ANCA相关性血管炎诊治进展.ppt

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1、ANCA相关性血管炎诊治进展概述概述AAV与与ANCAAAV的诊断的诊断AAV的治疗的治疗概述概述AAV与与ANCAAAV的诊断的诊断AAV的治疗的治疗l Jennette JC,et al.Arthritis Rheum.2021;65:111.ANCA相关性血管炎相关性血管炎ANCA-associated vasculitis，AAV疾病范畴：疾病范畴：显微镜下血管炎显微镜下血管炎Microscopic polyangiitis,MPA；肉芽肿多血管炎肉芽肿多血管炎Granulomatosis with polyangiitis,GPA/韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 Wegeners gran

2、ulomatosis，WG；嗜酸细胞肉芽肿多血管炎嗜酸细胞肉芽肿多血管炎Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA/Churg-Strauss 综合征综合征CSS；单器官单器官AVV Single-organ AAV：如肾脏局限型：如肾脏局限型AAV。发病情况：病情况：欧洲：欧洲：发病率病率21.8/21.8/百万；百万；平均平均发病年病年龄60.560.5岁；GPA GPA 66%66%MPA CSSMPA CSS。日本：日本：发病率病率22.6/22.6/百万；百万；平均平均发病年病年龄69.769.7岁；MPA MPA 83%83

3、%GPA CSSGPA CSS。lNtatsaki E,et al.Rheum Dis Clin North Am.2021;36:44761.lFujimoto S,et al.Rheumatology.2021;50:191620.中国：中国：发病率病率?平均平均发病年病年龄：56.156.1岁北医；北医；62.662.6岁我院；我院；MPA MPA79.1%79.1%GPA CSS GPA CSS北医；北医；MPA MPA 81.4%81.4%GPA CSS GPA CSS我院。我院。l Chen M,et al.Postgrad Med J.2005;81:7237.1-7月月安医大一

4、附院收治新诊安医大一附院收治新诊安医大一附院收治新诊安医大一附院收治新诊AAVAAV患者情况患者情况患者情况患者情况AAV属少属少见病？病？自然死亡率：自然死亡率：平均生存期平均生存期5个月，个月，1年内死年内死亡亡82%，2年内死亡率年内死亡率90%。l Walton EW，et al.Br Med J.1958;2:2659.概述概述AAV与与ANCAAAV的诊断的诊断AAV的治疗的治疗 1931年年Klinger首次报道，其后首次报道，其后Wegener对该对该病进展了详细的描述：病进展了详细的描述：1954年年Godman和和Churg描述该病的三联征：描述该病的三联征：GPA系统性坏

5、死性血管炎；系统性坏死性血管炎；呼吸道坏死性炎症；呼吸道坏死性炎症；坏死性肾小球肾炎。坏死性肾小球肾炎。命名为命名为Wegeners granulomatosis Wegeners granulomatosis WGWG。1951年年Churg 和和 Strauss首次报道首次报道13例患者例患者临床表现有：临床表现有：EGPA 哮喘；哮喘；嗜酸细胞增多；嗜酸细胞增多；肉芽肿性炎症；肉芽肿性炎症；坏死性系统血管炎；坏死性系统血管炎；坏死性肾小球肾炎。坏死性肾小球肾炎。命名为命名为Churg-Strauss Syndrome(CSS)。1982年年Davies首次报道在寡免疫性坏死性首次报道在寡

6、免疫性坏死性肾小球肾炎和小血管炎患者体内发现；肾小球肾炎和小血管炎患者体内发现；1985年，年，van der Woude等报道等报道ANCA是是WG诊断和治疗的有用指标，诊断和治疗的有用指标，ANCA才引起才引起人们的兴趣；人们的兴趣；随后研究发现，随后研究发现，ANCA与与WG、CSS及及MPA密切相关。密切相关。ANCA 曾长期被归属于结节性多动脉炎；曾长期被归属于结节性多动脉炎；现认为结节性多动脉炎不侵犯毛细血管、现认为结节性多动脉炎不侵犯毛细血管、小静脉和微动脉等小血管；小静脉和微动脉等小血管；且且Savage等于等于1987年又发现本病与年又发现本病与ANCA相关；相关；1994年

