医学专题一儿科发热处理.ppt
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1、儿童发热儿童发热儿童发热儿童发热(f r)(f r)(f r)处理原则处理原则处理原则处理原则第一页,共七十八页。发热:一个(y)(y)常见的主诉l l来之美国加州洛杉矶大学(来之美国加州洛杉矶大学(UCLAUCLA)的经验)的经验(jngyn)(jngyn)(jngyn)(jngyn)l l每年有每年有37,000 37,000 个急诊病人个急诊病人l l每年有每年有5,5005,500个儿科病人个儿科病人l l每年有每年有1,4001,400个儿科病人个儿科病人-3-3 岁以下并且发热岁以下并且发热l l在美国在美国,1/3,1/3儿科门诊儿科门诊患儿以主述发热就诊患儿以主述发热就诊第二页
2、,共七十八页。婴儿婴儿(yng r)(yng r)(yng r)(yng r)发热发热=难题难题第三页,共七十八页。发热:一个常见(chn jin)(chn jin)的主诉l l3 3 岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断岁以下伴发热的儿科病人尤其难诊断l l不会说话不会说话由家长代述病史由家长代述病史l l免疫系统未健全免疫系统未健全l l机体不能很好局限病灶机体不能很好局限病灶l l体检常缺失典型体检常缺失典型(dinxng)(dinxng)(dinxng)(dinxng)症状症状第四页,共七十八页。讲习中心讲习中心(zhngxn)(zhngxn)内容内容uu发热的定义发热的定义uu发热的原因
3、和利弊发热的原因和利弊(lb)(lb)(lb)(lb)uu发热患儿的临床评估发热患儿的临床评估uu发热的临床处理原则发热的临床处理原则uu美国儿科学会发热处理的临床指南美国儿科学会发热处理的临床指南 uu不明原因发热的临床处理指南不明原因发热的临床处理指南 uu感染性疾病的新进展感染性疾病的新进展第五页,共七十八页。发热发热(f r)(f r)(f r)(f r)的定义的定义l l体温体温38 38 C Cl l经直肠测定经直肠测定l l无过度包裹的无过度包裹的l l4-64-6小时小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)内未服过退热剂内未服过退热剂 l l近日无免疫接种史
4、近日无免疫接种史第六页,共七十八页。发热发热(f r)(f r)(f r)(f r)的定义的定义l l正常体温正常体温38 38 C C直肠直肠(zhchng)(zhchng)(zhchng)(zhchng)36.937.9 36.937.9 C C(Core Temperature)(Core Temperature)口腔口腔36.637.6 36.637.6 C C腋下腋下36.237.2 36.237.2 C C第七页,共七十八页。发热发热(f r)(f r)(f r)(f r)的定义的定义l l生物钟昼夜节律,日差生物钟昼夜节律,日差1 1 C C ,最高点,最高点6PM,6PM,最最
5、低点低点6AM.6AM.l l 4%6 4%38.3 38.3 C C 1 1(1341 1341 个例)个例)l l 10.5%3-24 10.5%3-24月的婴儿月的婴儿最高体温最高体温38.2 38.2 C C 2 2 (1068 1068 个例)个例)6am 6pm 6am第八页,共七十八页。发热发热(f r)(f r)(f r)(f r)的定义的定义l l准确体温建立在核心体温的准确测量上准确体温建立在核心体温的准确测量上l l经直肠测定:最精确,可作权威标准经直肠测定:最精确,可作权威标准l l经食道经食道(shdo)(shdo)(shdo)(shdo)测定:精确,但不实用测定:精
6、确,但不实用l l经耳测定:快速,经耳测定:快速,3 3 岁以下不准确岁以下不准确l l经体表或腋下:经体表或腋下:不准确,受环境温度影响准确,受环境温度影响第九页,共七十八页。包裹包裹(bogu)(bogu)(bogu)(bogu)与发热与发热l l过度包裹过度包裹=5=5 条褥子加条褥子加1 1个帽子个帽子 l l2020个过度包裹婴儿个过度包裹婴儿(yng r)(yng r)(yng r)(yng r)的平均体温的平均体温+0.56+0.56 C C l l2020个对照组婴儿的平均体温个对照组婴儿的平均体温-0.04 -0.04 C C l l其中其中 2 2个婴儿的平均体温达个婴儿的
7、平均体温达 38.0 38.0 C C,Cheng TL Pediatrics 1993;92(2):238第十页,共七十八页。发热发热(f r)(f r)的机理的机理Pyrogenic Pyrogenic activatorsactivators外源性致热原外源性致热原外源性致热原外源性致热原Endogenous pyrogen Endogenous pyrogen producing cellsproducing cells内源性致热原产生内源性致热原产生内源性致热原产生内源性致热原产生(chnshng)(chnshng)细胞细胞细胞细胞EP production and EP produ
