医学专题一冠状动脉微血管病变及对策.ppt

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1、冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)微血管病变及对策微血管病变及对策河北省人民河北省人民(rnmn)(rnmn)医院心脏中心医院心脏中心 谷谷剑剑第一页，共五十七页。内容内容冠脉微血管病理生理学冠脉微血管病理生理学常常见见(chn jin)的冠脉微血管病的冠脉微血管病变变冠脉微血管病冠脉微血管病变变的的评评价价冠脉微血管病冠脉微血管病变变的的对对策策第二页，共五十七页。N Engl J Medg 2007,356:630-8405mm-500um（大冠状动脉大冠状动脉）500um-100um（中冠状动脉中冠状动脉）130mg/dL、HDL-C140m

2、mHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡Gulati M,et al.Arch Intern Med.2009 May 11;169(9):843-50对比540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险，结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高第八页，共五十七页。非阻塞性非阻塞性ACSACS死亡率显著死亡率显著(xinzh)(xinzh)高于阻塞性高于阻塞性ACSACS 非阻塞性非阻塞性ACS患者的患者的1年死亡率显著高于阻塞性年死亡率显著高于阻塞性ACS，但主要死因是非心脏性死亡，而阻塞

3、性但主要死因是非心脏性死亡，而阻塞性ACS再发心梗和再发心梗和 无计划血运重建明显增加无计划血运重建明显增加 强调：部分非阻塞性强调：部分非阻塞性ACS预后较之前预期更为预后较之前预期更为(n wi)糟糕糟糕 Circ Cardiovasc Interv,2014,7:285-293.第九页，共五十七页。ESCESC重新定义重新定义SCADSCADSCAD=SCAD=阻塞性阻塞性+非阻塞性冠状动脉非阻塞性冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)疾疾病病The Task Force on the management of stable coronary arte

4、ry disease of the European Society of Cardiology.Eur Heart J.2013 Aug 30传统传统(chuntng)定定义义的的SCAD左主干冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部(xin b)症状新指南定新指南定义义的的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状第十页，共五十七页。以心肌缺血为中心，六大行星：严重(ynzhng)狭窄 炎症血小板和凝血血管痉挛 微血管功能障碍 内皮功能异常Marzilli M.et al.Am J Cardiovas

5、c Drugs.2010,10(Suppl 1):2732.缺血性心脏病发病机制缺血性心脏病发病机制(jzh)(jzh)“太太阳系新概念阳系新概念”第十一页，共五十七页。内容内容(nirng)冠脉微血管病理生理学冠脉微血管病理生理学常常见见的冠脉微血管病的冠脉微血管病变变冠脉微血管病冠脉微血管病变变的的评评价价冠脉微血管病冠脉微血管病变变的的对对策策第十二页，共五十七页。第十三页，共五十七页。第十四页，共五十七页。2、双心疾病与冠脉微循环病变、双心疾病与冠脉微循环病变3、冠心病合并糖尿病、冠心病合并糖尿病约4/5的CHD患者合并糖代谢异常1、PCI围术围术期：期：微血管病变与围术期多重风险相关

6、4、女性冠心病、女性冠心病：65%女性稳定性心绞痛患者冠脉造影正常或非阻塞5、微血管心、微血管心绞绞痛痛（X综合征）：占心绞痛住院患者的3-11%冠状动脉微血管病变临床冠状动脉微血管病变临床(ln chun)广泛存在广泛存在第十五页，共五十七页。PCI 围术期多重风险(fngxin)与微循环病变有关微循环病变无复流现象无复流现象(xinxing)对比对比(dub)剂肾病剂肾病围术期心梗和围术期心梗和心肌损伤心肌损伤第十六页，共五十七页。TIMI Flow Grade assesses flow in the large epicardial coronary vesselsbut myocar

7、dial perfusion takes place at the microvascular level,wherethe tiny coronary arterioles and capillaries feed the heart muscle.缺血失灌注缺血失灌注(gunzh)性微循环障碍性微循环障碍缺血再灌注性微循环障碍缺血再灌注性微循环障碍PCI最终目标最终目标改善改善(gishn)(gishn)心肌供血心肌供血第十七页，共五十七页。PCI围术期风险围术期风险(fngxin)与获益并存与获益并存PCI围术围术期期风险风险(fngxin)与与冠脉微循冠脉微循环环关系如何？关系如何？风

