2015年美国脑出血指南解读.ppt

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1、2015年美国脑出血指南解读可怕的可怕的脑出血脑出血u发病率病率12-15/10万人万人 ，占，占脑卒中的卒中的10-30%u发病凶病凶险，病情，病情变化快化快u致死致致死致残残率高率高u社社会会经济负担重担重u家庭影家庭影响响大大目目 录录急急诊诊诊诊断与断与评评估估1ICH的内科治的内科治疗疗2院内管理和院内管理和继发继发性性脑损伤脑损伤的的预预防防3手手术术及外科治及外科治疗疗4预预后后评评估和二估和二级预级预防防15目目 录录急急诊诊诊诊断与断与评评估估1ICH的内科治的内科治疗疗2院内管理和院内管理和继发继发性性脑损伤脑损伤的的预预防防3手手术术及外科治及外科治疗疗4预预后后评评估和

2、二估和二级预级预防防15u1.1 院前管理院前管理n首要目首要目标：气气道管理和循道管理和循环支持（支持（prn），），将将患者患者送至有送至有资质的的医医院院n简要病史，重点要病史，重点询问症症状状出出现时间，既既往史，家人往史，家人联系方式等系方式等n将将疑似卒中患者提前告知急疑似卒中患者提前告知急诊室（准室（准备抢救，救，会会诊）u1.2 急急诊室管理室管理n医医师护士士协作，作，进行初始行初始评估（表估（表3）n尽尽快完善影像快完善影像学学检查并并联系系会会诊n诊断断后迅速后迅速转入卒中入卒中单元或外科元或外科监护病房，等待床病房，等待床位期位期间开开始早期治始早期治疗1.急急诊诊断与

3、断与评估估1.急急诊诊断与断与评估估u1.3 神神经影像学影像学检查n通通过CT或或MRI进行快速神行快速神经影像学影像学检查鉴别诊断断ICH与缺与缺血型卒中。血型卒中。(，A)n行行 CT 血管造影和增血管造影和增强 CT 以以筛选具有血具有血肿扩大大风险的患的患者（者（b，B）；）；n如果如果临床表床表现和影像学和影像学检查可疑，增可疑，增强CTA+V、增、增强 MRA+V、对发现潜在器潜在器质性病性病变（包括血管畸形、（包括血管畸形、肿瘤）瘤）具有一定价具有一定价值（a，B）。）。脑内血肿的自然演变脑内血肿的自然演变早期血早期血肿扩大大在在发病后病后3 h内内进行首次行首次CT扫描的患者

4、中，描的患者中，38在在CT复复查时检测到血到血肿体体积增大增大33 以上以上在在ICH后血后血肿肿体体积积增大的患者中，增大的患者中，23的病例的病例这这种血种血肿肿增大在增大在1h内最明内最明显显。血血肿肿体体积积估算：估算：0.5*长轴长轴*短短轴轴cm*层层数（不数（不规则规则形状估算不准确）形状估算不准确）脑内血内血肿再再扩大大血肿扩大的原因：血肿扩大的原因：u患者因素患者因素n凝血功能障碍凝血功能障碍n血压持续升高血压持续升高n烦躁不安、过度用力烦躁不安、过度用力u医者因素医者因素n过度应用脱水药，过度应用脱水药，致颅内压过度降低致颅内压过度降低n血压管理不良血压管理不良n对烦躁不

5、安者，未强力镇定对烦躁不安者，未强力镇定防防治治血肿再扩大是避免病情恶化的关键血肿再扩大是避免病情恶化的关键脑出血的出血的评估估GCS评分结果判读15分正常12-14分轻度意识障碍9-11分中度意识障碍3-8分重度意识障碍（昏迷）3分以下深昏迷Glasgow评评分分脑脑脑脑出血出血出血出血诊诊诊诊断断断断急性起病急性起病排除非血管性排除非血管性脑脑部病因部病因常伴常伴头头痛痛/呕吐，血呕吐，血压压升高及升高及不同程度的意不同程度的意识识障碍障碍脑出血的诊断依据脑出血的诊断依据CT/MRI提示出血灶提示出血灶局灶性神局灶性神经经功能缺功能缺损损症状症状脑出血出血诊断断流程流程分分型型与与分分类严