8、ction and releasingreleasing内源性致热原产生内源性致热原产生内源性致热原产生内源性致热原产生(chnshng)(chnshng)释放释放释放释放Thermoregulatory Thermoregulatory centercenter体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢Central mediators Central mediators releasingreleasing中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放中枢性介质释放SP elevated调定点上移调定点上移Shivering Shivering 寒颤寒颤寒颤寒颤Skin vasocons
9、trictionSkin vasoconstriction表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩表皮血管收缩体体温温Heat production产热产热产热产热 Heat lossHeat loss散热散热散热散热第十一页,共七十八页。发热与过热发热与过热(u r)(u r)的区别的区别 产热产热产热产热 散热散热 体温中心体温中心体温中心体温中心调节调节调节调节(tioji)(tioji)紊乱紊乱紊乱紊乱被动性体温被动性体温被动性体温被动性体温(twn)(twn)(0.5 C)T SP致热原致热原致热原致热原调整性体温调整性体温调整性体温调整性体温(0.5 C)体温调定点体温调定点体温调定点
10、体温调定点 发热发热过热过热第十二页,共七十八页。发热发热(f r)(f r)(f r)(f r)的定义的定义l l无局部病灶的发热无局部病灶的发热(FWS)儿童持续发热儿童持续发热1 1周或少于周或少于1 1周周,详细询问病史和全详细询问病史和全面查体之后仍无恰当的解释面查体之后仍无恰当的解释l l不明原因的发热不明原因的发热(FUO)(FUO)儿童发热超过儿童发热超过38C至少至少(zhsho)(zhsho)(zhsho)(zhsho)8 8天天,在医院或门诊在医院或门诊经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明经过一周详细询问病史和全面查体之后仍没有明确诊断确诊断第十三页,共七十八页。发
11、热:朋友发热:朋友(png you)(png you)还是敌人?还是敌人?l l机体炎症反应中的组成部分,在抗感染方面机体炎症反应中的组成部分,在抗感染方面起一定作用起一定作用l l在体温在体温(twn)(twn)(twn)(twn)38-4038-40C C时,白细胞吞噬功能最时,白细胞吞噬功能最强,并杀灭大部分细菌。强,并杀灭大部分细菌。l l中性粒细胞制造更多的过氧化离子,更具活中性粒细胞制造更多的过氧化离子,更具活性的干扰素。性的干扰素。l l细菌和病毒的复制直接受到抑制。细菌和病毒的复制直接受到抑制。第十四页,共七十八页。发热发热(f r)(f r):朋友还是敌人?:朋友还是敌人?l
12、 l发热的不利发热的不利l l代谢率增加代谢率增加l l氧耗增加氧耗增加l l二氧化碳产生增加二氧化碳产生增加l l对心血管和呼吸系统需求增加(由其对休克对心血管和呼吸系统需求增加(由其对休克或心肺或心肺(xn fi)(xn fi)异常的儿童则是个问题)异常的儿童则是个问题)l l加重脑损害加重脑损害l l使病人不舒服使病人不舒服l l易致高热抽搐易致高热抽搐第十五页,共七十八页。如何评估如何评估(pn)(pn)发热患儿发热患儿第十六页,共七十八页。如何正确如何正确(zhngqu)(zhngqu)评估发热患儿评估发热患儿l l诊断要点诊断要点l l年龄年龄l l中毒性表现中毒性表现l l详细问
13、病史详细问病史(bn sh)(bn sh)l l仔细查体征仔细查体征l l选择性化验选择性化验是否住院是否住院(zh(zh yun)yun)?如何查验?如何查验?如何治疗?如何治疗?第十七页,共七十八页。儿科发热儿科发热(f r)(f r)的诊治指南的诊治指南第十八页,共七十八页。儿科发热的诊治儿科发热的诊治(zhnzh)(zhnzh)指南指南l l年龄是诊断要点年龄是诊断要点1)1)致病原不同致病原不同2)2)临床检查不同临床检查不同3)3)免疫系统能力不同免疫系统能力不同因此,因此,不同年龄段儿童的发热处理不同年龄段儿童的发热处理(chl)(chl)(chl)(chl)原则亦不同!原则亦不
