第10章感染性心内膜炎_内科学第8版第二篇.ppt
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1、第10章感染性心内膜炎_内科学第8版第二篇概述n定义:感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成n赘生物特点:为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块,内含大量微生物和少量炎症细胞。n受累部位:瓣膜最常受累,其次为室间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。2第一节 自体瓣膜心内膜炎6病因n链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物急性者,主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者,草绿色链球菌最常见7发病机制n(一)亚急性1.血流动力学因素:器质性心脏病造成血流异常2.非细菌性血栓性心内膜炎:内皮受损形成无菌性赘生物,成为培养基。3.短暂性菌血症:身体抵抗力低下造成菌血症4.细菌感染无菌性赘生物:细菌
2、定居在赘生物上,使赘生物继续扩大。8发病机制n(二)急性尚不清楚,主要累及正常瓣膜。主动脉瓣最常受累。可能与细菌数量巨大,细菌毒力强有关。正虚邪胜9病理n(一)心内膜感染和局部扩散:1.感染致瓣膜破损、穿孔或腱索断裂2.局部扩散:瓣环/心肌脓肿,传导组织破坏,乳头肌断裂,室间隔穿孔和化脓性心包炎n(二)赘生物碎片脱落致栓塞n(三)血源性播散:形成迁移性脓肿n(四)免疫系统激活:脾大;肾小球肾炎;关节炎、心包炎和微血管炎(引起皮肤黏膜体征和心肌炎)10图:瓣叶破坏、穿孔的 大体形态照片 11主动脉瓣,感染性心内膜炎12临床表现n(一)发热 是最常见的症状(例外:老年、心肾衰竭重症患者)亚急性:热
3、型:弛张热(39),午后及晚上高,头痛、背痛、关节痛(麻黄汤症);非特异性症状如全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等急性:热型:寒战高热,呈爆发性败血症过程;突发心衰常见13临床表现n(二)心脏杂音产生的原因:基础心脏病和/或心内膜炎导致瓣膜损害急性:比亚急性者更容易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音。14临床表现n(三)周围体征多为非特性近年来已经不多见原因:微血管炎或微栓塞线状出血线状出血OslerOsler结节结节JanewayJaneway损害损害RothRoth斑斑瘀点瘀点周围体征15临床表现n(四)动脉栓塞:赘生物栓塞体循环栓塞肺循环栓塞:肺梗死、肺坏死、脓气胸n(五)感染的非
4、特异性症状脾大:免疫系统激活贫血:多见于亚急性患者,表现为苍白乏力和多汗。多为轻中度贫血。16并发症n(一)心脏并发症最常见17并发症n(二)细菌性动脉瘤:多见于亚急性者;一般见于病程晚期,多无症状。破裂可致死。18并发症n(三)迁移性脓肿:多见于急性患者。肝、脾、骨髓、神经系统n(四)神经系统:脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎 n(五)肾脏 肾动脉栓塞、肾梗死;局灶性和弥漫性肾小球肾炎19实验室和其他检查n(一)常规检查1.尿液:血尿、蛋白尿、管型尿2.血液:急性:白细胞高;亚急性:贫血、WBC正常。ESR高n(二)免疫学检查丙种球蛋白高、出现循环免疫复合物、
5、类风湿因子高20实验室和其他检查n(三)血培养 诊断IE最重要的方法亚急性p未经治疗:第1日间隔1小时采血3次培养;次日无细菌生长再采血3次即开始治疗。p已用抗生素:停药2-7日采血治疗;急性:入院即采血3次,之后马上治疗。21实验室和其他检查n(四)X线检查肺部多处小片状阴影:脓毒性肺栓塞所致的肺炎肺淤血或肺水肿征:左心衰竭主动脉增宽:主动脉细菌性动脉瘤,需经血管造影证实。CT:脑梗死、脓肿和出血22实验室和其他检查n(五)ECGAMI、AVB、室内阻滞(IVB)提示主动脉瓣环或室间隔脓肿23实验室和其他检查n(六)超声心动图n1.赘生物:经胸壁可检出1:8002.心内膜受累证据(符合以下至
6、少1项标准)p(1)超声心动图异常(赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开)p(2)新出现的瓣膜反流31Duke诊断标准n次要诊断标准1.易患因素:心脏本身存在易患因素或静脉药物成瘾者2.发热:体温383.血管征象:主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害4.免疫性征象:肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性5.致病微生物感染证据:不符合主要诊断标准,或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。32诊断及鉴别nIE的临床表现涉及全身多脏器,既多样化,又缺乏特异性,需要鉴别的疾病很多。n与亚急性IE鉴别急性风湿热SLE左房粘液瘤淋巴瘤腹腔内感染结核
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