医学专题—失血性休克的处理策略23979.ppt
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1、 失血性休克失血性休克(xik)重庆市中医院 第一页,共六十五页。失血性休克是指因较大的血管破裂丢失(dis)(dis)大量血液,引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。系最具有代表性的低血容量性休克第二页,共六十五页。失血性休克(xik)的常见病因严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏(如肝脾)严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏(如肝脾)破裂引起内出血;破裂引起内出血;各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血;张破裂等所致的消化道出血;呼吸道出血引起的咯血;
2、呼吸道出血引起的咯血;泌尿道出血引起的血尿;泌尿道出血引起的血尿;女性生殖道出血引起的阴道流血女性生殖道出血引起的阴道流血(lixu)(lixu);腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。第三页,共六十五页。失血性休克的早期(zoq)诊断 传统的诊断(zhndun)主要依据为病史、症状、体征,包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。第四页,共六十五
3、页。近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值;血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。此外,在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(xioho)(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。第五页,共六十五页。失血性休克分级:级:失血量750ml,占血容量比例15%;级:失血量7501500ml,占血容量比例1530%;级:失血量15002000ml,占血容量比例3040%;级:失血量2000ml,占血容量比例40%。大量失血定义为24h内失血超过病人(bngr
4、n)的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半第六页,共六十五页。监测(jin c)一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。尿量是反映(fnyng)肾灌注较好的指标,可以间接反映(fnyng)循环状态。血压的变化需要严密地动态监测。对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”(permissive hypotention),即维持平均动脉压(MAP)在6080mmHg。体温监测:当中心体温34时,可导致严重的凝血功能障碍。第七页,共六十五页。氧代谢(dixi)监测 传统临床监测指标往往(wngwng)不能对组织氧合的改变具有敏感反应,此外,经过治疗干预后的心率、
5、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此,同时监测和评估一些全身灌注指标(D02、VO2、血乳酸、SvO2或Scv02等)以及局部组织灌注指标如胃黏膜内pH值(pHi)与PgC02等具有较大的临床意义。第八页,共六十五页。实验室监测(jin c)血常规监测 动态观察红细胞计数、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(Hct)的数值变化,对失血性休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。电解质监测与肾功能监测 对了解病情变化和指导治疗十分重要。凝血功能监测 常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分(b fen)凝血活酶时(APTT)、国际标准化比值(INR)和
6、D-二聚体。此外,还包括血栓弹力描记图(TEG)等。第九页,共六十五页。治疗(zhlio)包括原发病治疗(止血)和纠正休克(xik)(xik)(补充血容量)两个方面。原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。第十页,共六十五页。止血(zh xu)(zh xu)治疗对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者(hunzh),应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血,只顾用输血来补充血量以纠正休克状态,是无效和错误的,治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时,应尽快进行止血,否则,在不断出血的情况下,尽管积极补液、输血,血容量仍不会恢复,休克也不会得到纠正。第十一页,共六十五页。止血(zh
7、xu)(zh xu)治疗 原则上是先采用暂时止血措施,待休克初步纠正后,再进行根本的止血措施;但是在难以(nny)用暂时止血的措施止血时,即应一面补充血容量,一面施行根本的止血措施 第十二页,共六十五页。止血(zh xu)(zh xu)治疗采用何种止血方法,应根据出血来源而定:四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血,可先采用填塞、加压包扎暂时止血,待休克基本纠正后,再作手术处理。内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血,则应尽早进行手术。各种原因(yunyn)的上消化道出血、咯血,一般宜行内科保守治疗,必要时可考虑手术。第十三页,共六十五页。补充补充(bchng)血容量(液体复苏)血容量(液体复苏)
8、液体复苏的目的恢复有效循环血容量保证组织、器官(qgun)(qgun)必需的灌注、氧供和氧耗维持正常止血功能第十四页,共六十五页。液体(yt)复苏的目的减轻SIRS和减少(jinsho)(jinsho)MODS维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体 第十五页,共六十五页。液体(yt)(yt)复苏的发展第十六页,共六十五页。1 以往常用的失血性休克复苏方法始于以往常用的失血性休克复苏方法始于以往常用的失血性休克复苏方法始于以往常用的失血性休克复苏方法始于2020世纪世纪世纪世纪6060年;年;年;年;规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中规范在美国外科医师学院创伤
9、生命支持高级训练课程中规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中主要内容是:主要内容是:主要内容是:主要内容是:确认确认确认确认(qurn)(qurn)发生失血性休克,便立即和迅速地给予大容发生失血性休克,便立即和迅速地给予大容发生失血性休克,便立即和迅速地给予大容发生失血性休克,便立即和迅速地给予大容输输输输液,要求维持血压在正常范围内,直至出血被制止,这液,要求维持血压在正常范围内,直至出血被制止,这液,要求维持血压在正常范围内,直至出血被制止,这液,要求维持血压在正常范围内,直至出血被制止,这个过程被描述为个过程被描述为个过程被描述为
