慢快综合征快慢综合征治疗策略选择PPT讲稿.ppt

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1、慢快综合征快慢综合征治疗策略选择第1页，共35页，编辑于2022年，星期六 内容提要内容提要慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略慢快综合征与快慢综合征治疗策略第2页，共35页，编辑于2022年，星期六 内容提要内容提要慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略慢快综合征与快慢综合征治疗策略第3页，共35页，编辑于2022年，星期六慢快综合征慢快综合征 VS 快慢综合征快慢综合征早在上个世纪六、七十年代早在上个世纪六、七十年代Ferrer MI Ferrer MI 和和Kaplan BM Kaplan BM 等

2、等在描述病态窦房结综合征在描述病态窦房结综合征(sick sinus syndrome)(sick sinus syndrome)时时,就命就命名了两个亚型名了两个亚型,一种是慢快综合征一种是慢快综合征(bradycardia-(bradycardia-tachycardia syndrome),tachycardia syndrome),另一种为快慢综合征另一种为快慢综合征(tachycardia-bradycardia syndrome)tachycardia-bradycardia syndrome)；而国内的教科书和心电图学在病态窦房结的章节中而国内的教科书和心电图学在病态窦房结的章节

3、中只描述了慢快综合征这一亚型；只描述了慢快综合征这一亚型；国内国内19981998年郭继鸿教授首次临床报道。年郭继鸿教授首次临床报道。1。Ferrer MI.The sick sinus syndrome in atrial disease.JAMA.1968;206:645646.2。郭继鸿.预激综合征伴发的快慢综合征 J.临床心电学杂志,1998,7(1):123.第4页，共35页，编辑于2022年，星期六慢快综合征：定义慢快综合征：定义慢快综合征慢快综合征：病窦综合征的一种类型。临床上又称为：病窦综合征的一种类型。临床上又称为“缓速综合征（缓速综合征（slow-fast syndrome

4、slow-fast syndrome）”，主要表现为在，主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。Circulation 1973；47：635-641 第5页，共35页，编辑于2022年，星期六慢快综合征：心电表现慢快综合征：心电表现 为连续记录的为连续记录的BTS BTS 心电图心电图,开始为显著的窦性心动过缓开始为显著的窦性心动过缓(第第2 2 个个QRS QRS 波波)及交界性逸及交界性逸搏搏(第第3 3 个个QRS QRS 波波),),

5、之后为快心室率房颤。之后为快心室率房颤。第6页，共35页，编辑于2022年，星期六慢快综合征：临床表现慢快综合征：临床表现 临床表现除心动过缓引起重要脏器供血临床表现除心动过缓引起重要脏器供血不足外；不足外；也与快速心律失常也与快速心律失常(阵发性房颤阵发性房颤)有关；有关；晕厥的发生常在快速性心律失常之后,多发生于有心脏器质性疾病老年人；症状个体差异大，其取决于心动过缓的程症状个体差异大，其取决于心动过缓的程度、房颤时的心室率、房颤持续时间、基度、房颤时的心室率、房颤持续时间、基础心功能及患者的耐受性等。础心功能及患者的耐受性等。第7页，共35页，编辑于2022年，星期六慢快综合征：预后慢快

6、综合征：预后根据缓慢心律及快速房性心律失常的严重程度，根据缓慢心律及快速房性心律失常的严重程度，病情的进展不同；病情的进展不同；BTSBTS常逐渐进展为持续性房颤；常逐渐进展为持续性房颤；持续性房颤最后常进展为慢室率房颤。持续性房颤最后常进展为慢室率房颤。第8页，共35页，编辑于2022年，星期六快慢综合征：定义快慢综合征：定义快慢综合征快慢综合征：具体表现为在快速性心律失常（主要是房：具体表现为在快速性心律失常（主要是房颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥症即窦性停搏，患者可以出现

