各种穿刺术.ppt

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1、各种穿刺术各种穿刺术一、股静脉穿刺术一、股静脉穿刺术n n【适应证适应证】n n1、急救时需大量快速补液或输血的患者。n n2、需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养治疗。n n3、各种原因导致周围静脉穿刺困难，而又急需大量补液者。n n4、外周静脉穿刺困难，无法采集血标本者。者。n n【禁忌证禁忌证】n n1、穿刺部位皮肤或静脉有炎症或血栓形成者。n n2、有出血倾向者尽量不用。n n3、有股癣者。n n【术前准备】n n注射器、无菌手套、消毒盘、采集血标本试管等。若行插管术，应备大静脉切开包、深静脉置管一套、局麻药如2%利多卡因溶液等。n n【操作方法操作方法】n n1、

2、患者仰卧，下肢伸直稍外旋、外展。n n2、局部用碘酒、乙醇消毒。n n3、术者戴无菌手套或用碘酒、乙醇消毒左手示、中指，站于穿刺侧。于腹股沟韧带中点下23cm股动脉搏动最明显处内则，分开左手示、中指固定其上下端。n n4 4、右手持注射器，从股动脉内缘垂直或与皮肤成、右手持注射器，从股动脉内缘垂直或与皮肤成30453045 角刺入股静脉，抽得暗红色静脉血后，角刺入股静脉，抽得暗红色静脉血后，用左手固定针头，右手抽血或给药；若进行深静用左手固定针头，右手抽血或给药；若进行深静脉置管，则右手持穿刺针，穿刺进入股静脉后，脉置管，则右手持穿刺针，穿刺进入股静脉后，沿穿刺针末端针孔放入指引钢丝，退出穿刺

3、针，沿穿刺针末端针孔放入指引钢丝，退出穿刺针，沿指引钢丝用扩张器扩皮，再沿指引钢丝放入深沿指引钢丝用扩张器扩皮，再沿指引钢丝放入深静脉置管，拔出指引钢丝，固定导管，连接静脉静脉置管，拔出指引钢丝，固定导管，连接静脉输液装置。输液装置。n n5 5、拔针后，用无菌纱布按压穿刺点、拔针后，用无菌纱布按压穿刺点3min3min，嘱患，嘱患者屈曲大腿，观察至局部无出血止。者屈曲大腿，观察至局部无出血止。n n【注意事项注意事项】n n1、严守无菌操作规程。n n2、穿刺时不宜过浅或过深，若过深应逐渐退针，并一边抽吸，一边退针，若抽得暗红色血液即固定好针头。n n3、若抽出血液呈鲜红色和（或）针头、注射

4、器有搏动感，示已穿入股动脉，应拔出针头，另行穿刺，并做好局部按压，以免出血 二、颈内静脉穿刺术二、颈内静脉穿刺术n n【适应证适应证适应证适应证】n n1 1、置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血流动力、置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血流动力学监测。学监测。n n2 2、经导管安置心脏临时起搏器。、经导管安置心脏临时起搏器。n n3 3、需大量快速补液或输血的患者，利用中心静脉、需大量快速补液或输血的患者，利用中心静脉压监测调节液体入量及速度。压监测调节液体入量及速度。n n4 4、需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，、需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养治疗。如静脉

5、内高营养治疗。n n5 5、各种原因导致周围静脉穿刺困难，而又急需、各种原因导致周围静脉穿刺困难，而又急需大量补液者大量补液者。n n【禁忌证禁忌证】n n1、穿刺部位皮肤或静脉有炎症或血栓形成者。n n2、有出血倾向者慎用。n n3、严重高血压（收缩压24kPa）、呼吸衰竭、严重胸部创伤慎用。n n【术前准备术前准备】n n同股静脉穿刺术n n【操作方法操作方法】n n1、患者仰卧，头低2030后仰卧，肩下垫小枕1个，并嘱放松肌肉。n n2、做右侧穿刺时，嘱患者将头偏向左侧。反之，做左侧穿刺时，将头偏向右侧 n n3 3、常规消毒颈部皮肤。术者戴手套。若行插管术，、常规消毒颈部皮肤。术者戴手

