医学专题一儿童慢性咳嗽.PPT.ppt

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1、儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽(k su)的评价和治疗的评价和治疗 苏州大学附属苏州大学附属(fsh)儿童医院儿童医院 严永东严永东第一页，共四十九页。概况概况(gikung)n美国（美国（19911991年）有年）有24002400万万咳嗽患者咳嗽患者(hunzh)(hunzh)去内科门诊就医，是患者去内科门诊就医，是患者(hunzh)(hunzh)就就医的医的第一第一原因，而不明原因的慢性咳原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的嗽占呼吸科门诊量的10%-38%10%-38%；n不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率14142323；n平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过

2、7.47.4个医个医师；师；n平均每个病人做过平均每个病人做过8.58.5次检查。次检查。第二页，共四十九页。定义定义(dngy)n咳嗽症状持续咳嗽症状持续 3 3周以上，周以上，经常规治疗效果经常规治疗效果不佳且病因不明者。不佳且病因不明者。n咳嗽是现有的唯一症状。咳嗽是现有的唯一症状。n否认慢性呼吸道疾病史。否认慢性呼吸道疾病史。n不吸烟不吸烟(x yn)(x yn)（或停止吸烟（或停止吸烟(x yn)(x yn)4 4周）。周）。n未应用未应用ACEIACEI（4 4周内）。周内）。n胸片正常胸片正常。?第三页，共四十九页。咳嗽(k su)反射的时相n吸气相吸气相：先快速深吸气容量：先快

3、速深吸气容量200-300ml200-300mln关声门关声门：紧即关闭声门：紧即关闭声门0.20.2秒秒n压气道压气道：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形成：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形成(xngchng)(xngchng)胸腔正压胸腔正压100-300mmHg100-300mmHgn呼气相呼气相：最大用力呼气峰值：最大用力呼气峰值30-50m/30-50m/秒秒第四页，共四十九页。咳嗽(k su)反射：是一神经反射过程n咳嗽感受器咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周围的的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、

4、软骨周围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管（特别是鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。n传入纤维传入纤维：传递刺激信息：传递刺激信息(xnx)(xnx)（冲动），包括迷走、三叉、（冲动），包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经等。舌咽、喉上神经等。n咳嗽中枢咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核。：位于延髓背侧孤束核。n传出纤维传出纤维：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道平滑肌平滑肌 ，经喉

5、上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈肌。肌。第五页，共四十九页。第六页，共四十九页。咳嗽咳嗽(k su)的作用的作用n反射性保护机制，能清除痰液或异物反射性保护机制，能清除痰液或异物n保持气道洁而畅，阻止保持气道洁而畅，阻止(zzh)气道感染扩气道感染扩散散第七页，共四十九页。咳嗽咳嗽(k su)的程度的程度n轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈n重度：持久顽固，影响重度：持久顽固，影响(yngxing)(yngxing)睡眠，体力虚弱睡眠，体力虚弱,心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药第八页，共四十九页

6、。儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽(k su)的病因的病因 常见病因常见病因n后鼻滴流综合征后鼻滴流综合征n哮喘哮喘(xiochun)n胃食管反流胃食管反流n嗜酸粒细胞性支气管嗜酸粒细胞性支气管炎炎 较少见病因较少见病因(bngyn)n异物吸入异物吸入n支气管扩张支气管扩张n囊性纤维变性囊性纤维变性n心脏病心脏病n药物的副作用药物的副作用n心理源性心理源性/习惯习惯第九页，共四十九页。Postnasal drip syndrom PNDsAsthma Gastroesophageal reflux disease GERDEosinophilic bronchitis GBTransient airw

7、ay hyperresponsiveness Medication-related Chronic bronchitis Smoking and other environmental irritants Common causesPAGE第十页，共四十九页。慢性咳嗽慢性咳嗽(k su)(k su)病因分析病因分析 In 1981,IrwinIn 1981,Irwin PNDs 29%Asthma 25%GERD 10%PNDs 29%Asthma 25%GERD 10%In 1990,PoeIn 1990,Poe Asthma 33%PNDs 28%Asthma 33%PNDs 28%“po