7、头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。状。可定义为可定义为原发性房性快速性心律失常原发性房性快速性心律失常（Primary Atrial Primary Atrial TachyarrhythmiasTachyarrhythmias）和）和继发性窦房结功能障碍继发性窦房结功能障碍（Secondary Sick Sinus DysfunctionSecondary Sick Sinus Dysfunction）。）。Am J Cardiol 1973;31:497-508 第9页，共35页，编辑于2022年，星期六慢快综合征存在严重和持续性的窦性心动过慢快综合征存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等

8、证据，房颤、房扑或房速发缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性快速性心律失常为被动性；快慢综合征在无房颤发作时表现为正常窦性快慢综合征在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即律基础上，即快速性心律失常为主动性快速性心律失常为主动性。慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综合征快慢综合征:定义区别定义区别第10页，共35页，编辑于2022年，星期六快慢综合征：病因及临床表现快慢综合征：病因及临床表现快慢综合征患者常无器质

9、性心脏病快慢综合征患者常无器质性心脏病,又无病窦的表现又无病窦的表现,冠冠脉常为正常脉常为正常；平时平时EKGEKG常表现为正常常表现为正常,均无窦性停搏和窦房阻滞证据；均无窦性停搏和窦房阻滞证据；在快速性心动过速终止时在快速性心动过速终止时,常出现严重的窦性心动过缓、常出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常；窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常；可引起急性脑缺血发作可引起急性脑缺血发作,临床出现晕厥、阿斯综合征、临床出现晕厥、阿斯综合征、甚至猝死甚至猝死 1,2 1,2；多发生于年轻人。多发生于年轻人。1。郭继鸿,许原,张海澄,等.中国实用内科杂志,2004,24(5):2

10、78330.2。杨延宗.临床心电学杂志,2003,12(4):217218.第11页，共35页，编辑于2022年，星期六快慢综合征：发生机制快慢综合征：发生机制心房肌局部释放乙酰胆碱增多；心房肌局部释放乙酰胆碱增多；快速心房率对窦房结细胞自律性的直接抑制；快速心房率对窦房结细胞自律性的直接抑制；快速心室率导致窦房结动脉供血不足；快速心室率导致窦房结动脉供血不足；心房有效不应期缩短、丧失频率适应性的电重构过程延心房有效不应期缩短、丧失频率适应性的电重构过程延伸到窦房结影响其传导性和自律性。伸到窦房结影响其传导性和自律性。第12页，共35页，编辑于2022年，星期六快慢综合征心电图特征快慢综合征心

11、电图特征动态心电图显示：阵发性房颤发作终止后均出现持续时间超过3 秒的窦性停搏,有时伴交界性逸搏。缺乏病窦的基本诊断，但缺乏病窦的基本诊断，但有各种主动的房性快速性心律有各种主动的房性快速性心律失常，主要是频发房早、短阵失常，主要是频发房早、短阵房扑和阵发性房颤。心律失常房扑和阵发性房颤。心律失常发生前常为正常窦性心律，而发生前常为正常窦性心律，而在各种快速心律失常发生终止在各种快速心律失常发生终止后出现一过性的窦房结功能的后出现一过性的窦房结功能的明显抑制。明显抑制。即原发性房性快速性心律失即原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。常和继发性窦房结功能障碍。第13页，共35页，编辑于

12、2022年，星期六体表心电图与动态心电图特点如下体表心电图与动态心电图特点如下:无房颤发作时无房颤发作时,有间歇性的窦性心动过缓有间歇性的窦性心动过缓,部分有明显窦性心动过缓部分有明显窦性心动过缓(低于低于50bpm),50bpm),所有病例均无窦性停搏和窦房阻滞证据所有病例均无窦性停搏和窦房阻滞证据;存在稳定的窦性心律期间存在稳定的窦性心律期间,窦房结变时功能正常窦房结变时功能正常,即运动后的心率可即运动后的心率可增快到增快到90 100bpm 90 100bpm 以上以上;平时心电图多见频发房性早搏平时心电图多见频发房性早搏,短阵房性心动过速和心房扑动短阵房性心动过速和心房扑动;病程早病程