8、险：风险：无复流现象无复流现象 对对 比比 剂剂 肾肾 病病(shn bn)围围术术期期心心梗梗和和心心肌肌损伤损伤获益获益：血管再通血管再通心肌再灌注心肌再灌注改善近远期预后改善近远期预后第十八页，共五十七页。对比剂肾病对比剂肾病(shn bn)与微血管病变与微血管病变离子与非离子型对比剂均可刺激肥大细胞释放组织胺；对比剂作为一种半抗原可导致血细胞和ECs形态和功能改变(gibin)，并促进5-HT、缓激肽、血小板活化因子激活；高渗透压造成ET等缩血管物质增加，引起皮质-髓质微血管收缩PCI围手术期患者(hunzh)焦虑抑郁第十九页，共五十七页。IRA开通前后的心肌开通前后的心肌(xnj)微

9、循环障碍微循环障碍IRA开通开通(kitng)前前缺血失灌注性微循环损伤缺血失灌注性微循环损伤（INP-MCD）IRA开通开通(kitng)后后缺血再灌注性微循环损伤缺血再灌注性微循环损伤（IRI-MCD）*第二十页，共五十七页。20 精神压力引发心肌缺血的特征精神压力引发心肌缺血的特征精神压力：导致冠心病心肌缺血的发生发展相关临床(ln chun)特点：微小血管舒缩功能异常病理生理学机制：应激-脑-情绪-心脏的互动模式“心主神明互动(h dn)失调”第二十一页，共五十七页。神经(shnjng)内分泌起着重要作用交感神经激活：去甲肾和肾上腺素增加炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等R

10、AAS激活：ATII和醛固酮升高糖皮质激素升高精神压力引发精神压力引发(yn f)心肌缺血的机制心肌缺血的机制第二十二页，共五十七页。精神压力与运动精神压力与运动(yndng)压力下的心肌缺压力下的心肌缺血血第二十三页，共五十七页。高体力高体力(tl)(tl)与高压力状态导致与高压力状态导致心肌缺血程度和频率升高心肌缺血程度和频率升高Barry J et al.Am J Cardiol 1988;61:989-93第二十四页，共五十七页。第二十五页，共五十七页。National Association of Securities Dealers Automated Quotation mont

11、hly values and acute myocardial infarction event rates during economic decrease.精神精神(jngshn)应激导致冠脉病变应激导致冠脉病变Stock Market Drops&AMI Raises第二十六页，共五十七页。精神精神(jngshn)应激与微血管功能障碍应激与微血管功能障碍1.Lanza GA,et al.Circulation.2010 Jun 1;121(21):2317-25.2.Crea F,et al.Eur Heart J.2014 May;35(17):1101-11.冠脉微血管功能障碍交感神

12、经兴奋(xngfn)内皮细胞和平滑肌细胞功能障碍小动脉重塑冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化冠脉血流储备下降微血管性心绞痛微血管性心绞痛心肌缺血左心室功能障碍Takotsubo综综合征合征第二十七页，共五十七页。精神精神(jngshn)(jngshn)应激与心尖球囊综合征应激与心尖球囊综合征患患者者(hunzh)急急诊诊心心电电图图提提示示：窦窦性性心心动动过过速速，频发频发室性早搏，室性早搏，V2-V5ST段抬高段抬高患者入院患者入院(r yun)10d时时复复查查心心电图电图：V2-V6 T 波波对对称深倒置，呈典型的称深倒置，呈典型的“冠状冠状T”T”第二十八页，共五十七页