7、年Chapel Hill Consensus ConferenceCHCC视本病为一新的视本病为一新的小血管炎，并确定了其病名和定义。小血管炎，并确定了其病名和定义。MPAl Jennette JC,et al.Arthritis Rheum.1994;37:18792.1994年年Chapel Hill Consensus ConferenceCHCC关于小血管炎的分类命名：关于小血管炎的分类命名：首次引入首次引入“MPA，没有使用，没有使用“AAV。小血管炎：小血管炎：WegenerWegener肉芽肿肉芽肿WGWG；Churg-Strauss Churg-Strauss 综合征综合征CS

8、SCSS；显微镜下多血管多动脉显微镜下多血管多动脉 炎炎MPAMPA；Henoch-SchonleinHenoch-Schonlein紫癜。紫癜。1994年血管炎分类命名图示年血管炎分类命名图示l Jennette JC,et al.Arthritis Rheum.1994;37:18792.临床研究限于因果关系临床研究限于因果关系ANCA致病性致病性推断；推断；更多的研究支持更多的研究支持ANCA是是AVV致病抗体致病抗体MPO-ANCA阳性孕妇，新生儿出现阳性孕妇，新生儿出现AAV的临床表现：肾小球肾炎和肺出血。的临床表现：肾小球肾炎和肺出血。l Schlieben DJ,et al.Am

9、 J Kidney Dis,2005,45:758-61个案报道：个案报道：MPO-ACNA致病性可能：致病性可能：动物实验研究证实动物实验研究证实ANCA的致病性：的致病性：鼠鼠MPO免疫免疫 MPO knockout(Mpo-/-)鼠鼠；获得获得MPO-IgG，免疫，免疫Rag2(-/-)鼠无鼠无B和和T细胞；细胞；Rag2(-/-)鼠发病寡免疫复合物坏死性新月鼠发病寡免疫复合物坏死性新月体肾小球肾炎。体肾小球肾炎。l Xiao H等研究：等研究：提示：提示：无需无需T、B细胞，细胞，MPO-ANCA导致导致AAV发病发病ANCA为致病抗体。为致病抗体。l Xiao H,et al.J C

10、lin Invest.2002;110:955963.细菌脂多糖细菌脂多糖PLS加重加重MPO-IgG诱导诱导鼠的肾小球坏死和新月体形成；鼠的肾小球坏死和新月体形成；加重作用被抗加重作用被抗TNF-alpha 治疗减轻但治疗减轻但不能阻止。不能阻止。lHuugen D等研究：等研究：提示：提示：感染可能促发加重感染可能促发加重ANCA导致的导致的AAV，Anti-TNF-alpha 潜在治疗作用。潜在治疗作用。l Huugen D,et al.Am J Pathol,2005;167:4758.经人经人MPO免疫免疫WKY鼠，产生与鼠鼠，产生与鼠MPO 穿插免疫的穿插免疫的MPO-ANCA，诱

11、导鼠，诱导鼠AVV发病。发病。一样的处理作用于一样的处理作用于Lewis鼠、鼠、Wistar Furth鼠或鼠或 Brown Norway鼠，未能诱鼠，未能诱导发病。导发病。lLittle MA等研究：等研究：提示：提示：人人MPO免疫鼠诱发免疫鼠诱发AAV发病，且发病，且ANCA诱导发病需要遗传背景。诱导发病需要遗传背景。l Little MA,et al.Blood，2005;106:20502058.l Little MA,et al.Am J Pathol，2021;174:12121220.人人MPO的的aa447-459表位多肽免疫表位多肽免疫DR2 Tg鼠，诱导抗鼠，诱导抗MPO

