医学专题一冠心病PPT汇编.ppt

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1、冠心病的分类冠心病的分类(fn li)(fn li)及危险分及危险分层层 第一页，共四十三页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏粥样硬化性心脏病病（coronary atherosclerotic heart disease,CHD）n定定义义：冠状动脉粥样硬化(ynghu)血管腔狭窄、阻塞、痉挛心肌缺血、缺氧、坏死引起的心脏病，简称冠心病（缺血性心脏病）。第二页，共四十三页。缺血性心脏病（冠心病）的分类缺血性心脏病（冠心病）的分类(fn li)冠心病慢性(mn xng)冠脉病（CAD）急性(jxng)冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无

2、症状性心肌缺血(隐匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）猝死1979年WHO将CHD分为五型：隐匿性冠心病心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死近年趋向于根据发病特点和治疗原则不同，分为：第三页，共四十三页。慢性慢性(mn xng)冠脉病冠脉病n1.稳定型心绞痛n2.冠脉正常(zhngchng)的心绞痛（X综合征）n3.无症状性心肌缺血n4.缺血性心肌病第四页，共四十三页。1.1.稳稳 定定 型型 心心 绞绞 痛痛n定定义义：亦亦称称稳稳定定型型劳劳力力性性心心绞绞痛痛，是是在在冠冠脉脉固固定定性性狭狭窄

3、窄的的基基础础上上，心心肌肌负负荷荷增增加加引引起起心心肌肌急急剧剧的的、暂暂时时的的缺血与缺氧的临床综合征。缺血与缺氧的临床综合征。n疼疼痛痛产产生生机机理理：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏(xnzng)内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑 第五页，共四十三页。临临 床床 表表 现现n发作性胸痛、胸闷发作性胸痛、胸闷-主要临床表现1.部位部位：胸骨体上段或中段或心前区，手掌范围大小2.性性质质：压迫感、发闷或紧缩(jn su)感，但不像针刺或刀扎样锐性痛3.持续时间持续时间：多为3-5min，一般不少于1min、不超过15min4.诱因诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟

4、等5.缓解因素缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解n伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快 第六页，共四十三页。稳定型心绞痛稳定型心绞痛 临床表现临床表现 部部 位位放射放射(fngsh)部位部位常放射(fngsh)至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。第七页，共四十三页。辅辅 助助 检检 查查（1）n心心电电图图：心肌缺血-相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。1.1.静息心电图静息心电图：多无异常2.2.发发作作时时心心电电图图：ST段压低0.1mv，发作缓解后恢复，有时T波倒置。平时T波持续倒置的患者，发作

5、时可变为直立（假性正常化）。3.3.运运动动负负荷荷试试验验：运动中出现典型心绞痛，心电图示ST段水平或下斜型压低0.1mv（J点后60-80ms）持续2min为运动试验阳性标准(biozhn)。4.24hHolter：可发现ST-T改变和各种心律失常。第八页，共四十三页。辅辅 助助 检检 查查（2）n放放射射性性核核素素检检查查：201TI-和99mTc-被正常心肌细胞摄取，冠脉供血不足区域(qy)摄取核素能力减低出现灌注缺损表现基本不做。n冠状动脉造影冠状动脉造影：诊断和治疗-金标准n胸片、胸片、UCG：一般正常，无特异性nCTA:用于大致判断冠脉管腔的狭窄程度和管壁钙化情况第九页，共四十

6、三页。心心 绞绞 痛痛 分分 级级根据加拿大心血管病学会（根据加拿大心血管病学会（CCS）分级）分级级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时(xiosh)内发 作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。级：一般体力活动时发生心绞痛，一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛。级：静息状态下可发生心绞痛。第十页，共四十三页。2.2.冠脉正常冠脉正常(zhngchng)(zhngchng)的心绞痛（的心绞痛（x x综合征）综合征）n定义：X综合征是指具有劳力性心绞痛或心

7、绞痛样不适(bsh)的症状，运动平板试验有ST段压低等心肌缺血的证据，而CAG无异常表现。n特点：病因不清，以绝经期前女性多见，心电图可正常，也可有非特异性ST-T改变。注：此类患者占因胸痛(xin tn)而行冠脉造影检查患者总数的10%-30%第十一页，共四十三页。3.3.无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血n定义(dngy)：无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。n特点：心电图有ST段压低、T波倒置等或放射性核素心肌显像示心肌缺血表现。可认为是早期的冠心病，可突然转变为心绞痛或MI，亦可演变为缺血性心肌病。第十二页，共四十三页。4.4.缺血性心肌病缺血性心肌病n病理基础：心肌纤维化，为