13、早期的房颤多为阵发性和短阵性期的房颤多为阵发性和短阵性,房颤发生于正常窦性心律房颤发生于正常窦性心律(正常的正常的P-P P-P 间期间期)和在房颤终止造成的长间歇之后和在房颤终止造成的长间歇之后;窦性停搏均出现在房颤发作中止后窦性停搏均出现在房颤发作中止后,时间不等时间不等,与房颤持续时间无关与房颤持续时间无关;对抗心律失常药物敏感对抗心律失常药物敏感,低剂量即出现严重窦性心动过缓和使低剂量即出现严重窦性心动过缓和使房颤发作后的窦性停搏加重。房颤发作后的窦性停搏加重。杨延宗，临床心电学杂志2003年11 月第12 卷第4 期第14页，共35页，编辑于2022年，星期六快慢综合征：预后快慢综合

14、征：预后为继发性，预后根据房颤发生的时间；为继发性，预后根据房颤发生的时间；若房颤持续时间不长且加以纠正，窦房结功能可若房颤持续时间不长且加以纠正，窦房结功能可恢复正常；恢复正常；据报道：阵发房颤时间超过据报道：阵发房颤时间超过1 1年，年，SSSSSS发生率为发生率为2020 ；超过；超过2 2年，发生率大于年，发生率大于5555；无心脏电生理检查，很难确定是否存在病窦。无心脏电生理检查，很难确定是否存在病窦。第15页，共35页，编辑于2022年，星期六慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综合征快慢综合征BTSBTS是是SSSSSS的一个亚型的一个亚型,主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停

15、主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏搏,同时伴有各种房性快速性心律失常同时伴有各种房性快速性心律失常,一般定义为原发性窦房一般定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常;TBS TBS则缺乏则缺乏SSSSSS的基本诊断标准的基本诊断标准,平时不伴有症状性窦性心动过平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏缓和窦性停搏,但有各种主动性的房性快速性心律失常但有各种主动性的房性快速性心律失常,心律失心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制常终止后出现一过性的窦房结功能抑制,可以定义为原发性房性快可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。速性

16、心律失常和继发性窦房结功能障碍。前者明显比后者多见前者明显比后者多见,临床上易混淆临床上易混淆,但治疗和预后有明显差异但治疗和预后有明显差异,正正确识别二者的差异有着重要临床意义。确识别二者的差异有着重要临床意义。第16页，共35页，编辑于2022年，星期六 内容提要内容提要慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征定义慢快综合征与快慢综合征治疗策略慢快综合征与快慢综合征治疗策略第17页，共35页，编辑于2022年，星期六慢快综合征治疗策略慢快综合征治疗策略1、根据起搏器植入指南：起搏治疗；2、对快速的房性心律失常：抗心律失常药物治疗；3、如房性心律失常药物治疗无效：射频消融第18页，共

17、35页，编辑于2022年，星期六BTSBTS：心动过速心动过速(房颤房颤)：处理处理分为药物治疗和非药物治疗：分为药物治疗和非药物治疗：1 1、药物治疗、药物治疗 包括房颤的复律及预防房颤的抗心律失常治疗。对于慢包括房颤的复律及预防房颤的抗心律失常治疗。对于慢-快综合征患者房颤的复律需谨慎快综合征患者房颤的复律需谨慎,或在预防性临时起或在预防性临时起搏下进行搏下进行,否则在复律时出现过长的间歇而造成意外否则在复律时出现过长的间歇而造成意外,应首先详细询问病史应首先详细询问病史,必要的体检及辅助检查必要的体检及辅助检查,服药期间服药期间密切观察和心电监测。预防房颤的抗心律失常药物治疗密切观察和心

