医学专题一出血与凝血机制探讨.ppt

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1、出血与血栓性疾病出血与血栓性疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)的实验诊断的实验诊断第一页，共一百三十九页。凝血凝血系统系统抗凝抗凝系统系统纤溶纤溶系统系统概概 述述第二页，共一百三十九页。生理状态下，血液在血管中不断地流生理状态下，血液在血管中不断地流动循环，即不溢出血管之外（溢出血管外动循环，即不溢出血管之外（溢出血管外称为出血），又不凝固血管之中（凝固于称为出血），又不凝固血管之中（凝固于血管中称为血栓血管中称为血栓(xushun)(xushun)形成），这主要是因形成），这主要是因为血液内存在着复杂的凝血系统和抗凝血为血液内存在着复杂的凝血系统和抗凝血系统，而这两个系统

2、又保持着动态平衡的系统，而这两个系统又保持着动态平衡的的缘故。的缘故。第三页，共一百三十九页。凝血、抗凝血和纤溶功能凝血、抗凝血和纤溶功能的平衡作用是机体抵抗内、外损伤的平衡作用是机体抵抗内、外损伤(snshng)的基本组成部分的基本组成部分一旦这种平衡作用失衡，机体即会发一旦这种平衡作用失衡，机体即会发生出血或血栓的形成生出血或血栓的形成第四页，共一百三十九页。出血(ch xi)(ch xi)、凝血和纤溶机制1 1、血管壁、血管壁2 2、血小板、血小板 3 3、凝血因子、凝血因子4 4、抗凝因子、抗凝因子5 5、纤维蛋白溶解、纤维蛋白溶解(rngji)(rngji)系统系统相互间生理性平衡相

3、互间生理性平衡(pnghng)(pnghng)和调节和调节第五页，共一百三十九页。生理性止血：包括生理性止血：包括(boku)三大因素三大因素 血管血管 血小板和凝血因子血小板和凝血因子 抗凝蛋白和纤溶成分抗凝蛋白和纤溶成分可起到有效的调节作用。可起到有效的调节作用。第六页，共一百三十九页。血管壁：血管壁：生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭环路，有生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭环路，有完整的管壁结构、良好的管壁顺应性和光滑平整的内表面，完整的管壁结构、良好的管壁顺应性和光滑平整的内表面，具有重要的止血功能。此外，血管能释放多种生物活性物具有重要的止血功能。此外，血管能释放多种生物活性物质，

4、促进凝血反应和抗血栓形成，从而维持血液的流动液质，促进凝血反应和抗血栓形成，从而维持血液的流动液态。构成血管壁内衬的内皮细胞与流动的血液紧密态。构成血管壁内衬的内皮细胞与流动的血液紧密(jnm)(jnm)接接触，可产生、释放多种血栓与止血的调节物质。触，可产生、释放多种血栓与止血的调节物质。第七页，共一百三十九页。中膜层：中膜层：弹力纤维弹力纤维 、平滑肌、胶原、平滑肌、胶原 参与参与(cny)(cny)血管收缩功能、含血管收缩功能、含 TFTF、ADPADP内膜层：内膜层：内皮细胞内皮细胞 、基底膜、基底膜 PGIPGI2 2、v vWFWF、t-PAt-PA、FnFn、PAI-1PAI-1

5、、TMTM外膜层：外膜层：结缔组织结缔组织(jid-zzh)(jid-zzh)血管壁与组织之间分血管壁与组织之间分界层界层 血管(xugun)壁结构 第八页，共一百三十九页。血管的止血作用血管的止血作用(zuyng)(zuyng)主要是与血液流动密切相关的内膜层的止血作用，主要是与血液流动密切相关的内膜层的止血作用，血管与血小板共同构成止血所需初级血栓，完成机体的一血管与血小板共同构成止血所需初级血栓，完成机体的一期止血；期止血；血管收缩是血管参与止血最快速的反应，可直血管收缩是血管参与止血最快速的反应，可直接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血管断端的回缩以接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血

6、管断端的回缩以及出血的终止，这种反应最快时仅需及出血的终止，这种反应最快时仅需0.20.2秒左右。秒左右。第九页，共一百三十九页。血管(xugun)壁止血功能 增强收缩反应增强收缩反应 儿茶酚胺、血管儿茶酚胺、血管(xugun)(xugun)紧张素、血栓烷紧张素、血栓烷A2A2、5-HT5-HT、ET-1ET-1等活性物质释放等活性物质释放 增高局部血黏度增高局部血黏度 内凝系统内凝系统(xtng)(xtng)激活和激肽生成，激活和激肽生成，血血 管通透性增强，血浆外渗、血液浓缩血黏度增高管通透性增强，血浆外渗、血液浓缩血黏度增高 激活凝血系统激活凝血系统 血管损伤，释放组织因子，启动外血管损