6、套。若行插管术，铺上洞巾或无菌巾，局麻后在胸锁乳突肌胸骨头、铺上洞巾或无菌巾，局麻后在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨构成的胸锁乳突肌三角的顶端处锁骨头与锁骨构成的胸锁乳突肌三角的顶端处（距锁骨上缘（距锁骨上缘2323横指）进针，穿刺针与皮肤呈横指）进针，穿刺针与皮肤呈30403040 角与中线平行指向同侧乳头。一边进针角与中线平行指向同侧乳头。一边进针一边回抽，当抽到回血后固定好针头，采集血标一边回抽，当抽到回血后固定好针头，采集血标本。若行置管术，则右手持穿刺针，穿刺进入颈本。若行置管术，则右手持穿刺针，穿刺进入颈内静脉后，沿穿刺针末端针孔放入指引钢丝，退内静脉后，沿穿刺针末端针孔放入指引钢

7、丝，退出穿刺针，沿指引钢丝用扩张器扩皮，再沿指引出穿刺针，沿指引钢丝用扩张器扩皮，再沿指引钢丝放入深静脉置管，拔出指引钢丝，固定插管，钢丝放入深静脉置管，拔出指引钢丝，固定插管，连接静脉输液装置。连接静脉输液装置。n n4、若要准备置入气囊漂浮导管（Swan-Ganz导管）者，则以指引钢丝放至预计深度。拔出指引钢丝将连接测压装置，慢慢推进导管，并在相应部位做气囊充气或放气，监测各部位压力，最后使导管端留置于楔压部位的合适位置。固定导管并记录导管留于体内的长度，无菌敷料包扎。n n【注意事项注意事项】n n1、准确选取穿刺点及掌握进针方向、角度，一般穿刺针刺入皮肤至见回血，成人约4cm以内，极少

8、达57cm者。如达一定深度未见回血，应边回吸边退针，至皮下调整方向再做穿刺。禁止稍退针反复深刺或反复以粗针试穿，以防颈内静脉撕裂及气胸等意外。如穿刺困难，应及时改经其他进路，或改经锁骨上穿刺锁骨下静脉。n n2、注意不要误伤颈总动脉。万一误刺，应立即拔针，局部压迫止血。n n3、一般不做左颈内静脉穿刺，因其紧贴胸膜顶，易致气胸及损伤胸导管。如须做时，应取后路进针，并须谨慎操作。n n4、用外套管穿刺针时，皮肤刺口要够大，使外套管通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，以防外套管口裂开或卷曲而导致穿刺失败 n n5、置入导管时注意防止空气栓塞。n n6、颈内静脉穿刺术发生合并症者不多，但仍须注意观察，可

9、有血胸、气胸、空气栓塞、感染、皮下气肿，以及Horner征、胸导管损伤、臂丛神经损伤、膈神经损伤、气管穿孔及动静脉瘘等，如发现相应症状应及时处理。n n7、导管留置时间一般不超过68周为宜。拔管后局部加压35min。三、锁骨下静脉穿刺术三、锁骨下静脉穿刺术n n【适应证适应证】n n1、需长期静脉输液者，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养治疗。n n2、各种原因导致周围静脉穿刺困难，而又急需大量补液者。n n3、行中心静脉压测定、肺动脉插管或心血管造影者。n n4、安置临时或永久心内起搏器。n n【禁忌证禁忌证】n n1、穿刺局部有感染者。n n2、有明显肺气肿、胸廓畸形、凝血功能障

10、碍、锁骨与肩胛带区外伤、严重高血压、上腔静脉栓塞患者。n n【术前准备术前准备】n n1、锁骨下静脉穿刺包（或大静脉切开包），深静脉置管一套。n n2、无菌手套、消毒盘、静脉输液装置。n n3、导管或心内起搏器装置（指需要插管或安置心脏起搏器者应备用）。n n4、有关药物：如1%普鲁卡因溶液、0.4%枸橼酸溶液及急救药品 n n【操作方法操作方法】n n1、患者去枕仰卧，背部垫一软枕，头转向对侧。若遇心力衰竭或肺水肿者，可采取半坐卧位穿刺。n n2、局部常规消毒，术者戴手套、铺巾，若经锁骨上穿刺，则穿刺点胸锁乳突肌外缘与锁骨交角之平分线上，距顶角0.51cm处；若经锁骨下穿刺，可从锁骨下缘的外

