。损伤肾脏。第二十页，共三十七页。20大剂量青霉素大剂量青霉素可致神经肌肉阻滞可致神经肌肉阻滞,表现为呼吸抑制；还可致过敏性休表现为呼吸抑制；还可致过敏性休克

14、克氯霉素氯霉素能引起再生障碍性贫血、引起粒细胞缺乏症。能引起再生障碍性贫血、引起粒细胞缺乏症。头孢菌素类头孢菌素类大剂量可致转氨酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素值升高。大剂量可致转氨酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素值升高。抑制肠道菌群产生维生素抑制肠道菌群产生维生素K的作用，扰乱体内凝血机制而导致的作用，扰乱体内凝血机制而导致(dozh)出血倾向。出血倾向。红霉素红霉素可引起肝脏损害。可引起肝脏损害。呋喃类呋喃类诱发溶血性贫血（新生儿红细胞中缺乏诱发溶血性贫血（新生儿红细胞中缺乏G-6-PD）。）。氟康唑和伊曲康唑氟康唑和伊曲康唑不推荐用于不推荐用于6个月以下婴儿。儿童患者确有应用指个月以下婴儿。儿童患者

15、确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。第二十一页，共三十七页。21新生儿抗菌药物(yow)的应用应避免用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古应避免用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。新生儿期避免用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生新生儿期避免用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄

16、疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。类药和呋喃类药避免应用。新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用变化，因此使用(shyng)抗菌药物时应按日龄调整给药方案。抗菌药物时应按日龄调整

17、给药方案。第二十二页，共三十七页。22小儿应根据年龄小儿应根据年龄(ninlng)、体况、既往用药史选择解热药物。、体况、既往用药史选择解热药物。新生儿体温调节功能不稳定新生儿体温调节功能不稳定,原则上不宜采用解热药原则上不宜采用解热药;3个月以内婴儿发热应慎用退热药个月以内婴儿发热应慎用退热药;一般情况下一般情况下,小儿体温低于小儿体温低于385不使用退烧药物。不使用退烧药物。解热镇痛药不良反应有恶心、呕吐、腹痛解热镇痛药不良反应有恶心、呕吐、腹痛,胃肠道出血和过敏反应，胃肠道出血和过敏反应，胃溃疡和过敏性体质患儿应慎用。胃溃疡和过敏性体质患儿应慎用。对乙酰氨基酚是对乙酰氨基酚是WHO推荐推

18、荐2个月以上婴儿和儿童高热时首选退热个月以上婴儿和儿童高热时首选退热药。药。布洛芬（美林、托恩）适合于布洛芬（美林、托恩）适合于6个月以上婴儿。个月以上婴儿。正确使用正确使用(shyng)解热镇痛药解热镇痛药第二十三页，共三十七页。23高热惊厥紧急(jnj)处理止惊：安定注射液止惊：安定注射液次，次，5%稀释稀释(xsh)后静脉注射或灌肠；后静脉注射或灌肠；8h后可重后可重复；复；镇静镇静:苯巴比妥钠苯巴比妥钠5-10mg/Kg.次次吸氧吸氧第二十四页，共三十七页。24外科(wik)预防性用抗生素原则剂量要足够剂量要足够用药时机要恰当：细菌污染发生前（麻醉诱导期）用药时机要恰当：细菌污染发生前

19、（麻醉诱导期）开始用药开始用药应用时间要短：应用时间要短：术后无需继续术后无需继续(jx)给药：给药：大量临床对比研究证明：大量临床对比研究证明：术后继续用药数次或数术后继续用药数次或数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费资源，天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费资源，诱导细菌耐药菌群失调诱导细菌耐药菌群失调第二十五页，共三十七页。25围术期液体(yt)管理各年龄组儿童液体生理需要量计算方法各年龄组儿童液体生理需要量计算方法小儿小儿(xio r)围术期体液管理围术期体液管理各年龄组儿童术中液体治疗建议各年龄组儿童术中液体治疗建议围术期血容量评估及输血建议围术期血容量评估及输血建议第二十