7、伤，释放组织因子，启动外 凝系统。激活凝血因子凝系统。激活凝血因子,启动内凝系统启动内凝系统 激活血小板激活血小板 血管损伤后，血管内皮下组分暴露，血管损伤后，血管内皮下组分暴露，使血小板发生黏附、聚集、释放，形成血小板血栓使血小板发生黏附、聚集、释放，形成血小板血栓第十页，共一百三十九页。血管(xugun)壁调控 神经神经(shnjng)(shnjng)调控调控血管壁中的平滑肌受自主神经支配血管壁中的平滑肌受自主神经支配体液调控体液调控内皮细胞产生的内皮素内皮细胞产生的内皮素-1-1、vWFvWF、血管紧张素等、血管紧张素等活性物质参与血小板黏附活性物质参与血小板黏附(ninf)(ninf)

8、，活化的血小板，活化的血小板释放释放TXA TXA 2 2、5-HT5-HT等，使血管收缩。等，使血管收缩。第十一页，共一百三十九页。血小板激活血小板激活黏附黏附(ninf)、聚、聚集集血小板血栓血小板血栓(xushun)（白色血（白色血栓栓(xushun)）第一期第一期止血止血(zh xu)完完成成血流速血流速减慢减慢小血管小血管收缩收缩神经、体液神经、体液调节调节红色血栓形红色血栓形成成（血凝块）（血凝块）激活内、外激活内、外凝血系统凝血系统封注疮口封注疮口血管壁损伤血管壁损伤第十二页，共一百三十九页。血小板的止血(zh xu)功能 血小板的止血作用和多种生理功能血小板的止血作用和多种生理

9、功能的基础是血小板的活化。而循环的基础是血小板的活化。而循环(xnhun)(xnhun)中中的血小板的血小板 90%90%以上是静息的，这保证以上是静息的，这保证了健康人不会因血小板过度活化而引起了健康人不会因血小板过度活化而引起血栓性疾病。血栓性疾病。第十三页，共一百三十九页。若发生了出血或受到体内外多种因素的影响，若发生了出血或受到体内外多种因素的影响，血小板可迅即活化，发生形态改变，在释放出大量血小板可迅即活化，发生形态改变，在释放出大量内容物的同时，血小扳表面也会表达一系列特殊成内容物的同时，血小扳表面也会表达一系列特殊成分。分。血小板内容物有很多，包括蛋白类和非蛋白成分。血小板内容物

10、有很多，包括蛋白类和非蛋白成分。其中其中(qzhng)(qzhng)有三种物质只能在血小板内生成：有三种物质只能在血小板内生成：-TG-TG、PF4PF4、TXA2TXA2 一旦血浆中一旦血浆中TXB2TXB2水平明显增高，就预示着血小水平明显增高，就预示着血小板活化。板活化。第十四页，共一百三十九页。电镜下血小板超微结构模拟电镜下血小板超微结构模拟(mn)图图Anatomy of a PlateletAnatomy of a Platelet第十五页，共一百三十九页。血小板的止血血小板的止血(zh xu)(zh xu)功能功能黏附功能黏附功能 plt plt 黏附血管内皮下暴露成分黏附血管内

11、皮下暴露成分聚集聚集(jj)(jj)功能功能 pltplt 之间形成血小板团之间形成血小板团释放反应释放反应 在诱导剂的作用下释放血小板内容物在诱导剂的作用下释放血小板内容物促凝功能促凝功能 PF3PF3参与参与a-a Caa-a Ca2+2+复合物形成复合物形成血块收缩功能血块收缩功能 血小板伸出伪足向心性收缩血小板伸出伪足向心性收缩维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性第十六页，共一百三十九页。血小板血小板卫星卫星(wixng)现象现象第十七页，共一百三十九页。凝血瀑布凝血瀑布(pb)(pb)学说学说DavisDavis、RatnoffRatnoff凝凝 血血 机机 制制血液凝固血液凝固

12、(nngg)(nngg)级联反级联反应应第十八页，共一百三十九页。凝血因子凝血因子 经典经典(jngdin)(jngdin)1212个、激肽原个、激肽原2 2个个 （HKHK、HMWKHMWK）ViK ViK 依赖依赖(yli)(yli)的因子：的因子：、第十九页，共一百三十九页。aaaaa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PLa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PL组织组织(zzh)(zzh)因子（因子（TFTF）VII VIIaVII VIIaCaCa2+2+外源性凝血途径外源性凝血途径(tjng)(tjng)(tjng)(tjng)Extrinsic pathwayExtrins