8、心肌的血供长期不足，心肌萎缩或大面积MI后，纤维组织增生所致。n临床特点：心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。nECG：可见心律失常，ST段压低、T波低平或倒置、QT间期延长、QRS波群电压低等。nUCG：室壁运动异常(ychng)，EF40%；n放射性核素检查示：心肌缺血和室壁运动异常。亦称缺血性心力衰竭(xn l shui ji)第十三页，共四十三页。ACS是指n 冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全(wnqun)或不完全(wnqun)闭塞性血栓形成的一组临床综合征。第十四页，共四十三页。急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征(ACS)n不稳定型心绞痛（UA）n非ST段抬高(ti

9、o)性心肌梗死（NSTMI）nST段抬高性心肌梗死（STMI）n猝死第十五页，共四十三页。急性急性急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征非非非非 ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高(ti o)(ti o)ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高(ti o)(ti o)不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非非非QQ波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死 Q Q波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死波心肌梗死 非非STST段抬高的心梗段抬高的心梗第十六页，共四十三页。血管血管(xugun)(xugun)完全闭塞完全闭塞心肌心肌(xnj)(xnj)酶谱

10、酶谱CKCK MB MB 或肌钙蛋白或肌钙蛋白肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高(shn o)(shn o)或不升高或不升高(shn o)(shn o)非非ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段持续抬高的段持续抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征血管未完全血管未完全闭塞闭塞不稳定心绞痛，非不稳定心绞痛，非STST段抬高心梗段抬高心梗STST段抬高心梗段抬高心梗心电图心电图血管腔血管腔诊断诊断预后严重性预后严重性猝死猝死进展为进展为STST段抬高心梗段抬高心梗第十七页，共四十三页。ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现nNSTE-ACS替代不稳定型心绞痛和NSTEMIn2014版非

11、ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南强调不稳定型心绞痛和NSTEMI在病理生理方面是连续(linx)的，其临床表现无根本差异。第十八页，共四十三页。ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现n1.根据临床表现可将UA分为以下3种:n 静息型心绞痛:心绞痛发作于休息时，持续时间通常在 20 min以上;n 初发型心绞痛:1个月内新发心绞痛，很轻的体力活动可诱发，疼痛分级在III级以上;n 恶化型心绞痛:既往有心绞痛病史，近 1个月内心绞痛恶化加重，发作次数(csh)频繁、时间延长或痛阈降低。n 变异性心绞痛也是UA的一种特殊类型，发病机制为冠脉痉挛。其特点是静息心绞痛，一过性ST段抬高，多数自行

12、缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。第十九页，共四十三页。ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现nNSTEMI的临床表现与UA相似，但是比UA更严重(ynzhng)，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。n2.体征：多不明显。高危患者可有肺部啰音或原有啰音增加，S3、心动过速或心动过缓，及二尖瓣关闭不全等。第二十页，共四十三页。ACSUA/NSTEMI临床表现临床表现n3.ECG表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。n静息心电图：可出现 2个或更多的相邻导联ST段下移0.1mV。静息状态下症状发作时记录到一过性ST段改变，症状缓解后

13、ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值(jizh)，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。n发作时心电图：胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。注：UA/NSTEMI主要区别：是否(sh fu)检测到血中心肌损伤标记物。第二十一页，共四十三页。NSTEMI/UA的TIMI危险(wixin)评分病史病史分值分值年龄65岁 13个或3个以上动脉粥样硬化危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血

14、症、糖尿病或吸烟）1已知冠心病史 1近7天内有口服阿司匹林史 1表现表现心电图的ST段改变0.05mv 1近24h内有2次或以上的心绞痛样胸痛发作 1急性损伤标记物（cTnI或cTnI）升高 1总分值总分值 近期（近期（14d内）心脏事件发生率：内）心脏事件发生率：0/1分为分为5%，2分为分为8%，3分为分为13%，4分为分为20%，5分为分为26%，6/7分为分为41%。第二十二页，共四十三页。UA严重严重(ynzhng)程度分级程度分级(Braunwald(Braunwald分级）分级）严重程度严重程度定义定义一年内死亡或心肌一年内死亡或心肌梗死发生率（梗死发生率（%）I级严重的初发型心

