医学专题一前列腺增生的诊治进展.ppt

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1、诊诊治治进进展展(jnzhn)良良性性前前列列腺腺增增生生第一页，共六十六页。1 1前列腺解剖、生理功能2 2发病机制3 3病理生理4 4临床表现、诊断5 5治疗第二页，共六十六页。前列腺解剖前列腺解剖(jipu)第三页，共六十六页。前列腺解剖前列腺解剖(jipu)第四页，共六十六页。正常大小：正常大小：3.5cm2.5cm2.5cm。分叶：分叶：前前后后中中左左右。右。分区：分区：前列腺前纤维前列腺前纤维(xinwi)肌肉基质带肌肉基质带外周带（外周带（70%）（前列腺癌好发）（前列腺癌好发）中央带（中央带（25%）移行带（移行带（5%-10%）（前列腺增生好发）（前列腺增生好发）第五页，共

2、六十六页。前列腺的生理功能前列腺的生理功能第一、具有第一、具有(jyu)外分泌功能外分泌功能第二、具有内分泌功能第二、具有内分泌功能第三、具有控制排尿功能第三、具有控制排尿功能第四、具有运输功能第四、具有运输功能第六页，共六十六页。简称前列腺增生简称前列腺增生老年男性老年男性(nnxng)常见病常见病发病率随年龄递增发病率随年龄递增良性良性(linxn)前列腺增生前列腺增生 benign prostatic hyperplasia，BPH 第七页，共六十六页。定定义义 组织学上的前列腺间质和腺体成分(chng fn)的增生解剖学上的前列腺增大前列腺增大(BPE)下尿路症状下尿路症状(LUTS)

3、为主的临床症状尿动力学上的膀胱出口梗阻膀胱出口梗阻(BOO)第八页，共六十六页。为什么随着为什么随着(suzhe)老龄化前列腺不老龄化前列腺不萎缩反而增生？萎缩反而增生？第九页，共六十六页。病病 因因 目前认为前列腺增生必须具备年龄增长年龄增长和有功能有功能(gngnng)(gngnng)的睾丸的睾丸两个重要条件，两者缺一不可。第十页，共六十六页。BPH发生的具体(jt)(jt)机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖增殖和细胞和细胞凋亡凋亡的平衡性破坏引起。发病发病(f bng)(f bng)机制机制 第十一页，共六十六页。睾酮睾酮双氢睾酮双氢睾酮5还原酶还原酶（1）双氢睾酮学说）双氢睾

4、酮学说(xushu)(xushu)第十二页，共六十六页。（2）雌激素学说）雌激素学说(xushu)(xushu)（3）间质）间质-上皮细胞相互作用上皮细胞相互作用（4）前列腺生长因子（）前列腺生长因子（bFGF、TGF-、IGF-1、KGF）（5）NO、NOS第十三页，共六十六页。病理病理(bngl)(bngl)生理变化生理变化严重(ynzhng)狭窄的尿道前列腺部变狭窄(xizhi)的尿道前列腺部尿道前列腺部第十四页，共六十六页。(1)排尿期症状排尿期症状(zhngzhung)(zhngzhung)：机械性梗阻：增生腺体机械性梗阻：增生腺体机械性梗阻：增生腺体机械性梗阻：增生腺体突入尿道或膀

5、胱颈突入尿道或膀胱颈突入尿道或膀胱颈突入尿道或膀胱颈膀胱出口阻力膀胱出口阻力膀胱出口阻力膀胱出口阻力 动力性梗阻：前列腺和动力性梗阻：前列腺和动力性梗阻：前列腺和动力性梗阻：前列腺和膀胱颈膀胱颈膀胱颈膀胱颈 受体激活受体激活受体激活受体激活前列腺尿道张力前列腺尿道张力前列腺尿道张力前列腺尿道张力 BPH的病理生理改变可分为的病理生理改变可分为(fnwi)(fnwi)三个阶段：三个阶段：第十五页，共六十六页。一静一动，双重(shungchng)(shungchng)压迫vv静：增生的腺体直接压迫尿道静：增生的腺体直接压迫尿道静：增生的腺体直接压迫尿道静：增生的腺体直接压迫尿道vv动：膀胱动：膀胱

6、动：膀胱动：膀胱(pnggung)(pnggung)颈前列腺平滑肌的肌肉紧张颈前列腺平滑肌的肌肉紧张颈前列腺平滑肌的肌肉紧张颈前列腺平滑肌的肌肉紧张第十六页，共六十六页。膀膀膀膀胱胱胱胱压压压压力力力力(yl)(yl)增增增增加加加加 逼逼逼逼尿尿尿尿肌肌肌肌代代代代偿偿偿偿性性性性肥肥肥肥厚厚厚厚增增增增生生生生形形形形成成成成小小小小梁梁梁梁 之之之之间间间间凹凹凹凹陷陷陷陷成成成成小室小室小室小室严重时形成严重时形成严重时形成严重时形成憩室憩室憩室憩室。膀膀膀膀胱胱胱胱压压压压力力力力增增增增加加加加 逼逼逼逼尿尿尿尿肌肌肌肌不不不不稳稳稳稳定定定定 不不不不稳稳稳稳定定定定性性性性膀膀