11、、中1/3交界处或锁骨中点外侧处进针，均可先用龙胆紫标记出穿刺点，然后局麻后进针。经锁骨上法进针方向是向下、向内、向前进针23cm;经锁骨下法进针，针尖应指向头部方向，与胸骨纵轴呈45角，与胸壁平面呈150角，一般进针35cm，n n经锁骨上法进针方向是向下、向内、向前进针23cm;经锁骨下法进针，针尖应指向头部方向，与胸骨纵轴呈45角，与胸壁平面呈150角，一般进针35cm一边进针，一边回吸，当进针阻力突然减少，并抽到回血，则证明穿则证明穿刺成功。n n3、穿刺进入锁骨下静脉后，沿穿刺针末端针孔放入指引钢丝，退出穿刺针，沿指引钢丝用扩张器扩皮，再沿指引钢丝放入深静脉置管（预先应吸入0.2%肝

12、素钠生理盐水），拔出指引钢丝，固定导管，其末端接上端输液装置。n n4、安置心脏起搏器者，可将起搏电极（导管）从穿刺管插直至右心室尖下固定之。n n。【注意事项注意事项注意事项注意事项】n n1 1、严守无菌操作规程。、严守无菌操作规程。n n2 2、穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以、穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。穿刺困难时忌反复试穿，防止气胸等合并症发生。穿刺困难时忌反复试穿，应及时改用其他进路或改行颈内静脉穿刺。应及时改用其他进路或改行颈内静脉穿刺。n n3 3、做静脉置导管者应尽量取头低位，穿刺成功后，、做静脉置导管者应尽量取头低位，穿刺成功后，宜

13、让患者深吸气后屏气，此时迅速取下注射器和宜让患者深吸气后屏气，此时迅速取下注射器和插入导管，导管内必须充满液体，以防空气栓塞。插入导管，导管内必须充满液体，以防空气栓塞。头低位有困难者，操作须特别小心。以采用外套头低位有困难者，操作须特别小心。以采用外套管穿刺针后不得回抽，以防被针尖切断造成危险。管穿刺针后不得回抽，以防被针尖切断造成危险。n n4 4、术后须仔细观察患者有无血肿或气胸等并发症、术后须仔细观察患者有无血肿或气胸等并发症表现。如发现呼吸急促、穿刺侧呼吸音减低等，表现。如发现呼吸急促、穿刺侧呼吸音减低等，须立即行须立即行X X线胸透或拍片除外气胸。线胸透或拍片除外气胸。n n5 5

14、、锁骨下静脉穿刺插管的并发症，除上述气胸、锁骨下静脉穿刺插管的并发症，除上述气胸、空气栓塞、血肿外，尚可有心包填塞、感染、静空气栓塞、血肿外，尚可有心包填塞、感染、静脉血栓形成与栓塞、血胸、穿刺口渗液、误入锁脉血栓形成与栓塞、血胸、穿刺口渗液、误入锁骨下动脉、臂丛神经损伤等，应予注意，并及时骨下动脉、臂丛神经损伤等，应予注意，并及时做相应处理。做相应处理。n n6 6、导管留置时间，一般不超过、导管留置时间，一般不超过6868周为宜。拔周为宜。拔管后局部应加压管后局部应加压35min35min。四、腹腔穿刺术四、腹腔穿刺术n n适应性n n1、诊断性穿刺了解腹水的性质和病因。n n2、大量腹水

15、有压迫症状者，适当放腹水减压。n n3、腹腔内注射药物。n n禁忌证n n1、肝性脑病先兆。n n2、确诊结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢肿瘤者。n n术前准备n n1、器械准备：腹腔穿刺包1个内有腹腔穿剌性、血管钳、洞巾、纱布；无菌手套、消毒盘、50ml注射器、5ml注射器、无菌试管、2%利多卡因溶液。n n2、向患者交代穿剌的目的和意义，取得患者和家属的同意。n n操作方法n n1、嘱患者排空膀胱，以免穿剌时剌伤膀胱。n n2、嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可采用适当卧位，如半坐卧位、平卧或侧卧位。n n3、选择适宜的穿剌点：脐与左骼前上棘连线的中、外1/3的相交点，此处不易损伤腹壁动脉；侧

