医学专题一冠心病诊治的常见误区.ppt

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1、冠冠心心病诊治病诊治(zhnzh)(zhnzh)的的常见误区常见误区第一页，共八十二页。病例(bngl)(bngl)资料 患者男，24岁，因 突发胸闷、气促、咳嗽、不能平卧、大汗淋漓 10小时，于2006年3月29日急诊入院。患者入院前十天有过度劳累史。查体：BP：15690mmHg，HR：135次分，R：28次分，双肺闻及大量(dling)(dling)湿性啰音，无哮鸣音，双下肢无浮肿。第二页，共八十二页。辅助(f(f zh)zh)检查：1.入院入院ECG示：示：窦性心动过速,V1-V5 ST段抬高 mv 2.心肌酶示：心肌酶示：CK：652UL;CK-MB:91UL 3.血脂血脂:正常 4

2、.心超心超:室间隔心尖部室壁稍薄，运动(yndng)(yndng)幅度低，室壁运动异常，EF:35。第三页，共八十二页。第四页，共八十二页。第五页，共八十二页。诊疗经过(jnggu)(jnggu)1.入院诊断：冠心病,急性广泛前壁心肌梗死，急性左心衰，心脏扩大，窦性心动过速 心功能级。2.治疗经过：入院后即予波立维、阿司匹林，克赛、硝酸甘油治疗，并予尿激酶150万u 溶栓，临床指标提示血管未开通。3.即刻行冠脉造影示：冠脉无明显(mngxi(mngxi n)n)狭窄。第六页，共八十二页。冠脉造影(zoy(zoy ng)ng)（RCA）第七页，共八十二页。冠脉造影(zoy(zoy ng)ng)（

3、LCA）第八页，共八十二页。问 题n n1、入院诊断是否错误入院诊断是否错误？n n2、根据目前临、根据目前临床床床床(ln chun(ln chun)资料，您的诊断资料，您的诊断？第九页，共八十二页。目前(mqin)(mqin)针对冠心病诊断及其确诊手段是什么？n n1、临床典型心绞痛症状及ECG改变n n2、活动平板检查(ji(ji nch)nch)n n3、冠状动脉造影 n n4、多层（多排）CTn n5、血管内超声（IVUS）第十页，共八十二页。冠心病心绞痛的典型冠心病心绞痛的典型(di(di nxng)nxng)特点特点：n n诱因：诱因：常于劳累及情绪激动时发作（而不是劳累 n n

4、 后出现）。n n部位：部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定，n n 也有少数出现腹痛、牙痛。n n性质：性质：压榨性，紧缩性疼痛，胸部沉重感。n n持持续续时时间间及及缓缓解解(hu(hu n n ji)ji)方方式式：115分钟，多为35分n n 钟。如15分钟，应考虑AMI或AMI前表 n n 现，或非冠心病心绞痛，一般经休息或含n n 服硝酸甘油可缓解。第十一页，共八十二页。心绞痛疼痛的常见心绞痛疼痛的常见(chn(chn jin)jin)部部位位第十二页，共八十二页。不典型心绞痛：不典型心绞痛：伴有严重糖尿病、成人夜间(y(y jin)jin)睡眠呼吸暂停综合症（OSAS），高龄

5、等患者症状可不典型或无以上特点。另外，亦有少部分患者可因冠脉痉挛而在休息及夜间发生心绞痛（变异型心绞痛）。第十三页，共八十二页。因此，心绞痛主要靠详细(xingx)(xingx)而准确的病史，结合发作时常规12导联心电图诊断。如不能肯定是否存在心肌缺血（症状性及无症状性），首先考虑做无创性的心电图运动试验，必要时行冠脉造影。心绞痛的诊断心绞痛的诊断(zhndun)第十四页，共八十二页。心肌梗死(xn j(xn j n n s s)诊断确诊 冠脉造影冠脉造影 解剖部位及程度 冠脉血流情况 血管血管(xugu(xugu n)n)内超声内超声 病灶性质 病变血管腔内解剖 临床三项临床三项 典型胸痛