6、重重程程度度是是否否脑出出血血？是是否否脑卒卒中中？脑脑出血出血诊诊断断四部曲四部曲病因分病因分类原原发性性脑出血出血 HBP 脑淀粉淀粉样变性性 不明原因不明原因 继发性性脑出血出血 动脉瘤脉瘤 血管畸形血管畸形 凝血功能障碍凝血功能障碍 溶栓后溶栓后/梗死后出血梗死后出血 抗凝或抗血小板治抗凝或抗血小板治疗后后 肿瘤瘤 烟烟雾病病 部位分型部位分型基底基底节区区出血出血（壳壳核核/尾尾状状核）核）丘丘脑出血出血脑叶出血（叶出血（额顶颞枕）枕）脑干出血（干出血（桥脑/中中脑/延髓）延髓）垂体出血垂体出血小小脑出血出血脑室出血室出血脑出血分型出血分型与与分分类分型分型与与分分类目目 录录急急诊

7、诊诊诊断与断与评评估估1ICH的内科治的内科治疗疗2院内管理和院内管理和继发继发性性脑损伤脑损伤的的预预防防3手手术术及外科治及外科治疗疗4预预后后评评估和二估和二级预级预防防15识别识别潜在的凝潜在的凝血异常血异常对对确定确定恰当的治恰当的治疗疗策策略非常重要略非常重要口服抗凝口服抗凝药药物（物（OACs）12先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏3获获获获得性凝血因子缺乏得性凝血因子缺乏得性凝血因子缺乏得性凝血因子缺乏4血小板数量血小板数量血小板数量血小板数量异常异常异常异常5血小板血小板血小板血小板质质质质量异常量异常量异常量异常2.1 止血止血/抗血小

8、板抗血小板/预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成凝血功能障碍的常见原因：凝血功能障碍的常见原因：重重组组凝血因凝血因子子VIIa新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆（FFP）凝血凝血酶酶原原复合物复合物（PCCs）维维生素生素KOACs相关相关的的ICH最快的速度最快的速度纠纠正正INR2.1.1 口服抗凝口服抗凝药相关性相关性脑出血出血5-10mgiv2h起效，24h最大效果解冻，配血，过敏，感染HIV风险，需大剂量，24小时内难使INR降至1.4以下数分钟是INR恢复正常无需配血，不影响血容量（20-40ml），但与FFP相比临床转归无显著差异数分钟是INR恢复正常但不能补充维k依耐性凝血因子，故不推荐

9、常规应用间间断气断气压动压动力治力治疗联疗联合合弹弹力袜力袜应应用用加加压弹压弹力袜力袜气气压动压动力治力治疗时疗时加用抗凝加用抗凝药药物物皮下注射小皮下注射小剂剂量肝素量肝素2.1.2 预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成无症状性无症状性深静脉血栓形成深静脉血栓形成？出血风险？2.1 止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成12INR升高的升高的OACs相关相关ICH患者，患者，应应停用停用华华法林，法林，补补充充维维生素生素K依依赖赖的凝血因子，并静的凝血因子，并静脉脉应应用用维维生素生素K（C）；）；3合并合并严严重凝血因子缺乏或重凝血因子缺乏或严严重血小板减重血小板

10、减少的患者少的患者应该应该分分别给别给予适当予适当补补充凝血因充凝血因子或血小板（子或血小板（C）卧床患者卧床患者应应注意注意预预防深静脉血栓形成，可行防深静脉血栓形成，可行气气压动压动力治力治疗联疗联合合弹弹力袜力袜应应用（用（B），鼓），鼓励患者尽早活励患者尽早活动动，腿抬高，避免病，腿抬高，避免病侧输侧输液。液。推荐推荐意见意见其他推荐其他推荐u1.服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或rFVIIa。（IIb，C；新增）；u2.使用肝素的急性肝素的急性 ICH 患者可考患者可考虑采用采用鱼精

11、蛋白精蛋白（IIb，C；新增）；u3.对于症状性症状性 DVT 或或 PE（肺栓塞）的（肺栓塞）的 ICH 患者患者，或可考虑全身性给予抗凝予抗凝药物或物或 IVC（下腔静脉）（下腔静脉）滤器放置器放置（IIa，C）。uICH患者血患者血压升高原因：升高原因：应激激 疼痛疼痛 ICP升高升高 发病前血病前血压升高升高u高收高收缩压与早期血与早期血肿增大增大/神神经功能缺功能缺损恶化化/死死亡相关亡相关u早期早期强化降化降压治治疗是安全可行的，存活的患者功能是安全可行的，存活的患者功能恢复略微更好，有减少死亡和重度残疾的恢复略微更好，有减少死亡和重度残疾的趋势u强化降化降压：1小小时内内 SBP