10、个过程被描述为“stay and treat”stay and treat”。早期(zoq)(zoq)复苏选择停下来抢救(qingji)(qingji)第十七页,共六十五页。2 在采用以上方法治疗时发现,在出血未被有效控制,在采用以上方法治疗时发现,在出血未被有效控制,在采用以上方法治疗时发现,在出血未被有效控制,在采用以上方法治疗时发现,在出血未被有效控制,大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释和体温下降,构成所谓和体温下降,构成所
11、谓和体温下降,构成所谓和体温下降,构成所谓“死亡三角死亡三角死亡三角死亡三角”。一些学者提出,在出血未被有效制止前,应该尽快将一些学者提出,在出血未被有效制止前,应该尽快将一些学者提出,在出血未被有效制止前,应该尽快将一些学者提出,在出血未被有效制止前,应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院,复苏只在即将手术前才开伤员转送到有手术条件的医院,复苏只在即将手术前才开伤员转送到有手术条件的医院,复苏只在即将手术前才开伤员转送到有手术条件的医院,复苏只在即将手术前才开始进行,这个策略被称作始进行,这个策略被称作始进行,这个策略被称作始进行,这个策略被称作“scoop and run”scoop and
12、 run”。早期复苏选择卷起就跑第十八页,共六十五页。3 失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态,为避免伤员在短期内死亡,对大出血和严重休克患者,为避免伤员在短期内死亡,对大出血和严重休克患者,为避免伤员在短期内死亡,对大出血和严重休克患者,为避免伤员在短期内死亡,对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的,但同时也应该避免因快速和大给予液体复苏是必要的,但同时也应该避免因快速和大给予液体复苏是必要的,但同时也应该避免因快速和大给予液体复苏是必要的,但同时也
13、应该避免因快速和大量液体复苏所引发的问题。这样,一个主张低度干预的量液体复苏所引发的问题。这样,一个主张低度干预的量液体复苏所引发的问题。这样,一个主张低度干预的量液体复苏所引发的问题。这样,一个主张低度干预的复苏策略复苏策略复苏策略复苏策略“treat and run“treat and run”。早期复苏选择边治边走第十九页,共六十五页。4 20032003年,美军总结近年,美军总结近年,美军总结近年,美军总结近1010余年海外战争中救治经余年海外战争中救治经余年海外战争中救治经余年海外战争中救治经验,提出战时休克复苏方案:验,提出战时休克复苏方案:验,提出战时休克复苏方案:验,提出战时休
14、克复苏方案:是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态 意识清楚、桡动脉有力,不须给予任何输液意识清楚、桡动脉有力,不须给予任何输液意识清楚、桡动脉有力,不须给予任何输液意识清楚、桡动脉有力,不须给予任何输液;对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液;对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液;对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液;对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液;复苏应使收缩压维持在复苏应使收缩压维持在复苏应使收缩压维持在复苏应使收缩压维持在808085 mmHg;85 mmHg;复苏应给予小剂量
15、的高渗晶体或人工胶体液。复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。早期复苏选择美军战伤休克的复苏方案第二十页,共六十五页。5 1994年年Bickell等,等,对对598例躯干刺通伤患者分别例躯干刺通伤患者分别给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究:延迟复苏者生存率高于立即复苏者延迟复苏者生存率高于立即复苏者 术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者。早期复苏选择立即或延迟复苏第二十一页,共六十五页。6 早期复苏选择立即或延迟复
16、苏2000年年Turner等临床报告等临床报告1 309例创伤员生存率:例创伤员生存率:早期复苏伤员早期复苏伤员 89.6%,延延 迟迟 复复 苏苏 为为 90.2%。为什么?为什么?几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方法竟然得到与预料相悖的结果法竟然得到与预料相悖的结果。第二十二页,共六十五页。7 早期复苏选择立即大量复苏 大容量复苏可能延误决定性治疗(如外科手术)大容量复苏可能延误决定性治疗(如外科手术)在出血未被有效控制,为了提升血在出血未被有效控制,为了提升血 压大容量液体压大容量液体 复苏和可以导致复苏和可以
17、导致 持续出血持续出血 氧输送不足氧输送不足 酸中毒酸中毒 血液稀释凝血液稀释凝 凝血功能障碍凝血功能障碍 凝血病凝血病 体温下降体温下降 低体温低体温 低温低温 死亡三角死亡三角第二十三页,共六十五页。1 输液量因病人而宜,有活动性出血的休克病人,输液量因病人而宜,有活动性出血的休克病人,输液量因病人而宜,有活动性出血的休克病人,输液量因病人而宜,有活动性出血的休克病人,出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏,在到达手术室彻底止血前,给予一定量
18、的液体复苏,在到达手术室彻底止血前,给予一定量的液体复苏,在到达手术室彻底止血前,给予一定量的液体复苏,在到达手术室彻底止血前,给予一定量的液体维持机体的基本需要,在相应的手术处理后再进行常维持机体的基本需要,在相应的手术处理后再进行常维持机体的基本需要,在相应的手术处理后再进行常维持机体的基本需要,在相应的手术处理后再进行常规液体复苏,此即限制液体复苏的概念。规液体复苏,此即限制液体复苏的概念。规液体复苏,此即限制液体复苏的概念。规液体复苏,此即限制液体复苏的概念。输 液 量限制性液体复苏第二十四页,共六十五页。活动性出血存在的情况下,应限制大量液体输入活动性出血存在的情况下,应限制大量液体
19、输入研究证实研究证实研究证实研究证实开开开开放放放放的的的的血血血血管管管管口口口口的的的的出出出出血血血血量量量量与与与与主主主主动动动动脉脉脉脉根根根根部部部部和和和和此此此此部部部部位位位位的压力明显相关的压力明显相关的压力明显相关的压力明显相关血血血血压压压压恢恢恢恢复复复复后后后后,小小小小血血血血管管管管内内内内已已已已形形形形成成成成的的的的栓栓栓栓塞塞塞塞被被被被冲冲冲冲掉掉掉掉,导致重新出血导致重新出血导致重新出血导致重新出血随随随随着着着着血血血血压压压压的的的的回回回回升升升升,保保保保护护护护性性性性血血血血管管管管痉痉痉痉孪孪孪孪解解解解除除除除,血血血血管管管管扩张
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