7、膀膀胱胱胱胱低低低低顺顺顺顺应应应应性性性性膀膀膀膀胱胱胱胱 高顺应性膀胱。高顺应性膀胱。高顺应性膀胱。高顺应性膀胱。(2)储尿期症状储尿期症状(zhngzhung)(zhngzhung)：第十七页，共六十六页。(3)上尿路积水、肾功能上尿路积水、肾功能受损：受损：1 1、膀胱、膀胱、膀胱、膀胱(pnggung)(pnggung)高压所致尿潴高压所致尿潴高压所致尿潴高压所致尿潴留留留留2 2、输尿管返流、输尿管返流、输尿管返流、输尿管返流第十八页，共六十六页。临床表现临床表现 尿尿尿尿频频尿尿尿尿急急急急 夜夜夜夜尿尿尿尿次次次次数数数数(c c s sh h)多多多多尿尿尿尿失失失失禁禁禁禁

8、第十九页，共六十六页。梗阻症状：进行性排尿困难。梗阻症状：进行性排尿困难。刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多。刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多。并发症：血尿、结石并发症：血尿、结石(jish)(jish)、尿路感染、尿路感染、肾积水、疝、痔疮或脱肛肾积水、疝、痔疮或脱肛等。等。第二十页，共六十六页。尿道尿道尿道尿道(niodo)(niodo)阻力增加阻力增加阻力增加阻力增加膀胱膀胱膀胱膀胱(pnggung)(pnggung)逼尿肌收缩逼尿肌收缩逼尿肌收缩逼尿肌收缩加强加强加强加强尿流变尿流变尿流变尿流变(li(libin)bin)细细细细排尿延迟排尿延迟排尿延迟排尿延迟淋漓不尽淋漓不尽淋漓不尽淋漓不

9、尽膀胱肥厚膀胱肥厚膀胱肥厚膀胱肥厚残余尿残余尿残余尿残余尿增加增加增加增加泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系感染感染感染感染膀胱结石膀胱结石膀胱结石膀胱结石有效容量下降有效容量下降有效容量下降有效容量下降尿频、夜尿尿频、夜尿尿频、夜尿尿频、夜尿输尿管下输尿管下输尿管下输尿管下端狭窄端狭窄端狭窄端狭窄肾积水肾积水肾积水肾积水急性尿潴留急性尿潴留急性尿潴留急性尿潴留第二十一页，共六十六页。诊诊断断 第二十二页，共六十六页。（1）国际(guj)前列腺症状评分(I-PSS)（2）生活质量评分(QOL)1、病史、病史(bnsh)询问询问 第二十三页，共六十六页。2、体格检查、体格检查（1）外生殖器检查(jinch

10、)（2）直肠指诊(DRE)（3）局部神经系统检查第二十四页，共六十六页。3、辅助、辅助(fzh)(fzh)检查检查（1）超声检查(jinch)（2）血清PSA（3）尿常规（4）尿流率检查（5）尿动力学检查第二十五页，共六十六页。4、其他其他(qt)(qt)检查检查（1）静脉尿路造影）静脉尿路造影(zoyng)(zoyng)（2）肾功能）肾功能（3）尿道造影）尿道造影（4）尿道膀胱镜检查）尿道膀胱镜检查第二十六页，共六十六页。正常中年男性膀胱正常中年男性膀胱(pnggung)颈的膀胱颈的膀胱(pnggung)镜图像镜图像第二十七页，共六十六页。前列腺增生患者膀胱前列腺增生患者膀胱(pnggung

11、)镜图像镜图像第二十八页，共六十六页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 1、膀胱颈挛缩、膀胱颈挛缩22、前列腺癌（、前列腺癌（、前列腺癌（、前列腺癌（主要主要）3、尿道狭窄、尿道狭窄(xizhi)(xizhi)44、神经源性膀胱、神经源性膀胱、神经源性膀胱、神经源性膀胱第二十九页，共六十六页。四、治疗四、治疗(zhlio)（一）观察等待（二）药物(yow)治疗（三）外科治疗第三十页，共六十六页。31（一）观察（一）观察(gunch)等待等待I-PSS7或者I-PSS 8但是(dnsh)生活质量没有明显受到影响1.患者(hunzh)教育2.生活方式的指导3.合并用药的指导4.随访第三