8、stinfectious syndrome postinfectious syndrome”11%GERD 6%.11%GERD 6%.In 1990 ,IrwinIn 1990 ,Irwin PNDs 41%Asthma 24%GERD 21%PNDs 41%Asthma 24%GERD 21%其他其他(qt)(qt)PNDs 33.3%GERD 26.7%asthma 23.3%PNDs 33.3%GERD 26.7%asthma 23.3%第十一页，共四十九页。第十二页，共四十九页。后鼻滴流综合征后鼻滴流综合征 PNDsPNDsn季节性季节性变应性鼻炎变应性鼻炎n持久性持久性变应性鼻炎变

9、应性鼻炎n非变应性鼻炎非变应性鼻炎n血管血管(xugun)舒缩性鼻舒缩性鼻炎炎n感染后鼻炎感染后鼻炎n急急慢性慢性(mn xng)鼻窦炎鼻窦炎n药物性鼻炎药物性鼻炎n鼻息肉鼻息肉 第十三页，共四十九页。PNDs临床临床(ln chun)特点特点n滴流感滴流感n咽部痒咽部痒/或需经常清嗓子或需经常清嗓子n咽后咳痰咽后咳痰n检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏液样物附着或下流液样物附着或下流n胸片正常胸片正常(zhngchng)n肺功能正常肺功能正常第十四页，共四十九页。PNDs发病发病(f bng)机制机制n可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物可能是明显的或潜在的鼻

10、、鼻窦分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感受器。受器。n通过神经通过神经(shnjng)反射机制使咳嗽反射敏感反射机制使咳嗽反射敏感化。化。第十五页，共四十九页。哮喘哮喘(xiochun)Asthman咳嗽是哮喘咳嗽是哮喘(xiochun)患者的主要症状之一患者的主要症状之一n咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状n晨咳和夜咳是哮喘的典型症状晨咳和夜咳是哮喘的典型症状n突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑哮喘哮喘第十六页，共四十九页。哮喘哮喘(xiochun)特点特点 间歇性喘息间歇性喘息 呼吸困难

11、呼吸困难 咳嗽咳嗽 有喘鸣音或无有喘鸣音或无(CVA)可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞(PEF或或FEV1)变应原试验变应原试验(shyn)阳性阳性 第十七页，共四十九页。咳嗽咳嗽(k su)(k su)变异性哮喘变异性哮喘Cough variant asthma Cough variant asthma，CVACVAn是一隐匿性哮喘，是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是干咳唯一的症状就是干咳，常发常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无感染征生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无感染征象，抗生素治疗无效。象，抗生素治疗无效。n无任何体征无任何体征n肺功能可正常肺功能可正常n支气管激发试验阳性支气管激发试

12、验阳性n变应原试验阳性变应原试验阳性n应用支气管扩张剂使咳嗽缓解应用支气管扩张剂使咳嗽缓解(hun ji)或消失或消失n可发展为典型的支气管哮喘可发展为典型的支气管哮喘n易误诊、漏诊易误诊、漏诊第十八页，共四十九页。咳嗽咳嗽(k su)变异性哮喘变异性哮喘n咳咳咳嗽是唯一的主要症状，伴支气管高反应咳嗽是唯一的主要症状，伴支气管高反应性，引起支气管痉挛。性，引起支气管痉挛。n诊诊诊断有赖于诊断有赖于PEFRPEFR或支气管激发实验。或支气管激发实验。n抗抗抗哮喘治疗有效抗哮喘治疗有效(yuxio)(yuxio)。n约约约约50%50%发展成哮喘。发展成哮喘。第十九页，共四十九页。哮喘时咳嗽哮喘时

13、咳嗽(k su)发生机制发生机制 1.1.支气管痉挛支气管痉挛 刺激信号刺激信号(xnho)(xnho)通过平滑肌中牵张性传入纤维通过平滑肌中牵张性传入纤维引起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄引起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到到PEFPEF下降预计值超过下降预计值超过20%20%即可发生咳嗽。即可发生咳嗽。2 2激动剂可缓解激动剂可缓解(hun ji)(hun ji)咳嗽咳嗽第二十页，共四十九页。哮喘哮喘(xiochun)时咳嗽发生机制时咳嗽发生机制2.2.炎症介质炎症介质 LTsLTs、PGPG、BKBK等可直接引起等可直接引起(ynq)(ynq)咳嗽咳嗽 3.3.气道高反应气道

