医学专题一化脓性关节炎查房.ppt
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1、 湖北省妇幼医院小儿湖北省妇幼医院小儿(xio r)(xio r)骨骨科科 李杨李杨化脓性骨关节感染化脓性骨关节感染(gnrn)第一页,共五十四页。主要(zhyo)内容第二页,共五十四页。病案病案(bng n)(bng n)汇报汇报黄黄镇镇 男男,1111岁岁,系系右右膝膝摔摔伤伤8 8天天疼疼痛痛伴伴活活动动受受限限、红红肿肿5 5天天近近日日加加重重,门门诊诊拟拟“右膝化脓性关节炎、败血症?右膝化脓性关节炎、败血症?”于于20152015年年1 1月月1313日入住我科。日入住我科。入入院院(r(r yun)yun)时时精精神神萎萎靡靡,T T:38.838.8 P P:100100次次/
2、分分 R R:2020次次/分分。右右膝膝红红、肿肿、热、痛,浮髌试验(热、痛,浮髌试验(+),有外伤史,无风湿家族病史。),有外伤史,无风湿家族病史。体体检检:右右小小腿腿上上段段及及膝膝关关节节红红肿肿,局局部部皮皮肤肤肤肤温温高高,并并触触及及一一约约7*7cm7*7cm包包块块,有波动感,压痛、右膝关节屈曲活动受限,足背动脉搏动存在。有波动感,压痛、右膝关节屈曲活动受限,足背动脉搏动存在。知识点:知识点:浮髌试验浮髌试验(shyn)(shyn)第三页,共五十四页。病案病案(bng n)(bng n)汇报汇报1 1月月1414日日8 8:30am30am在在全全麻麻下下行行“右右膝膝关关
3、节节腔腔脓脓肿肿清清理理+灌灌洗洗术术”,术术中中置置VSDVSD负负压压引引流流管管,于于11:30am11:30am返返回回病病房房。术术区区置置冲冲洗洗管管及及负负压压引引流流管管各各2 2根根,冲冲 洗洗 管管 接接0.9%NS500ml+0.9%NS500ml+庆庆大大8 8万万U U持持续续冲冲洗洗,右右膝膝伤伤口口予予以以VSDVSD透透明明膜膜覆覆盖盖,膝膝下下垫垫软软垫垫抬抬高高。术后医嘱予生命体征监测术后医嘱予生命体征监测,吸氧、抗炎、消肿、营养支持等对症治疗。吸氧、抗炎、消肿、营养支持等对症治疗。1 1月月14-1614-16日日间间断断发发热热,最最高高达达39.139
4、.1,遵遵医医嘱嘱予予降降温温措措施施,1515日日抗抗生生素素改改用用倍倍塞塞他他后后1 1月月1717日体温逐步正常。日体温逐步正常。VSDVSD持续伤口冲洗引流五天,持续伤口冲洗引流五天,1 1月月1919日全麻行右膝日全麻行右膝VSDVSD装置拆除装置拆除+伤口清创缝合术。伤口清创缝合术。1 1月月2121日开始行日开始行CPMCPM机关节训练机关节训练(xnlin)(xnlin),训练,训练(xnlin)(xnlin)配合。配合。1 1月月2929日日出出院院,出出院院时时右右膝膝周周围围红红肿肿热热痛痛消消失失,伤伤口口一一期期愈愈合合,缝缝线线未未拆拆,右右膝膝关关节主动屈曲活动
5、达节主动屈曲活动达8080。第四页,共五十四页。浮髌试验浮髌试验(shyn)(shyn)浮髌试验浮髌试验:确定确定膝关节膝关节损伤时是否出现损伤时是否出现(chxin)(chxin)关节积液。关节积液。正正常常膝膝内内有有液液体体约约5ml5ml,当当关关节节积积液液达达到到或或超超过过 50ml50ml时时,浮浮髌髌试试验验为为阳阳性性,提提示示关关节节内内有有中中等等量量积积液液。如如果积液量太大,会出现果积液量太大,会出现髌骨髌骨下沉,浮髌试验也是阴性。下沉,浮髌试验也是阴性。检检查查方方法法:患患腿腿膝膝关关节节伸伸直直,放放松松股股四四头头肌肌,检检查查者者一一手手挤挤压压髌髌上上囊
6、囊,使使关关节节液液积积聚聚于于髌髌骨骨后后方方,另另一一手手食食指指轻轻压压髌髌骨骨,如如有有浮浮动动感感觉觉,即即能能感感到到髌髌骨骨碰碰撞撞股股骨骨髁髁的的碰碰击击声声;松压则髌骨又浮起,则为阳性。松压则髌骨又浮起,则为阳性。第五页,共五十四页。第六页,共五十四页。病案病案(bng n)(bng n)汇报汇报部分实验室检查部分实验室检查日期日期白细胞计数白细胞计数红细胞计数红细胞计数血红蛋白血红蛋白C C反应蛋白反应蛋白血沉血沉1.1324.124.73120118571.1517.334.8512756.3421.1913.444.3112916.8371.216.254.261361