13、ic pathwayTFTF -CaCa2+2+-VIIa-VIIa第二十页，共一百三十九页。aaa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PLa-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PLaaaaaa内源性凝血途径内源性凝血途径(tjng)(tjng)(tjng)(tjng)Intrinsic pathwayIntrinsic pathwayPKPKHMWKHMWKCaCa2+2+CaCa2+2+VIIaVIIa第二十一页，共一百三十九页。a-a-Caa-a-Ca2+2+-PL-PL凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)多聚体多聚体（

14、二期止血）（二期止血）a a纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原纤维蛋白单体纤维蛋白单体CaCa2+2+第二十二页，共一百三十九页。共同凝血过程分为共同凝血过程分为(fn wi)(fn wi)三期：三期：-指从指从FF的激活到纤维蛋白形成的过程的激活到纤维蛋白形成的过程 凝血活酶形成期凝血活酶形成期 凝血酶形成期凝血酶形成期 纤维蛋白形成期纤维蛋白形成期第二十三页，共一百三十九页。主要由一些天然抗凝因子来完成，它们对主要由一些天然抗凝因子来完成，它们对凝血的不同阶段发挥重要的负反馈作用，使凝血的不同阶段发挥重要的负反馈作用，使机体的凝血和抗凝处于机体的凝

15、血和抗凝处于(chy)(chy)动态平衡状态，动态平衡状态，并将凝血过程局限于受损部位并将凝血过程局限于受损部位v抗凝血机制(jzh)anticoagulant systemanticoagulant system1 1、体液、体液(ty)(ty)抗凝抗凝第二十四页，共一百三十九页。、抗凝血酶、抗凝血酶 (antithrombin,AT)(antithrombin,AT):是血浆最重要的抗凝物质之一，主要是血浆最重要的抗凝物质之一，主要(zhyo)(zhyo)在肝在肝脏合成脏合成,能灭活能灭活aa、aa、Xa Xa 等等、TFTF途径抑制物途径抑制物 (tissue factor pathwa

16、y(tissue factor pathway inhibitor,TFPI)inhibitor,TFPI)是外源性凝血途径的抗凝物，主要由是外源性凝血途径的抗凝物，主要由 内皮细胞合成，能灭活内皮细胞合成，能灭活aa、a a 第二十五页，共一百三十九页。、蛋白、蛋白C(PC)C(PC)系统系统组成：组成：蛋白蛋白C(PC)C(PC)和蛋白和蛋白C C抑制物（抑制物（PCI PCI）蛋白蛋白S(PS)S(PS)血栓血栓(xushun)(xushun)调节蛋白调节蛋白(thrombomodulin,TM(thrombomodulin,TM）PCPC和凝血酶与血管内皮细胞膜上的和凝血酶与血管内皮细

17、胞膜上的TMTM结合后，结合后，由凝血酶激活由凝血酶激活 PCPC 成为成为 active PCactive PC(APC)(APC)，APCAPC是一种强抗凝剂是一种强抗凝剂第二十六页，共一百三十九页。PCPCAPCAPC凝血酶凝血酶TMTM复合物复合物灭活灭活 aa、aa抑制抑制aa的活的活性性刺激刺激VECVEC释放释放t-PAt-PAPS PS 是是 APCAPC发挥发挥(fhu)(fhu)抗凝作用的辅因子抗凝作用的辅因子PCI PCI 是是 APCAPC的天然抑制物的天然抑制物第二十七页，共一百三十九页。单核单核巨噬细胞系统巨噬细胞系统(xtng)(xtng)肝细胞肝细胞清除清除(q

18、ngch)(qngch)促凝物质（内毒素等）促凝物质（内毒素等）清除清除(qngch)(qngch)活化的凝血因子活化的凝血因子2 2、细胞抗凝、细胞抗凝吞噬、清除吞噬、清除摄取、灭活摄取、灭活第二十八页，共一百三十九页。血管内皮细胞血管内皮细胞 具有强大具有强大(qingd)(qingd)的抗凝作的抗凝作用用能提供光滑的带负电荷的表面能提供光滑的带负电荷的表面能产生能产生(chnshng)(chnshng)抗凝物质抗凝物质 （AT-III,TFPIAT-III,TFPI、PGIPGI2 2)促进纤溶促进纤溶对血管的舒缩作用对血管的舒缩作用在激活或损伤时分泌促凝物质在激活或损伤时分泌促凝物质第

19、二十九页，共一百三十九页。血液凝固是暂时的，伤愈后血凝块将被纤溶系统清血液凝固是暂时的，伤愈后血凝块将被纤溶系统清除除(qngch)(qngch)，以保持血流通畅；一些不该发生凝血的场所，以保持血流通畅；一些不该发生凝血的场所，纤维蛋白的溶解更是刻不容缓纤维蛋白的溶解更是刻不容缓 纤溶系统激活的中心环节是纤溶酶原激活物纤溶系统激活的中心环节是纤溶酶原激活物(plasminogen activator,PA)(plasminogen activator,PA)使纤溶酶原激活为纤溶酶使纤溶酶原激活为纤溶酶 v 纤维蛋白(xin wi dn bi)溶解机制 plasmin systemplasmin