13、。4周周后后复复查查冠冠状状动动脉脉及及左左心心室室造造影影结结果果：冠冠状状动动脉脉无无变变化化（D），但但左左室室前前壁壁及及近近心心尖尖部部的巨大的巨大“球球样样”扩张扩张大大大大(d d)回回缩缩（E），收），收缩缩功能亦功能亦显显著恢复（著恢复（F）4 4周后周后CAGCAG及左室造影及左室造影(zoyng)(zoyng)结果结果第二十九页，共五十七页。冠脉造影冠脉造影(zoyng)及左心室造影及左心室造影(zoyng)急急诊诊(jzhn)冠冠状状动动脉脉及及左左心心室室造造影影示示：推推测测“梗梗死死相相关关冠冠脉脉”左左前前降降支支血血流流通通畅畅，达达TIMI 3级级，未未见见

14、有有显显著著意意义义的的狭狭窄窄、阻阻塞塞病病变变（A）；但但左左室室舒舒张张末末（B）和和左左室室收收缩缩末末（C）形形态态均均显显示心尖呈巨大气球示心尖呈巨大气球样样膨出膨出第三十页，共五十七页。精神压力所致心肌缺血比想象精神压力所致心肌缺血比想象(xingxing)(xingxing)更更严重严重心脏(xnzng)事件风险明显增加Jiang et al:JAMA 1996第三十一页，共五十七页。双心疾病与冠脉微血管功能障碍双心疾病与冠脉微血管功能障碍“双心”：既包括“Heart”又包括“Mind”中医“心”：“心主血脉”（Heart）+“心主神明”（Mind）中医“心”准确无误地表达了“

15、双心”，中医“心病”包罗了双心疾病，双心疾病的实质是心主血脉与心主神明互动模式(msh)失调 第三十二页，共五十七页。冠心病合并糖尿病存在冠心病合并糖尿病存在(cnzi)微循环病微循环病变变DM胰岛素缺乏或胰岛素抵抗情志调节障碍SMCs和ECs功能代谢紊乱激素调节失衡微循环病变微循环病变心肌纤维化心肌缺血心脏功能障碍心脏功能障碍Heart Fail Rev,2014,19:25-33.导致冠脉病变更加复杂：分叉病变、小血管弥漫病变、钙化病变增加导致PCI并发症增加如再狭窄、支架血栓、对比剂肾病等 导致再灌注延迟、再住院甚至(shnzh)猝死发生率增加第三十三页，共五十七页。近半数女性近半数女性

16、(nxng)胸痛患者存在微循环障碍胸痛患者存在微循环障碍47%无阻塞性CAD的女性胸痛(xin tn)患者存在微循环功能障碍(CFR 2.02 0.38)NHLBI WISE研究：在有胸痛并无阻塞性CAD的女性患者(hunzh)中，有47%的患者冠脉血流储备降低（CFR 2.5），提示存在微血管功能障碍Am Heart J 2001;141:735-41第三十四页，共五十七页。瑞典注册研究瑞典注册研究超过60%的女性(nxng)胸痛患者和30%的男性胸痛患者冠脉造影显示无狭窄瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药

17、物应用(yngyng)的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系Johnston N,et al.Eur Heart J.2011;32(11):1331-61VD：1支血管(xugun)病变；2VD：2支或2支以上血管病变第三十五页，共五十七页。2013ESC ASCAD指南强调(qing dio)“正常冠脉心绞痛”w“正常冠脉心绞痛”即是微血管心绞痛，2006年ESC指南称之为X综合征：患者有典型胸痛症状，ECG或负荷试验显示有心肌缺血，冠脉造影未见心外膜血管(xugun)阻塞w微血管心绞痛占心绞痛住院患者的3-11%氧化应激心肌缺血低度炎症胰岛素抵抗微循环功能障碍雌激素不足微血管心

18、绞痛Cardiovascular Therapeutics,2009,27:49-58.第三十六页，共五十七页。2013ESC SCAD指南指南：明确(mngqu)微血管病变是冠心病的基本机制之一 2013ESC SCAD指南明确指出：稳定性冠心病的发病机制包括：u斑块相关心外膜动脉(dngmi)阻塞u正常或斑块病变血管痉挛u微血管病变u先前心梗或心肌病引发的左室功能不全第三十七页，共五十七页。内容内容冠脉微血管病理生理学冠脉微血管病理生理学常常见见(chn jin)的冠脉微血管病的冠脉微血管病变变冠脉微血管病冠脉微血管病变变的的评评价价冠脉微血管病冠脉微血管病变变的的对对策策第三十八页，共五