20、六页，共三十七页。26小儿(xio r)液体管理体液总量和分布：年龄越小，体液占体重体液总量和分布：年龄越小，体液占体重(tzhng)比例越大，比例越大，主要是间质液比例高，血浆和细胞内的液量与成人接近主要是间质液比例高，血浆和细胞内的液量与成人接近不同年龄体液分布（占体重不同年龄体液分布（占体重%）体液分布新生儿1岁2-14岁成人总量80706555-65细胞内液35404040-45细胞外液45302515-20间质液40252010-15血浆5555第二十七页，共三十七页。27体液成分：小儿与成人相同，仅是新生儿出生数日内略体液成分：小儿与成人相同，仅是新生儿出生数日内略有差异：有差异：

21、K+CL-、P、乳酸偏高，、乳酸偏高，Na+、Ca2+、碳酸氢盐、碳酸氢盐偏低；偏低；新生儿、婴儿期：对容量过多的耐受性仍差，易心衰；肾新生儿、婴儿期：对容量过多的耐受性仍差，易心衰；肾脏对水、电调节能力差。体内脏对水、电调节能力差。体内(t ni)液体不足时易出现代酸和液体不足时易出现代酸和高渗脱水高渗脱水幼儿期：维持正常心输出量的能力以及肾小球滤过率和幼儿期：维持正常心输出量的能力以及肾小球滤过率和肾小管浓缩功能接近成人，对液体的管理接近成人；肾小管浓缩功能接近成人，对液体的管理接近成人；第二十八页，共三十七页。28围术期输液(shy)：液体治疗目的在于提供能量（基础代谢需要、补充液体治疗

22、目的在于提供能量（基础代谢需要、补充(bchng)术前禁食和手术野的损失），维持电解质、血容术前禁食和手术野的损失），维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。量、器官灌注和组织氧合正常。术前评估：术前评估：减少禁食时间，数前减少禁食时间，数前2小时可饮用清饮料；术前有严重小时可饮用清饮料；术前有严重创伤可有进行性血容量丢失；术前有发热，呕吐等可伴创伤可有进行性血容量丢失；术前有发热，呕吐等可伴不同程度脱水；婴幼儿通过观察粘膜、囟门、尿量、儿不同程度脱水；婴幼儿通过观察粘膜、囟门、尿量、儿童通过体重减轻等可粗略评估脱水程度；生化检查判断童通过体重减轻等可粗略评估脱水程度；生化检查判断脱水性质

23、脱水性质第二十九页，共三十七页。29输液输液(shy)量确定量确定维持性输液：补充生理需要，烧伤、发热等需要额外补充维持性输液：补充生理需要，烧伤、发热等需要额外补充10%；每日液体需要量每日液体需要量0-10Kg,100 ml/Kg10-20 Kg,1000 ml+(体重体重-10)*50 ml20Kg,1500 ml+(体重体重-20)*25ml补充性输液：术前禁食补充性输液：术前禁食(jn sh)（生理需要（生理需要*术前禁食术前禁食(jn sh)时间），时间），术中丢失（大手术术中丢失（大手术6ml/Kg.h、中等手术、中等手术4ml/Kg.h、小手术、小手术2ml/Kg.h；腹腔大手

24、术或大面积创伤；腹腔大手术或大面积创伤15 ml/Kg.h第三十页，共三十七页。30输液输液(shy)种类：种类：晶体液和胶体液晶体液和胶体液维持性补液可选轻度低渗液（小儿维持液）维持性补液可选轻度低渗液（小儿维持液）术中丢失选等渗液术中丢失选等渗液多数儿童手术刺激引起高血糖，故尽量不用多数儿童手术刺激引起高血糖，故尽量不用(byng)单纯的葡萄糖液单纯的葡萄糖液第三十一页，共三十七页。31注意事项注意事项短小则期手术不必补液短小则期手术不必补液术中出现尿少、心动过速、血压降低等低血容量术中出现尿少、心动过速、血压降低等低血容量(rngling)现象要现象要积极补充血容量积极补充血容量(rng

