2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读 -.ppt

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1、2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读-目录框架一、重症领域镇痛镇静指南发展历程二、新版指南更新内容解读前言自身严重疾病的影响环境因素隐匿性疼痛对未来命运的忧虑患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，造成睡眠剥夺；邻床患者的抢救或去世等气管插管及其他各种插管，长时间卧床ICU患者处于强烈的应激环境之中胃管胃管气管插管气管插管导尿管尿管右股右股动脉置管脉置管右右锁骨下静脉骨下静脉置管置管血透管血透管呼吸机呼吸机注射注射泵输液液泵IABP心心电监护CRRT机机 亚低温治低温治疗仪

2、The condition of ICU patients ICU病人状病人状态前言镇痛和镇静应作为 ICU 患者的常规治疗前言中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程一、概述：问题1-3，推荐意见1-5问题 1：镇痛和镇静是否应作为 ICU 治疗的重要组成部分？推荐意见 1：推荐镇痛、镇静作为 ICU 治

3、疗的重要组成部分（BPS）。同2006版推荐意见1问题 2：需要尽可能祛除 ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？推荐意见 2：需尽可能祛除 ICU 中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。同2006版推荐意见2推荐意见 3：推荐在 ICU 通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。同2006版推荐意见9推荐意见 4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。更新，与2006版推荐意见7有关问题 3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储

4、备能力？推荐意见 5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。更新，2006版无推荐意见一、概述一、概述问问题题 1：镇痛和镇静是否应作为 ICU 治疗的重要组成部分？1：推荐意见推荐镇痛、镇静作为 ICU 治疗的重要组成部分（BPS）。本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的疼痛、焦虑及躁动。一、概述消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在 ICU 治疗期间病痛的记忆；减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安

5、全；减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。镇痛和镇静治疗的目的和意义一、概述问问题题 2 2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？2：推荐意见需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。3：推荐意见推荐在 ICU 通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。4：推荐意见建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。问问题题 3 3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？一、概述5：推荐意见推

6、荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择对循环影响相对小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静的同时积极处理循环问题。对于肝肾功能不全的患者，需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂量和给药方式，同时根据肝肾功能变化对药物的剂量及时进行调整。对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者，需要合适的镇痛镇静深度，以尽可能减少患者过强的自主呼吸驱动、减少对肺组织的牵张损伤。在实施镇痛和镇静之前应对患者的基本生命体征进行严密监测，以选择合适的药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好的个体化治疗方案

7、，达到最小的不良反应和最佳的疗效。中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题 4：ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？推荐意见 6：推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。（同旧版推荐意见11）问题 5：关于疼痛评估的方法应如何选择？推荐意见 7：建议对于能自主表达的患者应用NRS 评分（同旧版推荐意见12），对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用 CPOT 或 BPS 评

8、分量表（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见13的更新）问题 6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？推荐意见 8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见3的基础上更新）二、疼痛的评估治疗与监测二、疼痛的评估、治疗与监测：问题：4-9，推荐意见6-11问题 7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？推荐意见 9：ICU 患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。（旧版推荐意见19、20、21、22的概括）问题 8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？推荐意见 10：建议联合应用非阿片类镇痛药物

9、以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。（更新，旧版有提及，单未作出推荐意见）问题 9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？推荐意见 11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。（同旧版推荐意见22）二、疼痛的评估治疗与监测二、疼痛的评估治疗与监测 问问题题 4 4：ICU 患者是否应常规进行疼痛评估？1.The impact of pain assessment on critically ill patients outcomes:a systematic review J.Biomed Res Int,201

10、5,2015:503830.2.Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit:a post Hoc analysis of the DOLOREA study J.Anesthesiology,2009,111(6):1308-1316.3.Analgesic administration,pain intensity,and patient satisfaction in cardiac surgical patients J

11、.Am J Crit Care,1995,4(6):435-442.4.Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit J.J Clin Monitor,2006,34(6):1691-1699.5.How to implement monitoring tools for sedation,pain and delirium in the intensive care unit:an experimental cohort study J.Intensive Care Med,20

12、12,38(12):1974-1981.Georgiou 等1的系统综述指出，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量。部分文献表明，常规的疼痛评估有助于缩短 ICU 住院时间2-3、机械通气时间2，并降低呼吸机相关性肺炎的发生率4，有助于降低病死率56：推荐意见推荐 ICU 患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。问问题题 5 5：关于疼痛评估的方法应如何选择？7：推荐意见建议对于能自主表达的患者应用 NRS 评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用 CPOT 或 BPS 评分量表（弱推荐，中级证据质量）。能自主表达的患者目前

