根本原因分析法RCA-王玉刚.ppt

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1、根本原因分析法RCA-王玉刚RCA培训，编制：王玉刚1、起源：RCA即根本原因分析法，起源于美国海军核部门，经过30年的发展，在石油化工煤矿电力制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。1979年三里岛核反应堆熔化国家实验室对核反应堆操作的审查RCA在核工业领域得到广泛的传播在很多行业在很多行业被证明是非常实用有效被证明是非常实用有效的的事故分析方法事故分析方法。2、用途：RCA通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及引发该事故再次发生的潜在原因，通过执行有效的纠正预防措施，达到彻底解决问题的目的，变“处理事故+处罚责任人”为“主动预防”，提倡建立“持续改进”的企业文

2、化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA既能用于处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态或潜在异常状态。一、一、RCA的简介的简介8、RCA的步骤：5Y法RCA的步骤问题问题发生什么事发生什么事?原因原因事情为什么会进行到此地步事情为什么会进行到此地步?提问为什么会发生当前情况，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。并对可能的答案进行记录。然后，然后，再逐一对每个答案问再逐一对每个答案问N个为什么，并记录下原因。通过反复问为个为什么，并记录下原因。通过反复问为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。措施如何可

3、预防再次发生类似事件如何可预防再次发生类似事件?评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般一般被称之为被称之为纠正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记纠正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的住对每一个业已找出的非根本原因非根本原因也要进行评估，给出改正的办也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。记忆顺口溜：问题、原因、措施一、一、RCA的简介的简介RCA培训，编制：王玉刚9、RCA理论基础：瑞士奶酪模型理论基础：瑞士奶酪模型：瑞士奶

4、酪模型”也叫“Reason模型”或“航空事故理论模型”，主要思想是：组织活动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，犹如有孔的奶酪叠放在一起，奶酪上的孔代表每一个作业环节所可能产生的失误或技术短板，当许多片奶酪的孔不断变化位置及大小，刚好形成串联关系，形成事故机会通道，光线会完全穿过，代表发生安全事故或质量事故，所以被称为“瑞士奶酪模型”。现行失效现行失效：与事故直接有联系的不安全行为。隐形失效隐形失效：组织体系内隐藏的危险因素，与事故发生无直接联系，直到出事故后才被发现一、一、RCA的简介的简介RCA培训，

5、编制：王玉刚10、事故法则（海因里希法则）、事故法则（海因里希法则）：是美国著名安全工程师海因里希提出的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态。这个法则是1941年海因里希统计了55万件机械事故，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。对于不同的生产过程，不同类型的事故，上述比例关系不一定完全相同，但这个统计规律说明了在进行同一项活动中，无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止重大事故的发生必须减少和消除无伤害事故，要重视事故的苗头和未遂事故，否则终会酿成大祸。例如，某机械师企图用手把皮带挂到正在旋的皮带轮上，因未使

6、用拨皮带的杆，且站在摇晃的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，结果被皮带轮绞入碾死。事故调查结果表明，他这种上皮带的方法使用已有数年之久。查阅四年病志(急救上药记录)，发现他有33次手臂擦伤后治疗处理记录，他手下工人均佩服他手段高明，结果还是导致死亡。这一事例说明，重伤和死亡事故虽有偶然性，但是不安全因素或动作在事故发生之前已暴露过许多次，如果在事故发生之前，抓住时机，及时消除不安全因素，约80%重大伤亡事故是完全可以避免的330起意外事故29起轻伤事故1起重伤或死亡事故量变量变+条件条件=质变质变一、一、RCA的简介的简介RCA培训，编制：王玉刚11、海因里希海因里希连锁：连锁：海因里希把工

7、业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁：(1)人员伤亡的发生是事故的结果。(2)事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。(3)人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。(4)人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。不良环境先天遗传人的缺点人：不安全行为物：不安全状态伤亡事故一、一、RCA的简介的简介用手挂运转的皮带伤亡RCA培训，编制：王玉刚12、人祸猛于天灾：、人祸猛于天灾：核电站事故也好、空难也罢，在毫不相关的事故背后，都遵循着相同的规则，剔除其中少数确由“天灾”导致之外，大多可归因为“人祸”。一本中国民航总局在2001年编发的