14、同!第十九页,共七十八页。儿科发热儿科发热(f r)(f r)的诊治指南的诊治指南出生-28天(新生儿期)B B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 +庆大霉素庆大霉素庆大霉素庆大霉素(或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟或头孢噻肟)29-90天B B B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌氨卞青氨卞青氨卞青氨卞青 +头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟3
15、月-36月肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢头孢噻肟或头孢曲松曲松曲松曲松 +万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素第二十页,共七十八页。出生出生(chshng)(chshng)(chshng)(chshng)-28-28天(新生儿期)天(新生儿期)l l免疫功能不全,易感染扩散免疫功能不全,易感染扩散l l临床体征常不可靠临床体征常不可靠l l新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎10%10%体检正常,只有体检正常,只有15%15%前前囟凸出,囟凸出,10-15%10-15%颈
16、项强直,颈项强直,约约20%20%不不以发热为前驱症状以发热为前驱症状l l高度怀疑高度怀疑(huiy)(huiy)(huiy)(huiy)是重症细菌感染的诊断要是重症细菌感染的诊断要点点第二十一页,共七十八页。新生儿期新生儿期诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点重症细菌感染的前驱症状:重症细菌感染的前驱症状:l l拒奶,溢奶,吐奶拒奶,溢奶,吐奶l l低热或体温不升低热或体温不升l l嗜睡或烦躁嗜睡或烦躁l l呼吸暂停或困难呼吸暂停或困难l l黄疸黄疸l l血压偏低血压偏低l l腹部膨胀,腹泻腹部膨胀,腹泻(fxi)(fxi)l l抽搐抽搐第二十二页,共七十八页。新生儿期新生儿期
17、诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点l l大部分新生儿发热系非特异性病毒感染大部分新生儿发热系非特异性病毒感染l l12%12%系重症细菌感染系重症细菌感染(SBI)(SBI)l l常被条件致病菌感染常被条件致病菌感染l l常导致严重感染结果常导致严重感染结果l lB B族链球菌系最常见族链球菌系最常见(chn jin)(chn jin)(chn jin)(chn jin)的致病菌,新生的致病菌,新生儿脑膜炎儿脑膜炎(39%),(39%),脑外病灶脑外病灶(10%),(10%),败血症败血症 (7%)(7%)l l最常见细菌感染为泌尿系感染,败血症最常见细菌感染为泌尿系感染,败血症
18、第二十三页,共七十八页。新生儿期新生儿期常见(chn jin)(chn jin)的致病菌早期发病早期发病早期发病早期发病 7 7 7 7 7 7 7 天天天天B B族链球菌族链球菌族链球菌族链球菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌李斯特菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肠道杆菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌流脑双球菌第二十四页,共七十八页。新生儿期感染新生儿期感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)的危险因素的危险因素早产儿早产儿胎膜早破胎膜早破 12 12 小时小时绒毛膜羊膜炎或产妇产前发热绒毛膜羊膜炎或产妇产
19、前发热泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 6 Apgar score 6贫穷或年龄贫穷或年龄2020岁岁1/3-1/21/3-1/2新生儿感染并非有危险新生儿感染并非有危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)因素!因素!第二十五页,共七十八页。新生儿期感染的危险新生儿期感染的危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)因素因素筛查指标筛查指标:l l白细胞白细胞5000 20,000,20,000,l l多核细胞多核细胞 4000,10,000 l l血小板血小板100,000,1,1,l l肝功能指标升高肝功能指标升高(提
