医学专题一动脉血栓形成的危害性.ppt

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1、 急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征 抗血栓治疗新进展抗血栓治疗新进展 新乡医学院一附院心内科新乡医学院一附院心内科 张素荣张素荣第一页，共六十页。急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)冠脉综合征（冠脉综合征（ACS）1.1.不稳定不稳定(wndng)(wndng)心绞痛心绞痛 （upup）2.2.ST段段不不抬高的抬高的急性心肌梗死急性心肌梗死 3.STST段段抬高的急性心肌梗死抬高的急性心肌梗死（AMI）第二页，共六十页。急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征lST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死闭塞性血栓，纤维蛋白

2、闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主成分为主l血管血管(xugun)完全闭塞，完全闭塞，血流持续中断血流持续中断 l尽早、完全、持续开通尽早、完全、持续开通梗死相关动脉梗死相关动脉l溶栓、直接溶栓、直接PCIl“亡羊补牢亡羊补牢”，有一定，有一定的不可挽救性的不可挽救性lST段不抬高的心肌梗死段不抬高的心肌梗死(xn j n s)，不稳定性心，不稳定性心绞痛绞痛l非闭塞性血栓，血小板非闭塞性血栓，血小板成分为主成分为主l血流减少，或者间歇中血流减少，或者间歇中断；断；l稳定破裂的斑块，维持冠稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态脉呈开通状态 l抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血l可可“防患未然防患未然”，具有，具有

3、可挽救性可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACS第三页，共六十页。ACS的处理的处理(chl)(chl)对策对策l胸痛中心的建立胸痛中心的建立(jinl)和绿色通道和绿色通道病人的筛选与鉴别、观察与评价、病人的筛选与鉴别、观察与评价、诊断及危险分层诊断及危险分层lST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征避免形成避免形成Q波梗死波梗死溶栓、直接溶栓、直接PCIlST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免变成避免变成ST断抬高的断抬高的ACS抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建第四页，共六十页。急性急性(jxng)(jxn

4、g)冠脉综合征的新分型冠脉综合征的新分型lST段抬高段抬高(ti o)的急性冠脉综合征的急性冠脉综合征ST断抬高的急性心肌梗死断抬高的急性心肌梗死变异性心绞痛？变异性心绞痛？lST段不抬高的急性冠脉综合征段不抬高的急性冠脉综合征ST断不抬高的心肌梗死断不抬高的心肌梗死cTn 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA)第五页，共六十页。急性冠脉综合征共同急性冠脉综合征共同(gngtng)(gngtng)(gngtng)(gngtng)病理过病理过程程l 动脉粥样硬化动脉粥样硬化l 粥样斑块的形成粥样斑块的形成l 粥样斑块的破裂粥样斑块的破裂l 形成形成附壁血栓，将发生附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和不稳

5、定心绞痛和ST段段不不抬高的抬高的急性心肌梗死急性心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)。l 如果形成阻塞性如果形成阻塞性血栓，将发生血栓，将发生STST段段抬高抬高的急性心肌梗死。的急性心肌梗死。第六页，共六十页。急性(jxng)冠脉综合症的病理生理学Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II不稳定不稳定不稳定不稳定(wndng)(wndng)血栓血栓血栓血栓(UA/NQMI(UA/NQMI)脂肪池脂肪池脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞巨噬细

6、胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝裂缝裂缝大裂缝大裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓(QMI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块斑块斑块斑块破裂破裂破裂破裂血栓血栓血栓血栓形成形成形成形成第七页，共六十页。CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高(shn o)STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高(shn o)NSTEMI或者不升高或者不升高UA非非ST段抬高段抬高(ti o)的的 ACS ST段抬高的段抬高的ACS第八页，共六十页。血栓形成(xng

7、chng)(xngchng)机制（一）l 血血小小板板激激活活是是血血栓栓形形成成的的重重要要机机制制之之一一，当当血血管管内内皮皮受受损损破破裂裂后后，可可释释放放一一种种黏黏连连蛋蛋白白，与与血血小小板板结结合合后后使使之之活活化化。激激活活的的血血小小板板还还释释放放多多种种活活性性物物质质，如如二二磷磷酸酸腺腺苷苷（ADP）血血栓栓素素A2（TXA2）五五羟羟色色氨氨（5HT5HT）等等，可可以以引引起起血血管管收收缩缩和和血小板聚集。血小板聚集。l 活活化化的的血血小小板板通通过过黏黏连连蛋蛋白白与与内内皮皮下下组组织织牢牢固固黏黏附附，使使黏黏附附的的血血小小板板变变形形(bin