12、十一页，共六十六页。（二）药物（二）药物(yow)治疗治疗vv 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂vv5还原酶抑制还原酶抑制剂剂vv植物植物(zhw)(zhw)类药类药vv中药中药中药中药第三十二页，共六十六页。有助于缩小(suxio)前列腺体积5-还原酶抑制剂 阻滞剂 松弛(sn ch)前列腺肌肉v有助于缩小前列腺体积的药物有助于缩小前列腺体积的药物(5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂,5RI)缓解梗阻和症状缩小前列腺体积，从而降低急性(jxng)尿潴留和手术的危险性v松弛膀胱颈和前列腺肌肉的药松弛膀胱颈和前列腺肌肉的药物物(-阻滞剂阻滞剂)缓解梗阻，改善症状不缩小前列腺体积第三十三页，共六

13、十六页。（1）-受体阻滞剂受体阻滞剂 非选择性受体阻滞剂(酚苄明)选择性1受体阻滞剂(特拉唑嗪)高选择性1受体阻滞剂(坦洛新)前列腺体积和血清PSA水平(shupng)与-受体阻滞剂的疗效互不影响。第三十四页，共六十六页。副作用：副作用：头晕、头痛(tutng)无力、困倦 体位性低血压 逆行射精等 第三十五页，共六十六页。（2）5-还原酶抑制剂还原酶抑制剂 非那雄胺：5mg，qd 爱普列特：5mg，bid 非那雄胺能降低血清(xuqng)PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持续1年可 使PSA水平减低50%。第三十六页，共六十六页。副作用：副作用：勃起功能障碍 射精异常(ychng)性欲低下

14、男性乳房女性化、乳腺痛等 第三十七页，共六十六页。5RI或与或与a-阻滞剂联用阻滞剂联用中度或严重中度或严重(ynzhng)困扰困扰a-阻滞剂阻滞剂观察(gunch)等待5RI无困扰无困扰(knro)或仅有轻度或仅有轻度困扰困扰(knro)BPH患者患者IPSS7IPSS7前列腺未增大，PSA水平低前列腺增大,PSA 水平高*前列腺增大,PSA 水平高前列腺未增大，PSA水平低第三十八页，共六十六页。（3）植物植物(zhw)制剂、中药制剂、中药 植物制剂在缓解植物制剂在缓解BPHBPH相关下尿路症状方面相关下尿路症状方面 获得了一定的临床疗效，如舍尼通，但获得了一定的临床疗效，如舍尼通，但 至

15、今尚无长期对照研究证实其疗效。至今尚无长期对照研究证实其疗效。目前应用目前应用(yngyng)(yngyng)于于BPHBPH临床治疗的中药种类临床治疗的中药种类很很 多多，如泽桂癃爽、癃闭舒等，如泽桂癃爽、癃闭舒等。第三十九页，共六十六页。（三）外科（三）外科(wik)治疗治疗 第四十页，共六十六页。1.反复尿潴留反复尿潴留(至少至少(zhsho)(zhsho)在一次拔管后不能排尿在一次拔管后不能排尿或两或两次尿潴留次尿潴留)2.反复血尿，反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效。还原酶抑制剂治疗无效。3.反复泌尿系感染。反复泌尿系感染。4.膀胱结石。膀胱结石。5.继发性上尿路积水继发性上尿路积水(

16、伴或不伴肾功能损害伴或不伴肾功能损害)。适应适应(shyng)(shyng)征征第四十一页，共六十六页。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮重的痔疮(zhchun)(zhchun)或脱肛，临床判断或脱肛，临床判断不解除下不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外，应当考虑外科治疗。科治疗。目前没有一个具体残余尿上限值可以作为目前没有一个具体残余尿上限值可以作为手术指征手术指征 第四十二页，共六十六页。vv一一.开放手术开放手术(shush)(shush)vv二二.经尿道前列腺电切术及在其基础上发经尿道前列腺电切术及在其基础

17、上发展起来的技术展起来的技术vv三三.激光治疗激光治疗vv四四.其他治疗其他治疗外科外科(wik)治疗方式治疗方式 第四十三页，共六十六页。（一）开放手术（一）开放手术v经耻骨上（经膀胱）前列腺切除术v经耻骨后前列腺切除术v经耻骨后保留(boli)尿道前列腺切除术v经会阴部前列腺切除术第四十四页，共六十六页。术式之间相互(xingh)比较（1）经耻骨上（经膀胱）前列腺切除术 手术方法(fngf)简单，时间短，可同时处理膀胱病变。非直视操作，出血较多，术后恢复慢，痛苦大。第四十五页，共六十六页。（2）经耻骨后前列腺切除术 直视下进行前列腺窝内止血，出血少，恢复快，可同时(tngsh)处理膀胱结石