6、不明原因休克及严重心律失常 心电图改变：STEMI及 NSTEMI 心肌酶第十五页，共八十二页。n一一.冠脉造影正常冠脉造影正常(zhngchng)(zhngchng)排外排外冠心病冠心病第十六页，共八十二页。存在(cnzi)(cnzi)问题 冠脉造影主要能反映冠脉管腔有无狭窄及狭窄程度，而不能更好反映冠脉管壁粥样硬化病变情况。因此，CAG应作为诊断冠心病的一种重要手段，而不是唯一的“金标准”，弥补此项不足的是“IVUS”。通过“IVUS”检查，可发现(fxin)(fxin)冠脉内膜和中层病变，在CAG正常的患者中的51.1%检出不同性质斑块。第十七页，共八十二页。（）冠状动脉病变：）冠状动脉

7、病变：1、冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；2、各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血 栓形成栓形成（如血液高凝状态（如血液高凝状态(zhungti)(zhungti)）；）；3、继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低 血压；血压；4、解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状 动、静脉瘘或心肌桥。动、静脉瘘或心肌桥。冠脉造影正常AMI的可能(knng)(knng)病因第十八页，共八十二页。冠脉造影(zoy(zoy ng)ng)正常AMI的可能病因

8、（二二）冠冠状状动动脉脉病病变变1、血管内皮功能异常；血管内皮功能异常；2、冠冠脉脉病病变变发发生生在在很很小小的的血血管管、造造影影(zoy(zoy ng)ng)无无法法显显示示 3、冠状动脉血栓形成后发生再通（继发自溶或冠状动脉血栓形成后发生再通（继发自溶或 经溶栓后再通）经溶栓后再通）第十九页，共八十二页。体体会会：,年年轻轻人人，无无冠冠心心病病易易患患因因素素，冠冠脉脉造造影影正正常常的的AMI的的发发病病原原因因多多与与冠冠脉脉痉痉挛挛、不不稳稳定定斑斑块块破破裂裂有有关关。持持续续而而剧剧烈烈的的冠冠脉脉痉痉挛挛可可导导致致内内膜膜损损伤伤，继继而而血血小小板板聚聚集集，凝凝血血

9、系系统统活活化化致致血血栓栓形形成成(xngchng)(xngchng)。冠冠脉脉痉痉挛挛通通常常由由劳劳累累、激激动动等等应应激激因因素素或或大大量量吸吸烟烟所所致致（患患者者在在AMI前前可可有有精精神神创创伤伤：如如下下岗岗、离离异异、痛失亲人等应激状态）。痛失亲人等应激状态）。第二十页，共八十二页。不稳定不稳定(wndng)斑块斑块 严重狭窄严重狭窄心梗或死亡心梗或死亡(swng)在初发冠心病中的比在初发冠心病中的比率率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine,1998第二十一页，共八十二页。狭窄大小狭窄大小(dxio)与新

10、的心肌梗与新的心肌梗死发生率之间的关系死发生率之间的关系A AB BB BA AA AB B破裂区破裂区破裂区破裂区域域域域脂质脂质脂质脂质核心核心核心核心粥样斑粥样斑块块管腔管腔管腔管腔第二十二页，共八十二页。第二十三页，共八十二页。第二十四页，共八十二页。三.心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)冠心病1.1.早搏早搏:1-h Holter1 1-h Holter1室性早搏室性早搏 无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：33%33%33%33%冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：58%58%58%58%无冠心病女性无冠心病女性无冠心病女性

11、无冠心病女性(nxng)(nxng)(nxng)(nxng)：32%32%32%32%冠心病女性冠心病女性冠心病女性冠心病女性(nxng)(nxng)(nxng)(nxng)：49%49%49%49%24-h Holter1 24-h Holter1室性早搏室性早搏 14 14 14 1416161616岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：41414141 健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：50-60%50-60%50-60%50-60%健康老年人：健康老年人：健康老年人：健康老年人：84%84%84%84%Framingham 心脏心脏(xnzng)研究研究第二十五