7、.701.14号术中分泌物培养(piyng)为金黄色葡萄球菌1.18号血培养5天为无菌生长第七页,共五十四页。概念概念(ginin)(ginin)化脓性关节炎为关节内的化脓性感染。常继发于败血症、手术(shush)感染、关节内注射、关节火器伤等致病菌金葡菌最常见(占85),其次:乙型链球菌 白色葡萄球菌、肺炎球菌、肠道杆菌等好发人群儿童、老年体弱、慢性关节炎疾病患者好发部位负重关节(膝、髋、肘、肩、踝关节)第八页,共五十四页。血源性传播血源性传播直接蔓延直接蔓延关节开放性损伤关节开放性损伤医源性医源性化脓性骨关节炎化脓性骨关节炎病细菌进入细菌进入(jnr)(jnr)关节途径关节途径第九页,共五
8、十四页。病理病理(bngl)(bngl)分期分期Add Your TextAdd Your TextAdd Your Text浆液浆液(jingy)性渗出性渗出期期浆液浆液(jingy)纤维素性渗出纤维素性渗出期期脓性渗出期脓性渗出期病理分三期分三期第十页,共五十四页。浆液浆液(jingy)(jingy)性渗出期性渗出期 滑滑膜膜充充血血水水肿肿(shuzhng)(shuzhng)、白白细细胞胞浸浸润润,大大量量淡淡黄黄色色浆浆液液渗渗出出;渗渗出出液液含含有有大大量量白白细细胞胞。软软骨骨无无破破坏坏,治治疗疗及及时时,无无功功能能障障碍碍,为为可逆期。可逆期。病病 理理第十一页,共五十四页
9、。浆液浆液(jingy)(jingy)纤维素性渗出期纤维素性渗出期 炎炎症症(ynzhng)(ynzhng)加加重重,渗渗出出液液增增多多、混混浊浊,细细菌菌量量增增加加;可可见见纤纤维维蛋蛋白白且且附附着着于于软软骨骨上上;白白细细胞胞释释放放大大量量溶溶酶酶体体,协协同同破破坏坏软软骨骨基基质质;部部分分软软骨骨遭遭受受不不可可逆逆毁毁损损,部部分分功功能能障碍障碍 病病 理理第十二页,共五十四页。脓性渗出期脓性渗出期 渗渗出出液液为为脓脓性性,含含有有大大量量细细菌菌(xjn)(xjn)和和脓脓细细胞胞,死死亡亡多多核核粒粒细细胞胞释释放放蛋蛋白白分分解解酶酶;炎炎症症侵侵犯犯至至软软骨
10、骨下下骨骨质质,滑滑膜膜、软软骨骨均均破破坏坏;关关节节周周围围有有蜂蜂窝窝织织炎炎;病病变变为为不不可可逆逆性性,严严重重关关节节功能障碍功能障碍病病 理理第十三页,共五十四页。引起关节引起关节(gunji)(gunji)脱位机理脱位机理第十四页,共五十四页。临床表现、诊断临床表现、诊断(zhndun)(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)(zhndun)临床表现临床表现既往史:常有外伤诱发病史,起病急骤既往史:常有外伤诱发病史,起病急骤全身全身(qun shn)(qun shn)症状:寒战、高热、抽搐惊厥,甚至谵妄昏迷症状:寒战、高热、抽搐惊厥,甚至谵妄昏迷局部表现:急起疼痛
11、、功能障碍局部表现:急起疼痛、功能障碍 浅表者:浅表者:红、肿、热、剧痛,关节半屈曲位红、肿、热、剧痛,关节半屈曲位 深部者:红肿热不明显,关节屈曲外旋外展位深部者:红肿热不明显,关节屈曲外旋外展位 关节腔积液:膝关节最明显,髌上囊隆起,浮髌试验阳性关节腔积液:膝关节最明显,髌上囊隆起,浮髌试验阳性诊断:局部外伤病史、全身症状、局部体征诊断:局部外伤病史、全身症状、局部体征 早期诊断体检、关节穿刺和关节液检查、超声检查;早期诊断体检、关节穿刺和关节液检查、超声检查;X X线表现出现晚,不能作为诊断依据线表现出现晚,不能作为诊断依据鉴别诊断鉴别诊断:关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关
