医学专题一冠心病-(1).ppt

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1、冠心病冠心病第一页，共九十一页。【流行病学【流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)】WHO WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为被称为被称为被称为“第一杀手第一杀手第一杀手第一杀手”n n年龄：年龄：年龄：年龄：4040岁以上，男岁以上，男岁以上，男岁以上，男 女，脑力劳动者多见；女，脑力劳动者多见；女，脑力劳动者多见；女，脑力劳动者多见；n n美国占人口死亡数的美国占人口死亡数的美国占人口死亡数的美国占人口死亡数的1/31/31/21/2，占心脏

2、病死亡数的，占心脏病死亡数的，占心脏病死亡数的，占心脏病死亡数的505075%75%；n n在我国占心脏病死亡数的在我国占心脏病死亡数的在我国占心脏病死亡数的在我国占心脏病死亡数的101020%20%；近年有上升的；近年有上升的；近年有上升的；近年有上升的趋势，有明显趋势，有明显趋势，有明显趋势，有明显(mngxi(mngxi n)n)的地方差异，北方的地方差异，北方的地方差异，北方的地方差异，北方 南方南方南方南方 住院率：住院率：住院率：住院率：第二页，共九十一页。n n是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死塞，导致心肌缺

3、血缺氧，甚至坏死(hui s(hui s)而引而引起的心脏病起的心脏病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）（冠状动脉粥样硬化性心脏病）n n它和它和冠脉功能性改变（痉挛）冠脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠一起，统称冠状动脉性心脏病（状动脉性心脏病（coronary heart disease，CHD）简称）简称冠心病冠心病，亦称缺血性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease，IHD）【定义【定义(dngy)(dngy)】第三页，共九十一页。第四页，共九十一页。【病因【病因(bngyn)(bngyn)】主要危险因素：主要危险因素：n n年龄：年龄：年龄：年龄：多见于多见于多

4、见于多见于4040岁以上中老年人岁以上中老年人岁以上中老年人岁以上中老年人n n性别：性别：性别：性别：男女比例约男女比例约男女比例约男女比例约2 2 1 1，女性绝经期后患病，女性绝经期后患病，女性绝经期后患病，女性绝经期后患病(hun bn(hun bn)可可可可增加增加增加增加 危险危险(wixin)因素或易患因素（因素或易患因素（risk factors）第五页，共九十一页。血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常(ychng)(ychng)：脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要最重要最重要最重要的的的的 危险因素危险因

5、素危险因素危险因素总胆固醇总胆固醇（TC）甘油三酯甘油三酯（TG）低密度脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白（VLDL）载脂蛋白载脂蛋白B（ApoB）高密度脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白载脂蛋白A（ApoA）第六页，共九十一页。n n高血压：高血压：高血压：高血压：冠脉硬化者冠脉硬化者冠脉硬化者冠脉硬化者606070%70%有高血压，高血压损伤有高血压，高血压损伤有高血压，高血压损伤有高血压，高血压损伤动脉内皮引发硬化，动脉内皮引发硬化，动脉内皮引发硬化，动脉内皮引发硬化，SBPSBP和和和和DBPDBP升高升高升高升高(shn(shn o)o)都与本病都与本病都与本

6、病都与本病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病密切相关。控制高血压可以减少冠心病的发病n n吸吸吸吸 烟：烟：烟：烟：造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化造成动脉壁氧含量不足，促进动脉硬化的形成吸烟者发病率和病死率增高的形成吸烟者发病率和病死率增高的形成吸烟者发病率和病死率增高的形成吸烟者发病率和病死率增高2 26 6倍倍倍倍第七页，共九十一页。n n糖尿病：糖尿病：糖尿病：糖尿病：加快加快加快加快(ji kui)(ji kui)动脉硬化、血栓形

7、成和引起动脉栓动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓动脉硬化、血栓形成和引起动脉栓塞。目前将冠心病和糖尿病称为塞。目前将冠心病和糖尿病称为塞。目前将冠心病和糖尿病称为塞。目前将冠心病和糖尿病称为“等位征等位征等位征等位征”第八页，共九十一页。次要危险次要危险次要危险次要危险(wixi(wixi n)n)因素：因素：因素：因素：n n肥胖肥胖肥胖肥胖：促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧促进高血压、高血脂、高血糖；增加耗氧量量量量 ；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立；侧支循环不易建立