8、xng)、伸伸出出伪伪足足与与周围血小板聚集，形成白血栓。周围血小板聚集，形成白血栓。第九页，共六十页。血栓(xushun)(xushun)形成机制（二）l 在动脉粥样硬化在动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)时，由于斑块破溃从而激活时，由于斑块破溃从而激活血小板，血小板在破溃处黏附、聚集，并可黏附白细血小板，血小板在破溃处黏附、聚集，并可黏附白细胞形成白色血栓。使血管腔严重狭窄并影响血流发生胞形成白色血栓。使血管腔严重狭窄并影响血流发生心绞痛心绞痛。l 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量红使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量红细胞形成红色血栓。因此，动脉血栓的结构特点细胞形成红色血

9、栓。因此，动脉血栓的结构特点是头部是白色血栓尾部是红色血栓。阻塞性是头部是白色血栓尾部是红色血栓。阻塞性血栓血栓发生发生急性心肌梗死。急性心肌梗死。l 第十页，共六十页。血栓(xushun)(xushun)形成机制（三）l 从动脉血栓的形成过程可见，血小板的激活从动脉血栓的形成过程可见，血小板的激活是动脉血栓形成的始动物，若能有效控制血是动脉血栓形成的始动物，若能有效控制血小板不被激活，即可阻止或延缓动脉血栓的小板不被激活，即可阻止或延缓动脉血栓的形成。形成。l 因此，血小板激活是血栓形成过程中最关键的因此，血小板激活是血栓形成过程中最关键的成份之一，采用有效的抗血小板药物成份之一，采用有效的

10、抗血小板药物(yow)治疗有治疗有助于降低其血栓发病率。助于降低其血栓发病率。第十一页，共六十页。第十二页，共六十页。第十三页，共六十页。第十四页，共六十页。易损斑块、易损斑块、易损患者、易损患者、易损血液易损血液(xuy)(xuy)、新概念、新概念第十五页，共六十页。易损斑块易损斑块 易发生血栓，可快速进展为罪犯斑块的病变，能易发生血栓，可快速进展为罪犯斑块的病变，能引起急性闭塞和死亡的斑块。既往有称高危引起急性闭塞和死亡的斑块。既往有称高危(o wi)斑块、斑块、危险斑块、危险斑块、不稳定不稳定斑块。斑块。易损斑块的标准：易损斑块的标准：有活跃的炎症细胞、有内皮细胞脱落、表面有血小有活跃的

11、炎症细胞、有内皮细胞脱落、表面有血小板聚集、斑块有裂隙狭窄板聚集、斑块有裂隙狭窄90%。第十六页，共六十页。易损患者易损患者(hunzh)(hunzh)l 指以指以 斑块、血液、心肌斑块、血液、心肌(xnj)易损性为基易损性为基础，易发生础，易发生ACS的患者。易损血液（易的患者。易损血液（易形成血栓的血液）易损心肌形成血栓的血液）易损心肌(xnj)（易发生（易发生心律失常的心肌心律失常的心肌(xnj)）称易损患者。）称易损患者。第十七页，共六十页。易损血液(xuy)(xuy)l 是指血脂、是指血脂、C反应蛋白、反应蛋白、P选择选择(xunz)素、白细素、白细胞等增高，胞等增高，以及高凝、血小

12、板高聚集等。以及高凝、血小板高聚集等。l易损血液标志物：易损血液标志物：纤维蛋白原、纤维蛋白原、D-2D-2聚体的增高；聚体的增高；血小板活性和聚集性增高；血小板活性和聚集性增高；凝血因子增高和抗凝血因子的降低；凝血因子增高和抗凝血因子的降低；RBC、Hcy、血脂、血黏度增高等。、血脂、血黏度增高等。第十八页，共六十页。易损心肌易损心肌(xnj)(xnj)l缺血性易损心肌：缺血性易损心肌：如冠心病心肌缺血、如冠心病心肌缺血、OMI、心肌炎症、心肌炎症(ynzhng)、心肌、心肌纤维化、纤维化、心律失常、猝死。心律失常、猝死。l 非缺血性易损心肌：非缺血性易损心肌：l 如各种瓣膜病、心电不稳定性