18、。第四十六页，共六十六页。（3）经耻骨后保留尿道前列腺切除术 保留完整的膀胱和尿道，保持(boch)生理排尿，无尿失禁、尿道狭窄，恢复快，还能保持(boch)性功能协调和顺行射精。第四十七页，共六十六页。（4）经会阴部前列腺切除术 手术操作(cozu)困难，性功能障碍发生率高，很少采用。第四十八页，共六十六页。（二）经尿道前列腺电切术及在其基础上发展起（二）经尿道前列腺电切术及在其基础上发展起来的技术来的技术v经尿道前列腺电切术（TURP）“金标准金标准(biozhn)”v经尿道前列腺汽化术（TVP）v经尿道前列腺汽化电切术（TUVRP）v经尿道等离子体双极汽化前列腺电切术（TUPKVP）v经

19、尿道前列腺切开术（TUIP）第四十九页，共六十六页。术式之间相互(xingh)比较（1）经尿道前列腺电切术（）经尿道前列腺电切术（TURP）治疗BPH的“金标准”主要适用于前列腺体积在80ml以下(yxi)的患者 主要并发症：电切综合征（TURS）。第五十页，共六十六页。手术(shush)将增生的腺体切除第五十一页，共六十六页。经尿道(niodo)前列腺电切术第五十二页，共六十六页。（2）经尿道前列腺汽化术（）经尿道前列腺汽化术（TVP）与TURP相比，安全性和有效性方面(fngmin)一致 术中术后出血少 手术时间长，无法取得标本。第五十三页，共六十六页。（3）经尿道前列腺汽化电切术（）经尿

20、道前列腺汽化电切术（TUVRP）厚环TURP 术中出血少，较少发生(fshng)TURS 切割创面形成2-3mm厚的凝固层。第五十四页，共六十六页。（4）经尿道等离子体双极汽化前列腺电切）经尿道等离子体双极汽化前列腺电切术（术（TUPKVP）低温切割 生理盐水(shnglynshu)冲洗 无须使用负极板 相对“被膜保护”作用第五十五页，共六十六页。经尿道等离子体(dnglzt)双极汽化前列腺电切术第五十六页，共六十六页。（5）经尿道前列腺切开术（）经尿道前列腺切开术（TUIP）主要适用于前列腺体积在30ml以下的患者，且 无中叶增生或不宜开放手术和TURP高危(o wi)患者。但远期疗效欠佳。

21、第五十七页，共六十六页。（三）激光治疗（三）激光治疗v经尿道钬激光前列腺剜除术（HOLEP）v经尿道前列腺激光汽化(qhu)术（PVP）v经尿道前列腺激光凝固术等第五十八页，共六十六页。经尿道经尿道(niodo)钬激光前列腺剜除术（钬激光前列腺剜除术（HOLEP）钬激光特点：组织(zzh)凝固和汽化及良好止血效果 对组织进行精确汽化切割 钬激光治疗BPH方法：经尿道钬激光前列腺切除术（HOLRP）经尿道钬激光前列腺切除术（HOLEP）第五十九页，共六十六页。经尿道(niodo)钬激光前列腺剜除术第六十页，共六十六页。HOLEP 治疗BPH优点：1.术中出血少，视野清晰 2.创面平整，术后恢复快

22、 3.适用于各种大小的前列腺 4.粉碎后的组织仍满足病理检查的需要 5.无TURS的发生 6.可达到与开放手术相同(xin tn)的解剖学目标 7.手术适应症广第六十一页，共六十六页。经尿道前列腺激光经尿道前列腺激光(jgung)汽化术汽化术（PVP）PVP被称为前列腺外科治疗的“突破性技术”特点：术中基本无出血 术后不需持续膀胱冲洗 并发症低 可用于手术并发症相关人群不足(bz)：无标本送病理检查 光纤价格昂贵且消耗大 第六十二页，共六十六页。经尿道前列腺激光(jgung)汽化术第六十三页，共六十六页。（四）其他治疗（四）其他治疗v经尿道针刺(zhn c)射频消融术（TUNA）v高能聚焦超声

23、治疗（HIFU）v经尿道微波热疗v经尿道前列腺乙醇注射消融术v经尿道前列腺注射肉毒素-Av经尿道点解疗法v前列腺支架v经尿道前列腺扩裂术第六十四页，共六十六页。解解除除排排尿尿困困扰扰重重返返自自由由(zyu)生生活活第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结诊治进展良性前列腺增生。下尿路症状(LUTS)为主的临床症状。刺激症状：尿频、尿急、夜尿增多。正常中年男性膀胱颈的膀胱镜图像。I-PSS7或者I-PSS 8但是生活质量没有明显受到影响。有助于缩小前列腺体积的药物(5-还原酶抑制剂,5RI)。无困扰或仅有轻度(qn d)困扰。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。重返自由生活第六十六页，共六十六页。