8、机务人员实用读本，书名就叫人为因素，书中写道：“历史已经证明，在所发生的事故和事故征候案例中，人为因素约占80%以上。”不注重预防和控制事故苗头所带来的后果就是一再付出血的代价。统计表明，安全事故目前已成为我国职工意外死亡的“头号杀手”。权威部门提供的资料显示，2001年全国共发生一次死亡30人以上的特大恶性事故15起，平均每个月就有一起多特大恶性事故打破人们生活的平静；在前11个月中，全国共发生各类伤亡事故94万多起，同比上升26.5%。按照“海恩法则”的道理，如果加强管理，提高认识，应该说减少此类悲剧的发生是完全可能的。一、一、RCA的简介的简介RCA人因事故RCA培训，编制：王玉刚一、一

9、、RCA的简介的简介13、预防重于抢险：、预防重于抢险：2、事件调查：收集证据、人员访谈4、分析确定人的故障或“物”的故障：变化分析任务分析（适用于人因事件）屏障分析（适用于人因事件）5、分析故障发生的原因，构建原因因素图（对“物，也叫故障情景重建）故障树分析法（故障模式分析）变化分析、屏障分析6、分析确定根本原因和原因因素7、相关影响分析：其他可能受影响的项目8、制定纠正措施9、纠正行动实施跟踪10、检查纠正行动的有效性3、构建事件时序图1、事件描述、确定调查范围 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战1、处理流程：、处理流程：信息收集的四个来源信息收集的四个来源（1 1）实体证据：鉴定和

10、迹象实体证据：鉴定和迹象 照片、实体布置的录像 给部件贴标签并包好（以防止触摸破坏表面和断面对接）保持部件在良好的控制之下。使用已校准的测量、试验工具。有合格授权的人进行测试（2 2）文档：记录和工作文件上的记载文档：记录和工作文件上的记载 事件相关工作过程的准备、审批记录 事件相关的工作记录、完工记录 带有签名的其他记录、识别号码和数据单 在各种媒介的信息清单中找出相关信息（白板、电子文件）事件中相关设备的技术文件 事件过程中相关的所管理规程 收集其他特殊文件的副本（3 3）历史的外部的信息历史的外部的信息（4 4）人员访谈人员访谈2、信息收集信息收集：二、RCA在事故分析中的应用：核电站实

11、战背景分析做访谈计划进行访谈进行访谈验证和确认结论结论3 3、访谈策划、访谈策划尽可能了解事件概况尽可能了解事件概况熟悉事件相关的现场环境熟悉事件相关的现场环境事件发生前的内、外部情况事件发生前的内、外部情况有哪些相关人员及其背景、个性特点有哪些相关人员及其背景、个性特点相关人员在事件中的立场、利益关系相关人员在事件中的立场、利益关系事件的内外部影响、领导关注的方向及事件的内外部影响、领导关注的方向及期望期望有哪些可利用的资源有哪些可利用的资源目前有哪些需要知道，需要什么证据目前有哪些需要知道，需要什么证据 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 初定访谈人员次序：访谈要按照与事件相关程度，

12、从小到大渐进行。（使自己渐处主初定访谈人员次序：访谈要按照与事件相关程度，从小到大渐进行。（使自己渐处主动，避免偏信）动，避免偏信）确定访谈参加人员（非当事者）确定访谈参加人员（非当事者）选择访谈地点：地点（事发现场、对方工作地、特定地点）、布置选择访谈地点：地点（事发现场、对方工作地、特定地点）、布置 考虑从每个人那里获得什么信息？考虑从每个人那里获得什么信息？初步设计提问方式、问题顺序、中断条件、过渡话题。初步设计提问方式、问题顺序、中断条件、过渡话题。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战3 3、访谈策划、访谈策划 开场白、说明目的消除戒备心理，减压或加压消除戒备心理，减压或加压 开放

13、式提问、广泛的问题 用实物帮助被访人回忆用实物帮助被访人回忆 收口式提问，具体的问题 再次以广泛的提问收尾，“还有其他补充吗？”再次完善、核对笔录内容，签字不建议使用录音和录像设备不建议使用录音和录像设备 尽量记录查言观色、灵活机变 诚恳的态度：谈话详细而精确、提供的信息多于所求、举指大方而轻松、保持视线接触、很少辩解 虚假的态度：自我保护的姿态、被动回答、不自然的声音 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战4 4、访谈过程、访谈过程 直接原因（直接原因（observed cause or direct causeobserved cause or direct cause）：立即导致事件发