20、 system第三十页，共一百三十九页。1.1.组织型（组织型（t-PA)t-PA)主要主要(zhyo)(zhyo)由内皮细胞分泌，由内皮细胞分泌，某些细胞因子（如某些细胞因子（如TNFTNF）促使）促使内皮细胞内皮细胞 释放释放t-PA;t-PA;2.2.尿激酶型尿激酶型(u-PA)(u-PA)主要由泌尿生殖系上皮主要由泌尿生殖系上皮 系合成，它们导致纤溶系统激活。系合成，它们导致纤溶系统激活。在血凝过程在血凝过程(guchng)(guchng)中，激活的凝血因子中，激活的凝血因子aa、aa和凝血酶以及前激肽释放酶等可激活纤溶系统和凝血酶以及前激肽释放酶等可激活纤溶系统PA PA 分为分为(

21、fn wi)(fn wi)两种：两种：第三十一页，共一百三十九页。纤溶酶原纤溶酶原(mi yun)(mi yun)纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)(原）原）FDPFDP纤溶酶原纤溶酶原(mi yun)(mi yun)激活物激活物(t-PA(t-PA、u-PA)u-PA)凝血系凝血系统激活统激活激肽系激肽系统激活统激活纤溶系统的激活与抑制纤溶系统的激活与抑制抑制物抑制物第三十二页，共一百三十九页。纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原 片段片段X X 片段片段Y Y

22、 片段片段E E纤维蛋白纤维蛋白 小分子小分子(fnz)(fnz)多肽多肽 片段片段D D 片段片段D D A A、B B、C C抗凝血酶作用、和纤维蛋白单体结合，抑制纤维蛋白聚合抗凝血酶作用、和纤维蛋白单体结合，抑制纤维蛋白聚合(jh)(jh)、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制a a 活化活化因子作用因子作用 纤纤 溶溶 机机 理理第三十三页，共一百三十九页。凝血激活凝血激活抗凝功能抗凝功能纤溶功能纤溶功能纤维蛋白生成纤维蛋白生成纤维蛋白移除纤维蛋白移除 血栓形成血栓形成血液凝固性增高血液凝固性增高/抗凝血功能抗凝血功能(gngnng)(gngnng)减弱减弱

23、 血栓形成血栓形成第三十四页，共一百三十九页。凝血功能凝血功能减低减低抗凝功能抗凝功能纤溶功能纤溶功能纤维蛋白生成纤维蛋白生成纤维蛋白移除纤维蛋白移除引起出血引起出血血液凝固性降低血液凝固性降低/抗凝血功能增强抗凝血功能增强(zngqing)(zngqing)出血倾向出血倾向第三十五页，共一百三十九页。血栓与止血血栓与止血(zh xu)(zh xu)检测的检测的临临 床床 应应 用用第三十六页，共一百三十九页。一、出血性疾病(jbng)与凝血有关的区域性或广泛性出血与凝血有关的区域性或广泛性出血(ch xi)(ch xi)（血肿、出血（血肿、出血(ch xi)(ch xi)）与血小板减少症或毛

24、细血管损伤有关的斑点与血小板减少症或毛细血管损伤有关的斑点状出血状出血关节积血多数发生在两种凝血功能障碍血友关节积血多数发生在两种凝血功能障碍血友病病 A A、B B从诊断角度从诊断角度(jiod)(jiod)来观察临床表现：来观察临床表现：第三十七页，共一百三十九页。临床特点临床特点 凝血功能障碍凝血功能障碍 功能性血小板和血管障碍功能性血小板和血管障碍外伤致出血外伤致出血 通常不增加通常不增加 常明显常明显血肿、弥漫性出血血肿、弥漫性出血 广泛、深度、单个损害广泛、深度、单个损害 小、表浅、多发损伤小、表浅、多发损伤黏膜皮肤出血黏膜皮肤出血 少见少见 常见常见关节积血关节积血 常出现在严重

25、出血性疾病常出现在严重出血性疾病 罕见罕见深部外伤、拔牙深部外伤、拔牙 延迟发病持续时间数天延迟发病持续时间数天 即刻发病、持续时间数天即刻发病、持续时间数天 用局部压迫终止用局部压迫终止最常见症状最常见症状 弥漫性出血、深部血肿弥漫性出血、深部血肿 皮肤黏膜出血、鼻出血皮肤黏膜出血、鼻出血 关节积血、血尿关节积血、血尿 月经和子宫、胃肠道出血月经和子宫、胃肠道出血 第三十八页，共一百三十九页。遗传性或先天性：遗传性或先天性：遗传性出血性毛细血管遗传性出血性毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)扩张扩张症症巨血管瘤巨血管瘤（一）血管壁异常（一）血管壁异常(ychng)(ych