8、 （超重（超重（超重（超重10%10%为轻，为轻，为轻，为轻，20%20%为中，为中，为中，为中，30%30%为重）为重）为重）为重）20%20%以以以以上易患本病上易患本病上易患本病上易患本病n n西方的饮食方式：西方的饮食方式：西方的饮食方式：西方的饮食方式：高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高热量、高动物脂肪、高胆固醇、高热量、高动物脂肪、高胆固醇、糖和盐者糖和盐者糖和盐者糖和盐者 【病因【病因(bngyn)(bngyn)】危险危险(wixin)因素或易患因素（因素或易患因素（risk factors）第九页，共九十一页。n n从事从事从事从事(cngsh)(c

9、ngsh)体力活动少，体力活动少，体力活动少，体力活动少，脑力活动紧张脑力活动紧张脑力活动紧张脑力活动紧张，经常有紧，经常有紧，经常有紧，经常有紧迫感的工作者迫感的工作者迫感的工作者迫感的工作者n nA A型性格者：型性格者：型性格者：型性格者：性情急躁，进取心和竞争性强，工性情急躁，进取心和竞争性强，工性情急躁，进取心和竞争性强，工性情急躁，进取心和竞争性强，工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的作专心而休息不抓紧，强制自己为成就而奋斗的人人人人第十页，共九十一页。n n遗传因素：遗传因素：遗传因素：遗

10、传因素：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，有高血压、糖尿病、冠心病家族史者，家族性高脂血症者家族性高脂血症者家族性高脂血症者家族性高脂血症者n n其他：其他：其他：其他：饮食中缺少饮食中缺少饮食中缺少饮食中缺少(qush(qush o)o)抗氧化剂；存在胰岛素抵抗氧化剂；存在胰岛素抵抗氧化剂；存在胰岛素抵抗氧化剂；存在胰岛素抵抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、抗；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等衣原

11、体感染；口服避孕药等衣原体感染；口服避孕药等衣原体感染；口服避孕药等n n如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，如果撤除损伤因子或者运用保护性措施阻断病变进程，动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的动脉粥样硬化症的病变是可以逆转的第十一页，共九十一页。【临床【临床(ln chun(ln chun)分型】分型】WHOWHO将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：将冠心病分为以下五型：n n隐匿型（无症状型）：

12、隐匿型（无症状型）：隐匿型（无症状型）：隐匿型（无症状型）：STST段压低、段压低、段压低、段压低、T T波低平或倒置波低平或倒置波低平或倒置波低平或倒置(dozh)(dozh)n n心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛n n心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致死所致死所致死所致n n缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心

13、肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常n n猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致猝死型：严重室性心律失常所致 以上以上以上以上5 5种可合并出现种可合并出现种可合并出现种可合并出现 第十二页，共九十一页。急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征ACS（acute coronary syndrome）n n由于冠脉内粥样斑块破裂，表面由于冠脉内粥样斑块破裂，表面由于冠脉内粥样斑块破裂，表面由于冠脉内粥样斑块破裂，表面(bi(bi omin)omin)破

14、损或出现裂纹，继而破损或出现裂纹，继而破损或出现裂纹，继而破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致；约占所有冠心病的有冠心病的有冠心病的有冠心病的30%30%n n共同病理基础为共同病理基础为共同病理基础为共同病理基础为不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块不稳定的粥样斑块n n包括：不稳定型心绞痛（包括：不稳定型心绞痛（包括：不稳定型心绞痛（包括：不稳定型心绞痛（unstable anginaun

15、stable angina，UAUA）非非非非STST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMINSTEMI）ST ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（STEMISTEMI）心源性猝死心源性猝死心源性猝死心源性猝死n n冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心冠脉不论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛、心梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉

16、更易发生痉挛梗甚至猝死，但有粥样病变的冠脉更易发生痉挛第十三页，共九十一页。心绞痛心绞痛（angina pectoris）第十四页，共九十一页。【定义】【定义】是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧(jj)(jj)的、的、暂时的暂时的缺血与缺氧所引起的，以缺血与缺氧所引起的，以发作发作性性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征征 第十五页，共九十一页。n n病因病因 最基本的原因是最基本的原因是冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化引起管腔引起管腔狭窄和狭窄和/或痉挛；或痉挛；n n诱因诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气劳累、情激、饱食、