13、疾病等。如各种瓣膜病、心电不稳定性疾病等。第十九页，共六十页。急性急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)心肌梗死心肌梗死lSTST抬高心肌梗死抬高心肌梗死 早期早期溶栓治疗，早期溶栓治疗，早期的介入治疗（的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色胞形成红色(hngs)(hngs)血栓血管完全闭塞）血栓血管完全闭塞）lST段段不不抬高心梗抬高心梗 不溶栓治疗，不溶栓治疗，抗血小抗血小板板和抗凝治疗（主要是和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使白色血栓形成使血管腔严重狭窄）血管腔严重狭窄）第二十页，共六十页。AMI的溶栓治疗(zhlio)(zhlio)l 早期溶栓治

14、疗的目的早期溶栓治疗的目的 快速、充分、持续的快速、充分、持续的l再通梗死相关动脉，恢复再通梗死相关动脉，恢复 冠脉血流，最大限度冠脉血流，最大限度的降低死亡率。的降低死亡率。l 第一代药物第一代药物 链激酶（链激酶（SK）和尿激酶（）和尿激酶（UK）l 第二代药物第二代药物 重组重组(zhn z)组织纤溶酶原激活剂（组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，使血栓中的使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通。纤维蛋白溶解血管再通。第二十一页，共六十页。溶栓剂的使用(shyng)(shyng)方法l尿激酶：尿激酶：（UK）

15、剂量为剂量为150万万U，于，于30分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，l 链激酶或重组链激酶或重组(zhn z)链激酶：链激酶：（SK）建议建议150万万U于于1小时内静脉滴注，小时内静脉滴注，第二十二页，共六十页。溶栓剂(shunj)(shunj)的使用方法l重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）l国际给药法国际给药法100mg 首先静脉注射首先静脉注射(jn mi zh sh)15 mg，继之在，继之在30 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注50 mg，再在，再在60 分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注35 mg。l国内给药法国内给药法50mg首先静脉注射首先静脉注射8 mg，继

16、，继之之42mg在在30 分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，第二十三页，共六十页。90-分钟分钟 再通率再通率Patency(%)UK+iv heparinSK+IV heparin Rt-PA Rt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI 2TIMI 3 100mg 50mg第二十四页，共六十页。溶栓治疗(zhlio)(zhlio)的优点l简便易行，适用于各级医院简便易行，适用于各级医院l可早期给药，赢得更早的再灌注时间可早期给药，赢得更早的再灌注时间l有试验表明（有试验表明（rtPA）60-

17、90minTIMI达达3级以上的再通率达级以上的再通率达90%，与支架或，与支架或PTCA疗效相似疗效相似l院外溶栓疗效肯定院外溶栓疗效肯定l早期溶栓（早期溶栓（2-3小时小时(xiosh)）忧于急诊介入）忧于急诊介入治疗治疗第二十五页，共六十页。不稳定心绞痛不稳定心绞痛 STST段不抬高的急性段不抬高的急性(jxng)(jxng)心肌梗心肌梗死死 抗血小板抗凝治疗抗血小板抗凝治疗 第二十六页，共六十页。UP和非和非ST抬高抬高ACS不主张不主张(zhzhng)(zhzhng)溶栓溶栓治疗治疗 因因UP和非和非ST抬高的心梗仅抬高的心梗仅40%有血栓，且属有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富

18、含血小板血栓于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓,溶溶栓可能无效。栓可能无效。溶栓药物主要是溶解纤维蛋白溶栓药物主要是溶解纤维蛋白(xin wi dn bi)，反而，反而激活了血小板，可能出现负面不利的影响如：溶激活了血小板，可能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促使促使MI发生增加。发生增加。第二十七页，共六十页。抗血小板药物的作用(zuyng)(zuyng)机制l 6060年年代代初初发发现现二二磷磷酸酸腺腺苷苷（ADP）是是引引起起血血小小板板聚聚集集的的重重要要物物质质，ADP可可作作用用于于血血小小板板细细胞

19、胞膜膜受受体体，可可以以引引起起大大量量的的内内原原性性ADP 释释放放，ADP受受体体、凝凝血血酶酶受受体体、5羟羟色色胺胺受受体体等等可可激激活血小板，它们都可使血小板聚集。活血小板，它们都可使血小板聚集。l 抗抗血血小小板板药药就就是是通通过过封封闭闭血血小小板板膜膜上上的的受受体体 或或阻阻止止血血小小板板内内TXA2合合成成(hchng)途途径径等等使使血血小小板板不被激活，从而达到抑制血小板的黏附和聚集。不被激活，从而达到抑制血小板的黏附和聚集。第二十八页，共六十页。ST段不抬高段不抬高(ti o)(ti o)的急性冠脉综合征的急性冠脉综合征抗 栓 肝素(n s)低分子肝素 水蛭素