26、ng)所致所致血管血管(xugun)(xugun)壁、血管壁、血管(xugun)(xugun)通透性、血管通透性、血管(xugun)(xugun)脆性脆性第三十九页，共一百三十九页。获得性：获得性：感染性感染性营养不良营养不良过敏性过敏性毛细血管抵抗力降低毛细血管抵抗力降低代谢、内分泌障碍代谢、内分泌障碍血管病变、结缔组织血管病变、结缔组织(jid-zzh)病病物理、生物因素物理、生物因素第四十页，共一百三十九页。血小板数量血小板数量(shling)减少：生成不足减少：生成不足（二）血小板数量（二）血小板数量(shling)异常所致异常所致先天性再生障碍性贫血先天性再生障碍性贫血先天性血小板生

27、成素缺乏症先天性血小板生成素缺乏症原发性、继发性再生障碍性贫血原发性、继发性再生障碍性贫血周期性血小板减少周期性血小板减少(jinsho)症症骨髓纤维化、恶性贫血骨髓纤维化、恶性贫血第四十一页，共一百三十九页。血小板数量血小板数量(shling)(shling)减少：减少：破坏破坏 、消耗增多、消耗增多血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血阿司匹林、肝素相关血小板减少症阿司匹林、肝素相关血小板减少症脾功能亢进症脾功能亢进症感染、血液被稀释感染、血液被稀释(xsh)(xsh)、体外循环、体外循环系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减

28、少性紫癜第四十二页，共一百三十九页。血小板数量血小板数量(shling)增多：增多：原发性血小板增多症原发性血小板增多症急性失血、溶血性贫血急性失血、溶血性贫血脾发育不全和萎缩、脾切除后脾发育不全和萎缩、脾切除后感染及炎症感染及炎症(ynzhng)恶性肿瘤等恶性肿瘤等第四十三页，共一百三十九页。患者：患者：女女 3232岁岁 已婚已婚 ，有一，有一 8 8 岁女岁女 儿儿 ，无业无业 主述：主述：经常头痛经常头痛 、疲乏、疲乏 、失眠、失眠 。右。右 肋骨肋骨(lig)(lig)下疼痛下疼痛 ,胸骨疼痛胸骨疼痛 。患者。患者 长期服用减肥药长期服用减肥药 ，无间断，无间断病病 例例第四十四页，

29、共一百三十九页。第四十五页，共一百三十九页。第四十六页，共一百三十九页。WBCWBC：15.415.410 10 9 9/L/L RBCRBC：5.535.5310 10 1212/L/L NC:NC:85.2%85.2%Hb:Hb:150 g/L150 g/L LC:LC:11.6%11.6%PLTPLT：1321 1321 10 10 9 9/L/L MO:MO:1.8%1.8%RDW:RDW:17.8%17.8%EOS:EOS:0.9%0.9%BAS:BAS:0.5%0.5%血液血液(xuy)检验结果：检验结果：第四十七页，共一百三十九页。血小板功能血小板功能(gngnng)异常：异常：

30、先先天性天性黏附功能异常黏附功能异常(ychng)聚集功能异常聚集功能异常释放功能异常释放功能异常凝血活性异常凝血活性异常血小板功能血小板功能(gngnng)异常：异常：获得获得性性肝病、尿毒症、恶性肿瘤、白血病等肝病、尿毒症、恶性肿瘤、白血病等第四十八页，共一百三十九页。第四十九页，共一百三十九页。血小板聚集血小板聚集(jj)(jj)T T（PAgTPAgT）正常正常(zhngchng)(zhngchng)参考聚集率：参考聚集率：606080 80 原理：在富含血小板血浆中，加入致聚剂，使原理：在富含血小板血浆中，加入致聚剂，使血小板发生聚集血小板发生聚集(jj)(jj)。将发生聚集。将发生

31、聚集(jj)(jj)的过程记的过程记录在图纸上形成血小板聚集录在图纸上形成血小板聚集(jj)(jj)曲线。来了解曲线。来了解血小板聚集血小板聚集(jj)(jj)反应情况。反应情况。第五十页，共一百三十九页。第五十一页，共一百三十九页。第五十二页，共一百三十九页。临床意义：PAgT PAgT 增高增高:血小板聚集功能增强：血小板聚集功能增强：见于见于(jiny)(jiny)血栓前状态和血栓性疾病血栓前状态和血栓性疾病 （人工心脏换瓣术）（人工心脏换瓣术）PAgT PAgT 减低减低:血小板聚集功能减低：血小板聚集功能减低：见于血小板无力症、储存池病、尿毒症、肝硬化、见于血小板无力症、储存池病、尿