16、卧位穿剌点在脐的水平线与腋前线交叉处，此部位较安全，常用于诊断性穿剌；脐与耻骨联合连线的中点上方1cm处，稍偏左或偏右11.5cm，此穿剌点处无重要器官且易愈合。n n4、穿剌部位常规消毒，戴手套及铺洞巾，自皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。n n5、术者用左手固定穿剌部皮肤，右手持针经麻醉处垂直剌人腹壁，待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针头已经穿过腹壁层，即可抽取腹水，并将由出液放入消毒试管中以备送检。做诊断性穿剌，可直接用10ml或20ml注射器及适当的针头进行。如需大量放液时，一般可用8号或9号针头，并在针座接一橡皮管，再夹输液夹子，以调整速度。将腹水引入容器中以备计量及做实验室检查。n n6、

17、放液后拨出穿剌针，覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，再用胶布固定。大量放液后则须结束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引直休克。n n注意事项n n1、术中应随时讯问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察患者呼吸、脉博及面色等。如以上症状显著时应立即停止穿剌，并做适当处理。n n2、放液不可过快、过多，肚硬化时一般一次不可超过300ml。一次放液量过多，可导致水盐代谢紊乱、大量蛋白丢失及诱发肝昏迷 n n3、放腹水时若流出不畅，可将穿剌针稍作移动或稍变动体位。n n4、术毕嘱患者平卧，并使穿剌孔位于上方以免腹水继续漏出。如有漏出时，可有蝶形胶布压迫粘贴。n n5、放液前后均应测量腹围及复查腹

18、部体征等，以便观察病性变化。五、胸腔穿剌术五、胸腔穿剌术n n适应证适应证n n1、抽脓、抽液、抽气以减轻压迫症状。n n2、检查胸腔积液性质，协助诊断。n n3、胸腔内给药。n n禁忌证禁忌证n n1、有出血倾向者。n n2、对麻醉药过敏者。n n3、胸穿部位有炎症、溃疡者。n n4、狂躁或精神病不能配合者。n n5、病性危重不能坚持而又非必须者 n n术前准备术前准备n n1、器械准备：胸腔穿剌包1个，内有胸腔穿剌针、血管钳、洞巾、纱布等；无菌手套、消毒盘、50ml注射器、5ml注射器、无菌试管、5%利多卡因溶液。n n2、向患者交代穿剌的目的和意义，取得患者和家属的同意。n n 操作方法

19、操作方法操作方法操作方法 n n1 1、患者面朝椅背坐于靠椅上，双手平置于椅背上，、患者面朝椅背坐于靠椅上，双手平置于椅背上，头伏于前臂；重症患者可取半卧位，患侧前臂上头伏于前臂；重症患者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。举抱于枕部。n n2 2、如为抽液，穿剌部位可取叩诊最实音处，或结、如为抽液，穿剌部位可取叩诊最实音处，或结合合X X线、超声波定位，一般定位肩胛角线第线、超声波定位，一般定位肩胛角线第7979肋间，腋后线第肋间，腋后线第6868肋间或腋中线第肋间或腋中线第5656肋间。肋间。如为抽气，患者处取坐位或半坐位，患侧第如为抽气，患者处取坐位或半坐位，患侧第2 2肋间肋间锁骨中线处

20、或腋前线锁骨中线处或腋前线4545肋间处。肋间处。n n3 3、常规消毒，术者戴手套、铺巾，自皮肤至壁层、常规消毒，术者戴手套、铺巾，自皮肤至壁层胸膜逐层进行浸润麻醉。胸膜逐层进行浸润麻醉。n n4 4、术者先将穿剌针后胶管血管钳夹住，然后左手、术者先将穿剌针后胶管血管钳夹住，然后左手固定局部皮肤，右手持针从麻醉处沿肋骨上缘慢固定局部皮肤，右手持针从麻醉处沿肋骨上缘慢慢剌入，当针尖阻力突然消失，则表示针头已入慢剌入，当针尖阻力突然消失，则表示针头已入胸腔，助手用血管钳固定穿剌针，接上胸腔，助手用血管钳固定穿剌针，接上50ml50ml注射注射器，放开夹住胶管的血管钳，即可抽液或抽气器，放开夹住胶