20、 华法令等阿司匹林(s p ln)抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板抗血小板抗凝第二十九页，共六十页。ST段不抬高段不抬高(ti o)(ti o)的急性冠脉综合征的急性冠脉综合征抗缺血硝酸(xio sun)酯类阻滞剂钙拮抗剂？第三十页，共六十页。ST段不抬高段不抬高(ti o)(ti o)的急性冠脉综合征的急性冠脉综合征控制危险(wixin)因素高血压血脂紊乱(wnlun)：他汀类糖尿病第三十一页，共六十页。UP溶栓效果溶栓效果(xiogu)不佳的可能机制不佳的可能机制多数多数(dush)病变为非闭塞性血栓，无需溶栓；病变为非闭塞性血栓，无需溶栓；溶栓疗法对富血

21、小板血栓效果欠佳；溶栓疗法对富血小板血栓效果欠佳；溶栓可直接激活凝血系统和血小板；溶栓可直接激活凝血系统和血小板；溶栓使和血栓结合的凝血酶暴露和释放，溶栓使和血栓结合的凝血酶暴露和释放，增加局部和循环凝血活性增加局部和循环凝血活性；第三十二页，共六十页。AMI 与与UP对溶栓反应对溶栓反应(fnyng)的比较的比较斑块破裂斑块破裂(pli)闭塞闭塞(bs)血栓血栓非闭塞血栓非闭塞血栓AMIUAP红色血栓为主红色血栓为主白色血栓为主白色血栓为主溶栓疗法溶栓疗法获益大于风险获益大于风险风险大于获益风险大于获益第三十三页，共六十页。低分子肝素(n s)(n s)与安慰剂的比较FRISC和FRISC

22、II 两试验(shyn)设计比较(bjio)低分子肝素安慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生第三十四页，共六十页。低分子肝素与普通低分子肝素与普通(ptng)(ptng)肝素的比较肝素的比较l均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生lFRIC和FRAXIS两试验是中性结果(ji gu)l皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素ESSENCE和TIMI-11B试验(shyn)比较低分子肝素普通肝素第三十五页，共六十页。普通普通(ptng)(ptng)肝素肝素l分子量大分子量大12

23、000-15000l首先首先5000u静注静注,继以继以1000u/h持续静持续静滴滴,达肝素化达肝素化,使使aPTT延长延长(ynchng)至至对照的对照的1.5-2.5倍倍,2-5天后改天后改7500u皮皮下注射下注射,12h 使用使用2天天.第三十六页，共六十页。低分子肝素低分子肝素 分子量为分子量为4000-6500 生物生物(shngw)(shngw)利用度高利用度高 血浆半衰期长血浆半衰期长 出血并发症少出血并发症少 不必监测不必监测APTT 目前临床应用低分子肝素目前临床应用低分子肝素 逐渐代替了普通肝素。应用逐渐代替了普通肝素。应用57天天 低分子低分子(fnz(fnz)肝肝素

24、素第三十七页，共六十页。延长延长(ynchng)(ynchng)用药时间无益用药时间无益lFRIC、TIMI-11B和和FRAXIS试验都显示，试验都显示，与静脉普通与静脉普通(ptng)肝素比较，延长应用低分肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。的发生率。lFRISC和和FRISC II试验显示，与安慰剂比试验显示，与安慰剂比较，延长应用低分子肝素超过较，延长应用低分子肝素超过46周是不周是不合理的，不能带来额外的获益。合理的，不能带来额外的获益。第三十八页，共六十页。低分子(fnz)(fnz)肝素与AMIl提高开通的速率提高

25、开通的速率l提高开通率提高开通率l防止再闭塞和再梗死防止再闭塞和再梗死(n s)l防止左室附壁血栓形成防止左室附壁血栓形成l防止深静脉血栓形成防止深静脉血栓形成第三十九页，共六十页。低分子肝素的使用(shyng)(shyng)时间lST抬高抬高(ti o)的的AMI 7天左右天左右lST段不抬高的段不抬高的ACS介入者，术前不停，术后根据具介入者，术前不停，术后根据具体情况体情况不介入者，稳定后停用不介入者，稳定后停用第四十页，共六十页。价效比值(bzh)(bzh)考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测测APTT,可减少住院天数、减少出血合并症等不可