12、低于低于140mmHg 维持持24小小时以上以上 2.2 血血压管理管理NEnglJMed.2013,20;368(25):2355-2365.(INTERACTII研究)12SBP220mmHg的的ICH患者，在持患者，在持续续性静性静脉脉输输注和密切注和密切监测监测血血压压的情况下，的情况下，进进行行积积极降极降压压治治疗疗是合理的（是合理的（IIb，C；新增）；新增）3SBP为为150-220mmHg者，在没有急性降者，在没有急性降压压禁忌禁忌证证的情况下，快速降的情况下，快速降压压至至140mmHg是安全的（是安全的（I，A），并可改善患者的功能），并可改善患者的功能预预后（后（IIa

13、，B；更新）；更新）推荐推荐意见意见2.2 血血压管理管理3降降压压治治疗疗期期间应严间应严密密监测观监测观察血察血压变压变化，化，每隔每隔5-15min进进行一次血行一次血压监测压监测（I，C）目目 录录急急诊诊诊诊断与断与评评估估1ICH的内科治的内科治疗疗2院内管理和院内管理和继发继发性性脑损伤脑损伤的的预预防防3手手术术及外科治及外科治疗疗4预预后后评评估和二估和二级预级预防防15住院病人管理住院病人管理 抽搐和抗抽搐和抗癫痫癫痫药药物的物的应应用用体温管理体温管理血糖管理血糖管理监护监护和和护护理理1234监护和和护理理监监护护氧氧饱饱和和度度监测监测心心电图监测电图监测神神经经系系

14、统统评评估（神志估（神志瞳孔）瞳孔）袖袖带带血血压压监测监测有有创动创动脉脉血血压监测压监测入院入院时时高血糖高血糖均提示更高的均提示更高的死亡率和更差死亡率和更差的的临临床床预预后后研究表明通研究表明通过应过应用胰用胰岛岛素素严严密控密控制制术术后患者血糖后患者血糖（80-110mg/dl）可改）可改善善临临床床预预后后最近的很多研最近的很多研究表明究表明严严密控密控制血糖可能造制血糖可能造成全身或成全身或脑组脑组织织低血糖事件低血糖事件增加，并可能增加，并可能增加死亡增加死亡风险风险血糖管理血糖管理目前目前ICH患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标标仍

15、有待明确。仍有待明确。低血糖低血糖应该应该尽量避免。尽量避免。脑损伤脑损伤的的动动物物模型研究表明模型研究表明发热预发热预示示较较差差的的临临床床预预后。后。基底基底节节和和脑脑叶出叶出血后血后发热发发热发生率生率较较高，尤其在合高，尤其在合并并IVH的患者的患者在入院在入院72小小时时仍存活的患者仍存活的患者中，中，发热发热持持续续时间时间与与预预后相后相关，且是关，且是预预后后独立独立预测预测因素因素但是，没有但是，没有证证据表明治据表明治疗发热疗发热与与预预后的关系。后的关系。因此，因此，ICH患者的治患者的治疗疗性降温依然需要性降温依然需要进进一步一步证证据。据。体温管理体温管理这这些

16、数据提供了些数据提供了积积极控制极控制ICH患者体温并保持体温正常的重要依据患者体温并保持体温正常的重要依据抽搐的患者抽搐的患者应应该应该应用抗用抗癫痫癫痫药药物（物（A）精神状精神状态态改改变变且且EEG捕捉到捕捉到癫痫癫痫样样放放电电的患者可的患者可应应用抗用抗癫痫药癫痫药物物（，C）不建不建议预议预防性防性应应用抗用抗癫痫药癫痫药物（物（B）。）。抽搐和抗抽搐和抗癫痫药癫痫药物物应应用用不建不建议预议预防性防性应应用抗用抗癫痫药癫痫药物（物（B）。）。12应监测应监测血糖，避免血糖血糖，避免血糖过过高或高或过过低（低（，C；更新）。；更新）。3ICH患者的初始患者的初始监测监测和管理和管