14、高反应 对刺激对刺激(cj)(cj)异常敏感异常敏感 以上三者用以上三者用ICSICS均有良好拮抗作用均有良好拮抗作用第二十一页，共四十九页。咳嗽咳嗽(k su)与哮喘与哮喘哮喘时炎症哮喘时炎症(ynzhng)(ynzhng)介质及机械性刺激均可损伤介质及机械性刺激均可损伤上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形成气道上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形成气道高反应性。高反应性。直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又可损反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又可损伤上皮，形成恶性循环。伤上皮，形成恶性循环。第二十二页，共四十九页。胃食管胃食管(sh

15、gun)反流反流 GERDn尽管许多研究已证实胃食管返流与慢尽管许多研究已证实胃食管返流与慢性咳嗽有明确性咳嗽有明确(mngqu)的关系，但尚未确的关系，但尚未确定彼此之间的因果关系定彼此之间的因果关系n食管食管PH值下降到值下降到4以下的同时或在以下的同时或在5分钟内发生咳嗽，有助于确定分钟内发生咳嗽，有助于确定GERD是慢性咳嗽的病因是慢性咳嗽的病因第二十三页，共四十九页。GERD特点(tdin)n烧心烧心n烧灼感烧灼感n口腔有酸味口腔有酸味nGIGI钡餐返流到食道钡餐返流到食道(shdo)(shdo)下段或中上段下段或中上段n食道食道PHPH值监测异常值监测异常(PH4)(PH2.5%2

16、.5%n吸入糖皮质激素有效吸入糖皮质激素有效第二十七页，共四十九页。EB与与Asthma EB作作为为一一个个独独立立的的诊诊断断，其其病病因因和和发发病病机机制制还还不不太太清清楚楚。尽尽管管它它常常伴伴有有上上气气道道症症状状，但但上上气气道道炎炎症症和和上上气气道道高高反反应应性性不不是是其其主主要要特特征征和和发发病病机机制制，而而其其嗜嗜酸酸细细胞胞性性气气道道炎炎症症部部位位和和细细胞胞因因子子机机制制与与哮哮喘喘相相似似，但但为为何何会会导导致致如如此此不不同同的的病病理理生生理理改改变变，是是当当前前研研究究的的难难点点(ndin)。可可能能是是嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞活活化化状状

17、态态不不同同，释释放放某某些些炎炎症症介介质质，仅仅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。刺激咳嗽感受器引起咳嗽。第二十八页，共四十九页。EB、CVA、Asthma的区别的区别(qbi)nEB:咳嗽咳嗽(k su)nCVA:咳嗽咳嗽AHRnAsthma:咳嗽咳嗽AHR+发作性喘息发作性喘息EBCVAAsthma?第二十九页，共四十九页。血管血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂Angiotension-converting enzyme inhibitor ，ACEI引起咳嗽的确切机制不清，可能是引起咳嗽的确切机制不清，可能是:n1.ACEI阻止内源性激肽降解阻止内源性激肽降解(jin ji

18、)（特别是缓激肽）。（特别是缓激肽）。n2.ACEI刺激前列腺类物合成。刺激前列腺类物合成。n3.ACEI阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介质阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介质在气道内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。在气道内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。n4.ACEI诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。第三十页，共四十九页。心理心理(xnl)源性源性/习惯性咳嗽习惯性咳嗽n通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高n各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校恐各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校恐惧症、对成绩惧