17、受寒、阴雨天气(tinq)(tinq)、急性循环衰竭等、急性循环衰竭等n n发病机制发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾生矛盾第十六页，共九十一页。疼痛产生疼痛产生(ch(ch nshng)nshng)机制机制(补充补充)n n心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，心脏对机械性刺激不引起疼痛，其直接因素与心肌其直接因素与心肌其直接因素与心肌其直接因素与心肌缺血缺氧时，缺血缺氧时，缺血缺氧时，缺血缺氧时，酸性代谢酸性代谢酸性代谢酸性代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)产物产物产物产物聚积

18、刺激心脏内自聚积刺激心脏内自聚积刺激心脏内自聚积刺激心脏内自主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经主神经的传入神经纤维末梢，经1 1 1 15 5 5 5胸交感神经节和胸交感神经节和胸交感神经节和胸交感神经节和相应的脊髓段，传入大脑而产生之相应的脊髓段，传入大脑而产生之相应的脊髓段，传入大脑而产生之相应的脊髓段，传入大脑而产生之n n放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段放射痛：痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后

19、、左臂的前内的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内的脊神经所分布的区域内，可向胸骨后、左臂的前内侧及小指放射侧及小指放射侧及小指放射侧及小指放射第十七页，共九十一页。【临床表现】（典型【临床表现】（典型(di(di nxng)nxng)）症状症状1 1、部位：部位：部位：部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围区，有手掌大小范围区，有手掌大小范围区，有手掌大小范围(fnwi)(fnwi)，界限不很清楚；常放，界限不

20、很清楚；常放，界限不很清楚；常放，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等）颈、下颌部（背、上腹部等）颈、下颌部（背、上腹部等）颈、下颌部（背、上腹部等）2 2、性质：性质：性质：性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶

21、伴频死感；发作时，烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解缓解缓解缓解第十八页，共九十一页。3 3、诱因：诱因：诱因：诱因：常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、常因体力劳动或情激而诱发，也可在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。疼痛发生于劳累或寒冷、阴雨天气、吸烟时发病

22、。疼痛发生于劳累或情激的当时情激的当时情激的当时情激的当时4 4、持续时间：持续时间：持续时间：持续时间：疼痛出现后常逐步疼痛出现后常逐步疼痛出现后常逐步疼痛出现后常逐步(zhb)(zhb)加重，然后在加重，然后在加重，然后在加重，然后在3 35 5分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般分钟内逐渐消失，一般1570%70%会影响心肌血供，会影响心肌血供，会影响心肌血供，会影响心肌血供，505070%70%也有意义也有意义也有意义也有意义 本检有本检有本检有本检有确诊价值确诊价值确诊价值确诊价值，并对选择治疗方案及预后判断极，并对选择治疗方案及预后判断极，并对选择治疗方案及

23、预后判断极，并对选择治疗方案及预后判断极为重要为重要为重要为重要n n其他：其他：其他：其他：二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常异常异常异常 冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变冠脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变第二十三页，共九十一页。第二十四页，共九十一页。第二十五页，共九十一页。【诊断【诊断(zhndun)(zhndun)要点】要点】1 1、根据、根据、根据、根据典型的心绞

24、痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危，结合年龄和危，结合年龄和危，结合年龄和危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般(ybn)(ybn)即即即即可诊断；可诊断；可诊断；可诊断；2 2、发作时、发作时、发作时、发作时ECGECG可见以可见以可见以可见以R R波为主的导联中，波为主的导联中，波为主的导联中，波为主的导联中，STST段压低，段压低，段压低，段压低，T T波平坦或倒置（变异型则有关导联波平坦或倒置（变异

25、型则有关导联波平坦或倒置（变异型则有关导联波平坦或倒置（变异型则有关导联STST段抬高）发段抬高）发段抬高）发段抬高）发作后数分钟内逐渐恢复；作后数分钟内逐渐恢复；作后数分钟内逐渐恢复；作后数分钟内逐渐恢复；3 3、ECGECG无改变者可作无改变者可作无改变者可作无改变者可作ECGECG负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图4 4、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影第二十六页，共九十一页。【治疗【治疗(zhlio)

26、(zhlio)要点要点】原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量原则：改善冠脉血供和减轻心肌耗氧量 同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化同时治疗动脉粥样硬化二个目标：缓解二个目标：缓解二个目标：缓解二个目标：缓解(终止终止终止终止)急性发作和预防急性发作和预防急性发作和预防急性发作和预防(yfng)(yfng)再发作再发作再发作再发作发作时治疗：发作时治疗：发作时治疗：发作时治疗：1 1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症、休息：发作时立即休息，