12、-ANCA；获得的获得的MPO-ANCA免疫免疫DR2 Tg鼠，导鼠，导致致AAV发病。发病。lRoth 等研究：等研究：提示：针对人提示：针对人MPO局部表位的局部表位的ANCA，导，导致致AAV发病。发病。l Roth AJ et al.J Clin Invest,2021;123:177383.AVV患者与安康人患者与安康人MPO-ANCA识别的识别的表位不同；表位不同；临床损害可能与不同表位的临床损害可能与不同表位的ANCA存在存在有关；有关；局部局部AVV患者体内患者体内ANCA检测阴性是患检测阴性是患者铜蓝蛋白裂解产物与表位结合导致。者铜蓝蛋白裂解产物与表位结合导致。lRoth 等

13、研究：等研究：提示：提示：ANCA的表位特异性决定致病性，的表位特异性决定致病性，ANCA检测阴性的可能为抗原表位被封闭。检测阴性的可能为抗原表位被封闭。l Roth AJ et al.J Clin Invest,2021;123:177383.l Jennette JC,et al.Arthritis Rheum.l 2021;65:111.2021年修订的分类命名：首次使用年修订的分类命名：首次使用“AAV：小血管炎小血管炎SVV:l免疫复合物免疫复合物SVV：lANCA相关性血管炎相关性血管炎:MPA；EGPACSS；GPAWG.抗抗GBM病病2021年血管炎分类命名图示年血管炎分类命名

14、图示l Jennette JC,et al.Arthritis Rheum.2021;65:111.1994年血管炎分类命名图示年血管炎分类命名图示l Jennette JC,et al.Arthritis Rheum.1994;37:18792.PR3-ANCA;MPO-ANCA;ANCA-阴性阴性。如纤维素样坏死、寡免疫肾小球肾炎、坏如纤维素样坏死、寡免疫肾小球肾炎、坏死性肉芽肿。对血死性肉芽肿。对血ANCA检测阴性者，病检测阴性者，病理检查更显重要理检查更显重要。2021年修年修订订命名分命名分类类建建议议：组织活检病理诊断仍是金标准：组织活检病理诊断仍是金标准：l Jennette J

15、C,et al.Arthritis Rheum.2021;65:111.均主要累及小血管小动脉、微动脉、毛均主要累及小血管小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉；细血管和小静脉；坏死性血管炎；坏死性血管炎；炎症局部少或无免疫复合物沉积；炎症局部少或无免疫复合物沉积；与与ANCA相关；相关；对一样的治疗方案有效。对一样的治疗方案有效。AAV的共同特点的共同特点 GPA：60-90%ANCA 阳性，其中，阳性，其中，90%为为PR3-ANCA，10%MPO-ANCA；MPA：75%MPO-ANCA阳性阳性;EGPA：50%MPO-ANCA阳性。阳性。概述概述AAV与与ANCAAAV的诊断的诊断AAV的治

16、疗的治疗AVV漏漏诊率高：率高：首发病症首发病症ANCA检查时间：检查时间：10.8415.23月月;1个月内确诊者个月内确诊者9.9%我院。我院。高高漏漏诊率原因：率原因：临床表现缺少特异性；临床表现缺少特异性；医生对该病认识不够；医生对该病认识不够；ANCA检查开展受限；检查开展受限；获得病理诊断证据受限。获得病理诊断证据受限。AAV患者在我院首次诊治的科室分布1990年年GPA WG 分分类标类标准准 ACR：1.鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物；鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物；鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物；鼻或口腔炎，口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物；2.胸片

17、示结节、固定性浸润或空洞；胸片示结节、固定性浸润或空洞；胸片示结节、固定性浸润或空洞；胸片示结节、固定性浸润或空洞；3.尿沉渣示镜下血尿尿沉渣示镜下血尿尿沉渣示镜下血尿尿沉渣示镜下血尿5RBC/HP5RBC/HP或或或或RBCRBC管型；管型；管型；管型；4.活检动脉壁、动脉周围或血管外肉芽肿性炎症。活检动脉壁、动脉周围或血管外肉芽肿性炎症。活检动脉壁、动脉周围或血管外肉芽肿性炎症。活检动脉壁、动脉周围或血管外肉芽肿性炎症。PR3-ANCA?符合符合2/4项可可诊断断GPA.敏感性：敏感性：88.2%；特异性：；特异性：92.0%lLeavitt RY,et al.Arthritis Rheu