19、症、对成绩(chngj)的认知性压力以及身体上或性方的认知性压力以及身体上或性方面遭受的虐待等面遭受的虐待等n典型的咳嗽较低沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管咳典型的咳嗽较低沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管咳嗽，睡眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加重咳嗽，睡眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加重咳嗽，可能还伴发刻板的或嗽，可能还伴发刻板的或 特征性的动作特征性的动作n体检一般无异常体检一般无异常n肺功能正常肺功能正常排他性诊断排他性诊断(zhndun)第三十一页，共四十九页。Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981年首先年首先(shuxin)提出并于提出并于1990年修改年修改n1

20、.1.病史病史+体检体检n2.2.胸片胸片筛选筛选n3.3.戒烟或停用戒烟或停用ACEIACEI，观察，观察4 4周周n4.4.选择进一步检查选择进一步检查n4.1.4.1.肺功能测定肺功能测定+支气管激发支气管激发(jf)(jf)实验实验n4.2.4.2.鼻窦鼻窦X X片或片或CTCT检查检查+过敏评价过敏评价n4.3.4.3.食道钡餐透视和食道钡餐透视和/或或2424小时食道小时食道PHPH值测定值测定n4.4.4.4.诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CTCT、非侵、非侵入性心脏检查入性心脏检查n5.5.根据针对病因的治疗反应，确定病因根据针对病因的治疗

21、反应，确定病因 可确定可确定88%-100%88%-100%的病因，针对的病因，针对病因治疗有效率达病因治疗有效率达84%-98%84%-98%，是，是目前诊断慢性咳嗽目前诊断慢性咳嗽(k su)(k su)的最有效方法。的最有效方法。第三十二页，共四十九页。咳嗽的诊断咳嗽的诊断(zhndun)病史收集病史收集n急性或慢性急性或慢性n有痰还是无痰有痰还是无痰n痰的量和类型痰的量和类型n咳嗽的性质咳嗽的性质n与时间的关系与时间的关系n伴随的症状伴随的症状(zhngzhung)(zhngzhung)n药物使用：药物使用：2 2阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI第三十三页，共四十九页。滴流感滴流感咽部

22、痒咽部痒/经常清嗓子经常清嗓子咽后咳痰咽后咳痰咽部鹅软石样观咽部鹅软石样观咽后壁有黏液咽后壁有黏液(niny)样物样物附着或下流附着或下流PNDs夜咳或晨咳运动后加剧无感染征象无任何(rnh)体征 抗生素无效肺肺部部哮哮鸣鸣音音烧烧心心和和/或或酸酸反反流流CVAAsthmaGERD病病 史史第三十四页，共四十九页。检检 查查胸胸片片肺肺 支支功功 气气能能 管管 激激 发发 试试 验验鼻鼻 鼻鼻窦窦 窦窦平平 C片片 T 24 食食小小 道道时时 钡钡食食 餐餐道道 检检Ph 查查值值测测定定诱诱导导痰痰细细胞胞学学检检查查纤纤纤纤(xinxin)肺非肺非维维维维CT侵侵胃支胃支 检入检入镜

23、气镜气 查性查性管管 心心 镜镜 脏脏 检检 查查 筛选筛选(shixun)CVAPNDsGERDBE其它其它(qt)各种检查的主要作用是各种检查的主要作用是排除可疑的病因，但不能依排除可疑的病因，但不能依赖各种检查的阳性结果来完全赖各种检查的阳性结果来完全确定病因，只有针对特异病因确定病因，只有针对特异病因足够强的治疗有效时，才能足够强的治疗有效时，才能确定咳嗽是该病因引起的确定咳嗽是该病因引起的第三十五页，共四十九页。标准标准(biozhn)一一黏膜增厚黏膜增厚6mm标准标准(biozhn)二二窦腔存在窦腔存在气液平气液平第三十六页，共四十九页。标准标准(biozhn)三三模糊不透模糊不透

24、明影明影第三十七页，共四十九页。第三十八页，共四十九页。慢性咳嗽慢性咳嗽(k su)病因诊断程序的建病因诊断程序的建立立n重视病史重视病史n检查由易到难检查由易到难n根据治疗根据治疗(zhlio)反应确定病因反应确定病因n治疗无效再重复治疗无效再重复第三十九页，共四十九页。病史病史(bn sh)胸片胸片（+）（）感感染染后后气气管管异异物物支支气气管管扩扩张张囊囊性性纤纤维维变变性性鼻窦平片或鼻窦平片或CT过敏过敏(gumn)评价评价（）（）（）PNDs特异性治疗特异性治疗(zhlio)肺功能肺功能激发试验激发试验Asthma(+)()食道小时食道小时Ph测定测定钡餐检查钡餐检查（）（）（）G