14、生的物的状态、人的行为。必要条件 根本原因（根本原因（root causeroot cause）：基本的原因，如果被纠正了就能防止事件不利条件的重新发生。必要条件 促成原因（促成原因（contributing cause contributing cause）：此原因的存在不会必然导致事件发生，但它使事件更易发生，仅它被纠正并不能阻止事件重发。纠正它可以降低事件发生的可能性，并提高工作过程的质量充分条件。原因因素（原因因素（causal factorcausal factor）：包括了根本原因和促成原因、直接原因 充充分必要条件分必要条件故障故障：非预期的物的状态或人的行为结果。纠正行动纠正行

15、动(correct action)(correct action)：为消除事件根本原因、促成原因，为消除和减轻事件后果，为减小事件重发可能性以及为提高事件相关工作过程的质量所采取的行动。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 5、RCA相关概念:工作分析工作分析变化分析变化分析屏障分析屏障分析原因因素图法原因因素图法（ECFC）故障树法故障树法故障路径法故障路径法6、事件分析方法介绍：、事件分析方法介绍：HPES methodologyHPES methodology（HPES HPES 方法论）方法论）注意注意：在绝大多数情况下，事件原因分析的过程都是一：在绝大多数情况下，事件原因分析的过

16、程都是一个多种方法个多种方法互相渗透、互为补充、互相验证互相渗透、互为补充、互相验证的过程。的过程。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 工工作作分分析析 流程、作业要领书分析：流程、作业要领书分析：是否有规定是否有规定分析确定整个工作过程中人所分析确定整个工作过程中人所应该实施的正确动作。应该实施的正确动作。实践式工作分析：实践式工作分析：是否按规定做是否按规定做调查事件发生过程各环节中人的真调查事件发生过程各环节中人的真 实活动。实活动。通过两者的比较确定人的故障或规定的不足。通过两者的比较确定人的故障或规定的不足。确定这些差异对事件后果的影响。确定这些差异对事件后果的影响。实践式任务

17、分析：实践式任务分析：由当事人为未参与该任务的调查员重新一步步演绎一遍工作步步演绎一遍工作，将每一步的实际做法记录下来，这种方式称为实践式任务分析。目的是确定工作人员是怎样“真正”执行任务的，并将之与书面式任务分析所得做法进行比较，寻找并记录差别，特别是不当动作即人为的故障。类似于犯罪现场指认犯罪现场指认 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战7、工作分析方法介绍：、工作分析方法介绍：任务分析工作表：任务分析工作表：书面任务分析工作表步骤要求的执行人要求的行动 动作设备 工具 备注/问题 步骤实际执行人实际的行动 动作设备 工具 备注实践式任务分析工作表步骤故障影响评价备注任务分析比较工作表

18、 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战1带有不良后果的事带有不良后果的事件过程件过程3比比较较2无不良后果的可比较的无不良后果的可比较的对应过程对应过程6综合分析各原因，确综合分析各原因，确定根本原因定根本原因4记下差别记下差别5分析对不良后果有影分析对不良后果有影响的差异响的差异变变化化分分析析的的六六个个步步骤骤 变化分析时序法单一故障变化分析 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战8、变化分析步骤：、变化分析步骤：事出必有变事出必有变确定变化的简洁法简洁法：直接考虑做此项工作以前与现在有何不同，省时但容易漏掉不明显的变化。变化因变化因素以前以前现在现在差异差异/变化变化影响影响要回

19、答的问题要回答的问题什么什么（条件、活动、设备）（条件、活动、设备）时间时间（电站状态、时间表）（电站状态、时间表）地点地点（具体位置、环境条件、规程（具体位置、环境条件、规程步骤）步骤）如何如何（工作实践、疏忽、外部动作、（工作实践、疏忽、外部动作、规程错误）规程错误）谁谁（相关人员、监督人员）（相关人员、监督人员）变化分析工作单变化分析工作单确定变化简洁法确定变化简洁法8、变化分析工作单：、变化分析工作单：二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战9、单一故障变化分析法：单一故障变化分析法：就是针对单一的故障分析为什么此时发生而不是以前发生，为什么在

20、此发生而还是别处，为什么此人工作就发生不别人不发生，等等，从这些问题的解答中寻找出故障的原因。要点：故障已知变化因子变化因子 差别差别/变化变化 结果结果 回答的问题回答的问题 什么什么（条件、行动、设备）脱开了错误的变送器上的导线反应堆紧急停堆和安全注射为什么弄错了变送器？设备设计/布置或可进入性是一个原因时间时间（发生、电厂状态、时间表）一个值安排六个变送器，而不是正常的一个值一个变送器。（繁重的仪表和控制工作负担影响了正常的时间表。现在为了满足技术规格书上的要求，必须校准六个变送器。）显见的完成任务的压力 按技术规格书上所需的测试要求来制定计划的计划技术方法是什么？是不是监督试验通常午夜