18、m 1990;33:11017.1990年年EGPA CSS 分分类标类标准准 ACR：1.哮喘史；哮喘史；2.周围血嗜酸粒细胞周围血嗜酸粒细胞10%；3.单神经炎、多发性单神经炎；单神经炎、多发性单神经炎；4.游走性或一过性肺浸润；游走性或一过性肺浸润；5.副鼻窦炎；副鼻窦炎；6.病理：血管壁及血管壁外嗜酸新粒细胞浸病理：血管壁及血管壁外嗜酸新粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成。润，甚至肉芽肿形成。MPO-ANCA?符合符合4/6项可可诊断断EGPA.敏感性：敏感性：85.0%；特异性：；特异性：99.7%l Masi AT,et al.Arthritis Rheum 1990;33:1094100

19、1990年年MPA分分类标准准?CHCC2021的的GPA WG 定定义义：l Jennette JC,et al.Arthritis Rheum.2021;65:111.坏死性肉芽肿炎症，通常累及上、下呼坏死性肉芽肿炎症，通常累及上、下呼吸道；吸道；坏死性血管炎主要累及小至中等血管坏死性血管炎主要累及小至中等血管如：毛细血管、小静脉、小动脉、微动如：毛细血管、小静脉、小动脉、微动脉和静脉；脉和静脉；坏死性肾小球肾炎常见；坏死性肾小球肾炎常见；与与ANCA相关。相关。CHCC2021的的EGPA CSS 定定义义：富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿，富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿，常累及呼吸道；常

20、累及呼吸道；主要累及中和小血管的坏死性肉芽肿；主要累及中和小血管的坏死性肉芽肿；与哮喘及嗜酸粒细胞增多与哮喘及嗜酸粒细胞增多症相关；症相关；肾小球肾炎时肾小球肾炎时ANCA阳性率更常见。阳性率更常见。l Jennette JC,et al.Arthritis Rheum.2021;65:111.2021年年CHCC的的MPA定定义义：坏死性血管炎，少或无免疫沉积；坏死性血管炎，少或无免疫沉积；主要累及毛细血管，微动脉、微静脉；主要累及毛细血管，微动脉、微静脉；坏死性血管炎可累及小或中等大小坏死性血管炎可累及小或中等大小 动脉；动脉；坏死性肾小球肾炎很常见；坏死性肾小球肾炎很常见；肺毛细血管炎常

21、累及；肺毛细血管炎常累及；无肉芽肿性炎症；无肉芽肿性炎症；与与ANCA相关相关。lJennette JC,et al.Arthritis Rheum.2021;65:111.lWatts R,et al.Ann Rheum Dis.2007;66:2227.Watts R 等建议诊断路线图等建议诊断路线图1：lWatts R,et al.Ann Rheum Dis.2007;66:2227.Watts R 等建议诊断路线图等建议诊断路线图2：lWatts R,et al.Ann Rheum Dis.2007;66:2227.GPA的替代标志的替代标志Wegeners surrogate mar

22、kers：血性鼻分泌物和结痂血性鼻分泌物和结痂1个月，或鼻溃疡；个月，或鼻溃疡；慢性鼻窦炎、中耳炎或乳突炎慢性鼻窦炎、中耳炎或乳突炎3月；月；眶后肿块或炎症假性肿瘤；眶后肿块或炎症假性肿瘤；声门下狭窄；声门下狭窄；鞍鼻鞍鼻/鼻窦破坏。鼻窦破坏。1.下下呼吸道呼吸道：X线示固定肺浸润、结节、空洞持续线示固定肺浸润、结节、空洞持续1月；月；支气管狭窄。支气管狭窄。2.上上呼吸道呼吸道：概述概述AAV与与ANCAAAV的诊断的诊断AAV的治疗的治疗AVV的治疗的治疗诱导缓解；诱导缓解；维持缓解；维持缓解；复发治疗。复发治疗。诱导缓解诱导缓解目的：迅速控制病情至尽可能完全缓解；目的：迅速控制病情至尽可