25、ling)监测要点监测要点尿量尿量1-2ml/Kg.h表示循环量正常表示循环量正常 注意血容量注意血容量;前囟、皮肤弹性等前囟、皮肤弹性等血压血压电解质电解质必要时血气、血糖等必要时血气、血糖等第三十二页，共三十七页。32围手术围手术(shush)期输期输血血术前估计术前估计:术中出血达血容量术中出血达血容量10%者，准备输血；估计出血量大，需预者，准备输血；估计出血量大，需预先置入中心静脉导管；先置入中心静脉导管；血容量血容量术中估计失血量术中估计失血量术中输血术中输血根据年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿心血管反应决定根据年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿心血管反应决定(judng)是

26、否输血是否输血失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液。失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液。血浆血浆10ml/Kg.次次,红细胞红细胞5ml/Kg.次；速度：次；速度：30/ml/h年龄新生儿6岁血容量ml/Kg80-9075-8070-7565-70第三十三页，共三十七页。33静脉(jngmi)营养每每100ml静脉营养液组成和配制方法静脉营养液组成和配制方法:10%葡萄糖葡萄糖42 ml,50%葡萄糖葡萄糖10 ml,10%氯化钠氯化钠1.8 ml,10%氯化钾氯化钾1 ml先混匀先混匀;7%氨基酸氨基酸(小儿小儿(xio r)复方氨基酸复方氨基酸)30

27、ml;20%脂肪乳剂脂肪乳剂13 ml,其中维他利匹特其中维他利匹特1 ml(总量总量10ml),水乐维他水乐维他1 ml(总量总量 10ml)先混匀。先混匀。配制时在空气净化台中操作配制时在空气净化台中操作,按按、的顺序将三组液体混合的顺序将三组液体混合,注入一次性静脉营养输液袋内。注入一次性静脉营养输液袋内。配置后的配置后的TNA暂置暂置4冰箱备用冰箱备用,在在24 h内用完。内用完。第三十四页，共三十七页。34该配方每该配方每100 ml含总热量含总热量67.5 kcal(282KJ);葡萄糖葡萄糖9.2 g;脂肪脂肪2.6 g;蛋白质蛋白质1.8 g,脂肪供热占非蛋白热量脂肪供热占非蛋

28、白热量32%,氮热氮热比比(N/Q)=1 188。应用时第一天先用日需量之应用时第一天先用日需量之1/2,使机体适应使机体适应,次日起用全量次日起用全量,患儿可部分进食后仍用半量补充消化道摄入的不足患儿可部分进食后仍用半量补充消化道摄入的不足(bz)。经外周静脉缓慢匀速输入经外周静脉缓慢匀速输入,每日量输注时间不少于每日量输注时间不少于16h,输注时适当输注时适当避光避光,以免维生素遇光分解。以免维生素遇光分解。抗生素不加入营养液中抗生素不加入营养液中,当小儿超过当小儿超过3 d不能得到充分的营养时应考虑营养支持不能得到充分的营养时应考虑营养支持.第三十五页，共三十七页。35 任何药物都有不良

29、反应，只是程度不同而已。任何药物都有不良反应，只是程度不同而已。对不良反应的控制，关键在于合理用药。对不良反应的控制，关键在于合理用药。治病的同时，应注意对药物可能出现的不良反应进行观察治病的同时，应注意对药物可能出现的不良反应进行观察(gunch)和及时处理，使选择的药物更有效发挥治疗作用，并使其不良反和及时处理，使选择的药物更有效发挥治疗作用，并使其不良反应的程度降到最低应的程度降到最低.第三十六页，共三十七页。36内容(nirng)总结儿童合理用药。年龄越小，差别越大。强调个体化治疗，儿童治疗药物监测受到前所未有的重视。不同剂型、不同给药途径所引起的药物疗效不尽相同。氯霉素能引起再生障碍性贫血(pnxu)、引起粒细胞缺乏症。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。术前有严重创伤可有进行性血容量丢失。维持性输液：补充生理需要，烧伤、发热等需要额外补充10%。晶体液和胶体液。术前估计:术中出血达血容量10%者，准备输血。36第三十七页，共三十七页。