21、班进行？进行监督试验的频率是多久一次？地点地点（实际位置、环境条件、规程步骤）工作条件、工作环境如何？设备位置在哪里？设备的情况如何？怎样怎样（工作实践、忽略、外部行为、无序状态、低劣的程序）变送器是否易于识别？规程是否提供了充分的细节/指导？是否前四个变送器的校准成功，从而造成了麻痹大意？谁谁（涉及的人员、监理）一位主技师、一位高级技术员、一位实习生、而不是一位主技师和两个高级技术员 执行该任务的经验较少 谁批准不按正常情况进行？执行这项任务的资格要求是什么？为什么人员组成有变动？执行这项任务人员的经验有多少？监督水平如何？工作培训的要求是什么？对值长的培训是怎样的？变化分析的弱点：无法识别

22、原已存在的不足，如这里的光线问题。变化分析工作单（变化分析工作单（PT-534/535PT-534/535反应堆紧急停堆事件）反应堆紧急停堆事件）1010、变化分析工作单、变化分析工作单 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战例：在秋末，一种汽油发电机开始出现周期性超速，没有显而易见的原因。例：在秋末，一种汽油发电机开始出现周期性超速，没有显而易见的原因。参考状态：在以前的状态，发电机没有出现过失速。参考状态：在以前的状态，发电机没有出现过失速。问：为何出现失速，而以前未出现过？答：这个问题范围太广也太一般。问：在秋末这个时候究竟有什么差别？答：加防冬剂。问：防冬剂有什么变化？答：用了新牌号

23、的防冬剂。问：这会造成失速吗？答：经评价，不会造成失速。问：其他有什么变化？答：有一块新的“装入防冬剂”标牌，很大，该标牌的挂法与以前不同（新标牌有一块很长的线）问：对发动机失速有影响吗？答：评价结果是：新标牌被间断地吸敷在空气入口上，一贴上，发动机就失速，一停机检查标牌又回到原位。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战1010、变化分析实例、变化分析实例变化分析的优劣势优点优点容易入手。容易入手。当收集了足够的数据后，变化通常比较容易确定。当收集了足够的数据后，变化通常比较容易确定。缺点与立即变化相比，无法认识到缓慢的变化。与立即变化相比，无法认识到缓慢的变化。不能认识到导致不恰当动作的所

24、有变化。不能认识到导致不恰当动作的所有变化。不能认识到多项变化的综合作用。不能认识到多项变化的综合作用。一、一、RCA的简介的简介11111111、变化分析的优、劣：、变化分析的优、劣：、变化分析的优、劣：、变化分析的优、劣：12、屏障分析：、屏障分析：（1）、屏障定义：屏障是一种行政管理控制或者是实体控制。）、屏障定义：屏障是一种行政管理控制或者是实体控制。（2）、屏障作用：屏障用来保护系统或人员不受伤害，在发生人员不恰当行为或设备）、屏障作用：屏障用来保护系统或人员不受伤害，在发生人员不恰当行为或设备故障后可以防止发生不良结果。行政管理屏障（如规程、培训等）保证人员表现的故障后可以防止发生

25、不良结果。行政管理屏障（如规程、培训等）保证人员表现的可靠性，实体屏障（如设备联锁、设计裕度）是用来保护人员和设备以及增强人可靠性，实体屏障（如设备联锁、设计裕度）是用来保护人员和设备以及增强人机机接口的安全及性能的设施。接口的安全及性能的设施。（3）、关键屏障：一般而言，屏障是多重、多样的，所有的屏障依次失效才会导致事）、关键屏障：一般而言，屏障是多重、多样的，所有的屏障依次失效才会导致事故发生，对防止事故起关键作用的屏障应该是分析的焦点。故发生，对防止事故起关键作用的屏障应该是分析的焦点。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战（4）、屏障分析目的：是找出所有有助于防止事件发生的实体和行政

26、管理控制，并对）、屏障分析目的：是找出所有有助于防止事件发生的实体和行政管理控制，并对他们的有效性进行评价的过程。换句话说，屏障分析就是确定失效的屏障、薄弱的屏障他们的有效性进行评价的过程。换句话说，屏障分析就是确定失效的屏障、薄弱的屏障或不存在的屏障。或不存在的屏障。（5)、屏障分析方法：屏障分析有独立法和综合法、屏障分析方法：屏障分析有独立法和综合法（6)屏障实例屏障实例实体屏障实体屏障专用安全设施安全卸压装置保守的设计裕量多重设备防火墙，防火门上锁的门和阀接地故障保护装置辐射屏障报警和信号灯 行政管理屏障行政管理屏障 电厂运行规程和维修规程 电厂政策和实践 运行总则(GOR)培训和教育