12、页，共八十二页。2.心房颤动:n n冠心病如未合并冠心病如未合并AMIAMI或或CHFCHF，房颤发生率，房颤发生率2 2n nCASSCASS研究（研究（coronary artery surgical studycoronary artery surgical study）18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏(xnzng)(xnzng)研究男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍n n冠冠心心病病合合并并房房颤颤与与缺缺血血性性二二尖尖瓣瓣反反流流和和左左心心衰衰有有关关，与与冠冠心病本身无关心病本身无关第二十六页，共八十二页。四四.心绞

13、痛心绞痛冠心病冠心病引起心绞痛的其他(qt)(qt)原因n n主动脉瓣狭窄n n肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）n n重度贫血第二十七页，共八十二页。五.CK升高(shn o)(shn o)心肌梗死n nCK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物n n仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6n n肌炎（他汀类药物等）n n剧烈运动后n n甲状腺功能低下(dxi)(dxi)（TSH干扰CK测定结果）n n非特异性的原因第二十八页，共八十二页。病例(bngl)(bngl)1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，女，4545岁岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3 3

14、月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L，CK-MB 93U/LMB 93U/L；ECG ECG 无无STST段抬高段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉血沉66mm/h66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激经糖皮质激素治疗后，病情素治疗后，病情(bngqng)(bngqng)缓解缓解 CKCK升升高高(shn(shn(shn(shn o)o)o)o)心心肌肌梗梗死死第二十九页，共八十二页。病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性(jxng)心肌梗死男，男

15、，2020岁岁 无诱因发热无诱因发热1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常未见节段性室壁运动异常CAG 冠脉管壁冠脉管壁(un b)光滑光滑2 2周后心电图、周后心电图、CKCK恢复正常，好转出院恢复正常，好转出院 CKCK升升高高(shn(shn(shn(shn o)o)o)o)心心肌肌梗梗死死第

16、三十页，共八十二页。CKCK升高升高(shn o)(shn o)(shn o)(shn o)心肌梗死心肌梗死病例(bngl)(bngl)3 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死 男，男，7171岁岁 因胸痛因胸痛2 2年年,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入术支架置入术 术后术后3 3天出院天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后术后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性检测阴性 ECG ECG 无动态改变无动态改变(gibin)(gibin)停服辛伐他汀，复查停服辛伐他汀，复查CKCK，逐渐降至正常范围，逐渐降至正

17、常范围第三十一页，共八十二页。六.胸痛(xin tn)(xin tn)冠心病n n胸痛胸痛(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)占心内科门诊第占心内科门诊第1 1位，位，1/21/2非冠心非冠心病病n n胸痛占急诊胸痛占急诊202030%30%，2/32/3非冠心病非冠心病第三十二页，共八十二页。有助于鉴别胸痛原因有助于鉴别胸痛原因(yunyn)的几个问题的几个问题问题问题回答回答典型典型心绞痛心绞痛不典型不典型心绞痛心绞痛爬山或运动时，爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，次胸痛中，有几次是在休息时出现？有几次是

18、在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者不建议常规筛选不建议常规筛选第三十九页，共八十二页。运动心电图不同运动心电图不同(b tn)(b tn)人群价值不同人群价值不同(b tn)(b tn)运动心电图运动心电图敏感性为敏感性为67%；特异性为；特异性为72%l适用于判定适用于判定(pndng)中度中度CAD可能性的病可能性的病人人l 在瓣膜病、在瓣膜病、LVH、静息、静息ST段压低及服段压低及服用地高辛者假阳性率高用地高辛者假阳性率高第四十页，共八十二页。1.预激综合征 2.起搏心律3.左束支传导阻滞(z zh)(z zh

19、)4.运动前基线ST段压低大于1mm 运动心电图不是运动心电图不是(b shi)(b shi)所有患者都适合所有患者都适合第四十一页，共八十二页。运动运动(yndng)(yndng)心电图的诊断价值心电图的诊断价值l低危人群低危人群：假阳性率高，排除诊断意义：假阳性率高，排除诊断意义(yy)更大更大l高危人群高危人群：即使假阴性，也不应放弃：即使假阴性，也不应放弃第四十二页，共八十二页。运动心电图有定位运动心电图有定位(dngwi)诊断价值吗诊断价值吗？病例：病例：男，男，55岁。胸痛岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解硝酸甘油后症状能缓解 PE:

