护理安全警示教育pptPPT讲稿.ppt
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1、护理安全警示教育ppt第1页,共32页,编辑于2022年,星期日护理安全相关概念安全:安全:没有危险、不受威胁、不出事故没有危险、不受威胁、不出事故护理安全:护理安全:是指护士在实施护理的全过程中,严格遵循是指护士在实施护理的全过程中,严格遵循护护理核心制度及操作规程理核心制度及操作规程,确保患者不发生法律和法,确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。安全。第2页,共32页,编辑于2022年,星期日护理安全重要性护理安全重要
2、性保障患者生命安全的必备条件保障患者生命安全的必备条件提高护理水平的关键所在提高护理水平的关键所在评价护理质量优劣的重要指标评价护理质量优劣的重要指标护理质量管理的基础护理质量管理的基础良好社会效益和经济效益的保良好社会效益和经济效益的保证证3第3页,共32页,编辑于2022年,星期日 我们不可能在没有安全的情况下拥有质量!4第4页,共32页,编辑于2022年,星期日鲶鱼效应鲶鱼效应挪威人爱吃沙丁鱼,尤其是活鱼,挪威人在海上捕得沙丁鱼挪威人爱吃沙丁鱼,尤其是活鱼,挪威人在海上捕得沙丁鱼后,如果能让他活着抵港,卖价就会比死鱼高好几倍。但是,后,如果能让他活着抵港,卖价就会比死鱼高好几倍。但是,由
3、于沙丁鱼生性懒惰,不爱运动,返航的路途又很长,因此由于沙丁鱼生性懒惰,不爱运动,返航的路途又很长,因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了,即使有些活的,也捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了,即使有些活的,也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的,而且很生猛,是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的,而且很生猛,所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密,直到他所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密,直到他死后,人们才打开他的鱼槽,发现只不过是多了一条鲶鱼死后,人们才打开他的鱼槽,发现只不过是多了一条鲶鱼原来鲶鱼以鱼为主要食物原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后,由于环境陌生,就会装入鱼
4、槽后,由于环境陌生,就会四处游动,而沙丁鱼发现这一异已分子后,也会紧张起来,四处游动,而沙丁鱼发现这一异已分子后,也会紧张起来,加速游动,如此一来,沙丁鱼便活着回到港口。加速游动,如此一来,沙丁鱼便活着回到港口。漠视危机就会失去生机。人,只有时刻具有危机意识,才漠视危机就会失去生机。人,只有时刻具有危机意识,才能激发活力,不断创新。安而忘危,就会放松警惕,懈怠能激发活力,不断创新。安而忘危,就会放松警惕,懈怠斗志。斗志。5第5页,共32页,编辑于2022年,星期日发生在身边的事(发生在身边的事(1)1 1月月1515号号下下午午3:003:00,A A班班护护士士栾栾永永艳艳进进行行静静脉脉输
5、输液液时时将将盐盐酸酸昂昂丹丹思思琼琼注注射射液液8mg8mg连连同同注注射射卡卡放放在在治治疗疗盘盘内内输输液液后后将将治治疗疗盘盘带带回回来来未未及及时时执执行行,11:0011:00患患者者输输液液完完。11:05A11:05A班班护护士士刘刘蕴蕴奇奇发发现现静静推推药药物物,与与患患者者及及家家属属沟沟通通后后患患者者拒拒绝绝静静脉脉用用药药,报报告告医医生生,遵遵医医嘱嘱观观察察患患者者有有无无恶恶心心,呕呕吐吐,若若有有不不适适立立即即报报告告,15:0015:00患患者者无无恶恶心心,呕呕吐吐,未未予用药。予用药。6第6页,共32页,编辑于2022年,星期日发生在身边的事(发生在
6、身边的事(2)3333床患者苏秀华,女,床患者苏秀华,女,7272岁,于岁,于1 1月月2828号号14:2014:20去手去手术室在全麻下行术室在全麻下行“皮肤窦道切除术皮肤窦道切除术”,16:4016:40回房。回房。张浩鹏医生下达长期医嘱,张浩鹏医生下达长期医嘱,0.9%NS100ml+0.9%NS100ml+头孢哌酮舒头孢哌酮舒巴坦皮试,主班护士李丽复核医嘱未发现,未及时通巴坦皮试,主班护士李丽复核医嘱未发现,未及时通知责任护士刘蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮知责任护士刘蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况试情况17:3017:30给患者配药输入给患者配药输入18:0018:0
7、0输入完毕。输入完毕。18:2018:20刘刘蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试,立即报告医生蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试,立即报告医生给予观察。给予观察。19:0019:00患者未诉不适。患者未诉不适。7第7页,共32页,编辑于2022年,星期日发生在身边的事(发生在身边的事(3)2.132.13号夜班医嘱予号夜班医嘱予4242床王灯章复查肝肾功能,床王灯章复查肝肾功能,张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码贴予血张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码贴予血常规试管。张晓燕常规试管。张晓燕2.242.24号号7 7:0000采集血标本时采集血标本时未认真核对,于未认真核对,于8:008:00治疗班方丽
8、莎送血标本时治疗班方丽莎送血标本时发现,立即为重新采集血标本送检。发现,立即为重新采集血标本送检。8第8页,共32页,编辑于2022年,星期日发生在身边的事(发生在身边的事(4 4)5.12 9;00 515.12 9;00 51床司秀珍临时医嘱定于今日下午床司秀珍临时医嘱定于今日下午在腰麻下行囊肿切除术在腰麻下行囊肿切除术GNS500+10%KCLGNS500+10%KCL静滴,静滴,平衡液平衡液500ml500ml静滴。静滴。A A班护士刘蕴奇只对病人班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。进行术前宣教。14:30P14:30P班护士樊炎炎发现液班护士樊炎炎发现液体未输入立即通知医生,医嘱未予处