27、操纵员资格/执照 焊工资格 维修工作申请 辐射工作票 交流方法 人员任命 人员授权 管理条例 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战（1 1）、按时序描述此活动应该经过的所有步骤。）、按时序描述此活动应该经过的所有步骤。（2 2）、根据以上过程列出活动全过程中的所有已存在的屏障，然后找）、根据以上过程列出活动全过程中的所有已存在的屏障，然后找 出所有有利于阻止后果发生的屏障。出所有有利于阻止后果发生的屏障。（3 3）、根据此活动的实际执行情况来鉴别有哪些屏障的失效。）、根据此活动的实际执行情况来鉴别有哪些屏障的失效。对于一对于一起事件的发生，所有的屏障（必须是用于起事件的发生，所有的屏障（必

28、须是用于阻止后果发生的屏障阻止后果发生的屏障）必须连续失效。如果某一阻止后果发生的屏障未失效，那这一必须连续失效。如果某一阻止后果发生的屏障未失效，那这一屏障一定是不完整的。屏障一定是不完整的。（4 4）、将所有失效屏障按所应起作用的先后顺序画出整个活动失效屏）、将所有失效屏障按所应起作用的先后顺序画出整个活动失效屏 障图。障图。（5 5）、继续分析各失效屏障为何会失效。）、继续分析各失效屏障为何会失效。（7）、屏障分析独立法步骤）、屏障分析独立法步骤 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战1313、屏蔽分析实例：投运、屏蔽分析实例：投运STR001TXSTR001TX过程中安全阀动作过程中

29、安全阀动作1996年8月3日，因时间较紧，白班值在准备2STR隔离及解除隔离启动文件包时未编写启动阶段文件包，只在计划上写入启动2STR，交给运行值执行。后曾有检修工作将2STR001TX二次侧汽回路部分排空，但信息未传递下来，此时蒸气转换器2STR001TX二次侧汽空间排汽阀2STR009VV和出口阀SVA308VV已被关闭。8月8日，早班值执行2STR解除隔离（0SVC/9SVA暖管）操作，因无启动文件只得以S程序自己编写操作单（包括投运STR二次侧水回路及再线械检查部分）。因得到信息STR二次侧汽回路未动过，操纵员与现操讨论决定直接执行S规程的投二次侧水回路部分，之后向中班交接。中班得到

30、“STR已解除隔离、水侧已好、SVC已投运”的信息后继续执行S程序的投运 001TX部分。现操在开启一次侧供汽阀2STR003VV过程中发现二次侧汽空间排汽阀2STR009VV无汽冒出，在未切断汽源情况下打电话与主控讨论，此时水测汽空间因憋压安全阀010VV动作。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战电站2号机组满功率正常运行白班值准备文件包时未编写启动部分，未要求检查设备在线。-1996-08-03在检修工作中STR二次侧汽侧排空，但信息未传递下来早班接到夜班解除隔离单，并得知STR汽侧未动过-08-08上午早班用S程序自编操作单，投运STR二次侧

31、水回路部分并对SVA/SVC暖管（包含检查启动准备在线）早班启动二次侧水回路并在化学化验水质合格后交班 中班继续投运蒸气转换器2STR 001TX-08-08下午现操未关闭003VV便与主控联系20多分钟现操开启2STR003VV到30%仍未见2STR009VV有汽冒出-2005-08-08下午安全阀L2STR010VV憋压动作早班直接执行S规程的投二次侧水回路部分并对SVA/SVC暖管 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战文件准备：文件准备：在线文件包的准备白班值交接班交接班化验水质合格后交班早/中班文件准备文件准备准备解除STR隔离操作单早班遵守程序遵守程序从检查再线准备开始执行操作单

32、早班遵守程序按规程投运蒸气转换器2STR 001TX3-8中班遵守程序遵守程序现操按规操作、监视有无异常知识技能知识技能现操处理异常的技能信息记录信息记录STR二次侧汽侧状态改变信息的传递当值信息传递信息传递传解除隔离单、STR二次汽侧未动过的信息 3月8日信息处理信息处理信息被正确处理3-8中班2 2、列出所有屏障，找阻止后果发生的屏障、列出所有屏障，找阻止后果发生的屏障安全阀安全阀L2STR010VV憋憋压动作压动作 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战3 3、据实际情况鉴别失效的屏障、据实际情况鉴别失效的屏障4 4、画出整个活动失效屏障图、画出整个活动失效屏障图文件准备：文件准备：在

