围手术期脑卒中的预防ppt课件.ppt

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1、为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能围手术期脑卒中的预防围手术期脑卒中的预防烟台毓璜顶医院神经内科烟台毓璜顶医院神经内科刘传玉刘传玉为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能定义定义v围手术期围手术期 卒中是手术前、手术后的一段时间卒中是手术前、手术后的一段时间,即围手术期新发生的脑卒中即围手术期新发生的脑卒中v普通外科手术的围手术期卒中生率较低，约为普通外科手术的围手术期卒中生率较低，约为0.08%0.08%0.7%0.7%。BatemanBatema

2、n等分析了美国住院患等分析了美国住院患者样本数据库中者样本数据库中2000200020042004年行部分结肠切除术或年行部分结肠切除术或 全全 髋关节置换术或部分髋关节置换术或部分/全肺全肺 叶切叶切 除术的除术的18 18 岁以上患者共岁以上患者共371641371641例例 。结。结 果：果：131067 131067 例部分结肠切除术的患者中例部分结肠切除术的患者中,围手术围手术期急性缺血性脑血管病发生的比例为期急性缺血性脑血管病发生的比例为0.1%0.1%；201235 201235 例全髋关节置换术患者中的比例为例全髋关节置换术患者中的比例为0.2 0.2%；39339 39339

3、 例部分例部分/全肺叶切除术患者中的比例为全肺叶切除术患者中的比例为0.6%0.6%。且年龄大于。且年龄大于65 65 岁的患者的围手术岁的患者的围手术期急性缺血性中的发生率升高期急性缺血性中的发生率升高,分别升至分别升至1.0%1.0%、0.3%0.3%及及0.8%0.8%。MashourMashour等分析了美国等分析了美国523059523059例非心脏、非神经疾病的患者例非心脏、非神经疾病的患者,围手术期卒中发生率均围手术期卒中发生率均0.1%0.1%vKikura Kikura 等的研究显示，非心脏手术术后约有等的研究显示，非心脏手术术后约有45%45%的围手术期脑卒中发生在术后第的

4、围手术期脑卒中发生在术后第1 1 天，天，此后发生率逐渐下降此后发生率逐渐下降为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能死亡率死亡率v围手术期卒中增加了围手术期的死亡风险，手术期发生缺血性脑卒中后，围手术期卒中增加了围手术期的死亡风险，手术期发生缺血性脑卒中后，患者的死亡率在报道中为患者的死亡率在报道中为4.8%4.8%26.2%26.2%v根据手术类型不同根据手术类型不同,各文献报道的心脏及血管手术的死亡率为各文献报道的心脏及血管手术的死亡率为22.2%22.2%；非；非心脏心脏 手术的围手术期卒中死亡率可高达手术的围手术期

5、卒中死亡率可高达18%26%18%26%。BatemanBateman等研究的结等研究的结肠半曲切除术、全髋关节置换术、部分肠半曲切除术、全髋关节置换术、部分/全肺叶切除因全肺叶切除因 围手术期急性缺围手术期急性缺血性脑血管病而致的医院死亡率分别为血性脑血管病而致的医院死亡率分别为6.0%6.0%、21.4%21.4%、13.3%13.3%vMashourMashour等研究发现围手术期卒中使得围手术期等研究发现围手术期卒中使得围手术期3030天内死亡率增加天内死亡率增加8 8倍倍v当患者存在既往脑卒中病史时，再发脑卒中后的死亡率高达当患者存在既往脑卒中病史时，再发脑卒中后的死亡率高达87%8

6、7%为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能发病发病 机机 制制 v心脏、血管手术以栓子栓塞为主：一项涉及心脏、血管手术以栓子栓塞为主：一项涉及388 388 例冠状动脉搭桥例冠状动脉搭桥(CABG)(CABG)患者的研究发患者的研究发现，约有现，约有62%62%的脑卒中是由栓子梗死造成的的脑卒中是由栓子梗死造成的v血栓形成：非心脏非神外科手术术后，大约血栓形成：非心脏非神外科手术术后，大约68%68%的脑卒中是由于脑血管血栓形成所致的脑卒中是由于脑血管血栓形成所致v低灌注低灌注为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党