26、减少住院天数、减少出血合并症等不良反应。良反应。并有可能减少心脏并有可能减少心脏(xnzng)事件的发生，因此低事件的发生，因此低分子肝素并不一定增加病人的费用负担。分子肝素并不一定增加病人的费用负担。第四十一页，共六十页。社会效益lESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费用低于应用普通肝素。l无须监测的优点(yudin)使许多不具备监测条件的医院或者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝治疗，社会效益增大。第四十二页，共六十页。抗血小板药物抗血小板药物(yow)(yow)分三大类分三大类l1阿司匹林阿司匹林(s p ln)l2噻氯匹啶和氯吡格雷噻氯匹啶和氯吡格雷l3.GP b/a受

27、体拮抗剂受体拮抗剂第四十三页，共六十页。1阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)（ASA）l ASA的的抗抗血血小小板板作作用用主主要要通通过过不不可可逆逆抑抑制制血血小小板板环环氧氧化化酶酶1（COX-1），阻阻碍碍(z(z i)i)花花生生四四烯烯酸酸生生成成TXA2。口口服服一一剂剂ASA，其其抗抗血血小小板板作作用用持持续续57天天，大大致致与与血血小小板板生生存存期期相相当当，血血小小板板的的寿寿命命大大约约79天天，因因此此冠冠状状动动脉脉搭搭桥桥手手术术（CABG）前前病病人人最最好好停停药药1周周。血血液液中中的的血血小小板板才才能能恢恢复复其其在止血作用中的功能。在

28、止血作用中的功能。l 第四十四页，共六十页。第四十五页，共六十页。阿司匹林阿司匹林(s p ln)(s p ln)(s p ln)(s p ln)的剂量的剂量l 临床观察发现阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系，临床观察发现阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚集，给予的阿司匹林即可抑制血小板聚集，给予23倍倍剂量可以充分抑制血小板聚集。剂量可以充分抑制血小板聚集。7575mg、300mg、1200mg预防心梗（预防心梗（3个月、个月、1年）效果相似。年）效果相似。l 因此，作为预防用药目前主张剂量以因此，作为预防用药目前主张剂量以75150 mg/d为宜，再高的剂量

29、也不能出现更强的抑制作用，为宜，再高的剂量也不能出现更强的抑制作用，而且而且(r qi)(r qi)阿司匹林的出血危险是呈剂量依赖关系的，阿司匹林的出血危险是呈剂量依赖关系的，剂量越高出血危险越大。剂量越高出血危险越大。第四十六页，共六十页。阿司匹林服药(f yo)(f yo)时间l正常情况下，食物正常情况下，食物(shw)(shw)在胃中停留在胃中停留4646小时，小时，睡前已基本排空，此时服用阿司匹林必将睡前已基本排空，此时服用阿司匹林必将面临对胃粘膜的损害。面临对胃粘膜的损害。l由此看来，阿司匹林只需每天早餐后服药由此看来，阿司匹林只需每天早餐后服药一次就能起到抗血栓的疗效。这样既避免一

30、次就能起到抗血栓的疗效。这样既避免了阿司匹林对胃粘膜的损伤，又起到了抗了阿司匹林对胃粘膜的损伤，又起到了抗血栓的作用，可谓是两全齐美。血栓的作用，可谓是两全齐美。第四十七页，共六十页。阿司匹林最低的有效阿司匹林最低的有效(yuxio)(yuxio)剂量剂量l高血压高血压 75（mg）l稳定性心绞痛稳定性心绞痛 75（mg）l不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 75（mg）l急性急性(jxng)心肌梗死心肌梗死 160（mg）l急性缺血性卒中急性缺血性卒中 160（mg）第四十八页，共六十页。ASA抵抗后替代抵抗后替代(tdi)(tdi)治疗治疗 A SA抵抗发生率约为抵抗发生率约为5%45%；部分病

31、人产生部分病人产生ASA抵抗，部分病人抵抗，部分病人不能耐受不能耐受ASA治疗；个别治疗；个别(gbi)病人可病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，可考虑用氯吡格哮喘等过敏反应，可考虑用氯吡格雷替代。雷替代。第四十九页，共六十页。2噻氯匹啶和氯吡格雷噻氯匹啶和氯吡格雷 两两者者的的结结构构相相似似，其其药药理理作作用用为为不不可可逆逆抑抑制制ADP与与血血小小板板ADP受受体体结结合合(jih)(jih)，从从而而阻阻止止血血小小板板GPb/a受受体体的的上上调调，使使纤纤维维蛋蛋白白原原与与此此受受体体的的结结合合减减少。少。而发生作用的。而发生作

