胆道感染及胆石病.ppt

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1、第四节 胆道感染及胆石病解剖解剖 生理概要生理概要解剖解剖肝内胆管：毛细胆管汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分左右肝内胆管：毛细胆管汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分左右肝管（第一级分支），肝叶（第二级分支），肝段胆管（第三级分支）。肝管（第一级分支），肝叶（第二级分支），肝段胆管（第三级分支）。肝外胆道左右肝管和肝总管：肝总管直径0.40.6cm，长约3cm。胆总管：长79cm，直径0.60.8cm。分为4段，十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁内段。，Vater壶腹，Oddi扩约肌。位于肝动脉的右侧，门静脉的前方。三者构成肝十二指肠韧带。胆囊：长812cm，宽35cm，容

2、积约50ml。分为底、体、颈、管四部分。胆囊管长约34cm，直径 0.20.4cm。哈德门氏袋（Hartmann pouch）是胆囊结石易嵌顿处。胆囊三角：由肝下缘、胆囊管与肝总管围成，胆囊动脉通过。血液供应：胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉在胆总管处吻合成网状。胆道系统的生理功能肝细胞（3/4）、胆管细胞（1/4）每日分泌胆汁8001200ml，进入胆囊后浓缩形成胆囊胆汁，浓缩10倍以上储存，少量流入肠内。PH值7.4。主要成分：胆盐、磷脂、胆固醇、胆色素、脂肪酸和无机盐等，胆汁呈黄绿色是由双葡萄糖醛酸胆红素的存在。水分占97%，固体成分占3%。胆汁的功能：中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠内的

3、细菌的生长、繁殖；促使胆固醇与脂溶性维生素的吸收；胆盐乳化肠道脂肪、激活胰腺脂肪酶，水解吸收脂类。分泌功能：胆囊分泌粘液每日约20ml，保护粘膜，胆囊管堵塞后，称白胆汁。排出胆汁：受内分泌和神经的调节，主要是缩胆素的作用。胆道梗阻时，无胆囊6小时出现黄疸，有胆囊需24小时。1.96KPa(20mmH2O)压力可导致胆汁逆流，毛细胆管与肝窦相通，因此，胆道造影或冲洗时不能高于此压力。特殊检查特殊检查B-US：为胆道系疾病首选的检查方法。测定胆囊大小、厚度、胆管直径、结石情况，可查出2mm结石。对胆囊结石阳性率达95%。鉴别黄疸原因：对黄疸定性、定位诊断，准确率93%96%。肝内胆管正常时不能显示

4、。胆总管以上扩张，提示胆管梗阻。无扩张提示非阻塞性黄疸。肿瘤不伴有声影，低回声。诊断其他胆道疾病：胆囊炎、胆道蛔虫症、先天性胆道畸形等。放射学检查：腹部平片：15%的胆囊结石可显示。口服法胆囊造影：碘番酸 静脉法胆道造影：30%胆影葡胺20ml，iv或iv drip。PTC（经皮肝穿刺胆管造影）：PTCD（经皮肝穿刺胆管 引流），或放内支架 ERCP（内镜逆行胰胆管造影）:用于诊断，可行奥迪氏 括约肌切开、取蛔虫等。CT、MRI、MRCP（磁共振胆胰管造影）：术中胆道造影：胆道镜检查：术中或术后胆道镜检查。十二指肠引流：实验室检查：血常规、肝功、胆色素、出凝血时间、血、尿淀粉酶等。（第三节胆道

5、先天性畸形 略）一、胆石病胆石病（cholelithiasis）包括胆囊和胆管结石。现胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石高于胆色素结石。胆石的分类及化学组成1.胆固醇结石：灰白或淡黄，表面光滑，呈圆形或椭圆形。剖面呈放射状质硬。2.胆色素结石：黄色或绿色，泥沙样或松脆的圆柱形，多发生于肝胆管内。3.混合结石：胆固醇、胆色素和钙盐等成分混合而成，多个棕黄色颗粒，体形不规则。病因 1、胆汁淤滞：胆囊张力低、Oddis括约肌张力高、胆管狭窄致胆汁排出障碍。2、胆道感染：细菌改变胆汁成分，利于胆色素结石形成；感染胆道狭窄胆汁淤滞，互为因果的恶性循环，利于结石形成。3、胆道异物：寄生虫感染（残骸）、外科的

6、缝线结，构成结石核心，促进结石生成。4、代谢因素：胆盐、磷脂含量低、胆固醇含量增高，饱和的胆汁中可形成胆固醇结石。胆固醇、胆色素、胆汁酸的代谢紊乱也是形成胆固醇、胆色素类结石的基础。一、胆囊结石一、胆囊结石男女之比1:3随着年龄增长50岁以后为1:1.5，老年发病率基本相等。病因病因 胆汁成分和理化性质发生改变胆固醇呈过饱和状态 结晶结石。临床表现临床表现 20%40%终生无症状，称静止性胆囊结石。消化不良：进油腻食物后上腹部隐痛、饱胀、嗳气、呃逆常被误诊为“胃病”。胆绞痛：上腹部或右上腹部呈阵发性疼痛，可向肩部放射，伴有恶心、呕吐。Mirizzi综合征：大的结石嵌顿和压迫哈特门氏袋肝总管狭窄