7、的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能主要内容主要内容v术前：筛查干预术前：筛查干预v术中术中v术后术后v抗栓药物管理抗栓药物管理为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能术前术前-筛查筛查v加强术前脑卒中高危人群的筛查，降低脑卒中的患加强术前脑卒中高危人群的筛查，降低脑卒中的患病率、复发率病率、复发率v保障医疗安全保障医疗安全为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能缺血性脑卒中筛查范围缺血性脑卒中筛查范围 v4040岁以上人群：岁

8、以上人群：(1)(1)高血压病史高血压病史(140/90mmHg)(140/90mmHg)或正在服用或正在服用降压药；降压药；(2)(2)房颤和房颤和/或心瓣膜病等心脏病；或心瓣膜病等心脏病；(3)(3)吸烟；吸烟；(4)(4)血脂异常；血脂异常；(5)(5)糖尿病；糖尿病；(6)(6)很少进行体育活动；很少进行体育活动；(7)(7)明显超重或肥胖明显超重或肥胖(BMI26kg/m2)(BMI26kg/m2)；(8)(8)有脑卒中家族史（有脑卒中家族史（每每项项1 1分，分，3 3分为高危人群分为高危人群）v既往有缺血性脑卒中既往有缺血性脑卒中/TIA/TIA病史者病史者v对以上人群需进行脑卒

9、中筛查对以上人群需进行脑卒中筛查为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能缺血性脑卒中筛查范围缺血性脑卒中筛查范围 v具有具有2 2项缺血性脑卒中相关的主要危险因素，或具有项缺血性脑卒中相关的主要危险因素，或具有1 1项主项主要危险因素和要危险因素和2 2项以上（包括项以上（包括2 2项）一般危险因素项）一般危险因素v既往有卒中既往有卒中/短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIATIA）的病史者，）的病史者，建议接建议接受脑卒中筛查受脑卒中筛查 为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神

10、,充分发挥中小学图书室育人功能主要危险因素主要危险因素v高血压或者正在服用降压药物高血压或者正在服用降压药物v高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物v糖尿病糖尿病v年龄超过岁年龄超过岁为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能一般危险因素一般危险因素v心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病v呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停v直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）直系亲属中有过卒中或心脏病史（父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女）v吸烟吸烟v大量饮酒大量饮酒v缺乏体育运动

11、，每周不能坚持做缺乏体育运动，每周不能坚持做3 3次（每次至少次（每次至少20203030分钟）分钟）v膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多v肥胖肥胖v男性男性v牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落v缺血性眼病史缺血性眼病史v突发性耳聋突发性耳聋为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能筛查内容筛查内容v包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、包括患者既往心脑血管病史、血生化检查、神经系统检查等神经系统检查等v血压（双侧上肢）血压（双侧上肢）v血管杂音（钟型

12、听诊器）血管杂音（钟型听诊器）为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能脑供血动脉听诊区脑供血动脉听诊区为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能脑血管检查脑血管检查v颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCDTCD）vCTACTA或或MRAMRAvDSADSAv灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-P、MR-PWIMR-PWI）v其他：其他：为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分

13、发挥中小学图书室育人功能颈动脉双功能超声（颈动脉双功能超声（DupplexDupplex）为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能颈动脉二维超声成像颈动脉二维超声成像为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能正常正常CCA,ICA,ECA CCA,ICA,ECA 血流图血流图为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）：）：MCAMCA为深入学习习

14、近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能CTACTA为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能CTACTA为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能CTACTA为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能CTACTA为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能MRAMRA为

15、深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能DSADSA为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能DSADSA为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能脑灌注成像脑灌注成像vMR”MR”灌注灌注“成像成像MRMR动态磁敏感对比成像动态磁敏感对比成像 MRMR动脉自旋标记成像动脉自旋标记成像vCTCT灌注成像灌注成像vXeCTXeCT灌注成像灌注成像为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十

16、九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能CTCT灌注成像图像后处理灌注成像图像后处理为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能CT CT 灌注成像灌注成像为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能心脏检查心脏检查v心电图心电图v动态心电图动态心电图v心脏超声心脏超声v必要时，经食道心脏超声必要时，经食道心脏超声为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能脑动脉狭窄干预措施脑动

17、脉狭窄干预措施 v对无症状性脑动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血小板药和对无症状性脑动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血小板药和他汀类药物治疗他汀类药物治疗v最近有缺血性卒中或最近有缺血性卒中或TIATIA的脑动脉狭窄的脑动脉狭窄(50%)(50%)的患者，或无的患者，或无症状的脑动脉严重狭窄症状的脑动脉严重狭窄(70%)(70%)的病人可以行血管内治疗，颈的病人可以行血管内治疗，颈动脉狭窄可采取动脉狭窄可采取CEACEA或或CASCAS为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能v房颤等心源性栓塞高危患者，给予抗凝治疗房颤等心源性栓