27、一般在停止活动后即可消除症、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状；状；状；状；2 2、药物治疗：首选、药物治疗：首选、药物治疗：首选、药物治疗：首选作用快作用快作用快作用快，疗效高的硝酸酯制剂，疗效高的硝酸酯制剂，疗效高的硝酸酯制剂，疗效高的硝酸酯制剂 第二十七页，共九十一页。作用机理作用机理作用机理作用机理 扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供 扩张动、静脉：减低心脏前后扩张动、静脉：减低心脏前后扩张动、静脉：减低心脏前后扩张动、静脉：减低心脏前后 负荷和心肌负荷和心肌负荷和心肌负荷和心

28、肌(xnj)(xnj)耗氧量耗氧量耗氧量耗氧量常用药物常用药物常用药物常用药物 （1 1）硝酸甘油片：）硝酸甘油片：）硝酸甘油片：）硝酸甘油片：舌下含化，舌下含化，舌下含化，舌下含化，1 12 2分开始起作用，约分开始起作用，约分开始起作用，约分开始起作用，约半小时后作用消失。半小时后作用消失。半小时后作用消失。半小时后作用消失。副作用：副作用：副作用：副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BPBP降低（体降低（体降低（体降低（体位性）位性）位性）位性）注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：首次

29、用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧氧氧氧 （2 2）消心痛（硝酸异山梨酯）：）消心痛（硝酸异山梨酯）：）消心痛（硝酸异山梨酯）：）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，舌下含化，舌下含化，舌下含化，2 25 5分钟见效，分钟见效，分钟见效，分钟见效，作用持续作用持续作用持续作用持续2 23 3小时小时小时小时第二十八页，共九十一页。缓解期治疗：缓解期治疗：1 1、一般治疗、一般治疗、一般治疗、一般治疗 避免各种诱因避免各种诱因避免各种诱因避免各种诱因 积极治疗及预防积极治疗及预防积极治疗及预

30、防积极治疗及预防(yfng)(yfng)诱发或加重冠心病的危险因诱发或加重冠心病的危险因诱发或加重冠心病的危险因诱发或加重冠心病的危险因素素素素 调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒调节饮食，尤其不宜过饱；禁绝烟酒 劳逸适度劳逸适度劳逸适度劳逸适度2 2、药物治疗、药物治疗、药物治疗、药物治疗 使用使用使用使用作用持久作用持久作用持久作用持久的抗心绞痛药物的抗心绞痛药物的抗心绞痛药物的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用可单独、交替应用或联用第二十九页，共九十一页。硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝

31、酸酯类缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药缺血性心脏病四类药 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 Ca+Ca+通道阻滞剂通道阻滞剂通道阻滞剂通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物抑制血小板聚集药物3 3、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗：、冠脉介入治疗：经皮穿刺腔内冠脉成形术经皮穿刺腔内冠脉成形术经皮穿刺腔内冠脉成形术经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCAPTCA）及冠脉内支架及冠脉内支架及冠脉内支架及冠脉内支架(zhji)(zhji)植入术（植入术（植入术（植入术（stentstent）4 4、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭

32、桥术、外科治疗：冠脉搭桥术、外科治疗：冠脉搭桥术第三十页，共九十一页。5 5 5 5、中医中药（补充）、中医中药（补充）、中医中药（补充）、中医中药（补充）治标：治标：治标：治标：活血化瘀法活血化瘀法活血化瘀法活血化瘀法 常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等常用丹参、红花、川芎、蒲黄、郁金或丹参滴丸等 “芳香温通芳香温通芳香温通芳香温通”法法法法:常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、常用苏合香丸、宽胸丸、保心丸、麝香保心丸等麝香保心丸等麝香保心丸

33、等麝香保心丸等 治本：治本：治本：治本：一一一一般般般般在在在在缓缓缓缓解解解解期期期期应应应应用用用用，以以以以调调调调整整整整阴阴阴阴阳阳阳阳、脏脏脏脏腑腑腑腑(zngf)(zngf)(zngf)(zngf)、气气气气血血血血为为为为主主主主，有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑有补阳、滋阴、补气血、调理脏腑(zngf)(zngf)(zngf)(zngf)等法等法等法等法第三十一页，共九十一页。稳定型心绞痛稳定型心绞痛不不稳定型心绞痛稳定型心绞痛n n胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似n n原有原有 稳定型