21、管的血管钳，即可抽液或抽气（抽气者也可以将胸液排入杯碗中，抽气者则驱（抽气者也可以将胸液排入杯碗中，抽气者则驱气后再抽，如此反复进行。抽液毕需要注药者，气后再抽，如此反复进行。抽液毕需要注药者，接上吸有药液的注射器，把药液注入。抽吸胸液接上吸有药液的注射器，把药液注入。抽吸胸液应记量并送。术毕拨针，针孔盖上纱布，胶布固应记量并送。术毕拨针，针孔盖上纱布，胶布固定。定。n n 注意事项注意事项注意事项注意事项 n n1 1、病变靠近纵隔、心脏、大血管或有严重肺气肿、病变靠近纵隔、心脏、大血管或有严重肺气肿、广泛肺大泡者，胸腔穿剌要慎重。广泛肺大泡者，胸腔穿剌要慎重。n n2 2、穿剌应在一下肋骨

22、的上缘进行，以免损伤肋间、穿剌应在一下肋骨的上缘进行，以免损伤肋间神经、血管。神经、血管。n n3 3、穿剌时应注意无菌操作，防止空气进入胸腔。、穿剌时应注意无菌操作，防止空气进入胸腔。n n4 4、放液不宜过多过快，首次不超过、放液不宜过多过快，首次不超过600ml600ml，以，以后每次不超过后每次不超过1000ml1000ml。诊断性抽液。诊断性抽液50100ml50100ml即可。即可。n n5、术中应密切观察病性变化，如有头晕、心慌、出汗、面色苍白、胸痛或连续咳嗽、气短、咯泡沫痰等（胸膜过敏反应），应停止抽液，并皮下注射0.1%的肾上腺素0.30.5ml或其他对症处理。n n6、手术

23、全过程应嘱患者勿移动体位，勿用力咳嗽或深吸气，以免剌伤肺部。六、骨髓穿剌术六、骨髓穿剌术 n n适应证适应证n n1、各类血液病的诊断及观察血液病治疗过程中的反应。n n2、某些传染病或寄生虫病须行骨髓细胞培养或涂片寻找病原者。n n3、有血液学改变伴肝、脾、淋巴结肿大或长期发热原因未明者。n n禁忌证禁忌证n n血友病等凝血因子缺陷者。n n术前准备术前准备n n1、骨髓穿剌包一个内有骨髓穿剌针洞巾、纱布；无菌手套、消毒敌国、10ml注射器、5ml注射器、2%利多卡因溶液；玻璃片。n n2、向患者交代穿剌的目的和意义，取得患者和家属的同意n n n n操作方法操作方法n n1、常规消毒局部皮

24、肤，医师戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%利多卡因溶液做皮肤、皮下及骨膜麻醉。n n2、将骨髓穿剌针的固定器固定在适当长度上（胸骨穿剌约1cm，骼骨穿剌约1.5cm），用左手的拇指和食指固定穿剌部位，以右手持针向骨面垂直剌入（若为胸骨穿剌，则应与骨而成3040角），当针尖接触骨质后，则将穿剌针左右旋转，缓缓钻剌骨质，当感到阻力消失，且穿剌针已能固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿剌针不固定，则应再钻入少许达到能够固定为止。n n3、拨出针芯，接上干燥的10ml注射器，用适当的力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，当抽吸时患者感到有一阵尖锐的疼痛，随即便有n n少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓液吸取量以0.

25、1.ml为宜。如做骨髓液细菌培养需在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取12ml。n n4 4、将抽取的骨髓液滴于载玻璃片上，急速做有核、将抽取的骨髓液滴于载玻璃片上，急速做有核细胞计数及涂片数张，备做形态学检查。细胞计数及涂片数张，备做形态学检查。n n5 5、如未吸出骨髓液，则可能是针腔堵塞或干抽，、如未吸出骨髓液，则可能是针腔堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拨出针芯，如见针芯带有血迹时，再退出少许，拨出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。行抽吸即可取得骨髓液。n n6 6、抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针

26、孔处，右手、抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针一起拨出，随即将纱布置于针孔上，并将穿剌针一起拨出，随即将纱布置于针孔上，并按压按压1 12mim2mim，再用胶布将纱布加压固定。，再用胶布将纱布加压固定。n n 注意事项注意事项注意事项注意事项 n n1 1、穿剌针经皮肤达骨膜时，针应与骨面垂直，缓、穿剌针经皮肤达骨膜时，针应与骨面垂直，缓慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针尖慢旋转进针，持针须稳妥，切忌用力过猛或针尖在骨面上滑动。如已剌入骨髓腔，此时针头固定在骨面上滑动。如已剌入骨髓腔，此时针头固定不动。不动。n n2 2、抽取骨髓涂片检查时，应缓慢增加负压，当注、抽取骨髓