17、理应该应该在重症在重症监护监护病房或卒中病房或卒中单单元元进进行，并配行，并配备备具有神具有神经经重症重症专业专业知知识识的医的医护护人人员员（，B；更新）。；更新）。推荐推荐意见意见4.院内管理院内管理3出出现现抽搐的患者抽搐的患者应应使用抗使用抗癫痫药癫痫药物（物（，A）；）；精神状精神状态态改改变变且且EEG显显示示痫样痫样放放电电的患者可的患者可应应用抗用抗癫痫药癫痫药物（物（，C；）；）4 45 5在在ICH之后采用心之后采用心电图电图或心肌或心肌酶酶检查检查来来筛筛查查心肌缺血或梗死是合理的（心肌缺血或梗死是合理的（IIa，C；新；新增）。增）。3所有患者均需行吞咽困所有患者均需行

18、吞咽困难难的的筛查筛查，以减少肺炎以减少肺炎风险风险（I，B；新增）；新增）推荐推荐意见意见4.院内管理院内管理目目 录录急急诊诊诊诊断与断与评评估估1ICH的内科治的内科治疗疗2院内管理和院内管理和继发继发性性脑损伤脑损伤的的预预防防3手手术术及外科治及外科治疗疗4预预后后评评估和二估和二级预级预防防15 血血肿肿及血及血肿肿周周围围水水肿肿的的占位效占位效应应距血距血肿较远肿较远的部位的部位ICP可能正常可能正常脑脑室内出室内出血血导导致致脑脑积积水水血血肿肿内及周内及周围围ICP可能可能增高增高ICP增高增高ICH患者患者ICP梯度梯度4.1 颅内内压（ICP）监测原因原因原因原因 风险

19、风险风险风险 风险风险风险风险感染感染出血出血引流引流脑脑脊液以降低脊液以降低脑脑积积水患者水患者ICP的的侧脑侧脑室内室内导导管（管（VC）.床旁置入床旁置入脑实质脑实质内的内的基于光基于光纤纤技技术术的的监测监测设备设备ICP监测监测4.1 颅内内压（ICP）监测颅内内压增高的增高的处理理躁躁动动和和谵谵妄者，妄者，或气管插管患或气管插管患者者丙泊酚丙泊酚/力月西，力月西，吗吗啡啡体位体位镇镇静静止痛止痛脱水脱水手手术术严严重重脑积脑积水水（脑脑室室扩扩大）大）药药物治物治疗疗无效无效脑脑室引流室引流术术血血肿肿清除清除术术去骨瓣减去骨瓣减压压首首选选甘露醇甘露醇/高高张盐张盐水；水；可用

20、速尿可用速尿/白蛋白蛋白白/甘油果糖；甘油果糖；用量用量疗疗程个体程个体化化抬高床头抬高床头30增加静脉回流，增加静脉回流，降低颅内压降低颅内压12GCS评评分低于分低于8、小、小脑脑幕疝、幕疝、严严重重脑脑室内出室内出血血/脑积脑积水者水者应应ICP监测监测并并给给予相予相应处应处理，理，保持保持脑脑灌注灌注压压在在50-70mmHg（b，C）3对脑积对脑积水患者水患者进进行行脑脑室引流是合理的，尤其室引流是合理的，尤其是伴意是伴意识识水平下降的患者（水平下降的患者（a，B；更新）；更新）推荐推荐意见意见4.1 颅内内压的的监测3ICP升高的升高的ICH患者不患者不应该给应该给予予类类固醇激

21、固醇激素治素治疗疗（III，B；新增）；新增）ICH 患者是否手患者是否手术及手及手术时机机血血肿肿增大增大对对周周围脑围脑组织组织造成的机械造成的机械压压迫迫血血肿肿吸收吸收继发继发的的对对周周围脑组织围脑组织的的毒性作用毒性作用ICH导导致致脑损伤脑损伤手手术术治治疗疗4.2 ICH的外科治的外科治疗ICH 患者是否手患者是否手术及手及手术时机机4.2 ICH的外科治的外科治疗12对对于大多数幕上于大多数幕上ICH患者而言，手患者而言，手术术的有效性的有效性尚不明确（尚不明确（b，A；更新）；更新）3小小脑脑出血伴神出血伴神经经功能功能恶恶化、化、脑脑干受干受压压或或脑脑室梗阻室梗阻致致脑