32、毒症、肝硬化、原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜(z din)(z din)、急性白血病、急性白血病第五十三页，共一百三十九页。（三）凝血因子异常（三）凝血因子异常(ychng)(ychng)所致所致先天性、获得性：先天性、获得性：肝功能异常：肝功能异常：ViK ViK 缺乏缺乏(quf)(quf)：DIC DIC 及高纤溶状态：及高纤溶状态：溶栓治疗、抗凝剂治疗溶栓治疗、抗凝剂治疗第五十四页，共一百三十九页。病例病例(bngl)(bngl)（血友病（血友病A A）男，男，1414岁，右膝关节出血：岁，右膝关节出血：PT PT 9.69.6秒秒，TT TT 1212秒秒，KPTT K

33、PTT 118.7118.7秒秒，血小板聚集：血小板聚集：ADP 79.9%ADP 79.9%RIST 79.1%RIST 79.1%因子因子VIII:C 1.8%VIII:C 1.8%第五十五页，共一百三十九页。（四）纤维蛋白溶解系统功能（四）纤维蛋白溶解系统功能(gngnng)(gngnng)亢进亢进（五）循环抗凝物质分泌过多（五）循环抗凝物质分泌过多 因子因子、抑制剂抑制剂狼疮狼疮(lngchung)(lngchung)、肝素样抗凝物质、肝素样抗凝物质第五十六页，共一百三十九页。是指动脉或静脉形成血栓是指动脉或静脉形成血栓(xushun)(xushun)的的危险性增加的状态，在临床上其发

34、病危险性增加的状态，在临床上其发病机制尚不完全清楚。机制尚不完全清楚。二、血栓(xushun)形成第五十七页，共一百三十九页。纤溶纤溶系统系统凝血凝血系统系统抗凝抗凝系统系统血栓(xushun)形成第五十八页，共一百三十九页。遗传遗传(ychun)或先天性：或先天性：AT AT 缺陷症缺陷症PCPC、PS PS 缺陷症缺陷症FV LeidenFV Leiden异常纤维蛋白异常纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原凝血酶原凝血酶原 G20210AG20210A凝血酶调节蛋白凝血酶调节蛋白第五十九页，共一百三十九页。获得性：合成减少、丢失过多合成减少、丢失过多(u d

35、u)(u du)、消耗增多、消耗增多肝脏疾病（肝硬化）、肾病综合肝脏疾病（肝硬化）、肾病综合症、手术、肝素治疗、多发损伤症、手术、肝素治疗、多发损伤(snshng)(snshng)、DICDIC、先兆子痫、手术后、先兆子痫、手术后第六十页，共一百三十九页。深静脉(jngmi)血栓DVT形成：原因主要是凝血因子的活化、原因主要是凝血因子的活化、静脉静脉(jngmi)(jngmi)血流的淤滞、静脉血流的淤滞、静脉(jngmi)(jngmi)内内膜的损伤膜的损伤 第六十一页，共一百三十九页。心脑血管血栓性疾病心脑血管血栓性疾病(jbng)(jbng)：占血栓性疾病发病率第一位，其病占血栓性疾病发病率

36、第一位，其病死率和致残率也是所有死率和致残率也是所有(suyu)(suyu)血管性病变血管性病变中最高的。中最高的。有关因素（获得性）：有关因素（获得性）：脂类代谢紊乱、慢性血管内皮损伤、血管脂类代谢紊乱、慢性血管内皮损伤、血管硬化、人造瓣膜、风湿性心脏病硬化、人造瓣膜、风湿性心脏病第六十二页，共一百三十九页。恶性肿瘤血栓恶性肿瘤血栓(xushun)(xushun)形成：形成：恶性肿瘤常伴有凝血、纤溶、恶性肿瘤常伴有凝血、纤溶、血小板及血管异常血小板及血管异常(ychng)(ychng)导致的出导致的出血和血栓形成。一般实体肿瘤和血和血栓形成。一般实体肿瘤和骨髓增生性疾病较易发生血栓形骨髓增生

37、性疾病较易发生血栓形成。成。第六十三页，共一百三十九页。肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)细胞可分泌促凝活性物质：细胞可分泌促凝活性物质：v类组织因子促凝活性类组织因子促凝活性v因子因子活化剂活化剂v通过免疫介导的瘤细胞促凝活性物质通过免疫介导的瘤细胞促凝活性物质v肝脏合成肝脏合成(hchng)(hchng)的抗凝蛋白下降的抗凝蛋白下降v一些促血小板黏附、聚集、释放的因素一些促血小板黏附、聚集、释放的因素v肿瘤细胞可释放损伤血管产物，使瘤细胞能在肿瘤细胞可释放损伤血管产物，使瘤细胞能在血管表面种植，促使血栓形成等血管表面种植，促使血栓形成等第六十四页，共一百三十九页。是某些是某些(mu