23、能完全缓解；根据患者的病情，选择维持缓解方案；根据患者的病情，选择维持缓解方案；如何判断病情的轻重？如何判断病情的轻重？伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分BVAS；欧洲血管炎研究组欧洲血管炎研究组EUVAS的的AVV病病情分类；情分类；BVAS分分9大类，最高分大类，最高分63分，分，25分考虑分考虑高度活动，但积分上下不一定与病情危急一致。高度活动，但积分上下不一定与病情危急一致。伯明翰系统性血管炎活动评分伯明翰系统性血管炎活动评分Birmingham vasculitis activity score,BVAS1.全身非特异性表现全身非特异性表现3；2.皮肤皮肤6；3.粘

24、膜粘膜6；4.耳鼻喉耳鼻喉6；5.肺肺6；6.心血管心血管6；7.胃肠道胃肠道9；8.肾脏肾脏12；9.神经系统神经系统9.lLuqmani RA,et al.Q J Med.1994;87:67178.EUVAS病情分类针对病情分类针对AVV，强调病情危重，强调病情危重程度，未强调病情活动程度。程度，未强调病情活动程度。欧洲血管炎研究组的欧洲血管炎研究组的AVV病情分类病情分类European Vasculitis Study(EUVAS)disease categorisation of anti-European Vasculitis Study(EUVAS)disease catego

25、risation of anti-neutrophilic cytoplasmic antibodies(ANCA)-associated vasculitisneutrophilic cytoplasmic antibodies(ANCA)-associated vasculitis分类分类定定 义义局灶性局灶性上或上或/和下呼吸道病变，无其他系统累及或全身症状和下呼吸道病变，无其他系统累及或全身症状早期早期无器官威胁或威胁生命的病变无器官威胁或威胁生命的病变系统性系统性全身性全身性威胁肾或其他脏器，血肌酐威胁肾或其他脏器，血肌酐500umol/L难治性难治性病情进展，对糖皮质激素和病情进展

26、，对糖皮质激素和CTX治疗无效治疗无效lMukhtyar C,et al.Ann Rheum Dis.2021;68:3107.诱导缓解治疗方案诱导缓解治疗方案方案方案1-首选治疗方案：首选治疗方案：糖皮质激素：强的松：糖皮质激素：强的松：1mg/kgd4-6周，周，3个月减至个月减至15mg/d。危重者开场：甲。危重者开场：甲强龙强龙1.0/d3d。环磷酰胺环磷酰胺CTX：静脉：静脉：15 mg/kg(max 1.2 g)/2周周口服：口服：2 mg/kg/day(max 0.2/day)+美罗华美罗华RTX：375 mg/m2周周4l Mukhtyar C,et al.Ann Rheum

27、Dis.2021;68:3107.l Guerry MJ,et al.Rheumatology(Oxford),2021;51:634-43.+根据年龄减少根据年龄减少口服口服CTX剂量：剂量：lMukhtyar C,et al.Ann Rheum Dis.2021;68:3107.年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）年龄（岁）血肌酐（血肌酐（血肌酐（血肌酐（umol/Lumol/L）300300300-500300-50060707010mg/kg/10mg/kg/次次次次7.5mg/kg/7.5mg/kg/次次次次根据根据肾肾功能和年龄减少功能和年龄减少静脉静脉CTX剂量剂量年龄年龄60岁：口服

28、岁：口服CTX剂量减少剂量减少25%；年龄年龄70岁：口服岁：口服CTX剂量减少剂量减少50%。l de Groot K,et al.Ann Intern Med.2021;150:670-80.l Harper L,et al.Ann Rheum Dis 2021;71:955-60.CYCLOPS结果：结果：pulse vs Oral9个月时缓解率无差异：个月时缓解率无差异：78.7%vs 88.1%；口服防止复发更有效；口服防止复发更有效；口服累及剂量大；口服累及剂量大；不良反响发生率、不良反响发生率、ESRD、死亡率、血管炎、死亡率、血管炎损伤指数等均无差异。损伤指数等均无差异。诱导缓