7、或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。占胆囊切除的病人的0.7%1.1%。胆囊积液：胆色素被吸收，分泌粘液性物质为“白胆汁”。其他：继发胆管结石；胆源性胰腺炎；诱发胆囊癌；胆石性肠梗阻。诊断诊断：病史+体检+BUS。BUS准确率达96%以上。也可口服法造影。治疗治疗：非手术治疗：中药、鹅（熊）脱氧胆酸对胆固醇结石有一定疗效，但不良反应多。溶石：目前认为1015mg/kg/day，424个月，50%60%结石可溶解，直径10mm易溶。主要用于胆固醇结石，其它效果差。二年内复发率可能为50%，7年内75%。可有肝损害。下列情况可试用：年老、心脏病或不能接受手术的；胆囊有收缩功能的

8、；结石可透过X线，不显影；症状轻；肝功正常；不再妊娠（可能有致畸胎作用）。中药：金钱草50 茵陈30 大黄15 木香15 柴胡20 元芩15 郁金15 海金沙30 内金20 厚朴20 甘草15 虎杖15 榔片15 陈皮25 排石总攻方案 8：30 排石汤200ml 口服 9：00 吗啡5mg 皮下注射 9：40 33%硫酸镁4060ml口服 9：50 油煎鸡蛋23个，口服 10：00 电针30分钟胆俞-梁门+肝俞2.手术治疗（直视下、腹腔镜）行胆囊切除术。口服造影不显影、结石直径大于2cm、合并糖尿病已控制、老年人或心肺功能障碍者应尽早手术。3.体外震波并发症发生率高，效果差，现已基本废体外震

9、波并发症发生率高，效果差，现已基本废弃不用。弃不用。二、胆管结石分类1.原发性：原发于胆管。多数为胆色素结石或混合结石。2.继发性：结石来自胆囊，多为胆固醇结石。嵌顿可引起感染胆管炎、胰腺炎。肝外胆管结石肝外胆管结石 病理结石梗阻肝脏损害胆汁性肝硬化门静脉高压症。结石感染胆管炎胆管壁纤维化胆管狭窄引流不畅胆汁潴留结石上段胆管扩张。胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。结石梗阻急(慢)性胰腺炎。诊断：（胆石）病史+体征+B-US鉴别诊断肾绞痛肠绞痛壶腹癌或胰头癌治疗保守治疗 解痉镇痛：阿托品、度冷丁、针灸：中脘、阳陵泉。抗感染：手术治疗胆总管切开取石T型管引流术，适用于胆管结石，可同时行胆囊

10、切除。结石残留需6个月拔管，方便胆道镜检查。胆管空肠Roux-en-Y吻合术，适用于胆管扩张2.5cm，泥沙样结石取不净者。必须加行胆囊切除术。Oddis括约肌成形术、胆总管十二指肠吻合术、内镜下括约肌切开取石术。应用应用T型管的注意事项型管的注意事项 无菌密闭；妥善固定，不可脱落；引流通畅，记好质量；保护皮肤；监测黄疸；2周后拔管。拔管前12天夹管，无何不适，逆行造影，引流通畅拔管。二、二、胆道感染胆道感染 按部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程分为急性、亚急性和慢性炎症。（一）急性胆囊炎 胆囊的急性化学性和（或）细菌性炎症。95%合并胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%为非结石性胆囊炎。病因

11、胆囊管堵塞：多见于结石，胆汁浓缩、胆汁酸盐浓度增高，损害上皮细胞引起。细菌感染：胆道逆性感染，也有经血运、淋巴或邻近器官侵入所致。胆石症胆石症胆道感染胆道感染胆石症胆石症病理急性单纯性：胆囊充血、水肿、渗出增多。急性化脓性：波及全层，水肿增后，血管扩张，浆膜有纤维性和脓性渗出物。急性坏疽性：胆囊内压持续增高，压迫胆囊壁，导致血运循环障碍，引起组织坏死，可导致胆囊穿孔发生胆汁性腹膜炎。波及胆管而引起胆管炎。临床表现右上腹疼痛：多发生在饱餐或进食油腻食品后，右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧。恶心、呕吐：约75%有恶心，呕吐少见。黄疸：轻度，15%20%出现，结石进入胆管引起梗阻或炎症波及胆管水肿所致。畏