13、较常应用的方法是 NRS 评分Rahu 等1-2的前瞻性研究表明，对于接受机械通气治疗且能自主表达的患者，NRS 评分具有较好的疼痛评价效果。1.Validity and sensitivity of 6 pain scales in critically ill,intubated adults J.Am J Crit Care,2015,24(6):514-5232.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive

14、 care unit J.Crit Care Med,2013,41(1):263-306.二、疼痛的评估治疗与监测不能表达，具有躯体运动功能，行为可以观察的患者，BPS 和 CPOT 两个量表对疼痛程度的评价具有较高的可信性和一致性，两者没有显著统计学差异11.Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill patients unable to self-report J.Crit Care,2014,18(5):R160二、疼痛的评估治疗与监测指

15、标0分1分2分1 1 面部表情面部表情放松、中性表情放松、中性表情表情紧张表情紧张脸部扭曲、痛苦脸部扭曲、痛苦2 2 身体活动身体活动没有活动没有活动防卫活动防卫活动躁动不安躁动不安3 3（插管患者）（插管患者）呼吸机顺应性呼吸机顺应性耐受呼吸机或活动耐受呼吸机或活动 咳嗽但耐受咳嗽但耐受人机对抗人机对抗 （拔管患者）（拔管患者）发声发声正常音调交谈或不正常音调交谈或不出声出声叹息、呻吟叹息、呻吟叫喊、哭泣叫喊、哭泣4 4 肌肉紧张度肌肉紧张度放松放松紧张、僵硬紧张、僵硬非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬疼痛疼痛评估估-重症重症监护疼痛疼痛观察工具（察工具（CPOT）Critical care pa

16、in observation tool注：注：CPOT3分有意分有意义。我科在用 问问题题 6 6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础?8：推荐意见推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故镇痛应作为镇静的基础1。研究表明，联合镇痛治疗的镇静方案能减少疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气的使用率2，减少气管插管时间3及缩短住院时间。1.Pain management principles in the critically ill J.Chest,2009,135(4):1075-10862.Sedation during

17、mechanical ventilation:a trial of benzodiazepine and opiate in combination J.Crit Care Med,2006,34(5):1395-1401.3.Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen:A centre randomised,cross-over,open-label study in the Ne

18、therlands J.Intensive Care Med,2009,35(2):291-298.二、疼痛的评估治疗与监测 问问题题 7 7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？9：推荐意见ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。二、疼痛的评估治疗与监测阿片类药物为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是 ICU 患者疼痛管理中的基本药物1-31.Pain management principles in the critically ill J.Chest,2009,135(4):1075-10

19、862.Fentanyl as pre-emptive treatment of pain associated with turning mechanically ventilated patients:a randomized controlled feasibility study J.Intensive Care Med,2016,42(2):183-191.3.Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration:a pilot

20、 study J.Can J Anaesth,2004,51(5):494-499.二、疼痛的评估治疗与监测药物安全范围镇痛强度起效时间维持时间分布容积（L/kg）消除半衰期瑞芬太尼33000100-20030s5-10min0.2-0.49.1min舒芬太尼2671610001-3min30min2.9784min芬太尼277100-2001-2min30min4.0219min吗啡70-90115-30min240-300min3.2177min布托啡诺454-83-5min3-5h504-6h常见药物药代动力学3-81.王书林.应用舒芬太尼联合丙泊酚为 ICU 机械通气患者进行镇痛镇静的

21、效果观察 J.当代医药论丛,2014,13(12):171-172.2.Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration:a pilot study J.Can J Anaesth,2004,51(5):494-499.3.Opioids in Medicine A Comprehensive Review on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different Cli

22、nical Pain States:springer;2008.4.Wax PM,Becker CE,Curry SC.Unexpected“gas”casualties in Moscow:A medical toxicology perspective.ANN EMERG MED.2003;41(5):700-5.5.佘守章.新型阿片类药物在患者自控镇痛治疗中的研究进展.广东医学.2005 2005-10-25(10):29-31.6.Scholz DJ,Steinfath M,Schulz M.Clinical Pharmacokinetics of Alfentanil,Fentany