38、xi)(mu xi)疾病发展过程中的一种病理疾病发展过程中的一种病理状态，常发生于感染、败血症、外科手术或创状态，常发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。原因是上述等因素破坏了人体凝血系统和原因是上述等因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡。抗凝血系统之间的平衡。DICDIC（disseminated intravascular coagulationdisseminated intravascular coagulation）第六十五页，共一百三十九页。v 凝血系统(xtng)检测1 1、凝血酶原时间、凝血酶原时间(shjin)(s

39、hjin)T T（PTPT）原理：在血浆中加入过量原理：在血浆中加入过量(gu(guling)ling)的组织促凝的组织促凝血酶原激酶和血酶原激酶和CaCa2 2+，使凝血酶原转变为凝血酶，使凝血酶原转变为凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，纤维蛋白形使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，纤维蛋白形成时间为成时间为PT PT。是外源性凝血系统的筛选试验。是外源性凝血系统的筛选试验之一之一正常参考值：正常参考值：12 12+3 3秒秒第六十六页，共一百三十九页。PT试验(shyn)兔脑粉兔脑粉（凝血活酶）（凝血活酶）VIIVIIVII a TFVII a TF凝血酶原酶凝血酶原酶X XV aV aV VP

40、LPLX aX aX aX aII a II a XIII XIII II IIXIII a XIII a 纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原稳定稳定(wndng)纤维蛋白凝块纤维蛋白凝块纤维蛋白纤维蛋白Ca Ca 3+3+第六十七页，共一百三十九页。临床意义：PTPT延长延长:先天性：先天性：FF、缺乏或无缺乏或无（低）纤维蛋白原血症（低）纤维蛋白原血症获得性：获得性：DICDIC、纤溶亢进、纤溶亢进、ViKViK缺乏、肝脏缺乏、肝脏疾病、服用抗凝剂疾病、服用抗凝剂血循环中有抗凝物质存在：血循环中有抗凝物质存在：FDPFDP、肝素、肝素(n(n s)s)、抗因子抗体、抗因子抗体

41、第六十八页，共一百三十九页。PTPT缩短缩短:FF增多症、口服增多症、口服(kuf)(kuf)避孕药、高凝避孕药、高凝状态、血栓性疾病状态、血栓性疾病口服抗凝剂的首选监测指标口服抗凝剂的首选监测指标(zhbio)(zhbio):中国人中国人 INR INR 在在 2.0-3.02.0-3.0第六十九页，共一百三十九页。华华法法林林 抗抗 凝凝 强强度度(q q q qi i i i n n n ng g g gd d d d )监监测测华法林华法林3mg/3mg/日日2-32-3日查一次日查一次INRINR达到达到(d do)(d do)目标值并稳定目标值并稳定1 1月后每月查一月后每月查一次

42、次INRINR1 1月内每周查一月内每周查一次次INRINR根据根据根据根据INRINRINRINR值调整值调整值调整值调整华法林剂量，若华法林剂量，若华法林剂量，若华法林剂量，若临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)需要需要需要需要，应增加，应增加，应增加，应增加INRINRINRINR监监监监测次数测次数测次数测次数治疗剂量的华法林治疗剂量的华法林治疗剂量的华法林治疗剂量的华法林第七十页，共一百三十九页。2 2、活化、活化(huhu)(huhu)部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间 T T （APTTAPTT）原理：用白陶土等激活凝血因子原理：

43、用白陶土等激活凝血因子、，以脑，以脑磷脂代替血小板提供凝血的催化表面，在钙磷脂代替血小板提供凝血的催化表面，在钙离子的参与下，观察血浆凝固时间。是内源离子的参与下，观察血浆凝固时间。是内源性凝血系统较为性凝血系统较为(jio wi)(jio wi)敏感、简便和常用的筛敏感、简便和常用的筛选试验。选试验。正常正常(zhngchng)(zhngchng)参考值：参考值：30 30+10 10秒秒第七十一页，共一百三十九页。APTTAPTT试验试验(shyn)(shyn)白陶土白陶土(tot)(tot)磷磷 脂脂XIIXIIXII aXII aXIXIXIaXIa凝血酶原酶凝血酶原酶X aX XVI

44、II aVIII aPIPIIXaIXaIXIXIXaIXaVIIIX aX aV VV aV aII IIIIaIIa纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原纤维蛋白纤维蛋白X酶酶PLPLCaCa第七十二页，共一百三十九页。临床意义：APTTAPTT延长延长:FF、PKPK、HMWKHMWK缺乏和无（低）纤维蛋白原血症缺乏和无（低）纤维蛋白原血症是监测肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用是监测肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用(chn yn)(chn yn)试验试验APTTAPTT缩短缩短:见于见于(jiny)(jiny)血栓性疾病和血栓前状态血栓性疾病和血栓前状态第七