12、节炎、痛风性关节炎:关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎第十五页,共五十四页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查实验室检查实验室检查 :1 1、血常规:白细胞总数升高,中性粒细胞增多。、血常规:白细胞总数升高,中性粒细胞增多。2 2、血沉、血沉(xuchn)(xuchn)增快。增快。3 3、血培养可阳性。、血培养可阳性。4 4、关节滑液检查:是诊断的关键,宜尽早进行、关节滑液检查:是诊断的关键,宜尽早进行滑滑液液为为浆浆液液性性或或脓脓性性,白白细细甩甩总总数数常常大大于于5050109/L109/L,甚甚至至高高达达100109200109/L100109200
13、109/L,中中性性粒粒细细胞胞大大于于80%80%。细细菌菌培培养养阳阳性性,如如为为阴阴性性,应应重重作作并并行行厌厌氧氧菌菌培培养养,同同时时作作药药敏试验。敏试验。第十六页,共五十四页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查x x线线表表现现:早早期期可可见见关关节节肿肿胀胀、积积液液,关关节节间间隙隙增增宽宽。以以后后关关节节间间隙隙变变窄窄,软软骨骨下下骨骨质质疏疏松松破破坏坏,晚晚期期有有增增生生和和硬硬化化。关关节节间间隙隙消消失失,发发生生纤纤维维性性或或骨骨性性强强直直,有有时时尚尚可可见见骨骨骺骺滑滑脱脱或病理性关节脱位。或病理性关节脱位。CT,MRICT,MRI及及超超声
14、声检检查查,可可及及早早发发现现关关节节腔腔渗渗液液,较较之之X X线线照照片片(zhopin)(zhopin)更为敏感更为敏感。第十七页,共五十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则全身治疗:早期、足量、敏感抗生素应用。全身治疗:早期、足量、敏感抗生素应用。补液,纠正水、电解质紊乱,必要时少量多次输新鲜血。补液,纠正水、电解质紊乱,必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。增加高蛋白质、高维生素饮食。对症处理,如对症处理,如高热时行物理降温高热时行物理降温。局部治疗局部治疗:关节腔内注射关节腔内注射抗生素每日一次、积液渐清至积液消失、体温抗生素每日一次、积液渐清至积液消
15、失、体温(twn)(twn)正常正常第十八页,共五十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方法方法关节镜冲洗清理关节镜冲洗清理直视冲洗、清除病变、留置药物直视冲洗、清除病变、留置药物 关节腔持续灌洗关节腔持续灌洗放置进放置进/出管、抗生素液出管、抗生素液3000ml 3000ml 灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引流灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引流关节切开引流关节切开引流用于深大关节置管灌洗,现少用用于深大关节置管灌洗,现少用关关节节功功能能活活动动早早期期持持续续被被动动、3 3周周后后主主动动活活动动、无无治治疗疗(zhlio)(zhlio)条件的局部固定条
16、件的局部固定第十九页,共五十四页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方法方法2 2根根缩短疗程,减少费用缩短疗程,减少费用(fi yong)(fi yong),提高疗效,提高疗效关节结构损伤轻,利于功能康复关节结构损伤轻,利于功能康复置管位置合理,避免灌洗盲目性置管位置合理,避免灌洗盲目性大流量持续冲洗,病灶清除彻底有效大流量持续冲洗,病灶清除彻底有效持续灌洗与关节活动,最大限度保留关节功能持续灌洗与关节活动,最大限度保留关节功能本病例本病例(bngl)(bngl)1.141.14日关节镜下清理术日关节镜下清理术+VSD+VSD置管冲洗负压引流术置管冲洗负压引流术 第二十页,共五十四页。化脓