15、绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛7.3%II级亚急性静息型心绞痛（一个月内发生过，但48小时内无发作）10.3%III级急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）10.8%临床环境A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛，心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%第二十三页，共四十三页。NSTE-ACSNSTE-ACS早期早期(zoq)(zoq)危险分层危险分层第二十四页，共四十三页。ASC-ASC-急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 (acute myocardial infarct

16、ion，AMI）定义定义：冠状动脉血供急剧减少或中断使得心冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久肌严重而持久(chji)的缺血导致心肌坏死的缺血导致心肌坏死。第二十五页，共四十三页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)定定义义 心肌严重心肌严重(ynzhng)持久缺血持久缺血冠脉血供急剧冠脉血供急剧(jj)中断中断心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死第二十六页，共四十三页。病病 因因基本病因基本病因(bngyn)：冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化血管血管腔严重狭窄，血栓形成，侧支循环不腔严重狭窄，血栓形成，侧支循环不充分充分。少见病因：少见病因：冠状动脉痉挛、栓塞、炎症、冠状动脉痉挛、栓塞、炎症

17、、先天性畸形。先天性畸形。第二十七页，共四十三页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)临床表临床表现现-1-1 n症状症状(zhngzhung)疼痛疼痛疼痛疼痛 ：胸痛：第一症状胸痛：第一症状胸痛：第一症状胸痛：第一症状(zhngzhung)(zhngzhung)，比心绞痛更严重，比心绞痛更严重，比心绞痛更严重，比心绞痛更严重全身症状：全身症状：出汗，出汗，出汗，出汗，HRHR ，T T ，WBCWBC，ESRESR 胃肠道症状：胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆 心律失常：心律失常：室性心律失常室性心律失常室性

18、心律失常室性心律失常前壁前壁前壁前壁 房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞下壁下壁下壁下壁 休克：休克：疼痛引起周围血管扩张，血容量不足。心肌坏死、收疼痛引起周围血管扩张，血容量不足。心肌坏死、收疼痛引起周围血管扩张，血容量不足。心肌坏死、收疼痛引起周围血管扩张，血容量不足。心肌坏死、收缩力缩力缩力缩力 心衰：心衰：左心衰竭、右心衰竭左心衰竭、右心衰竭左心衰竭、右心衰竭左心衰竭、右心衰竭24h24h内最多见：内最多见：室性心律失常室性心律失常第二十八页，共四十三页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)临床表临床表现现-2-2 n体征体征 心界扩大心界扩大心率加快心率加快(ji ku

19、i)心律失常心律失常S1减弱减弱 心包摩擦音心包摩擦音心尖部心尖部SM全身表现全身表现第二十九页，共四十三页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)辅助检查辅助检查-1-1缺血区缺血区 T波倒置波倒置(dozh)损伤区损伤区 ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 坏死区坏死区 病理性病理性Q波波 ECG特征特征(tzhng)性改性改变变 第三十页，共四十三页。心心 电电 图图动态性改变动态性改变(gibin)n早期仅有早期仅有T波高尖波高尖n随之随之ST段抬高，弓背向上形成段抬高，弓背向上形成(xngchng)单相曲单相曲线线n数小时后出现病理性数小时后出现病理性Q Q波波n数天后数天后ST段下降至

20、基线水平、段下降至基线水平、T波导置波导置n仅残留病理性仅残留病理性Q Q波波第三十一页，共四十三页。ECG定位定位(dngwi)诊断诊断导联导联心室部位心室部位供血的冠状动脉供血的冠状动脉II、III、aVF下壁右冠脉或回旋支I、aVL、V5、V6侧壁前降支的对角支或回旋支V1-V3前间壁前降支V3-V5前壁前降支V1-V5广泛前壁前降支V7-V9正后壁回旋支或右冠脉第三十二页，共四十三页。实实 验验 室室 检检 查查n起病起病(q bn)初初WBC、N、ESR、嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞减少。减少。第三十三页，共四十三页。心肌坏死心肌坏死(hui s)(hui s)标记物标记物心肌坏死标记