45、十三页，共一百三十九页。凝血因子活性检查(jinch)（F、等）第七十四页，共一百三十九页。v 抗凝系统(xtng)的检测1 1、血浆、血浆(xujing)(xujing)抗凝血酶活性测定（抗凝血酶活性测定（ATAT：T T）原理：在患者血浆原理：在患者血浆(xujing)(xujing)中加入过量凝血酶，中加入过量凝血酶，使使ATAT与凝血酶形成与凝血酶形成 1 1：1 1复合物，剩余的凝血酶复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物作用于发色底物 S-2238S-2238，释出显色基团对硝，释出显色基团对硝基苯胺。显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关。基苯胺。显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关。正常参考值：

46、正常参考值：108.5%108.5%+5.3%5.3%第七十五页，共一百三十九页。临床意义：增高增高:见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服出血期以及口服(kuf)(kuf)抗凝药物治疗过程中。抗凝药物治疗过程中。减低减低(jind)(jind):见于先天性和获得性见于先天性和获得性ATAT缺乏症，后者见于血栓前状缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、态、血栓性疾病、DICDIC、肝脏疾病、肝脏疾病第七十六页，共一百三十九页。2 2、血浆、血浆(xujing)(xujing)游离蛋白游离蛋白S S（FPSFPS）原理：凝固法：在患者

47、血浆中加入乏原理：凝固法：在患者血浆中加入乏PSPS基质血基质血浆，浆，PSPS可促进可促进(cjn)(cjn)APC APC 对因子对因子aa、aa的抑的抑制作用，纤维蛋白形成所需的时间与患者血制作用，纤维蛋白形成所需的时间与患者血浆中浆中 FPSFPS的量成正相关。的量成正相关。正常正常(zhngchng)(zhngchng)参考值：参考值：100.9%100.9%+29.1%29.1%第七十七页，共一百三十九页。临床意义：临床意义：FPS FPS 减低减低:先天性先天性PS PS 缺乏症：常伴发严重缺乏症：常伴发严重(ynzhng)(ynzhng)深深 静静脉血栓脉血栓获得性获得性 PS

48、 PS 缺乏症：见于肝功能障缺乏症：见于肝功能障 碍、口服双香豆素类抗凝药物等碍、口服双香豆素类抗凝药物等第七十八页，共一百三十九页。v 纤溶系统纤溶系统(xtng)(xtng)的检测的检测1 1、血浆、血浆(xujing)(xujing)组织型纤溶酶原活化剂组织型纤溶酶原活化剂 （t-PAt-PA）原理：采用酶联免疫吸附双抗体夹心法（原理：采用酶联免疫吸附双抗体夹心法（ELISAELISA）定量测定）定量测定(cdng)(cdng)t PAt PA水平。包被抗水平。包被抗 t t PAPA抗体与待测血浆中的抗体与待测血浆中的 t PAt PA结合，加入酶结合，加入酶标抗体后形成复合物，后者与

49、底物作用呈现显标抗体后形成复合物，后者与底物作用呈现显色反应。色反应。正常参考值：正常参考值：1.0 1.0+12.0ng/ml 12.0ng/ml第七十九页，共一百三十九页。临床意义：临床意义：增高增高:表明纤溶活性亢进表明纤溶活性亢进(kngjn)(kngjn)，见于原发性纤溶症、，见于原发性纤溶症、继发性纤溶症，如：继发性纤溶症，如：DICDIC等等 减低减低:表明纤溶活性减弱，见于血栓前状态、血栓性疾病，表明纤溶活性减弱，见于血栓前状态、血栓性疾病，如：动脉如：动脉(dngmi)(dngmi)血栓形成、深静脉血栓形成、高血血栓形成、深静脉血栓形成、高血脂症、缺血性中风脂症、缺血性中风第

50、八十页，共一百三十九页。2 2、血浆、血浆(xujing)(xujing)DD二聚体二聚体T T（DdimerDdimer，DDDD）原理：采用原理：采用 酶联免疫吸附双抗体夹心原理定量酶联免疫吸附双抗体夹心原理定量测定血浆测定血浆D D 二聚体水平。包被抗人二聚体水平。包被抗人D D dimer dimer 抗体与待测血浆中的抗体与待测血浆中的 D D 二二 聚体结合，聚体结合，然后加入酶标抗体后形成复合物，与底物呈显色然后加入酶标抗体后形成复合物，与底物呈显色反应。反应。492nm 492nm 处测得处测得 A A 值与待测血浆中值与待测血浆中 D D 二聚含量二聚含量(hnling)(h