34、心绞痛在稳定型心绞痛在1月内疼痛发作频率增月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变加、程度加重、时限延长、诱因发生改变(g(g ibin)ibin)，硝酸酯类药物作用减弱，硝酸酯类药物作用减弱n n1月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛n n休息状态下发作心绞痛休息状态下发作心绞痛n n有有ST段抬高的变异型心绞痛段抬高的变异型心绞痛第三十二页，共九十一页。急性急性(jxng)(jxng)心肌梗死心肌梗死（acute myocardial infarction）第三十三页，共九十一页。n nAMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，是指因冠脉供血急剧减

35、少或中断，使相应的心肌使相应的心肌严重而持久地缺血而导致严重而持久地缺血而导致心肌坏死心肌坏死n n临床表现为临床表现为持久持久的胸骨后的胸骨后剧烈剧烈疼痛、疼痛、血血清心肌酶增高清心肌酶增高以及以及心电图进行性改变心电图进行性改变；可发生心律失常、休克可发生心律失常、休克(xik)(xik)或心衰，属冠或心衰，属冠心病的严重类型心病的严重类型【定义【定义(dngy)】第三十四页，共九十一页。【病因【病因(bngyn)(bngyn)与发病机制】与发病机制】冠脉硬化冠脉硬化(ynghu)管腔狭窄管腔狭窄(xizhi)超过超过75%不稳定粥样斑块不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血斑块增大、破溃、出

36、血血栓形成血栓形成管腔闭塞管腔闭塞持续痉挛持续痉挛第三十五页，共九十一页。【病因【病因(bngyn)(bngyn)与发病机制】与发病机制】促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1 1、晨起、晨起、晨起、晨起6 61212时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛收缩力、心率、血压增高

37、，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛2 2、在饱餐特别是进食、在饱餐特别是进食、在饱餐特别是进食、在饱餐特别是进食(jnsh)(jnsh)高脂肪后，血脂增高，血高脂肪后，血脂增高，血高脂肪后，血脂增高，血高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成血小板易于集聚而致血栓形成血小板易于集聚而致血栓形成血小板易于集聚而致血栓形成3 3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左

38、心室、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足冠脉供血明显不足冠脉供血明显不足冠脉供血明显不足第三十六页，共九十一页。4 4、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排、休克

39、、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减血量骤降，冠脉血供锐减血量骤降，冠脉血供锐减血量骤降，冠脉血供锐减n n心梗可发生在心梗可发生在心梗可发生在心梗可发生在频发心绞痛频发心绞痛频发心绞痛频发心绞痛者，也可发生在者，也可发生在者，也可发生在者，也可发生在原来从无症原来从无症原来从无症原来从无症状者状者状者状者中中中中n n心梗后发生的心梗后发生的心梗后发生的心梗后发生的严重心律失常严重心律失常严重心律失常严重心律失常、休克或心衰，均可使、休克或心衰，均可使、休克或心衰，均可使、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低冠脉灌流量进一步降低冠脉灌流量进一步降低冠脉灌流量进一步

40、降低(jingd)(jingd)，心肌坏死范围扩大，心肌坏死范围扩大，心肌坏死范围扩大，心肌坏死范围扩大第三十七页，共九十一页。第三十八页，共九十一页。第三十九页，共九十一页。【病理【病理(bngl(bngl)生理】生理】心肌梗死心肌梗死(xn j n s)心肌心肌(xnj)坏死坏死心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱心排血量减少心排血量减少血压下降、心率增快血压下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克心律失常、心衰、心源性休克第四十页，共九十一页。【临床表现】【临床表现】（一）先兆（一）先兆（一）先兆（一）先兆n n50%50%81.2%81.2%在发病前数日至数周有前驱症状在发病前数日至数周有前驱

41、症状在发病前数日至数周有前驱症状在发病前数日至数周有前驱症状n n心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久 硝酸甘油疗效差硝酸甘油疗效差硝酸甘油疗效差硝酸甘油疗效差 诱因不明显诱因不明显诱因不明显诱因不明显 ECG ECG呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变呈明显缺血性改变n n发现先兆及时住院，可使部分病人避免发现先兆及时住院，可使部分病人避免发现先兆及时住院，可使部分病人避免发现先兆及时住院，可使部分病人避免(bmi(b