23、l and Sufentanil.CLIN PHARMACOKINET.1996 1996-10-01;31(4):275-92.7.张兴安,秦再生,屠伟峰.静脉麻醉理论与实践.广东:广东科技出版社;2015.601 p.8.WIN.布托啡诺说明书.2014 2014-07-25:1.问问题题 8 8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？10：推荐意见建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。二、疼痛的评估治疗与监测对于非神经性疼痛：近年来逐渐有研究表明氯胺酮1-3、非甾体类抗炎药4-6、奈福泮7-8 和加巴喷丁9等非阿片类镇痛药物能有效减

24、轻重症患者的非神经性疼痛10。对神经性疼痛：加巴喷丁11-12和卡马西平13具有较好的镇痛作用。1.The effect of a single intravenous dose of metamizol 2 g,ketorolac 30 mg and propacetamol 1 g on haemodynamic parameters and postoperative pain after heart surgery J.Eur J Anaesthesiol,2000,17(2):85-90.2.Assessment of recovery,dreaming,hemodynamics,a

25、nd satisfaction in postcardiac surgery patients receiving supplementary propofol sedation with S(+)-ketamine J.Minerva Anestesiol,2009,75(6):363-373.3.The role of a low-dose ketamine-midazolam regimen in the management of severe painful crisis in patients with sickle cell disease J.J Pain Symptom Ma

26、nag,2014,47(2):334-340.4.Effects of fentanyl and S(+)-ketamine on cerebral hemodynamics,gastrointestinal motility,and need of vasopressors in patients with intracranial pathologies:a pilot study J.J Neurosurg Anesthesiol,2007,19(4):257-262.5.A comparative study of intravenous paracetamol and fentany

27、l for pain management in ICU J.Iran J Pharm Res,2013,12(1):193-198.6.Intravenous acetaminophen as an adjunct analgesic in cardiac surgery reduces opioid consumption but not opioid-related adverse effects:a randomized controlled trial J.J Cardiothorac Vasc Anesth,2016,4(30):997-1004.7.Intravenous ace

28、taminophen reduced the use of opioids compared with oral administration after coronary artery bypass grafting J.J Cardiothorac Vasc Anesth,2005,3(19):306-309.8.Analgesic efficacy and haemodynamic effects of nefopam in critically ill patients J.Br J Anaesth,2011,106(3):336-343.9.The analgesic efficac

29、y and safety of nefopam in patient-controlled analgesia after cardiac surgery:A randomized,double-blind,prospective study J.J Int Med Res,2014,42(3):684-692.10.Gabapentin may relieve post-coronary artery bypass graft pain:A double blind randomized clinical trial J.Iran Cardiovasc Res J,2012,5(3):79-

30、82.11.Comparison of morphine/droperidol and tramadol/droperidol mixture for patient controlled analgesia(PCA)after cardiac surgery:A prospective,randomised,double-blind study J.Acute Pain,2002,4(2):65-69.12 Gabapentin for the treatment of pain in Guillain-Barr syndrome:A double-blinded,placebo-contr

31、olled,crossover study J.Anesth Analg,2002,95(6):1719-1723.13.The comparative evaluation of gabapentin and carbamazepine for pain management in Guillain-Barr syndrome patients in the intensive care unit J.Anesth Analg,2005,101(1):220-225.14.Carbamezapine for pain management in Guillain-Barre syndrome

32、 patients in the intensive care unit J.Crit Care Med,2000,28(3):655-658.问问题题 9 9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？11：推荐意见推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。二、疼痛的评估治疗与监测镇痛效果评估的方法及预期目标对于不能表达、运动功能良好、行为可以观察的患者：应用 BPS 评分或 CPOT 评分，其目标值分别为 BPS5 分和 CPOT3 分。对于能自主表达的患者：应用 NRS 评分，其目标值为 4 分；中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版

33、）一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测：问题:10-14，推荐意见12-18问题 10：ICU 患者镇静的深度应如何选择？推荐意见 12：建议 ICU 患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见14、18的更新，提出目标指导的镇静）问题 11：ICU 患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗？推荐意见 13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见28