19、十七页。冠脉微血管病变冠脉微血管病变(bngbin)的评价的评价（一）心肌血流量PET：定量测定MBFml/(ming)MRI：测定心肌挽救指数 心肌声学造影（二）冠脉血流量最大充血(chngxu)状态下多普勒温度稀释法测得的冠脉血流CAG-TIMI评分：0-3级（三）冠脉血流储备量冠脉血流储备分数（FFR）冠脉微循环阻力指数（IMR）=远端冠脉压力/温度稀释法测得的血流通过时间 第三十九页，共五十七页。心脏损伤标志物的评价心脏损伤标志物的评价(pngji)(pngji)作作用用w心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTn）w高敏肌钙蛋白

20、（hs-cTn）：区别急性升高和慢性升高，稳定型心绞痛和健康人群中可以检出hs-cTn；hs-cTn动态变化（两个(lin)时间点之间的检测值差异20%）有助于区别急性升高和慢性升高第四十页，共五十七页。冠脉痉挛的罪魁祸首是平滑肌细胞功能障碍而不是内皮细胞障碍，发现血管痉挛心绞痛患者的循环白细胞Rho激酶活性与乙酰胆碱诱导冠脉收缩严重程度(chngd)密切相关，提示Rho可能成为心绞痛发生时的可用生物标记物 冠脉痉挛(jn lun)生物标志物-循环白细胞Rho激酶Circ J,2014,78:11831190.第四十一页，共五十七页。甲皱和皮肤(p f)微循环（动态可视化）眼底动脉 舌下或鱼际

21、静脉 冠脉微血管病变冠脉微血管病变(bngbin)(bngbin)其他评其他评价价第四十二页，共五十七页。内容内容冠脉微血管病理生理学冠脉微血管病理生理学常常见见的冠脉微血管病的冠脉微血管病变变(bngbin)冠脉微血管病冠脉微血管病变变的的评评价价冠脉微血管病冠脉微血管病变变的的对对策策第四十三页，共五十七页。第四十四页，共五十七页。ACS-PCI前前上游预防性干预上游预防性干预(gny)治疗治疗CURRENT-OASIS 7试验试验：ASC-PCI 术前服用双倍剂量氯吡格雷，可降低术后30 d内的心血管死亡、MI及卒中的发生率（P=0.039）以及支架血栓发生率（P=0.0001）。但在大

22、出血事件上，双倍剂量氯吡格雷组多于标准剂量组（P=0.009），结论：对所有早期(zoq)行PCI的ACS患者应考虑应用双倍剂量氯吡格雷 Lancet 2010,376(9748):1233-43.第四十五页，共五十七页。ACS-PCI前前上游上游(shngyu)预防性干预治疗预防性干预治疗ATLANTIC研究：研究：在院前给予STMI患者替格瑞洛与院内给予相比，减少支架内血栓，但不改善再灌注 TASTE研究：研究：STEMI患者常规人工血栓抽吸与单纯PCI相比，随访1年没有(mi yu)益处或危害；TATORT-NSTEMI研究：研究：血栓抽吸没有减少微血管堵塞N Engl J Med,20

23、14,371:1016-1027.ARMYDA-RECAPTURE研究：研究：PCI术前服用80mg阿托伐他汀治疗30d内MACE（心源性死亡、MI或靶血管血运重建）相对风险(fngxin)显著下降48%第四十六页，共五十七页。KATP通道开放剂改善通道开放剂改善(gishn)心肌作用心肌作用1、促心肌线粒体KATP通道(tngdo)开放：K+内流，Ca2+内流，钙超载 基质舒张、容积增大，促线粒体呼吸和能量生成2、保护心肌细胞3、模拟缺血预适症，减少心肌缺血第四十七页，共五十七页。KATP开放剂扩张心肌内阻力血管，其对微血管的扩张作用逐级增强，因此降低了冠脉循环阻力，增加了冠脉血流量，这是K