29、解治疗方案诱导缓解治疗方案方案方案2-无器官或生命威胁的轻症无器官或生命威胁的轻症AAV：甲氨蝶呤甲氨蝶呤MTX，口服或静脉：，口服或静脉：15 mg/周开场，周开场，1-2月内逐渐增加至月内逐渐增加至20-25mg/周维周维持。持。+糖皮质激素同方案糖皮质激素同方案1lMukhtyar C,et al.Ann Rheum Dis.2021;68:3107.MTX对病情重、肺累及者诱导缓解需时间长。对病情重、肺累及者诱导缓解需时间长。l De Groot K,et al.Arthritis Rheum.2005;52:24619.指标指标MTXCTXP值值6个月缓解率个月缓解率89.8%93.

30、5%0.40118个月复发率个月复发率69.5%46.5%0.003缓解至复发时间缓解至复发时间13个月个月15个月个月0.023MTX不宜诱导重症不宜诱导重症AAV缓解。疗程宜长于缓解。疗程宜长于12个月。个月。l Jayne DR,et al.J Am Soc Nephrol.2007;18:21808.l Walsh M,et al.Kidney Int.2021;84:397402.血浆置换治疗：血浆置换治疗：Jayne 等随机对照研究：口服等随机对照研究：口服CTX+激素为激素为背景治疗，血浆置换与大剂量甲强龙冲击背景治疗，血浆置换与大剂量甲强龙冲击比较，血浆置换可提高严重肾病患者血

31、比较，血浆置换可提高严重肾病患者血肌酐肌酐500umol/L的生存率。此疗法的生存率。此疗法2021年被年被EULAR推荐。推荐。但但MEPEX研究：长期随访研究：长期随访(平均平均年年)，ESRD及死亡发生率及死亡发生率2组间并无显著差异。组间并无显著差异。血浆置换延迟而非阻止血浆置换延迟而非阻止ESRD的发生。的发生。维持缓解治疗方案维持缓解治疗方案糖皮质激素强的松糖皮质激素强的松:10mg/d硫唑嘌呤硫唑嘌呤(2mg/kgd)+甲氨蝶呤甲氨蝶呤(20-25mg/周周)+来氟米特来氟米特(20-30mg/d)+lMukhtyar C,et al.Ann Rheum Dis.2021;68:

32、3107.lHiemstra TF,et al.JAMA 2021;304:2381-8.吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(2.0/d)？+之后，来自之后，来自EUVAS 的对照试验的对照试验(IMPROVE)：吗：吗替麦考酚酯维持治疗的复发率高于替麦考酚酯维持治疗的复发率高于AZA55%vs 38%，且不良反响更多见。，且不良反响更多见。BSR推荐来氟米特治疗小血管炎：推荐来氟米特治疗小血管炎：来氟米特来氟米特2030mg/d可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，可以替代硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，适用于前二者疗效不佳或不能耐受的适用于前二者疗效不佳或不能耐受的AAV维持期治疗。维持期治疗。l Metzler C,e

33、t al.Rheumatology 2007;46:1087-91.l Lapraik C,et al.Rheumatology(Oxford).2007;46:16156.维持缓解治疗的时间：维持缓解治疗的时间：EULAR：18个月；个月；BSR(British Society for Rheumatology):24个月。个月。lHolle JU et al.Ann Rheum Dis 2021;69:1934-9.lPagnoux C,et al.J Rheumatol.2021;38:475-8.l Mukhtyar C,et al.Ann Rheum Dis.2021;68:3107

34、.l Lapraik C,et al.Rheumatology(Oxford).2007;46:16156.停顿治疗早与病情复发风险增加有关。停顿治疗早与病情复发风险增加有关。PGA患者可服用患者可服用SMZCO，每天一片，对，每天一片，对维持缓解和防止复发有益，但不能替代免维持缓解和防止复发有益，但不能替代免疫抑制剂治疗。疫抑制剂治疗。难治、复发、持续病情活动的难治、复发、持续病情活动的AAV治疗治疗静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白IVIG：2g/kgd5d；15-脱氧精胍菌素：脱氧精胍菌素：0.5 mg/kg/day至至WBC500umol/L500umol/L）标准治疗方案标准治疗方案标准治