18、电监测。预防房颤的抗心律失常药物治疗常引起或加重心动过缓常引起或加重心动过缓,在慢在慢-快综合征患者不主张常规快综合征患者不主张常规应用应用,如必须应用可减少剂量。如必须应用可减少剂量。第19页，共35页，编辑于2022年，星期六BTSBTS：心动过速心动过速(房颤房颤)：处理处理分为药物治疗和非药物治疗：分为药物治疗和非药物治疗：2 2、非药物治疗：、非药物治疗：起搏、导管消融起搏、导管消融第20页，共35页，编辑于2022年，星期六Recommendation for Pacing to Prevent Atrial FibrillationClass IIIClass III1.Perm

19、anent pacing is not indicated for the Permanent pacing is not indicated for the prevention of atrial fibrillation in patients prevention of atrial fibrillation in patients without any other indication for pacemaker without any other indication for pacemaker implantation.implantation.(Level of Eviden

20、ce:B)(100)(Level of Evidence:B)(100)ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities:Executive Summary第21页，共35页，编辑于2022年，星期六2008 ACC/AHA/HRS GuildlineI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa II

21、bIIbIIbIIIIIIIIIPermanent pacing may be considered for prevention of Permanent pacing may be considered for prevention of symptomatic,drug-refractory,recurrent AF in patients symptomatic,drug-refractory,recurrent AF in patients with coexisting SND.with coexisting SND.Permanent pacemaker implantation

22、 is indicated for sinus Permanent pacemaker implantation is indicated for sinus node dysfunction(SND)with documented symptomatic node dysfunction(SND)with documented symptomatic bradycardia,including frequent sinus pauses that produce bradycardia,including frequent sinus pauses that produce symptoms

23、.symptoms.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIPermanent pacing is not indicated for the prevention of Permanent pacing is not indicated for the prevention of AF in patients without any other indication for

24、pacemaker AF in patients without any other indication for pacemaker implantation.implantation.I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII第22页，共35页，编辑于2022年，星期六第23页，共35页，编辑于2022年，星期六BTSBTS：心动过速心动过速(房颤房颤)：处理处理分为药物治疗

25、和非药物治疗：分为药物治疗和非药物治疗：2 2、非药物治疗：导管消融、非药物治疗：导管消融应在起搏治疗的基础上进行！应在起搏治疗的基础上进行！第24页，共35页，编辑于2022年，星期六慢快综合征治疗策略由“慢”引发“快”，植入心脏起搏器进行节律控制是关键；通过设置合适的低限频率预防房颤发生；心房选择部位起搏可以更好地达到缩短心房激动时间和均匀心房激动的目的；心脏起搏器的监测功能可以帮助医生更好地了解患者的心律状况；心脏起搏器的房颤干预功能可以预防阵发性房颤的发生。第25页，共35页，编辑于2022年，星期六快慢综合征：治疗策略快慢综合征：治疗策略由由“快快”引发引发“慢慢”，射频消融根治房颤

26、是，射频消融根治房颤是关键；关键；导管消融术后需关注、评估心动过缓及窦房导管消融术后需关注、评估心动过缓及窦房结功能；结功能；消融术后进行心电监测：评估房颤复发，特消融术后进行心电监测：评估房颤复发，特别是无症状性房颤的复发；心动过缓的情别是无症状性房颤的复发；心动过缓的情况。况。第26页，共35页，编辑于2022年，星期六房颤消颤术后次日：房颤消颤术后次日：EKGEKG：窦性心律窦性心律TBS14秒消融术前：消融术前：TBSTBS第27页，共35页，编辑于2022年，星期六快慢综合征：窦房结功能评估快慢综合征：窦房结功能评估人体实验表明，人体实验表明，10-1510-15分钟快速心房起搏分钟

27、快速心房起搏就可以引起窦房结的电重构就可以引起窦房结的电重构（SACT,CSNRTSACT,CSNRT明显延长），且这种电重明显延长），且这种电重构是可逆的。构是可逆的。Hadian D,Zipes DP,Olgin JE,et al.Short-term rapid atrial pacing produces electrical remodeling of sinus node function in humans.J Cardiovasc Electrophysiol.2002;13:584586第28页，共35页，编辑于2022年，星期六Reverse Remodeling of S