22、积脑积水者水者应应尽快手尽快手术术清除血清除血肿肿（，B）；不）；不推荐以推荐以脑脑室引流作室引流作为为初始治初始治疗疗（，C）推荐推荐意见意见4.2 ICH的外科治的外科治疗推荐推荐意见意见4.2 ICH的外科治的外科治疗 1243早期血早期血肿肿清除清除与当患者与当患者恶恶化化时时早期早期进进行血行血肿肿清除清除术术相比相比并没有明确的并没有明确的优势优势（IIb，A；新增）；新增）进进行性行性恶恶化化的患者可考的患者可考虑虑幕上血幕上血肿肿清除清除术术，以，以挽救生命挽救生命（IIb，C；新增）新增）昏迷、昏迷、显显著中著中线线移位的大面移位的大面积积血血肿肿、ICP升高且升高且药药物治

23、物治疗疗无效者可手无效者可手术术降低死亡率降低死亡率（IIb，C；新；新增）增）使用立体定向使用立体定向设备进设备进行微行微创创血血肿肿清除清除术术，或与溶栓或与溶栓药药物物联联用的用的疗疗效尚效尚不明确（不明确（b，B；更新）；更新）目目 录录急急诊诊诊诊断与断与评评估估1ICH的内科治的内科治疗疗2院内管理和院内管理和继发继发性性脑损伤脑损伤的的预预防防3手手术术及外科治及外科治疗疗4预预后后评评估和二估和二级预级预防防155 ICH复复发的的预防防 复复发发危危险险因素：因素：出血部位位于出血部位位于脑脑叶叶高高龄龄口服口服抗凝抗凝药药物者，物者，载载脂蛋脂蛋白白E2或或4等位基因携等位

24、基因携带带者者MRI的的T2加加权权梯度回波梯度回波显显示的多示的多发发微出血微出血灶灶所有所有ICH患者均患者均应应控制控制血血压压（，A，更新）。，更新）。长长期血期血压压控制目控制目标为标为130/80mmHg是合理的是合理的（IIaB，新增），新增）生活方式的改生活方式的改变变：避免酗酒避免酗酒避免吸烟和避免吸烟和药药物物滥滥用用治治疗疗阻塞性睡眠呼吸阻塞性睡眠呼吸暂暂停停非瓣膜性房非瓣膜性房颤颤患者：患者：脑脑叶叶ICH患者避免患者避免长长期服用抗凝期服用抗凝药药物物（增加（增加自自发发性性脑脑叶叶ICH患者复患者复发发风险风险）5 ICH复复发的的预防防 5 ICH复复发的的预防防

25、 非非脑脑叶性叶性ICH患者患者可以可以应应用抗凝用抗凝药药物物所有所有ICH患者都可患者都可应应用抗用抗血小板血小板药药物，尤其是有物，尤其是有应应用用这这些些药药物的明物的明显显指征指征时时抗凝抗凝药药物相关性物相关性ICH患者患者重新开始口服抗凝重新开始口服抗凝药药物的物的最佳最佳时间时间尚不明确。在非尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少机械性瓣膜患者中，至少在在4周内避免口服抗凝周内避免口服抗凝药药物（物（IIbB，新增）。如果，新增）。如果有使用指征，有使用指征，ICH发发生后生后数天可开始阿司匹林数天可开始阿司匹林单药单药治治疗疗，尽管其最佳使用，尽管其最佳使用时时间间尚不清楚（尚不清楚（IIaB；新增）；新增）小小 结u急急诊诊断与断与评估估：n院前急救院前急救n急急诊室室uICH的内科治的内科治疗：n止血止血/抗血小板抗血小板/预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成n血血压管理管理u院内管理和院内管理和继发性性脑损伤的的预防防n监护和和护理理n血糖管理血糖管理n体体温温管理管理n抽抽搐搐和和癫痫处理理u手手术及外科治及外科治疗nICP的的监测与与颅高高压的的处理理n外科手外科手术治治疗u预后后评估和二估和二级预防防Thank You!此此课件下件下载可自行可自行编辑修改，修改，仅供参考！供参考！感感谢您的支持，我您的支持，我们努力做得更好！努力做得更好！谢谢!