20、示提示(tsh)(tsh)(tsh)(tsh)单纯疱疹病毒感单纯疱疹病毒感染染)第二十六页,共七十八页。新生儿期感染的处理新生儿期感染的处理(chl)(chl)(chl)(chl)原则原则任何新生儿任何新生儿 28 38 38C Cl l入院入院l l血培养血培养l l尿培养尿培养导尿或膀胱导尿或膀胱(png gung)(png gung)(png gung)(png gung)穿刺穿刺l l腰穿腰穿脑脊液培养,细胞计数,蛋白和糖定量脑脊液培养,细胞计数,蛋白和糖定量l l静脉抗生素静脉抗生素l l氨卞青氨卞青 +庆大霉素庆大霉素(或头孢噻肟或头孢噻肟),),l l慎用阿昔洛韦慎用阿昔洛韦第二
21、十七页,共七十八页。29-9029-90天婴儿天婴儿(yng r)(yng r)(yng r)(yng r)发热发热l l大部分儿童发热是自限性病毒感染大部分儿童发热是自限性病毒感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)或或可明确来源的细菌感染可明确来源的细菌感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)l l患儿发热患儿发热3939C Cl l细菌性占细菌性占 3-11%3-11%l l肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 70%70%70%70%l l嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌嗜血性流感杆菌 15%15%15%15%l l大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌
22、 11%11%11%11%l l非细菌性非细菌性(病毒病毒?)?)占占 89%89%第二十八页,共七十八页。29-9029-90天婴儿不明天婴儿不明(b mn)(b mn)(b mn)(b mn)原因的发热原因的发热 (3838C C)的处理的处理处理处理(chl)(chl)(chl)(chl):外表健康外表健康(jinkng)(jinkng),血检白细胞血检白细胞15,00015,000,尿,尿检阴性,脑脊液白细胞记数检阴性,脑脊液白细胞记数88否否是是血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养胸部胸部X线片线片,如果疑有肺炎如果疑有肺炎静脉应用抗生素静脉应用抗生素门诊处理门诊处理选择其一选择其一
23、选择选择1 1血、尿、脑脊液培养血、尿、脑脊液培养头孢曲松钠头孢曲松钠50mg/kg50mg/kg2424小时后重新评估小时后重新评估选择选择2 2血、尿培养血、尿培养2424小时后重新评估小时后重新评估入院入院第二十九页,共七十八页。29-9029-90天婴儿发热的天婴儿发热的诊断诊断(zhndun)(zhndun)要点要点婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键婴儿发热后就诊的时机和临床表现是关键vv婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表婴儿发热并且表现中毒性外表收住院收住院全套婴儿感染系统诊治全套婴儿感染系统诊治静脉抗生素,氨卞青静脉抗生素,氨卞青 +
24、头孢噻肟头孢噻肟,vv婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表婴儿发热表现健康并无中毒性外表满足满足Rochester Rochester 标准标准 门诊治疗较为门诊治疗较为(jio wi)(jio wi)(jio wi)(jio wi)“安全安全”1-2.9%1-2.9%1-2.9%1-2.9%仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染仍发展为重症细菌感染,0.7%0.7%0.7%0.7%败血症败血症败血症败血症,0.14%0.14%0.14%0.14%脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎.第三十页,共七十八页。RochesterRoc
25、hester标准标准(biozhn)(biozhn)(biozhn)(biozhn)/低危标准低危标准(biozhn)(biozhn)(biozhn)(biozhn)l l无毒性外表无毒性外表最关键亦最困难最关键亦最困难l l既往既往(j wn)(j wn)(j wn)(j wn)健康健康,足月儿,出生体重足月儿,出生体重2 2.5.5公斤公斤l l检体未发现细菌感染体征,除非中耳炎检体未发现细菌感染体征,除非中耳炎l l白分正常白分正常 5,000-15,000/mm 5,000-15,000/mm3 3 l l杆状核杆状核1500/mm1500/mm3 3 l l尿常规及革兰氏染色正常尿常
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