34、“实施每日唤醒计划“的修订）问题 12：ICU 患者镇静药物应如何选择？推荐意见 14：苯二氮类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。（旧版推荐意见24、25、26的概括）右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和 ICU 住院时间（弱推荐，低级证据质量）。（更新，旧版有提及，但未做推荐）三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测：问题:10-14，推荐意见12-18问题 13：ICU 患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？推荐意见 15：所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇

35、痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）。（同旧版推荐意见32部分）推荐意见 16：对于重度 ARDS 早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。（更新，旧版无）问题 14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？推荐意见 17：推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS 和 SAS 评分是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见15的更新）推荐意见 18：对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低级证据质量）。（旧版推荐意见16的更新）三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测三、焦虑和躁

36、动的评估、治疗及监测 问问题题 1 1 0 0：ICU 患者镇静的深度应如何选择？12：推荐意见建议 ICU 患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。目标指导的镇静策略：ICU 患者根据器官功能状态，个体化确立镇静程度的目标，并根据目标连续评估、随时调整治疗方案，以尽可能使镇静治疗扬利抑弊。在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，调节镇静药物剂量，维持患者处于最合适的镇静状态。三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测镇静的深浅程度应该根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。处于应激急性期，器官功能不稳定的患者：（1）机械通气人机严重不协调者；（

37、2）ARDS早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；（3）严重颅脑损伤有颅高压者；（4）癫痫持续状态；（5）外科需严格制动者；（6）任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗的情况应给予较深镇静以保护器官功能器官功能相对稳定，恢复期的患者应给予浅镇静以减少机械通气时间和住 ICU 时间三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测 问问题题 1 1 1 1：ICU 患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗？13：推荐意见应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。每日镇静中断（daily sedation interruption，DSI）：

38、指的是在连续性使用镇静药物的过程中，每日进行短时间的停用镇静药物，待患者恢复出现基本的遵嘱反应和神经肌肉动作后再重新给予镇静治疗。具体标准为满足以下 4 项中的 3 项：遵嘱睁眼，眼神追踪，遵嘱握拳，遵嘱动脚趾。DSI 的目的：是限制镇静药物的过量使用，通过对患者每日短时间中断镇静药物输注以减少其体内的镇静药物蓄积，进而缩短机械通气时间，改善临床结局。三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测 问问题题 1 1 2 2：ICU 患者镇静药物应如何选择？14：推荐意见苯二氮类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇

39、静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和 ICU 住院时间（弱推荐，低级证据质量）。常用镇静药物特点镇痛痛A An na al lg ge es si ia a镇静静S Se ed da at ti io on n阿片阿片类药物物非阿片非阿片类药物物咪达咪达唑仑丙泊酚丙泊酚右美右美托咪定托咪定吗啡啡芬太尼芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼布托啡布托啡诺地佐辛地佐辛氯胺胺酮非甾体非甾体类抗炎抗炎药奈福泮奈福泮加巴加巴喷丁丁药物干物干预Pharmacologic Interventions 问问题题 1 1 3 3：ICU 患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？15：推荐意见所有神经-

40、肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）。三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测16：推荐意见对于重度 ARDS 早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。神经-肌肉阻滞剂必须在充分镇痛镇静的前提下应用，主要应用在某些特定的危重疾病状态，如：重度 ARDS 早期、哮喘持续状态、癫痫持续状态、严重惊厥以及破伤风等肌肉强烈痉挛的病症。问问题题 1 1 4 4：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？17：推荐意见推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS 和 SAS 评分是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。三、焦虑

41、和躁动的评估、治疗及监测18：推荐意见对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低级证据质量）。临床常用的镇静评分法 主观镇静评分法：l Richmond 躁动-镇静评分（RASS）l Ramsay 镇静-躁动评分（SAS）客观评估方法：l脑电双频指数（BIS）l肌肉活动评分法（MAAS）等l目前没有证据证明客观评估方法对于非肌松治疗的患者有益三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测建议实施镇静后，宜连续评估镇静深度，调整治疗，趋近目标。RASS-2 1 分SAS 34 分浅镇静时RASS-3 -4 分SAS 2 分较深镇静时RASS-5 分SAS 1 分合并应用

42、神经-肌肉阻滞剂时镇静静评估估-RASSRASS评分分Richmond Richmond Agitation-Sedation scale scale评分分命名命名描述描述+4攻击性明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩 0警觉但安静-1嗜睡不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应声音