25、ERD痰细胞学检查痰细胞学检查（）（）（）EB其它检查其它检查有效有效明确诊断明确诊断体检体检第四十页，共四十九页。咳嗽咳嗽(k su)的并发症的并发症n肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口(qi ku)疝疝n恶心呕吐恶心呕吐n睡眠不足，疲倦睡眠不足，疲倦n头痛，牙痛头痛，牙痛n尿失禁，直肠脱垂尿失禁，直肠脱垂n局部出血，眼球结膜出血局部出血，眼球结膜出血n精神失常，家庭不和精神失常，家庭不和n晕厥晕厥第四十一页，共四十九页。治疗治疗(zhlio)原则原则n病因治疗病因治疗(zhlio)n对症治疗对症治疗n治疗的目标是：有效控制而不是完全消治疗的目标是：有效控制而不是完

26、全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相当危险除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相当危险的的n时间要长，强度要大时间要长，强度要大n单一病因需单一病因需3个月，两个病因需个月，两个病因需4个月，个月，三三 个病因需个病因需5个月个月第四十二页，共四十九页。PNDsn抗组胺药和减充血剂（抗组胺药和减充血剂（T710天）天）n鼻用吸入糖皮质激素鼻用吸入糖皮质激素 持续性：最小剂量长期维持持续性：最小剂量长期维持 季节性：发作前一个月开始季节性：发作前一个月开始(kish)用用n抗白三烯抗白三烯n避免接触过敏原避免接触过敏原n特异性脱敏治疗特异性脱敏治疗一、过敏性鼻炎一、过敏性鼻炎(b yn)第四十三页，共四十九页

27、。PNDs二、鼻窦炎二、鼻窦炎抗感染（细菌培养）抗感染（细菌培养）急性：急性：7-10天天 慢性：慢性：3-6周周抗组胺抗组胺抗炎：鼻用糖皮质激素抗炎：鼻用糖皮质激素 急性：急性：2-3个月个月 慢性：症状消失后慢性：症状消失后3-6个月个月 粘液促排剂或粘液裂解剂粘液促排剂或粘液裂解剂抗白三烯抗白三烯n上颌窦穿刺冲洗上颌窦穿刺冲洗(chngx)、手术治疗、手术治疗n免疫调节剂免疫调节剂第四十四页，共四十九页。哮喘哮喘(xiochun)n吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素n支气管扩张剂支气管扩张剂n抗白三烯抗白三烯n缓释茶碱缓释茶碱(ch jin)n抗组胺或抗黏附分子抗组胺或抗黏附分子短期短期(du

28、n q)口服糖皮质激素口服糖皮质激素第四十五页，共四十九页。GERD n一般措施：一般措施：调整饮食调整饮食 睡眠姿势睡眠姿势n药物药物(yow)治疗治疗 促动药物促动药物 H2受体阻断剂受体阻断剂 或或质子泵质子泵抑制剂抑制剂第四十六页，共四十九页。嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(zh q un yn)n口服口服(kuf)强的松强的松n吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素第四十七页，共四十九页。课后作业课后作业(zuy)n鼻后滴流综合症的病因和治疗n咳嗽(k su)变异性哮喘的诊断第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结儿童慢性咳嗽的评价和治疗。关声门：紧即关闭声门0.2秒。咳嗽反射：是一神经反射过程。检查咽后壁鹅卵石样外观、咽后壁有黏液样物附着或下流。通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。抗抗哮喘治疗有效。刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到PEF下降预计值超过20%即可发生咳嗽。4.3.食道(shdo)钡餐透视和/或24小时食道(shdo)PH值测定。5.根据针对病因的治疗反应，确定病因。咳嗽的诊断病史收集第四十九页，共四十九页。