9、理。于体未输入立即通知医生,医嘱未予处理。于14:3014:30由医生带入手术室。由医生带入手术室。9第9页,共32页,编辑于2022年,星期日发生在身边的事(发生在身边的事(5 5)6.28 9:506.28 9:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现责任护士郭爱华在巡视病房时发现3636床患床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部,询问患者热者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部,询问患者热敷原因,患者自诉既往有胃病病史发作时热敷腹部,敷原因,患者自诉既往有胃病病史发作时热敷腹部,责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡约责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡约2x1cm 2x1cm 立即通知立即通知医生。用无菌注射
10、器抽吸水泡,碘伏消毒无菌敷医生。用无菌注射器抽吸水泡,碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌自行热敷料覆盖。嘱家属及患者切忌自行热敷 6.29 8:00 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时查看烫伤情况,发现水责任护士晨间护理查房时查看烫伤情况,发现水泡已结痂,无破溃,予更换敷料。泡已结痂,无破溃,予更换敷料。10第10页,共32页,编辑于2022年,星期日发生在身边的事(发生在身边的事(6 6)2020床于全健床于全健 男男 7575岁岁 于于6.29 14:406.29 14:40在全麻下在全麻下 行直行直肠肠CaCa根治术于根治术于18:3018:30回房。遵医嘱予回房。遵医嘱予0
11、.90.9NS48ml+NS48ml+善宁善宁0.3q12h0.3q12h泵入。泵入速度为泵入。泵入速度为4ml/h.4ml/h.于于7.2 8:007.2 8:00医医嘱予嘱予B B超检查给予暂停善宁泵入超检查给予暂停善宁泵入.9:50.9:50回房回房.护士栾永护士栾永艳予善宁泵入速度为艳予善宁泵入速度为0.4ml/h.0.4ml/h.A A班护士胡彦未及时班护士胡彦未及时巡视病房巡视病房 P P班护士刘蕴奇班护士刘蕴奇14:3014:30交班时发现善宁泵入交班时发现善宁泵入速度错误。及时给予重调,询问患者无不适主诉,速度错误。及时给予重调,询问患者无不适主诉,各引流管妥善固定,测各引流管
12、妥善固定,测T36.5 P18T36.5 P18次次/min/min BP130/90mmHg BP130/90mmHg 无不良反应无不良反应 给予家属说明取得谅给予家属说明取得谅解,通知医生给予延长一天,及时观察病情变化。解,通知医生给予延长一天,及时观察病情变化。11第11页,共32页,编辑于2022年,星期日发生在身边的事(发生在身边的事(7 7)17床床许国杰许国杰男男70岁岁于于2015.9.2在全麻下行胆囊切在全麻下行胆囊切除除+胆总管空肠吻合术后由胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继续治疗,转入我科继续治疗,带回输液有带回输液有12瓶,静脉注射有氨溴索瓶,静脉注射有氨溴索30mg
13、q8h.16:000:00兰索拉唑兰索拉唑q12h.告知床位医生王鹏霄后告知床位医生王鹏霄后医嘱续医嘱续ICU补液补液治疗班护士贾梅与治疗班护士贾梅与A班胡彦交待清楚班胡彦交待清楚.医生张浩鹏医嘱予氨溴索医生张浩鹏医嘱予氨溴索45mgBid.排时间为排时间为13:30-21:30复核时未仔细查对,予复核时未仔细查对,予13:30执行并贴于执行执行并贴于执行单上未再次核对单上未再次核对.14:30A班护士与班护士与p班护士张晓燕交班护士张晓燕交班时,发现氨溴索重复,通知医生,并于暂停班时,发现氨溴索重复,通知医生,并于暂停21:30和和16:00静推,执行静推,执行0:00氨溴索氨溴索30mg,
14、通知主班通知主班给予退药处理。给予退药处理。12第12页,共32页,编辑于2022年,星期日病例(病例(1 1)一位护士,把止血带扎在一个女孩右手腕上准备一位护士,把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点,突然有人叫她,她急匆匆跑出去,再也没静点,突然有人叫她,她急匆匆跑出去,再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿,另外一位护士发现女孩的静点没扎上,一会儿,另外一位护士发现女孩的静点没扎上,负责任的为女孩扎上了静点。输液结束,女孩和负责任的为女孩扎上了静点。输液结束,女孩和妈妈回家了,女孩出去玩,一个小孩跑来找女孩妈妈回家了,女孩出去玩,一
15、个小孩跑来找女孩的妈妈,说:为什么女孩的手是黑紫的呀?妈妈的妈妈,说:为什么女孩的手是黑紫的呀?妈妈急忙一看:止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从急忙一看:止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此,女孩失去了右手。此,女孩失去了右手。13第13页,共32页,编辑于2022年,星期日病例(病例(2 2)一位患脑神经系统疾患的一位患脑神经系统疾患的1717岁女性患者在某岁女性患者在某大学医学部大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下,两天前的附属医院酒精中毒死亡。原因如下,两天前的1818点,一点,一位位2020多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水(用于人工多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水(用于人工呼吸机加湿器
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