28、inus Node Function After Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus PausesWith Prolonged Sinus Pauses研究目的研究目的:评价评价2020名阵发性房颤终止后名阵发性房颤终止后,长时间窦性停长时间窦性停搏搏(3(3秒秒)患者进行射频消融术后

29、窦房结功能和临床效果。患者进行射频消融术后窦房结功能和临床效果。研究方法：在射频消融术后第一周，研究方法：在射频消融术后第一周，1 1、3 3和和6 6个月，个月，应用应用2424小时监测系统和运动试验进行平均心率、最小时监测系统和运动试验进行平均心率、最大心率等的记录。大心率等的记录。Circulation 2003,108(10):1172 第29页，共35页，编辑于2022年，星期六Circulation.2003;108:1172-1175.Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atri

30、al Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus PausesN=20结果结果:术后患者的窦房结功能显著改善术后患者的窦房结功能显著改善,平均心率平均心率(P=0.001)(P=0.001)、最大心率、最大心率(P0.001)(P0.001)第30页，共35页，编辑于2022年，星期六Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus PausesCircu

31、lation.2003;108:1172-1175.N=20 研究结果研究结果:术后即刻和术后即刻和2424个月后行间期为个月后行间期为600 ms600 ms和和400 ms400 ms的的S1S1S1S1刺激以测定校正的窦房结恢复时间刺激以测定校正的窦房结恢复时间(CSNRT)(CSNRT)第31页，共35页，编辑于2022年，星期六Reverse Remodeling of Sinus Node Function After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation in Patients With Prolonged Sinus Pauses研究

32、结果:平均随访26个月后,18例患者(85%)在未服用药物的情况下,也没有房颤复发,也无与窦性心动过缓或窦性停搏相关症状出现。2例患者房颤发作减少,1例患者须置入心脏起搏器；研究结论：阵发性房颤终止后的窦性停搏可能与窦房结功能抑制相关,房颤根治后,窦房结功能可以恢复,提示窦房结电重构可以逆转。Circulation 2003,108(10):1172 第32页，共35页，编辑于2022年，星期六TBSTBS：心动过缓心动过缓：处理处理 导管消融后：如在随访期间仍有症状性心动过导管消融后：如在随访期间仍有症状性心动过缓，需进行窦房结功能的评估，确有窦房结功缓，需进行窦房结功能的评估，确有窦房结功

33、能不全，须行起搏治疗！能不全，须行起搏治疗！尤其是：持续房颤或慢性房颤消融后，更应尤其是：持续房颤或慢性房颤消融后，更应关注窦房结功能！关注窦房结功能！第33页，共35页，编辑于2022年，星期六CASE：1女性，女性，5555岁。有持续房颤史岁。有持续房颤史1 1年年余，房颤发作前后均无症状；余，房颤发作前后均无症状；多次心电检查提示：快室率房多次心电检查提示：快室率房颤伴长颤伴长RRRR间歇，临床诊断：间歇，临床诊断：TBSTBS；於於20092009年年1212月成功行房颤导管月成功行房颤导管消融术；消融术；术后心电监测示：显著窦缓、术后心电监测示：显著窦缓、频频发窦发窦 性静止；患者症

34、状明显；性静止；患者症状明显；随访随访2 2月行起搏治疗，症状改善。月行起搏治疗，症状改善。术后术后2月月第34页，共35页，编辑于2022年，星期六慢快综合征慢快综合征 VS VS 快慢综合征：处理策略快慢综合征：处理策略慢快型：起搏器药物、必要时射频；慢快型：起搏器药物、必要时射频；快慢型：导管射频消融快慢型：导管射频消融 评价窦房结功能评价窦房结功能 起搏器？起搏器？混合型：同慢快型混合型：同慢快型慢快综合征治疗慢快综合征治疗：应侧重于解决病窦；应侧重于解决病窦；快慢综合征治疗快慢综合征治疗：应侧重于处理阵发性房性心应侧重于处理阵发性房性心律失常。律失常。第35页，共35页，编辑于2022年，星期六