33、线文件包的准备白班值交接班交接班化验水质合格后交班早/中班文件准备文件准备准备解除STR隔离操作单早班遵守程序遵守程序从检查再线准备开始执行操作单早班遵守程序按规程投运蒸气转换器2STR 001TX3-8中班遵守程序遵守程序现操按规操作、监视有无异常知识技能知识技能现操处理异常的技能信息记录信息记录STR二次侧汽侧状态改变信息当值信息传递信息传递传解除隔离单、STR二次汽侧未动过的信息 3月8日信息处理信息处理信息被正确处理3-8中班安全阀安全阀L2STR010安安全阀全阀L2STR010VV憋憋压动压动作作 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战在线文件包在线文件包的准备的准备白班值白班值

34、程序规程序规定定人力保人力保障障员工纪员工纪律律STRSTR二次侧汽二次侧汽侧状态改变信侧状态改变信息的传递息的传递当值当值值班日值班日志志现操处理异常现操处理异常的技能的技能在岗培在岗培训训复岗再复岗再培训培训程序提程序提醒醒全面检查再线全面检查再线情况情况早班早班 5 5、继续分析各失效屏障为何会失效、继续分析各失效屏障为何会失效 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战6 6、继续分析每一失效屏障：、继续分析每一失效屏障：屏障是如何失效的例如：因为员工遗漏了规程中的一个步骤，所以规程屏障失效。为什么规程屏障会失效 例如：因为职员中断工作后，没有进行自检以保证恢复工作后的步骤是正确的，于是

35、他跳过了一个步骤。没有进行独立验证。纠正措施：为了防止事件的重复发生，屏障需要强化、更换或补充。并且这些屏障在事件次序中的位置应该能防止事故的发生。例如:规程需要改进，把停止活动放到重要步骤的后面。防止事件或状态变得更严重的屏障是否有效，确定是否需要 其它屏障。例如:增加独立验证(问题由另一名员工发现)。行政管理屏障缺乏的行政管理屏障：对于重要的规程步骤，没有要求必须进行独立验证。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战7、屏障分析工作表、屏障分析工作表 后果后果/不利结果不利结果本应防止后果发生的屏障本应防止后果发生的屏障对屏障的评价对屏障的评价(屏障为何失效屏障为何失效)(每次列一个，不必

36、按顺序每次列一个，不必按顺序)(为每个后果找出实体的和行政管理上的屏障为每个后果找出实体的和行政管理上的屏障)(确定屏障是否薄弱、没有或无效确定屏障是否薄弱、没有或无效？为什么会这样？为什么会这样？二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战屏障分析单独使用时的缺点：屏障分析单独使用时的缺点：要确定所有失效的屏障是困难的。屏障分析应与其他根本原因分析工具一起使用，并综合到E&CF图中。如果调查者对屏障不熟悉，他就可能找不全屏障。因此从 熟悉屏障的人那里获得屏障信息是很重要的。如果屏障自身存在问题，则该问题也许无法探测到。例如，规程是标准的，但是，可能存在格式或材料上的差异影响屏障的有效性。8、屏障

37、分析独立法：、屏障分析独立法：二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战9 9、屏障分析综合法、屏障分析综合法、屏障分析综合法、屏障分析综合法 通常屏障分析是跟 E&CFC 结合在一起使用。把屏障放进图中，这样就可以确定事件次序中屏障的位置。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战在调查设备或人员表现中的某一故障时，故障树分析法用以列出所有可能的原因以为揭开真实原因的调查确立一个方向。在使用该方法时，要使用自由思考能力和逻辑思维能力。该方法的基本前提是所有可能的错误和原因都被列出，然后分析人或分析小组对所有可能的原因进行调查，通过推论或调查来排除不成立的原因并分析确定根本原因。1、故障树图需要遵

38、循以下两条基本准则：、故障树图需要遵循以下两条基本准则：第一，每个事件必须与原因通过逻辑关系（或门、与门、非门和与非门）连接。第二，逻辑门只能连接上一层的原因或事件和下一层的原因或事件。14、故障树法、故障树法 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战2、设备故障树分析举例说明、设备故障树分析举例说明：1、确定故障 设冷水泵不能手动启动 2、列出所有可能的直接原因和逻辑关系 母线没电没有控制电源OR设冷水泵不能手动启动启动逻辑不满足 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战3、把每一个找出的原因用逻辑关系与事件连接起来，把已找出的这些原因作为事件，再找这些新事件下一层的原因，直至可接受的最后原