24、ATP开放剂独特的作用硝酸酯类：小血管内缺乏将硝酸盐类转化成有效代谢产物所必需(bx)的酶 硝酸酯对100m的小血管无扩张作用钙拮抗剂：仅非二氢吡啶类的钙拮抗剂对 微血管有一定的扩张作用 血管平滑肌KATP开放(kifng)扩张微血管第四十八页，共五十七页。尼可地尔有效尼可地尔有效(yuxio)(yuxio)扩张微小冠脉扩张微小冠脉2.Akai K,et al.Eur Heart J.J Cardiovasc Pharmacol.1995 Oct;26(4):541-7.大冠脉（直径(zhjng)2358m）中冠脉（直径(zhjng)14911m）微小冠脉（直径874m）尼可地尔（g/kg/m

25、in）尼可地尔（g/kg/min）尼可地尔（g/kg/min）直径（ID）变化%注：数据来源于动物实验研究第四十九页，共五十七页。尼可地尔显著扩张尼可地尔显著扩张(kuzhng)(kuzhng)微小冠脉微小冠脉从27名CABG手术患者(hunzh)分离的微小冠脉（70-99um）相当于硝普钠最大扩张的比例（%）硝酸甘油/尼可地尔摩尔(m r)浓度的负对数3.Journal of Cardiovascular Pharmacology:October 2000-Volume 36-Issue 4-pp 417-422第五十页，共五十七页。第五十一页，共五十七页。麝香保心丸降低麝香保心丸降低(ji

26、ngd)(jingd)心血管剩余风险心血管剩余风险102例AMI合并(hbng)DM并接受PCI治疗的患者，随机分为两组：对照组(n=51)：常规术后治疗治疗组（n=51）：常规治疗+麝香保心丸(2 粒，tid)观察两组1 年后心血管剩余风险)的发生情况。高晓东，等。麝香保心丸对PCI术后心血管剩余(shngy)风险的影响。中国循证心血管医学杂志 2012；4（5）：420-421.结果：无论是住院期间还是随访期间，治疗组较对照组心功能不全与心绞痛发生率均显著降低，心功能获得明显改善；两组均无再发心肌梗死或心源性猝死P0.01P0.01发生率（%）第五十二页，共五十七页。总临床事件(shjin

27、)累计发生率（Kaplan-Meier 曲线）比较主要临床事件累计发生率（Kaplan-Meier 曲线(qxin)）比较l前期为前瞻性、随机、非盲对照临床试验，后期为队列研究l将200例冠心病患者随机分为麝香保心丸组和对照组，每组100例。两组采用常规治疗(zhlio)，包括抗血小板、调脂、抗缺血等。治疗(zhlio)组加用麝香保心丸（每 日3次、每次2丸）至少6个月。中位随访时间2.25年l结论：长期服用麝香保心丸（至少个月）可明显减少临床事件的发生明显降低临床事件发生率，不良反应轻微临床事件：全因死亡、心脑血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊等。朱慧，罗心平，等。长期服用麝香保

28、心丸治疗冠心病临床疗效评价。中国中西医结合杂志 2010；30（5）：474-477.麝香保心丸减少临床事件发生麝香保心丸减少临床事件发生第五十三页，共五十七页。第五十四页，共五十七页。冠脉微循环病变临床上广泛(gungfn)存在，尤其是PCI围手术期 、双心疾病、冠心病合并糖尿病、女性冠心病等 冠脉微血管病变评价手段如定量心肌核素、心脏核磁 、冠脉循环阻力指数及生物MARK等将逐步得到公 认与推广冠脉微血管病变治疗目前尚无突破，西药尼可地尔、中成药麝香保心丸治疗微血管病变值得期待。小小 结结第五十五页，共五十七页。第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结冠状动脉微血管病变及对策。阻塞性与非阻塞性CAD心肌缺血特点不同。3、冠心病合并糖尿病约4/5的CHD患者合并糖代谢异常。PCI最终目标改善心肌供血。高体力与高压力状态(zhungti)导致。2VD：2支或2支以上血管病变。hs-cTn动态变化（两个时间点之间的检测值差异20%）有助于区别急性升高和慢性升高。Circ J,2014,78:11831190.。将200例冠心病患者随机分为麝香保心丸组和对照组，每组100例第五十七页，共五十七页。