20、BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、，否认高血压、糖尿病病史糖尿病病史(bn sh)(bn sh)，有血脂异常病史，有血脂异常病史(bn sh)(bn sh)3年，服用年，服用“舒降舒降之之”ECG：正常：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查第四十三页，共八十二页。运动心电图有定位运动心电图有定位(dngwi)诊断价值吗诊断价值吗？运动运动(yndng)后后运动运动(yndng)前前第四十四页，共八十二页。左冠正常左冠正常 右冠严重右冠严重(ynzhng)狭窄狭窄运动心电图有定位运动心电图有定位(dngwi)诊断价值吗？诊断价值吗？

21、第四十五页，共八十二页。冠心病治疗(zhlio)(zhlio)中的误区第四十六页，共八十二页。-受体阻滞剂使用率仍低 中国急性心肌梗死临床诊治中国急性心肌梗死临床诊治中国急性心肌梗死临床诊治中国急性心肌梗死临床诊治(zhnzh)(zhnzh)(zhnzh)(zhnzh)情况调查情况调查情况调查情况调查 （全国近（全国近（全国近（全国近2,0002,0002,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）家医院调查结果）35.3 43.0-受体阻滞受体阻滞(z zh)剂剂使用率使用率（%）心梗后二心梗后二级预级预防防(yfng)住住院院期期急性心肌梗死住院期急性心肌梗死住院期

22、第四十七页，共八十二页。-受体阻滞剂使用剂量(jling)(jling)不足 美托洛尔剂量（美托洛尔剂量（/日日）50mg 50mg 50mg 100mg 使用比率使用比率(bl)(bl)（%）58.8 35.2%0.7%58.8 35.2%0.7%指南推荐使用剂量指南推荐使用剂量 美托洛尔50-200mg/日日 中国急性中国急性中国急性中国急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)心肌梗塞临床诊治情况调查心肌梗塞临床诊治情况调查心肌梗塞临床诊治情况调查心肌梗塞临床诊治情况调查 （全国近（全国近（全国近（全国近2,0002,0002,0002,000家医院调查结果）家医院调查结果）家

23、医院调查结果）家医院调查结果）CMACMACMACMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南 第四十八页，共八十二页。无并发症无并发症AMI不必不必(bb)(bb)卧床卧床n n床上排便，增加心肌耗氧量n n卧床(w chun(w chun)增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率n n早期康复治疗使患者早期回归工作n n无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床第四十九页，共八十二页。心脏事件(shjin)(shjin)0.03%非致死性MI 0.09%严重心律失常（包括VT）1.4%AMI 7天后运动天后运动(yn

24、dng)试验的安全试验的安全性性第五十页，共八十二页。-受体阻滞剂耐受性没有种族(zhngz)(zhngz)差异 研究期间(qjin)(qjin)口服药提前终止率（%）研究名称 倍他乐克组(%)(%)安慰剂组(%)(%)MIAMI 15.3 13.8 CCS-2 13.5 8.0 两项研究所用的剂量均为两项研究所用的剂量均为200mg200mg第五十一页，共八十二页。禁用于：禁用于：收缩压收缩压 90 mmHg 严重严重(ynzhng)心动过缓心动过缓(HR50 bpm)慎用于：慎用于：下壁和右室心肌梗死患者下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHA Guidelines for the Manag

25、ement of Patients with Myocardial InfarctionAMI不都适合(shh)(shh)使用硝酸类药物 第五十二页，共八十二页。平均平均(pngjn)(pngjn)压压80mmHg80mmHg时，可使时，可使MIMI面积面积 AMI不都适合使用(shyng)(shyng)硝酸类药物 Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg MAP80mmHg CK-CK-心梗面积心梗面积心梗面积心梗面积(min j)(min j)P P0.00520%20%）100mg/dl100mg/dl 任选目

26、标：任选目标：70mg/dl70mg/dl中度高危：中度高危：2+2+危险因子危险因子（1010年危险年危险1020%1020%）130mg/dl 130mg/dl 任选目标：任选目标：100mg/dl100mg/dl中危：中危：2+2+危险因子危险因子（1010年危险年危险10%10%）130mg/dl130mg/dl低危：低危：0-10-1危险因子危险因子160mg/dl200mg/dl 200mg/dl 或或 HDL-C HDL-C 40mg/dl40mg/dl）4.4.急性冠脉综合征急性冠脉综合征NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39使用他汀使用