21、物的测定应综合评价：肌红蛋白在AMI后出现最早，十分敏感，但特异性不高；cTnI和cTnT特异性高，出现延迟，症状出现6h内阴性，6h后应再复查；CK-MB敏感性不如肌钙蛋白，对早期（4h）及再梗死有独特(dt)(dt)价值；第三十四页，共四十三页。心肌梗死心肌梗死 辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查n超声心动超声心动：了解心室壁的运动、左心室射血分数、：了解心室壁的运动、左心室射血分数、心腔大小、有无乳头肌功能失调、有无附壁血栓、心腔大小、有无乳头肌功能失调、有无附壁血栓、心包积液。心包积液。n放射性核素检查放射性核素检查：目前可采用：目前可采用PET观察心肌观察心肌(xnj)代谢代谢变化

22、，判断心肌变化，判断心肌(xnj)的存活性的存活性缺点（辐射、价格昂缺点（辐射、价格昂贵）。贵）。第三十五页，共四十三页。AMI心功能分级心功能分级(fn j)Killip分级分级(fn j)：级级：尚无明显心力衰竭：尚无明显心力衰竭级级：有左心衰竭，但：有左心衰竭，但肺部啰音肺部啰音50%)级级：心源性休克：心源性休克第三十六页，共四十三页。心肌梗死心肌梗死(xn j n s)分期分期根据ECG分期：n超急性期：AMI数分钟后，T波高尖、后迅速出现ST段斜型抬高n急性期：AMI后数小时(xiosh)-数日，ST弓背向上抬高 逐渐下降,T波随之变为倒置，并逐渐加深，出现Q波n亚急性期：ST段恢

23、复正常，T波倒置较深逐渐变浅，Q波n陈旧期：ST段和T波正常，仅残留病理性Q波第三十七页，共四十三页。STEMI的TIMI危险(wixin)评分病史病史分值分值年龄75岁 3年龄65-74岁 2糖尿病、高血压、心绞痛 1检查检查收缩压100mmHg 3心率100次/分 2Killip分级 II-IV级 2体重67Kg 1前壁ST段抬高或左束支传导阻滞 1发病到再灌注时间4h 1总分值（低危总分值（低危0-3分，中危分，中危4-6分，高危分，高危7-14分）分）注：TIMI心肌梗溶栓试验，该实验认为评分和30天和1年的死亡率有较好的相关性，从而(cng r)针对该评分，选择最佳治疗方案。第三十八

24、页，共四十三页。GRACE分层（ACS）GRACE危险评分(png fn)方法年龄（岁）年龄（岁）评分（分）评分（分）心率心率（bpm）评分（分）评分（分）肌酐肌酐（mg/dl）评分（分）评分（分）动脉收缩压动脉收缩压（mmHg）评分（分）评分（分）3005000-0.391805830-39850-6930.4-0.79480-995340-492570-8990.8-1.197100-1194350-594190-109151.20-1.5910120-1393460-6958110-149241.60-1.9913140-1592470-7975150-199382.00-3.99211

25、60-1991080-899120046428200090100第三十九页，共四十三页。GRACE分层（ACS）GRACE危险评分(png fn)方法Killip分级分级评分（分）评分（分）心肌标记物心肌标记物升高升高评分（分）评分（分）ST段变化段变化评分（分）评分（分）入院时心脏入院时心脏骤停骤停评分（分）评分（分）I0是14是30是39II20否0否0否0III39IV59注：90为低危，90-133为中危，133为高危GRACE全球急性冠状动脉事件注册研究为什么进行危险分层？迅速评估ACS患者，对及时(jsh)有效的治疗非常重要，低危患者可保守治疗，高危患者可入住冠心病监护病房，接受多

26、种药物治疗，急诊进行冠脉造影与血管重建术。第四十页，共四十三页。ACS-猝死猝死(c s)型冠心病型冠心病n定义：指自然发生、出乎意料的突然死亡。WHO规定发病后6h死亡者为猝死，心脏病的猝死中一半以上为冠心病所引起。n特点：好发于隆冬(lngdng)，年龄多不太大，半数患者生前无症状。目前认为，心脏骤停的发生是由于动脉粥样硬化 冠脉痉挛或栓塞 心肌缺血 严重心律失常 猝死。第四十一页，共四十三页。第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结冠心病的分类及危险分层。缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解。运动负荷试验：运动中出现典型心绞痛，心电图示ST段水平或下斜型压低0.1mv（J点后60-80ms）持续2min为运动试验阳性标准。一般情况下平地步行(bxng)200m以上或登楼一层以上受限。注：此类患者占因胸痛而行冠脉造影检查患者总数的10%-30%。继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一。肌钙蛋白升高或不升高。急性损伤标记物（cTnI或cTnI）升高第四十三页，共四十三页。