18、塞高危患者，给予抗凝治疗v术前准备术前准备:对于高危患者，有必要在术前请相关对于高危患者，有必要在术前请相关科室会诊，评估既往史，围手术期并发症，动脉科室会诊，评估既往史，围手术期并发症，动脉粥样硬化程度粥样硬化程度(尤其是脑血管和颈动脉尤其是脑血管和颈动脉)完善相完善相关辅助检查关辅助检查为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能主要内容主要内容v术前：筛查干预术前：筛查干预v术中术中v术后术后v抗栓药物管理抗栓药物管理为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人

19、功能术中术中手术时间手术时间v由于急性脑卒中会破坏大脑的自动调节功能，以至于脑血流非常依赖灌由于急性脑卒中会破坏大脑的自动调节功能，以至于脑血流非常依赖灌注压的变化。受损的大脑对于血压的变化极为敏感，即使是轻微的低血注压的变化。受损的大脑对于血压的变化极为敏感，即使是轻微的低血压也会加重脑部损伤。研究发现大脑自动调节功能的受损可以持续压也会加重脑部损伤。研究发现大脑自动调节功能的受损可以持续2 2 6 6 个月，对既往脑卒中患者手术的时间推荐推迟择期手术至脑卒中后个月，对既往脑卒中患者手术的时间推荐推迟择期手术至脑卒中后1 1 3 3 个月以后个月以后为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想

20、和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能术中术中血压血压v对术中血压的控制目标也无确切的标准，一般认为，对于围手术期脑卒对术中血压的控制目标也无确切的标准，一般认为，对于围手术期脑卒中高危患者应将平均动脉压或收缩压控制于不低于基础值的中高危患者应将平均动脉压或收缩压控制于不低于基础值的20%20%范围内，范围内，所谓基础值是指患者进手术室前最后一次测量的血压值，而对于健康的所谓基础值是指患者进手术室前最后一次测量的血压值，而对于健康的低危患者，血压较基础值降低低危患者，血压较基础值降低25%25%35%35%被认为是相对安全的被认为是相对安全的为深入学习习近平新时代

21、中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能术中术中其他其他v手术中尽量减少栓子的产生手术中尽量减少栓子的产生v缩短手术时间缩短手术时间v选择合适的麻醉及手术方法选择合适的麻醉及手术方法 ,术中予以严密术中予以严密的心电、血压、血氧（的心电、血压、血氧（及及 TCD TCD）监测）监测 ,维维持良好的脑灌注持良好的脑灌注为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能主要内容主要内容v术前：筛查干预术前：筛查干预v术中术中v术后术后v抗栓药物管理抗栓药物管理为深入学习习近平新时代中国特色社

22、会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能术后术后v对高危患者及时给予抗栓治疗：围手术期抗血小板、抗凝治疗对高危患者及时给予抗栓治疗：围手术期抗血小板、抗凝治疗v术后积极补液、抗炎、改善血液高凝状术后积极补液、抗炎、改善血液高凝状 态或能降低围手术期脑卒中态或能降低围手术期脑卒中 的的发发 生生 v严密观察，及时处理严密观察，及时处理为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能主要内容主要内容v术前：筛查干预术前：筛查干预v术中术中v术后术后v抗栓药物管理抗栓药物管理为深入学习习近平新时代中国

23、特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗栓治疗的药物抗栓治疗的药物v抗血小板：抗血小板：ASA、氯吡格雷等、氯吡格雷等v抗凝：华法林、肝素、低分子肝素、新型抗凝：华法林、肝素、低分子肝素、新型抗凝药物抗凝药物为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能手术！手术！v血

24、栓？血栓？v出血？出血？为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能术前评估v心脑血管风险心脑血管风险v手术出血风险手术出血风险为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能心脑血管风险心脑血管风险v 低危低危 A A v PCI PCI、金属裸支架（、金属裸支架（BMSBMS）置入或）置入或 冠脉搭桥术（冠脉搭桥术（CABG CABG）后）后 6 6 个月个月v ACS ACS 或或 MI 6 MI 6 个月个月v 合并后遗症的脑卒中后合并后遗症的脑卒中后 12