42、mi n)n)发生心梗发生心梗发生心梗发生心梗第四十一页，共九十一页。【临床表现】【临床表现】（二）症状（二）症状（二）症状（二）症状1 1、疼痛：最早、最突出的症状、疼痛：最早、最突出的症状、疼痛：最早、最突出的症状、疼痛：最早、最突出的症状n n常发生于清晨、安静时，多常发生于清晨、安静时，多常发生于清晨、安静时，多常发生于清晨、安静时，多无明显诱因无明显诱因无明显诱因无明显诱因；n n部位、性质部位、性质部位、性质部位、性质(xngzh)(xngzh)与心绞痛相似与心绞痛相似与心绞痛相似与心绞痛相似n n程度更剧烈，程度更剧烈，程度更剧烈，程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感常伴

43、烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊误诊误诊误诊少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死n n持续时间长持续时间长持续时间长持续时间长，数小时或数天，数小时或数天，数小时或数天，数小时或数天n n休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油休息或含服

44、硝酸甘油不能缓解不能缓解不能缓解不能缓解第四十二页，共九十一页。2 2、全身症状、全身症状、全身症状、全身症状 由坏死由坏死由坏死由坏死(hui s)(hui s)物质吸收所引起，一般在疼痛后物质吸收所引起，一般在疼痛后物质吸收所引起，一般在疼痛后物质吸收所引起，一般在疼痛后242448h48h出现，程度与梗死范围呈正比，如出现，程度与梗死范围呈正比，如出现，程度与梗死范围呈正比，如出现，程度与梗死范围呈正比，如n n 发热：发热：发热：发热：T38T38左右，很少左右，很少左右，很少左右，很少3939，持续约一周，持续约一周，持续约一周，持续约一周n n心动过速或过缓心动过速或过缓心动过速或

45、过缓心动过速或过缓n nWBCWBC增高、增高、增高、增高、ESRESR增快增快增快增快3 3 3 3、胃肠道症状、胃肠道症状、胃肠道症状、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆胀气、呃逆胀气、呃逆胀气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关织灌注不足等有关织灌注不足等有关织灌注不足等有关第四十三页，共九十一页

46、。4 4、心律失常：、心律失常：、心律失常：、心律失常：见于见于见于见于757595%95%病人，病人，病人，病人，1 12 2周内多见，而以周内多见，而以周内多见，而以周内多见，而以24h24h内最多见；内最多见；内最多见；内最多见；以室性心律失常多见，尤其以室性心律失常多见，尤其以室性心律失常多见，尤其以室性心律失常多见，尤其(yuq)(yuq)是是是是室早室早室早室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆：室颤先兆：室颤先兆：室颤先兆：频发：频发：频发：频发：5bpm 5bpm 成

47、对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-TR-on-T：早搏的：早搏的：早搏的：早搏的R R波落在前一搏动的波落在前一搏动的波落在前一搏动的波落在前一搏动的T T波上波上波上波上 短阵室速：连续三个或三个以上的室早短阵室速：连续三个或三个以上的室早短阵室速：连续三个或三个以上的室早短阵室速：连续三个或三个以上的室早 第四十四页，共九十一页。第四十五页，共九十一页

48、。5 5、低血压和休克：、低血压和休克：、低血压和休克：、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压几乎所有的病人都有低血压几乎所有的病人都有低血压几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而如疼痛缓解而如疼痛缓解而如疼痛缓解而SBPSBP仍仍仍仍80mmHg40%40%）坏死，心排血量）坏死，心排血量）坏死，心排血量）坏死，心排血量急剧下降急剧下降急剧下降急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等严重心律失常、血容量不足等第四十六页，共

49、九十一页。6 6、心衰：、心衰：、心衰：、心衰：约约约约323248%48%在起病在起病在起病在起病(q bn)(q bn)最初几天内或疼痛、休最初几天内或疼痛、休最初几天内或疼痛、休最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现克好转阶段出现克好转阶段出现克好转阶段出现 主要是急性左心衰主要是急性左心衰主要是急性左心衰主要是急性左心衰 为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现重者

50、可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降第四十七页，共九十一页。（三）体征（三）体征（三）体征（三）体征1 1、心脏体征：、心脏体征：、心脏体征：、心脏体征：心浊音界可正常或轻、中度增大心浊音界可正常或轻、中度增大心浊音界可正常或轻、中度增大心浊音界可正常或轻、中度增大 心率多增快，少数可减慢心率多增快，少数可减慢心率多增快，少数可减慢心率多增快，少数可减慢 心尖区心尖区心尖区心尖区S1S1减弱减弱减弱减弱 心尖区可出现第四心音奔马心尖区可出现第四心音奔马心尖区可