12、寒、发热：胆囊积脓、坏死、穿孔，导致腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿时出现。查体：右上腹压痛，肌紧张，墨菲氏征（Murphy）阳性，有时可触及肿大的胆囊。化验检查：WBC2万者有坏死、穿孔的可能。尿胆素原可增加。B-US：胆囊增大、壁厚、粗糙、不光滑，或可见到结石征象。诊断 病史+临床表现+辅助检查鉴别诊断 急性胰腺炎、肝脓肿、消化性溃疡穿孔、肝炎、右侧肺炎或胸膜炎等。治疗保守治疗：卧床休息、禁食或胃肠减压。支持疗法：输液葡萄糖、盐和维生素等。应用抗生素控制感染。疼痛时可用解痉剂，加用止痛剂。中医疗法：针刺：足三里、中脘、阳陵泉；中药：茵陈蒿汤加减。手术治疗：时机：72小时内尽早手术，此后粘连，手术难

13、度大。也可炎症消退后切除胆囊。有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症。高危病人选择时机。术式；胆囊切除术、胆囊造口术。术后并发症：术后出血：胆囊动脉结扎线脱落或胆囊床渗血所致，用止血药，无好转即手术。阻塞性黄疸：误伤胆总管，须再次手术处理。胆汁性腹膜炎：胆囊管结扎线脱落，放置腹腔引流。（二）急性非结石性胆囊炎（二）急性非结石性胆囊炎病因病因 不清。可与手术后、外伤、严重感染；血压低组织低灌流量，粘膜糜烂，加之胆盐刺激有关。脓毒症、结节性多发性动脉炎、红斑狼疮。长时间禁食，胆囊收缩素减少，胆汁淤积，粘稠的胆汁和胆泥刺激胆囊，分泌白介素等炎性介质，胆囊炎形变，静脉、淋

14、巴回流受阻，缺血和坏死。病理病理 同结石性胆囊炎，但是，病情发展迅速，胆囊坏死和穿孔率高。临床表现与诊断临床表现与诊断 男女1.5：1，与结石性胆囊炎相似，症状和体征多为原发病掩盖。术前正确诊断率50%。治疗治疗 尽早手术，胆囊切除或胆囊造口术。（三）慢性胆囊炎（三）慢性胆囊炎 急性胆囊炎反复发作的结果，约70%95%合并胆囊结石。病理 炎症、结石反复刺激，胆囊壁纤维组织增生，增厚，外周粘连，萎缩。临床表现 有胆绞痛病史，偶有厌油等消化不良症状，很少有发热胆囊区轻压痛，墨菲氏征（Murphy）阳性。超声 胆囊缩小，胆囊壁增厚，可有结石影。口服造影剂，不显影或显影淡薄。治疗 伴有结石行胆囊切除术

15、。无结石、症状轻可保守治疗。（四）急性梗阻性化脓性胆管炎（四）急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓胆管炎（AOSC）和急性胆管炎是同一疾病的不同阶段，AOSC为急性重症型胆管炎（ACST）。目前国内书刊上互为通用。病因 国内胆管结石（76.0%88.5%），胆道蛔虫(22.6%26.6%)，胆管狭窄(8.7%11.0%)。其他，胆管、壶腹肿瘤，胆肠吻合术后，T型管造影。病理 梗阻胆管内压胆管扩张、管壁增厚黏膜水肿炎性溃疡细菌和毒素经肝入血全身性化脓性感染和多器官功能损害。胆道内压1.96kPa可发生胆血返流;2.45kPa血培养阳性率增高。单一占菌群为40%、2种为40%、三种为20%。临床

16、表现腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot征），还可有休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联症。WBC20000。B-US最为实用。最为实用。诊断临床表现+辅助检查治疗保守 可作为术前准备。联合使用足量的广谱抗生素；纠正水、电解质紊乱；恢复血容量（纠正休克）；对症治疗。6小时内无好转即手术治疗。手术 胆总管切开减压、T型管引流。胆囊造口不宜用。可用PTCD、内镜鼻胆管引流术（ENDA），如病情无改善，尽早手术。胆道蛔虫病胆道蛔虫病病因病理 蛔虫喜碱厌酸、钻孔习性。生存环境变化，肠道功能紊乱、妊娠、发热等。刺激括约肌痉挛，诱发胆绞痛，胆道感染、肝脓肿等。蛔虫死后成为结石核心。临床表现 突发上腹部钻顶样剧烈绞痛。突然缓解，间歇期不定。可合并胆道感染症状。查体可无阳性体征。超声、ERCP。诊断 病史+无明显阳性体征+辅助检查治疗 非手术 解痉止痛：阿托品、哌替啶等。利胆驱蛔：乌梅汤 抗感染：氨基甙类、甲硝唑。ERCP手术治疗 指征：积极治疗35天，无好转；胆管内蛔虫较多，难用非手术疗法治愈，或与结石并存；胆囊蛔虫病；合并重症胆管炎、肝脓肿、腹膜炎、急性坏死性胰腺炎等并发症。术式：无合并症，胆总管切开取蛔、T型管引流。有合并症者选择相应术式。