27、涂片检查时，应缓慢增加负压，当注射器内见血后，即停止抽吸，以免骨髓稀释。同射器内见血后，即停止抽吸，以免骨髓稀释。同时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再时要做涂片及培养者，应先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，抽骨髓培养，不可并做一次抽出。取下注射器时，应迅速插回针芯，以防骨髓液外溢。应迅速插回针芯，以防骨髓液外溢。n n3、注射器与穿剌针必须干燥，以免发生溶血。n n4、穿剌针头进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。胸骨穿剌用力不可过猛，以防穿透骨板。n n5、骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生疑固，使涂片失败。七、七、腰椎穿剌术腰椎穿剌术n n适应证适应

28、证n n1、确诊部分中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血、脊髓疾病等。n n2、椎管内注药治疗某些中枢神经系统疾病，如结核性脑膜炎、中枢神经系统白血病等。n n3、原因不明的昏迷、抽搐。n n4、蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）。n n禁忌证禁忌证n n1、颅内占位病变或颅内压明显增高不做或慎做。n n2、穿剌局部皮肤、软组织及脊柱有感染者。n n3、病性极重或垂危患者，如败血症、休克等，或不能配合者。术前准备器械准备：无菌腰椎穿剌包、测压管、2ml注射器、试管、纱布、洞巾等；血压计、无菌手套、消毒盘、治疗盘、胶布、1%利多卡因溶液等n n操作方法操作方法n n1、患者侧卧位，背部靠近床

29、边，双骼嵴连线垂直于床面，头颈部及大腿尽力前屈，使腰背部向后凸起，椎间隙张开。穿剌点一般取腰3或腰4椎间隙。n n2、常规消毒铺巾，以2%利多卡因34ml局部麻醉。自穿剌点进针后稍斜向头侧徐徐推进，逐层浸润皮内、皮下和赖间韧带等深部组织，尔后拨针。n n3 3、此时，取腰椎穿刺针按上述穿剌点及方向穿剌，、此时，取腰椎穿刺针按上述穿剌点及方向穿剌，至有落空感后略退针（一般成人进针深度至有落空感后略退针（一般成人进针深度4 47cm7cm，儿童，儿童2 24cm4cm），慢慢抽出针芯，见有脑），慢慢抽出针芯，见有脑脊液流出时，立即将消毒的压力计接于针尾部测脊液流出时，立即将消毒的压力计接于针尾部测

30、压，并注意按压颈静脉时压力变化情况，然后以压，并注意按压颈静脉时压力变化情况，然后以无菌试管留取脑脊液（一般无菌试管留取脑脊液（一般2 24ml4ml）送检。椎管）送检。椎管内注射者，待检出与注入药液等量的脑脊液后，内注射者，待检出与注入药液等量的脑脊液后，将药缓缓注入。将药缓缓注入。n n4 4、脑脊液取样或注药完毕后，立即插入穿剌针芯，、脑脊液取样或注药完毕后，立即插入穿剌针芯，然后拨针，无菌敷料包扎。嘱患者去枕平卧然后拨针，无菌敷料包扎。嘱患者去枕平卧4 4h h。n n注意事项注意事项n n1、颅内压增高者，不宜行腰穿。若必须做，应选用小号穿剌针，针芯不能完全拨出，使脑脊液缓慢滴出，以

31、防形成脑疝甚至致死。n n2、操作过程中患者体位须固定，不得活动。如有躁动患者，可用地泮10mg静推，使患者安静后迅速穿剌，并应由于保护好患者。n n3、穿剌时如遇骨质，应改变进针方向再穿，禁止强剌，以防造成脊椎骨髓炎。进针切忌过深，以防剌破椎间盘造成椎间盘脱出。数次试穿未成功时须改换其他椎间隙另行穿剌。n n4、放脑脊液每次不宜超过5ml，有颅内压升高者以12ml为限。n n5、术中如出现脑疝症状（呼吸不规则、意识不清出现或加重、抽搐、瞳孔散大、脉搏不规律），应立即停止操作，并向椎管内注入生理盐水1020ml，或快速滴入20%甘露醇250ml。如脑疝不能复位，应迅速行脑室穿剌。n n6、腰椎