25、12 个月，无后遗症的脑卒中后个月，无后遗症的脑卒中后 6 6 个月个月v 中危中危 B B v MI MI、PCI+BMS PCI+BMS 置入、置入、CABG CABG 术后、术后、无后遗症的脑卒中后无后遗症的脑卒中后 6-24 6-24 周（有合并症周（有合并症/高危因素高危因素/糖糖 尿病或低尿病或低 LVEF 6 LVEF 6 12 12 个月）个月）v药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)DES)置入后置入后 12 12 个月个月v 高风险支架（长支架（高风险支架（长支架（36mm36mm）、近端支架、多枚支架、支架内重复支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架）、近端支架

26、、多枚支架、支架内重复支架、慢性完全梗阻置放支架、小血管及血管分叉部位支架）v 其他：糖尿病、低左室射血分数、既往支架内血栓形成、恶性肿瘤所致高凝状态。其他：糖尿病、低左室射血分数、既往支架内血栓形成、恶性肿瘤所致高凝状态。v 高危高危 C C v MI MI、PCIPCI、BMS BMS 置入或置入或 CABG CABG 术后术后 6 6 周；周；v 高风险高风险 DES DES 置入后置入后 12 12 个月；个月；v 脑卒中脑卒中 2 2 周周为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能手术出血风险手术出血风险v 低危低危

27、 1 1 v通常不需要输血的体表微整形、基本外科手术及活检术、骨科小手术、通常不需要输血的体表微整形、基本外科手术及活检术、骨科小手术、ENT ENT 小小手术、无活检的内镜检查、眼科前房手术、拔牙等。手术、无活检的内镜检查、眼科前房手术、拔牙等。v 中危中危 2 2v可能需要可能需要 输血的内脏手术、心血管手术、骨科大手术、输血的内脏手术、心血管手术、骨科大手术、ENTENT手术、泌尿外科内手术、泌尿外科内镜手术；镜手术；v 高危高危 3 3 v封闭空间出血手术如颅内手术、脊椎管内手术、眼科后房手术、心脏手术、需要封闭空间出血手术如颅内手术、脊椎管内手术、眼科后房手术、心脏手术、需要输血的大

28、手术。输血的大手术。为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能北京协和医院外科北京协和医院外科 蒋超蒋超 医师医师为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能v GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa 拮抗剂如替罗非班快速起效，快拮抗剂如替罗非班快速起效，快速失活：停药速失活：停药 4h 4h 后，血小板活性恢复至后，血小板活性恢复至 50%50%水平，可用于围手术期替代波立维，术前停水平，可用于围手术期替代波立维，术前停药药为深入学习习近平新时代中国特色社

29、会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能v尽管按上表所示，几乎所有患者所有手术，都不需尽管按上表所示，几乎所有患者所有手术，都不需要停阿司匹林。但事实上，因为国人相比于白种人，要停阿司匹林。但事实上，因为国人相比于白种人，更倾向于出血，因此，只要病情允许，术前一般也更倾向于出血，因此，只要病情允许，术前一般也考虑停阿司匹林！考虑停阿司匹林！为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会中国普通外科围手术中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南期血栓预防与管

30、理指南（20162016）v 建议对手术病人进行心建议对手术病人进行心 血管风险评估。血管风险评估。对对于已知或具有高风险心脏疾病病人接受于已知或具有高风险心脏疾病病人接受 高高风险手术时应由多学科专家团队进行术前风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估评估为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能服用抗血小板单药病人药物管理策略v出血风出血风 险低的小手术，可以不停用抗血小板药物险低的小手术，可以不停用抗血小板药物v

31、服用阿服用阿 司匹林单药的病人：司匹林单药的病人：心血管事件低危者，术前心血管事件低危者，术前 7 710 10 d d 停停 用，术后用，术后 24 h 24 h 恢复。恢复。心血管事件中至高危者，可不停心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险。药，但需注意出血风险。术中血流动力学很难控制者，术前术中血流动力学很难控制者，术前 可考虑暂时停用阿司匹林治疗可考虑暂时停用阿司匹林治疗v服用服用 P2Y12 P2Y12 阻滞剂单阻滞剂单 药的病人，如不伴严重心血管缺血风险，药的病人，如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格可考虑停用替格 瑞洛或氯吡格雷瑞洛或氯吡格雷 5 d 5 d 后再手