35、疗方案标准治疗方案+血浆置换；血浆置换；血浆置换；血浆置换；RTX 4375mg/m2RTX 4375mg/m2周（替代周（替代周（替代周（替代CTXCTX）同时使用同时使用同时使用同时使用GCGC强的松强的松强的松强的松/强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙 1mg/kg/1mg/kg/天天天天 口服口服口服口服;3 3个月内逐渐减量至个月内逐渐减量至个月内逐渐减量至个月内逐渐减量至15mg/15mg/天天天天 或更少。或更少。或更少。或更少。AAV治疗总结治疗总结1病情病情病情病情治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案维持缓解维持缓解维持缓解维持缓解维持选择维持选择维持选择维持选择AZP 2mg/k

36、g/AZP 2mg/kg/天天天天+小剂量小剂量小剂量小剂量GCGC；MTX 20-25mg/MTX 20-25mg/周周周周+小剂量小剂量小剂量小剂量GCGC；来氟米特来氟米特来氟米特来氟米特 20mg/20mg/天口服天口服天口服天口服+小剂量小剂量小剂量小剂量GCGC；同时使用同时使用同时使用同时使用GCGC疗程：至少疗程：至少疗程：至少疗程：至少1818个月；个月；个月；个月；强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙/强的松每天少于强的松每天少于强的松每天少于强的松每天少于10mg10mg。AAV治疗总结治疗总结2病情病情病情病情治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案难治、复发、持续活动性难治、复发

37、、持续活动性难治、复发、持续活动性难治、复发、持续活动性AAVAAV难治、复发、难治、复发、难治、复发、难治、复发、持续活动性持续活动性持续活动性持续活动性AAVAAVIVIG 2g/kg IVIG 2g/kg 静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注55天；天；天；天；RTX RTX 静滴注；静滴注；静滴注；静滴注；英夫利西单抗英夫利西单抗英夫利西单抗英夫利西单抗 3-5mg/kg3-5mg/kg静滴，每月静滴，每月静滴，每月静滴，每月1-21-2次；次；次；次；吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 2g/2g/天口服；天口服；天口服；天口服；15-15-脱氧精胍菌素脱氧精胍菌素脱氧精胍

38、菌素脱氧精胍菌素 0.5mg/kg/0.5mg/kg/天至天至天至天至WBC3000/mlWBC3000/ml，停药待，停药待，停药待，停药待WBCWBC正常后重复治疗正常后重复治疗正常后重复治疗正常后重复治疗66次；次；次；次；ATG 2.5mg/kg/ATG 2.5mg/kg/天静滴天静滴天静滴天静滴1010天天天天AAV治疗总结治疗总结3目前治疗策略对目前治疗策略对AAV预后的影响预后的影响Little等：第等：第1年死亡率年死亡率11%自然死亡率自然死亡率82%，14%死于死于AAV，59%死于治死于治疗疗相关的不良反响，相关的不良反响，48%死于感染。死于感染。EUVAS队队列研究列

39、研究 平均随平均随访访5.2年年：1年后的死年后的死因：心血管疾病因：心血管疾病26%，恶恶性性肿肿瘤瘤22%，感染，感染20%。生存生存负负相关因素：高相关因素：高WBC、低、低Hb、高、高BVAS、肾肾功能不全、高功能不全、高龄龄。l Little MA,et al.Ann Rheum Dis 2021;69:1036-43.l Flossman O,et al.Ann Rheum Dis.2021;70:48894.目前正在研究的临床治疗问题目前正在研究的临床治疗问题对照研究不同剂量糖皮质激素诱导缓解对照研究不同剂量糖皮质激素诱导缓解0.5mg/kgd vs 1mg/kgd及小剂量激素维及小剂量激素维持时间；持时间；MAINTAIN和和PEXIVAS;血浆置换治疗对肺出血是否有效？血浆置换治疗对肺出血是否有效？PEXIVAS 研究；研究；lWalsh M,et al.Clin Exp Immunol 2021;164:6.Thanks！