32、穿剌后1224h，应注意观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心律及肢体运动的变化。八、心包穿剌术八、心包穿剌术n n 适应证适应证适应证适应证 n n1 1、心包腔内积液量过多或迅速增加导致心包填塞。、心包腔内积液量过多或迅速增加导致心包填塞。n n2 2、检查心包积液的性质及病因。、检查心包积液的性质及病因。n n3 3、向心包腔内注入药物。、向心包腔内注入药物。禁忌证禁忌证1、有出血倾向或血小板低于50100/L。2、正在接受抗凝冶疗。3、患者不能配合。4、未能明确诊断心包积液、慢性缩窄性心包炎和风湿性心包炎属禁忌。n n术前准备术前准备n n1、准备心包穿剌包（内有心包穿剌针，50ml及5

33、ml注射器）；无菌手套、消毒盘、血管钳、2%利多卡因等。n n2、准备心电图或心电监护仪、除颤器。n n3、向患者及家属交待治疗目的和重要性，征得患者和（或）家属同意。n n 操作方法操作方法操作方法操作方法 n n1 1、患者取坐位或半坐卧位，根据心浊音界、心尖、患者取坐位或半坐卧位，根据心浊音界、心尖搏动、搏动、X X线胸片心缘、超声检查定位。常用穿剌线胸片心缘、超声检查定位。常用穿剌点：左侧第点：左侧第5 5肋间的心浊音界的内肋间的心浊音界的内1 1cmcm；剑；剑突与左肋弓缘夹角处。突与左肋弓缘夹角处。n n2 2、常规消毒局部皮肤，戴无菌手套与铺孔巾，用、常规消毒局部皮肤，戴无菌手套

34、与铺孔巾，用2%2%利多卡因自皮肤至心包壁层做局部麻醉。利多卡因自皮肤至心包壁层做局部麻醉。n n3 3、在心尖部进针时，应使针自上而下，向脊柱并、在心尖部进针时，应使针自上而下，向脊柱并稍向后方向缓慢剌入心包；在剑突下进针时，应稍向后方向缓慢剌入心包；在剑突下进针时，应使针头与腹壁保持使针头与腹壁保持3030 4040 角，向上、向后并稍角，向上、向后并稍向左进入心包腔后下部。向左进入心包腔后下部。n n4、待针锋感到阻力突然消失时，则表示已穿过包心外层（一般剌入34cm），若感到心脏搏动，此时应稍退针，以避免划伤心脏。助手立即用血器钳压住针头以固定深度，术者将注射器套于穿剌针尾部胶管上，然

35、后放松橡皮管上的止血钳，缓慢抽液。n n5、术毕拨针，盖无菌纱布并用胶布固定。n n注意事项注意事项n n1、术前行超声波检查，协助确定穿剌点部位及进针方向与深度。n n2、术前向患者做好解释工作，术前半小时可服安眼酮0.1g或待因0.03g，嘱患者术中切勿咳嗽或深呼吸，并由有经验的医师操作或指导。n n3、注射器抽满液体，准备取下针筒时要及时闭塞胶管，以免空气进入。n n4 4、抽液速度要慢，抽液量首次不超过、抽液速度要慢，抽液量首次不超过100ml100ml，以后每次不超过以后每次不超过300300500ml500ml，以免因抽液过速、，以免因抽液过速、过多，使大量血液回心而导致肺水肿。过多，使大量血液回心而导致肺水肿。n n5 5、抽出液如为鲜血且针头有搏动感，应立即退针，、抽出液如为鲜血且针头有搏动感，应立即退针，停止抽液，并严密观察有无心包填塞征；如抽出停止抽液，并严密观察有无心包填塞征；如抽出液红色不凝固液，表示并非来自心腔，可继续抽液红色不凝固液，表示并非来自心腔，可继续抽液。液。n n6 6、术中和术后均需严密观察呼吸、血压、脉搏和、术中和术后均需严密观察呼吸、血压、脉搏和心电图变化。如有咳嗽、心慌、面色苍白、血压心电图变化。如有咳嗽、心慌、面色苍白、血压下降应立即将针拨出，让患者平卧，对症处理。下降应立即将针拨出，让患者平卧，对症处理。