32、术，后再手术，或停用普拉格或停用普拉格雷雷7 d 7 d 后再后再 手术手术 为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管 理策略v推迟外科手术至金属裸支架植入后至少推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6 6周，周，药物洗脱支架植入后至少药物洗脱支架植入后至少6 6 个月，围手术期可继续服用阿个月，围手术期可继续服用阿 司匹林；术前司匹林；术前 5 d 5 d 停用氯吡格雷或替格瑞停用氯吡格雷或替格瑞洛，或术前洛，或术前 7 d 7 d 停停 用普拉格雷，术后用普拉格雷，术后 24 h

33、24 h 恢复使用恢复使用v裸支架植入术后裸支架植入术后 6 6 周内或药物洗脱支架植入术后周内或药物洗脱支架植入术后6 6 个月内需要外科手术个月内需要外科手术时，时，推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。推荐在手术前继续双联抗血小板治疗。若发生严重出血，若发生严重出血，可输注可输注单采血小板或其他止血药物单采血小板或其他止血药物v 目前，目前，尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗；有研究提出围手术期可使用短接治疗；有研究提出围手术期可使用短 效效 GPb GPb a a 抑制剂进行桥接，抑制剂进行桥接，但证据尚不

34、充分但证据尚不充分为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能抗栓治疗的药物抗栓治疗的药物v抗血小板：抗血小板：ASAASA、氯吡格雷等、氯吡格雷等v抗凝：华法林、肝素、低分子肝素、新型抗凝：华法林、肝素、低分子肝素、新型抗凝药物抗凝药物为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能接受抗凝药物治疗病人围手术期药物管理v基本原则：按照血栓栓塞发生风险将病人分为高危、中危、低危。高基本原则：按照血栓栓塞发生风险将病人分为高危、中危、低危。高危是指年血栓栓塞风险危是指年

35、血栓栓塞风险1010，中危是指年血栓栓塞风险，中危是指年血栓栓塞风险5 51010，低，低危是指年血栓栓塞风险为危是指年血栓栓塞风险为5 5v根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：接受低出血风险手术的病人，可以继续抗凝治疗。对于非低出血风险的手术病出血风险手术的病人，可以继续抗凝治疗。对于非低出血风险的手术病人，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的病人需根据病人发生血人，术前应暂停抗凝药物；对正在服用华法林的病人需根据病人发生血栓栓塞的风险，决定停药后是否要行桥接抗凝栓栓塞的风险，决定停药后是否要行桥接抗凝v中华医学

36、会外科学分会中华医学会外科学分会中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（20162016）为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(2016)为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（201

37、6）为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能长期口服维生素长期口服维生素K K 拮抗剂（拮抗剂（VKAVKA）病人围手术期用药）病人围手术期用药的具体建议的具体建议v建议长期服用VKA 的病人行普通外科手术前进行血栓与出血风险评估。v低出血风险手术可不中断VKA 治疗，保持国际标准化值（INR）在治疗范围内v高出血风险手术需在中断VKA 治疗后，进一步评估其血栓形成的风险。低危病人，一般无须桥接抗凝，如果手术伴随明显的血栓形成风险增加，则应使用桥接抗凝；中危病人，建议给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接；高危病人，

38、建议采用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素行桥接抗凝v房颤病人：建议对于CHADS2评分4 分的中危和低危病人，在围手术期停用VKA 治疗后可不采取桥接抗凝；对于CHADS2评分56 分的高危病人，仍推荐治疗剂量桥接抗凝v术前停药方案：术前5 d 停用华法林，术前1 d 监测INR，若INR 仍延长（15）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（12 mg）使INR 尽快恢复正常v 桥接抗凝时间：一般在停用华法林后第2 天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前46 h 停用普通肝素，术前2024 h 停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择2472 h 开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大

39、手术，普通肝素或低分子肝素在术后4872 h 恢复v术后病人血流动力学稳定，应1224 h 恢复华法林治疗（常用剂量，一般在手术当晚或第2 天），当INR 达到2 或以上时，停用肝素类药物为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能桥接抗凝剂量v治疗剂量：依诺肝素1mg kg，2 次 d，皮下注射或每日总用量1.5 mg kg；达肝素100 IU kg，2 次 d，皮下注射或每日总用量200 IU kg；普通肝素静脉用量保持aPTT 1520 倍于标准aPTT。v低剂量（预防剂量）：依诺肝素30 mg，2 次 d，皮下注射或每日