17、性骨关节炎化脓性骨关节炎关节镜下清理关节镜下清理(qngl)(qngl)术术+VSD+VSD置管冲洗负压引流术置管冲洗负压引流术知识点知识点第二十一页,共五十四页。VSD负压封闭引流(ynli)技术(vacuum sealing drainage-VSD)u一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法u变开放性创面为透气性闭合创面,是一种革命性进展u已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式u作用机制:多侧孔的引流管外包裹一层海绵多孔材料贴敷于创面,将创面用特殊的半半透透膜膜材料封闭,其外加持续的负压吸引力。这样就形成了一个封闭的持续负压引流系统。其对于创面微环境的作用是:在额定负压作用下可减
18、轻组织间水肿,改善组织微循环,促进毛细血管再生,减少细菌积聚,从而(cng r)促进肉芽组织、上皮组织的生长.第二十二页,共五十四页。连接连接(linji)管连管连接接(linji)管道管道负压负压(f y)源源VSD负压封闭引流(ynli)技术-VSDVSD材料及组成部分材料及组成部分多孔状创面填充敷料多孔状创面填充敷料封闭半透膜封闭半透膜第二十三页,共五十四页。引流引流(ynli)瓶瓶床床头头负负压压吸吸引引半透膜封闭半透膜封闭(fngb)引流引流(ynli)瓶瓶创面填充敷料创面填充敷料创创 面面VSDVSD引流示意图引流示意图第二十四页,共五十四页。VSDVSD引流引流(ynli)(yn
19、li)图图第二十五页,共五十四页。VSDVSD护理护理(hl)(hl)1、健康宣教健康宣教 告知患者及陪护VSD引流的目的及注意事项,注意保护引流系统,不要牵拉管道、随意调节(tioji)冲洗滴速、压力参数,以保证治疗持续有效。2、保保持持引引流流有有效效 输入管瓶应高于患肢70-80cm、引流瓶低于患肢50-60cm。负压源压力合适、VSD敷料是否塌陷 引流管管型是否存在、有无大量新鲜血液被吸出3、观察引流情况观察引流情况 注意观察记录引流液性状、颜色及量,应根据引流液颜色合理调节冲洗滴速,严格交接班,保持出入量平衡,如入多出少,通知医生查找原因及时处理。第二十六页,共五十四页。VSDVSD
20、护理护理(hl)(hl)4、遵循操作规程,防止创面继发性损伤遵循操作规程,防止创面继发性损伤 更换倾倒引流系统时,应先停止冲洗,保持负压,使关节腔处于持续封闭贴合状态,注意无菌操作5 5、观察伤口周围、观察伤口周围(zhuwi)(zhuwi)皮肤皮肤 伤口周围皮肤有无皮下水肿、潮湿渗液6 6、饮食指导、饮食指导鼓励患儿高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,以促进创面肉芽组织的生长,防止负氮平衡的发生。第二十七页,共五十四页。VSDVSD引流引流(ynli)(ynli)常见问题的处理常见问题的处理创面填充敷料干结变硬创面填充敷料干结变硬伤口周围皮下水肿或大量渗液伤口周围皮下水肿或大量渗液引流引流
21、(ynli)(ynli)管堵塞管堵塞填充材料鼓起、看不见管型填充材料鼓起、看不见管型其他(如活动性出血、感染)其他(如活动性出血、感染)第二十八页,共五十四页。VSDVSD引流引流(ynli)(ynli)常见问题的处理常见问题的处理-创面填充敷料创面填充敷料 原因原因(yunyn)(yunyn)1 1、密封不严,有漏气、密封不严,有漏气2 2、伤口创面渗液、伤口创面渗液、周围皮肤水肿周围皮肤水肿 处理措施处理措施注注入入适适量量生生理理盐盐水水使使敷敷料料(flio)(flio)重重新新变变软软,接接通通负负压压,封封闭闭漏漏气气常常见见漏漏气气部部位位:引引流流管管后后外外固固定定架架系系膜
22、膜处处、皮皮肤肤皱皱褶褶处处、三三通连接处等通连接处等检检查查引引流流是是否否堵堵塞塞、是是否否有有血血块块,负负压压是是否否变变化化、加加大大负负压压、变换体位。如无效通知医生变换体位。如无效通知医生第二十九页,共五十四页。VSDVSD引流常见问题的处理引流常见问题的处理(chl)(chl)-引流管堵塞引流管堵塞 原因原因1 1、术后未及时连接负压、术后未及时连接负压2 2、引流、引流(ynli)(ynli)物粘稠、有凝血块物粘稠、有凝血块3 3、引流管狭窄、引流管狭窄处理措施处理措施充分物品准备充分物品准备术后立即术后立即(lj)(lj)接通负压接通负压生理盐水浸泡引流物生理盐水浸泡引流物
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