39、因。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战4、在画故障树过程中如有证据证明某原因不可能存在，则删掉它，不再往下分析。5、当故障树图已画到可接受的详细水平后，继续着手去确定真实原因。复核逻辑树剔除某些不可能的原因。调查剩下的原因，确定可能的原因是否正确。如果有证据证明剩下原因正确，该原因就应该是最重要的原因。6、对已找到的原因，确定是否还要继续分析。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战PII推荐的例表法即是简化的故障树法。原因支持的理由反对的理由评价ABC事件和原因因素图法（ECFC）1.E&CFC图可以帮

40、助调查员理解发生的事件的先后次序及引起事件的原因。重大事件通常不是单个故障的结果。2.可以显示出从开始到结束这一过程中事件发生的正确次序，包括失效的屏障、预先存在的条件、次级事件、不恰当动作和形成事件的原因因子。3.绘制此图时，可能的原因因子将变得很明显。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战4.E&CFC图的核心是按时间先后排列的事件次序线。选择起点和终点来获取和情况有关的所有重要信息。这种方法用完整格式来记录整个情况，各自位置很清楚。E&CFC图帮助调查员理解事故发展的每一步，这样就有助于认定缺少的信息以及信息中的矛盾。也有助于调查人向其它人解释事故情况。5.不同的调查员所画的图可能会不

41、一样，但最后得出的根本原因应该是大体相同的。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战最终状态根本原因GEMS故障事项促成因素事项初始状态次级事项屏障分析屏障名称屏障名称HEIA从初始状态演变到最终状态的过程中存在一些非故障的中间环节，放在矩形内，每一事件可以有多个中间环节。事件中的失效屏障，它一般与事件的原因和促成因素相对应，并在图形下写出屏障的名称，如“规程”、“培训”等。“最终状态”表示事件的结束，也是事件的后果或风险。一起事件只有一个最终状态。人的故障或设备故障放在菱形中，一起事件中可以有多个故障，即可有多个菱形。事件的原因放在椭圆内，这是原因分析的中间原因，它是上面“椭圆”的结果，是下

42、面“椭圆”的原因。“根本原因”放在带阴影的椭圆中。所做的动作或发生的事情对事件经过有影响，但并不直接属于事件的时序过程。事件发生前机组或事件主体所处的状态，它是原因因素图的起点。“促成因素”放入不带阴影的椭圆中。KVO&P构造原因因素图示意图 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战事件和原因因素图法（ECFC）E ECFCCFC分析过程分析过程1.根据初始信息确定图的范围（确定初始状态和最终事件）。根据调查和访谈的信息按事件发生全过程的时序将所有相关的事情或事件连接起来。每一个事情/事件必须描述一个简单的动作或单个事情，并且应该用包含主语和谓语的短句

43、正确描写。对还不太清楚的事情/事件用虚线表示它是假设的。2.采用各种有效的技术来获取更详细的信息或更多的事实，把以上事件时序图做得准确、完整。3.确定不应该发生的事件（即故障），并分析鉴别出对最终后果发生起关键作用的事件（有些材料称为主要影响）。将所有故障用菱形表示。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战4.分析每一个故障，确定什么状态或原因导致故障的发生。将这些条件（即故障原因）放在椭圆中，标在图上以表示它们与故障的关系。5.对于每一个已确定的条件，确定为什么该条件会存在。把这些条件当作结果来处理，确定造成这些结果的原因。用线连接原因和结果，这样会形成一系列椭圆的堆积。直到满足下列条件之一

44、：a原因已超出电厂员工的控制范围。b防止该原因的纠正措施的代价超出允许的范围。c所有故障得到完整解释。d没有其他的原因可以解释要分析的故障。e进一步的原因及影响分析将不会为纠正主要问题提供更多的益处。6.利用原因和故障的关系来确定引起最终事件后果的根本原因和促成因素。7.在图中用锯齿标出失效的实体屏障和/或行政管理屏障。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战故障路径法故障路径法故障路径用于设备故障分析故障路径用于设备故障分析此方法研究在故障情景中各故障之间的连线为什么没能断开。每根连线是导致设备发生故障的故障路径。对于每根连线都要问“为什么既有的屏障（如果有的话）没有能使这根连线断掉？“这个