27、他汀治疗治疗(zhlio)(zhlio)达标达标第五十六页，共八十二页。根据我国根据我国“血脂异常防治建议血脂异常防治建议”（19971997）标准）标准(biozhn)(biozhn)血脂控制达标率仅为血脂控制达标率仅为26.526.52002年全国高胆固醇血症控制年全国高胆固醇血症控制(kngzh)状况多中心研究协作组调查状况多中心研究协作组调查使用他汀使用他汀治疗治疗(zhlio)(zhlio)达标达标第五十七页，共八十二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)达标达标停用他汀停用他汀n n 他汀类药物与ASA及降压、降糖药物一样，需要终身服用n n 他汀类药物一般(ybn)(ybn)不

28、必减量第五十八页，共八十二页。未使用未使用(shyng)(shyng)他汀类药物的原他汀类药物的原因因北京同仁医院北京同仁医院2001.12-2003.122001.12-2003.12住院经冠脉造影等确诊住院经冠脉造影等确诊CHDCHD患者患者(hunzh)(hunzh)258258 例，平均随访例，平均随访1717个月个月。期间共有。期间共有8989例患者停服他汀类药物例患者停服他汀类药物具体原因如图所示：具体原因如图所示：第五十九页，共八十二页。冠心病阿司匹林冠心病阿司匹林(s p ln)(s p ln)使用率仍使用率仍低低中国中国(zhn u)(zhn u)阿司匹林的使用率阿司匹林的使

29、用率CHD：14.38%*卒中卒中:14%*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress 第六十页，共八十二页。症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)缓解缓解停用阿司匹林停用阿司匹林P=0.001Ferrari E et al.J Am Coll Cardiol.2005 Feb 1;45(3):456-9ST段抬高(ti o)急性冠脉综合征发生率第六十一页，共八十二页。长期阿司匹林长期阿司匹林(s p ln)(s p ln)出血率升高出血率

30、升高小剂量小剂量小剂量小剂量（75-150mg/d75-150mg/d）阿司匹林不增加出血性卒中危险阿司匹林不增加出血性卒中危险阿司匹林不增加出血性卒中危险阿司匹林不增加出血性卒中危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)和胃肠道不良和胃肠道不良和胃肠道不良和胃肠道不良事件发生率事件发生率事件发生率事件发生率Womens Health StudyWomens Health Study，N Engl J Med 2005,352:1295阿司匹林阿司匹林(s p ln)s p ln)安慰剂安慰剂P=NSP=NS出血性卒中出血性卒中胃肠道不良事件胃肠道不良事件第六十二页，共八十二

31、页。小剂量：小剂量：75-150mg 首剂：首剂：300mg服用时间服用时间(shjin)：没有特殊要求：没有特殊要求冠心病阿司匹林冠心病阿司匹林(s p ln)(s p ln)使用的具体方法使用的具体方法第六十三页，共八十二页。PCI正成为正成为(chngwi)(chngwi)冠心病的首选治疗方式冠心病的首选治疗方式 大部分患者可采取大部分患者可采取PCI治疗治疗 ACS的首选血运重建措施的首选血运重建措施(cush)择期择期PCI将来可在门诊进行将来可在门诊进行 因急性血管闭塞需因急性血管闭塞需CABG的比例非常低的比例非常低 DES进一步扩展了进一步扩展了PCI治疗的适应证治疗的适应证第六十四页，共八十二页。血管血管(xugun)(xugun)重建术后重建术后冠心病治愈冠心病治愈冠心病冠心病冠心病冠心病 药物药物药物药物(yow)(yow)使用率（使用率（使用率（使用率（%）P P0.0011/2非冠心病。在R波高大的导联T波振幅可正常甚至增大。运动心电图不同人群价值不同。早期康复治疗使患者早期回归工作。卒中:14%*。术后更应重视二级预防改善高危因素。健康饮食的金字塔式饮食生活方式。感谢第八十二页，共八十二页。