43、声音刺激刺激躯体躯体刺激刺激 单纯观察察镇静静不不足足浅浅镇静静深深镇静静中度中度镇静静我科在用中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018版）一、概述二、疼痛的评估治疗与监测三、焦虑和躁动的评估、治疗及监测四、谵妄及其防治五、镇痛镇静的并发症六、镇痛镇静实施流程四、谵妄及其防治四、谵妄及其防治：问题:15-18，推荐意见19-23问题 15：谵妄是 ICU 患者预后不佳的危险因素吗？推荐意见 19：谵妄是 ICU 患者预后不佳的危险因素，推荐密切关注并早期发现 ICU 患者的谵妄（强推荐，中级证据质量）。旧版推荐意见8的更新问题 16：谵妄的相关危险因素包括哪些？问题 17：哪些 ICU 患者

44、需要进行谵妄评估？如何选择评估工具？推荐意见 20：建议对于 RASS 评分-2 分，且具有谵妄相关危险因素的 ICU 患者应常规进行谵妄评估。建议使用 CAM-ICU 或 ICDSC 作为ICU 患者的谵妄评估工具（弱推荐，低级证据质量）。旧版推荐意见17的更新问题 18：如何预防 ICU 谵妄？推荐意见 21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少 ICU 患者谵妄的发生（强推荐，中级证据质量）。更新，旧版无推荐意见 22：右美托咪定可以减少 ICU 谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）。更新，旧版无推荐意见 23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（弱推荐

45、，中级证据质量）。旧版推荐意见30“躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物”的修订 问问题题 1 1 5 5：谵妄是 ICU 患者预后不佳的危险因素吗？19：推荐意见谵妄是 ICU 患者预后不佳的危险因素，推荐密切关注并早期发现 ICU 患者的谵妄（强推荐，中级证据质量）。四、谵妄及其防治近年来的研究表明老年谵妄患者的住院时间明显延长，每日住院费用及病死率均显著增加1-4。关于谵妄对 ICU 患者的影响共筛选出 10 项队列研究，进行荟萃分析后同样发现谵妄可显著增加 ICU 患者的病死率，延长 ICU 住院时间。1.Delirium prevention program in the su

46、rgical intensive care unit improved the outcomes of older adults J.J Surg Res,2014,190(1):280-288.2.Ely EW,Shintani A,Truman B,et al.Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit J.JAMA,2004,291(14):1753-1762.3.van den Boogaard M,Peters SA,van de

47、r Hoeven JG,et al.The impact of delirium on the prediction of in-hospital mortality in intensive care patients J.Crit Care,2010,14(4):R146.4.Wolters AE,van Dijk D,Pasma W,et al.Long-term outcome of delirium during intensive care unit stay in survivors of critical illness:a prospective cohort study J

48、.Crit Care,2014,18(3):R125.四、谵妄及其防治 问问题题 1 1 6 6：谵妄的相关危险因素包括哪些？相关危险因素l高龄、慢性阻塞性肺疾病病史、高血压病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、谵妄病史、脑血管病史、酗酒病史、脓毒症、肾功能不全、ASA 级、急诊手术、苯二氮 药物等镇静药物应用、阿片类药物应用、皮质醇水平升高、低氧血症、机械通气、贫血、电解质紊乱、认知损伤、体外循环、束缚及心律失常等独立危险因素l年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、APACHE 评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭l右美托咪定的应用为谵妄的保护因素 问问题题 1

49、 1 7 7：哪些 ICU 患者需要进行谵妄评估？如何选择评估工具？20：推荐意见建议对于 RASS 评分-2 分，且具有谵妄相关危险因素的 ICU 患者应常规进行谵妄评估。建议使用 CAM-ICU 或 ICDSC 作为 ICU患者的谵妄评估工具（弱推荐，低级证据质量）。四、谵妄及其防治2012 年 Gusmao-Flores 等1的荟萃分析，结果发现 ICU 患者意识模糊评估（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）具有较高的敏感度和特异度，为可靠的监测方法。2013 年 Shi 等2的荟萃分析，结果发现CAM 和 CAM-ICU对谵妄的评估效果均具有较高的敏感度和特异度。1.T

50、he confusion assessment method for the intensive care unit(CAM-ICU)and intensive care delirium screening checklist(ICDSC)for the diagnosis of delirium:a systematic review and meta-analysis of clinical studies J.Crit Care(London,England),2012,16(4):R115.2.Confusion assessment method:a systematic revi