32、用的。第五十页，共六十页。第五十一页，共六十页。联合联合(linh)(linh)用药用药l 临床试验证实，临床试验证实，ASA和氯吡格雷联合应用能够降低和氯吡格雷联合应用能够降低心脏事件发生率。心脏事件发生率。l 另外有试验证实，氯吡格雷与另外有试验证实，氯吡格雷与ASA联合治疗联合治疗1年，年，比单用比单用ASA使心脑血管事件降低使心脑血管事件降低31%。PCI术后术后长期服用氯吡格雷长期服用氯吡格雷1年的联合终点年的联合终点(zhngdin)事件发生率事件发生率较安慰剂组降低较安慰剂组降低27%。l因此，目前主张氯吡格雷和因此，目前主张氯吡格雷和ASA联合应用联合应用第五十二页，共六十页。

33、氯吡格雷常用(chn yn)(chn yn)剂量 负荷量负荷量300600mg顿服，顿服，2小时可检测小时可检测到血小板聚集到血小板聚集(jj)能力减弱，能力减弱，6小时达最小时达最大效果，如不给负荷量每日给大效果，如不给负荷量每日给75mg 数日数日才能达到抑制血小板的效果。才能达到抑制血小板的效果。维持量维持量75mg/d。第五十三页，共六十页。3.GP b/a受体拮抗剂 静静脉脉注注射射的的抗抗血血小小板板药药 阿阿昔昔单单抗抗可可以以特特异异的的与与血血小小板板膜膜糖糖蛋蛋白白b/a结结合合，从从而而(cng r)使使纤纤维维蛋蛋白白原原不不能能与与糖糖蛋蛋白白b/a结结合合，使使血血

34、小小板板不不能能发发生生聚聚集集，是是目目前最强的抗血小板药。前最强的抗血小板药。第五十四页，共六十页。第五十五页，共六十页。GPb/a受体拮受体拮抗剂l 血小板血小板GPb/a受体拮抗剂目前在国受体拮抗剂目前在国外已被广泛用于外已被广泛用于PCI围术期，围术期，ACC/AHA 2002年年3月指南指出，对月指南指出，对ACS推荐行推荐行PCI者，除使用者，除使用ASA和肝素外，还应使用和肝素外，还应使用b/a受体拮抗剂（受体拮抗剂（类类A级证据级证据(zhngj)(zhngj)）。目前形成的共识是，）。目前形成的共识是，b/a受体拮受体拮抗剂多用于高危病人。抗剂多用于高危病人。第五十六页，共

35、六十页。抗血小板药的副作用抗血小板药的副作用 各各种种抗抗血血小小板板药药的的副副作作用用有有所所不不同同，但但共共同同的的副副作作用用是是出出血血。抗抗血血小小板板药药抑抑制制血血小小板板聚聚集集，血血小小板板是是初初期期止止血血作作用用所所必必需需的的，另另一一方方面面它它又又是是动动脉脉血血栓栓形形成成的的启启动动物物，因因此此严严格格控控制制用用药药剂剂量量，掌握好临床适应证和禁忌证十分掌握好临床适应证和禁忌证十分(shfn)重要。重要。第五十七页，共六十页。小小 结结l 三类抗血小板药物三类抗血小板药物ASA作用弱，血小板作用弱，血小板GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂作用强，氯吡格雷介

36、于二者作用强，氯吡格雷介于二者之间。之间。l 有证据支持有证据支持阿司匹林阿司匹林75-100mg/75-100mg/天，长期治疗可天，长期治疗可作为作为(zuwi)(zuwi)心血管疾病的一级和二级预防。心血管疾病的一级和二级预防。l 阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，应加大阿司匹林价格低，使用方便，疗效确切，应加大宣传，规范应用，让阿司匹林有一个晴朗的天空。宣传，规范应用，让阿司匹林有一个晴朗的天空。第五十八页，共六十页。第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结急性冠脉综合征 抗血栓治疗新进展。可“防患未然”，具有可挽救性。形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高(ti o)的急性心肌梗死。使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量红细胞形成红色血栓。链激酶或重组链激酶：（SK）。有试验表明（rtPA）60-90minTIMI达3级以上的再通率达90%，与支架或PTCA疗效相似。FRISC和FRISC II。防止再闭塞和再梗死。Thank You第六十页，共六十页。