45、问题的答案可能是下面两个答案中的一个：1）无既有的屏障，2）有既有的屏障但没有起作用。如果答案是“无既有的屏障”，那么，要问的下一个问题就是“需要屏障吗”？如果答案是肯定的，那么，缺乏这样一个屏障就是原因因素了。如果答案是“有既有屏障但没有起作用”，那么我们就要找出屏障不起作用的原因。我们必须弄清楚是什么因素使连线没有断掉。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战故障路径举例：1986年6月San Onofre核电站1号机组上主给水泵轴破裂事件 泵例行大修止推轴承锁紧螺母预加载不够止推轴承自由窜动大止推轴承和轴之间有磨损痕迹循环弯曲应力大于疲劳极限裂纹在最高循环应力点处开始整个轴疲劳破裂 泵轴

46、故障的简化故障情景 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战故障路径法故障路径法缺乏控制供货商建议的大纲没有遵守程序缺乏止推轴承振动探头泵例行大修预加载不够止推轴承自由窜动大轴承和轴之间磨损根本原因和促成因素 故障情景 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战泵例行大修泵启动投入运行主给水泵轴破裂预加载不够止推轴承自由窜动大缺乏止推轴承振动探头轴承和轴之间磨损没有遵守程序缺乏控制供货商建议的大纲循环弯曲应力大于疲劳极限整个轴疲劳破裂止推轴承自由窜动大裂纹在最高循环应力点处开始主给水泵不可用 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战故障路径法故障路径法=故障树法故障树法+找缺少的新屏障找缺少的新

47、屏障故障情景是故障树的一部分故障情景是故障树的一部分原因原因故故障障事事项项事事项项初始状态初始状态屏障分析屏障分析屏障分析屏障分析变化分析变化分析变化分析变化分析任务分析任务分析任务分析任务分析故障树故障树故障树故障树分析分析分析分析各分析方法的应用 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战对任何事物的评价首先需要一个参照系，即要知正确的对任何事物的评价首先需要一个参照系，即要知正确的是什么。是什么。事件分析总的来说包括两步：事件分析总的来说包括两步：确定故障确定故障 对故障进行根本原因分析对故障进行根本原因分析因为：因为：根本原因根本原因故障故障事件后果事件后果 二、RCA在事故分析中的应

48、用：核电站实战各分析方法的相互关系：从实质上说：a 书面任务分析包含了寻找正确做法（参照系）的这一 实质性 内容。而实践式任务分析正是通过与参照系的对比鉴别出故 障所在。b 屏障分析中找所有屏障的工作跟书面任务分析类同；找失效屏障的工作跟实践式任务分析类同。c 变化分析时序法也是如此。总之，以上三方法实质是构建ECFC时序图的过程。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战各分析方法的相互关系而对故障进行分析的方法是：而对故障进行分析的方法是：故障树法故障树法单一故障变化分析法单一故障变化分析法单一故障屏障分析法单一故障屏障分析法即，使用以上三方法来画出即，使用以上三方法来画出ECFC的菱形往的

49、菱形往上的部分，并最终找出根本原因和促成因素。上的部分，并最终找出根本原因和促成因素。二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战严格来说：严格来说：事件事件&原因因素图法是不能直接用来做事件分析原因因素图法是不能直接用来做事件分析的，但它能很准确、明了地表述出事件的原因分析结的，但它能很准确、明了地表述出事件的原因分析结果，因而可用于事件分析报告的格式中。果，因而可用于事件分析报告的格式中。综上所述，事件分析方法就是：综上所述，事件分析方法就是：任务分析法任务分析法+（故障树法（故障树法+单一故障变化单一故障变化/屏障分析法）屏障分析法）各分析方法的相互关系 二、RCA在事故分析中的应用：核电站

50、实战人因事件与人因事件与人因事件与人因事件与设备故障设备故障设备故障设备故障事件分析的不同事件分析的不同事件分析的不同事件分析的不同 人因事件过程有可追溯性，可以调查当事人说人因事件过程有可追溯性，可以调查当事人说 出事件经过。出事件经过。而设备不然，它要靠人去推断。而设备不然，它要靠人去推断。所以对人因事件可以画出详细的时序图，而设备事所以对人因事件可以画出详细的时序图，而设备事件简化成了：件简化成了：事件机组状态设备故障机组后果 二、RCA在事故分析中的应用：核电站实战纠正行动的制定纠正行动的制定纠正行动的作用：纠正行动的作用：消缺类：预防类：防止事件的重发如果防止事件重发不切实际，则减少