40、总用量40 mg；达肝素每日用量5000 IU，皮下注射；普通肝素50007500 IU，2 次 d 皮下注射v中间剂量（介于治疗和预防剂量之间）：依诺肝素40 mg，2 次d，皮下注射为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能特殊人群的桥接治疗v肾功能不全肾功能不全 对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝的病对使用低分子肝素治疗剂量进行桥接抗凝的病人，严重肾功能不全病人（肌酐清除率人，严重肾功能不全病人（肌酐清除率30 mL 30 mL minmin）应使）应使用比标准剂量低的低分子肝素剂量。例如依诺肝素应减量至用比标准剂量低

41、的低分子肝素剂量。例如依诺肝素应减量至1 mg 1 mg kgkg，1 1 次次 d d，考虑同时检测，考虑同时检测antiantiXa Xa 活性活性v低体重建议评估低体重病人的肌酐清除率，并调整用药剂量低体重建议评估低体重病人的肌酐清除率，并调整用药剂量v年龄年龄75 75 岁如果采取治疗剂量的桥接，岁如果采取治疗剂量的桥接，依诺肝素可减量至依诺肝素可减量至0.75 mg0.75 mgkgkg，1 1 次次 12 h12 h为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能服用新型口服抗凝药病人的药物调整v新型口服抗凝药：直接凝血

42、酶抑制剂（达比加群酯）和新型口服抗凝药：直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）和 Xa Xa 因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）v由于此类药物半衰期较短，生物活性具有明确的由于此类药物半衰期较短，生物活性具有明确的“开开 关关”效应，因此，大多不需要肝素桥接治疗效应，因此，大多不需要肝素桥接治疗v正在服用新正在服用新 型口服抗凝药的病人如果接受择期手术，应根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后型口服抗凝药的病人如果接受择期手术，应根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停药，何时恢复果决定何时停药，何时恢复 服用服用v具体推荐：具体推荐：一般出血风险类手术可在停药

43、一般出血风险类手术可在停药48 h 48 h 后手术。后手术。高出血风险手术的病人，需停药高出血风险手术的病人，需停药 72 h 72 h 后后手术。手术。除考虑手术出血风险，肾功能减退的病人可能需要术前除考虑手术出血风险，肾功能减退的病人可能需要术前 停药更长时间。停药更长时间。对于主要经肾脏对于主要经肾脏排泄的排泄的NOAC NOAC 术前停药时术前停药时 间还需考虑病人肾功能情况。间还需考虑病人肾功能情况。大多数外科手术和操作，大多数外科手术和操作，应在手术后应在手术后 1 12 d2 d（有些病人须延迟到术后（有些病人须延迟到术后3 35 d5 d）出血风）出血风 险下降后再开始服用险

44、下降后再开始服用NOACNOAC。对于大多数手术类型，对于大多数手术类型，术术 后后 484872 h 72 h 如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出如直接使用完整剂量利伐沙班可能会增加出 血风险，建议开始减量至血风险，建议开始减量至101015mg15mg，1 1 次次 d d（血栓风险高使（血栓风险高使 用用 15 mg15 mg），），72 h 72 h 内恢复至完整剂量内恢复至完整剂量 20 mg20 mgv中华医学会外科学分会中华医学会外科学分会中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南（20162016）为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想

45、和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议长期服用抗凝或抗血小板药物病人行急诊手术的建议v外科医师术前应仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能，如刷牙是否有出血，皮下有无淤斑，术前抽血后压迫是否较易止血等v术前应常规检查凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理v对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR 明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（58mL kg）或凝血酶原复合物v术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药

46、物、重组凝血因子）v对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）和静态功能（血小板聚集）。但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据v对于特殊病人，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议围手术期使用GPb a 抑制剂（如替罗非班）“桥接”；或特定时间点输注血小板，短暂逆转阿司匹林和氯吡格雷作用为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能小小 结结v高危患者术前脑卒中筛查是医疗安全的保证高危患者术前脑卒中筛查是医疗安全的保证v加强围手术期管理，减少脑卒中并发症的发生加强围手术期管理，减少脑卒中并发症的发生v抗血小板聚集治疗：低分险继续应用，中高风险建抗血小板聚集治疗：低分险继续应用，中高风险建议推迟手术，必要时替罗非班等桥接替代议推迟手术，必要时替罗非班等桥接替代v抗凝治疗：低分险继续应用，高风险建议桥接替代抗凝治疗：低分险继续应用，高风险建议桥接替代为深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神,贯彻全国教育大会精神,充分发挥中小学图书室育人功能