医学专题—急性酒精中毒诊治专家共识2[1].doc13574.ppt

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1、急性急性(jxng)酒精中毒诊治共酒精中毒诊治共识识LOGO第一页，共四十二页。急性(jxng)酒精中毒已成为急诊科最常见的中毒之一，无论国内还是国外，发病均呈上升趋势，有研究甚至认为，酒精的危害超过海洛因。我国尚无酒精中毒的流行病学资料，急性(jxng)酒精中毒的诊治也无统一规范，急诊医师多根据自身实践形成不同的认识，于是不断出现治疗措施应用矛盾的报道，国内尚缺乏相关多中心、随机对照研究资料。2013年中华医学会急诊医学分会中毒学组专家查阅大量文献，结合经验，反复讨论，达成本共识，以指导临床诊治。第二页，共四十二页。急性(jxng)酒精中毒跟往事(wngsh)干杯！第三页，共四十二页。急性(

2、jxng)酒精中毒第四页，共四十二页。急性(jxng)酒精中毒第五页，共四十二页。急性急性(jxng)酒精中毒定义酒精中毒定义 急性酒精中毒急性酒精中毒 是指由于短时间摄入大量酒精(jijng)或含酒精(jijng)饮料后出现的中枢神经系统功能紊乱状态，多表现行为和意识异常，严重者损伤脏器功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命，也称为急性乙醇中毒。第六页，共四十二页。概述吸收吸收(xshu)(xshu)代代谢谢 中毒中毒(zhng d)(zhng d)机机理理第七页，共四十二页。吸收吸收(x(x shsh u)u)代谢：代谢：饮入的酒精80%在小肠上段吸收，空腹时1.5小时吸收95%、2.5小时

3、吸收100%。约90%乙醇在肝脏代谢。乙醇_ 乙醇脱氢酶和过氧化氢酶 乙醛_ 醛脱氢酶 氧化 氧化 三羧酸(su sun)循环_ CO2+H2o（酒精不能与头孢类药同用）2%酒精不经氧化而缓慢经肺、肾排出。第八页，共四十二页。中毒机理中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)系系统抑制作用统抑制作用代谢代谢(dixi)异常异常第九页，共四十二页。中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)系统抑制作用系统抑制作用 乙醇为脂溶性，能通过血脑屏障，作用脑内苯二氮卓-氨基丁酸受体(BZ-GABA受体)减弱GABA对中枢的抑制作用（兴奋期)；随着血中乙醇浓度的增加，继之皮层下中枢和小脑活动受累（共济

4、失调期），逐步发展作用于网状结构，引起昏睡(hn shu)、昏迷、最后使延髓的血管运动中枢和呼吸中枢受到抑制，严重的发生循环、呼吸衰竭。第十页，共四十二页。代谢代谢(dixi)异常异常酒精在肝内代谢生成大量NADH，细胞内NADH/NAD+比值增高，代谢异常，乳酸浓度增高，代谢性酸中毒；肝脏糖异生受阻(shu z)，出现低血糖第十一页，共四十二页。急性(jxng)酒精中毒的诊断 临床诊断急性酒精中毒、明确的过量酒精或含酒精饮料摄入史摄入史。、呼出气体或呕吐物有酒精气味酒精气味并有以下之一者：表现易激惹、多语或沉默、语无伦次，情绪不稳情绪不稳，行为粗鲁或攻击行为，恶心、呕吐等；感觉迟钝感觉迟钝(

5、chdn)、肌肉运动不协调、肌肉运动不协调，躁动，步态不稳，明显共济失调，眼球震颤，复视；出现较深的意识障碍意识障碍如昏睡、浅昏迷、深昏迷，神经反射减弱、颜面苍白、皮肤湿冷、体温降低、血压升高或降低，呼吸节律或频率异常、心搏加快或减慢，二便失禁等。第十二页，共四十二页。临床(ln chun)确诊急性酒精中毒 在临床诊断急性酒精中毒的基础上血液或呼出气体酒精(jijng)检测乙醇浓度（0 0）。致死浓度（血液）：87-152mmol/L（4000-7000）。第十三页，共四十二页。昏睡昏睡(hn shu)期期 急性中毒急性中毒(zhng d)（分为三期）（分为三期）兴奋期兴奋期500mg/L共济

6、失调期共济失调期5001500mg/L2500mg/L以上以上(yshng)第十四页，共四十二页。急性酒精中毒程度临床(ln chun)分级 轻度（单纯性醉酒）：仅有情绪、语言兴奋状态的神经系统表现，如语无伦次但不具备攻击行为(n j xn wi)，能行走，但有轻度运动不协调，嗜睡能被唤醒，简单对答基本正确，神经反射正常存在。第十五页，共四十二页。第十六页，共四十二页。中度：具备下列之一者为中度酒精中毒。处于昏睡或昏迷状态或昏迷评分大于分小于等于分；具有经语言或心理疏导不能缓解的躁狂或攻击行为；意识不清伴神经反射减弱的严重共济失调状态；具有错幻觉或惊厥发作；血液生化检测有以下代谢紊乱的表现之一

7、者如酸中毒、低血钾、低血糖；在轻度中毒基础上并发脏器功能明显受损表现如与酒精中毒有关的心律失常（频发早搏、心房纤颤或房扑等），心肌损伤表现（异常、心肌酶学倍以上(yshng)升高）或上消化道出血、胰腺炎等。第十七页，共四十二页。第十八页，共四十二页。重度：具备下列之一者为重度酒精中毒。处于昏迷状态评分等于小于分；出现微循环灌注不足表现，如脸色苍白，皮肤湿冷，口唇微紫，心搏加快，脉搏细弱或不能触及，血压代偿性升高或下降（低于或收缩压较基础血压下降以上），昏迷伴有失代偿期临床表现的休克时也称为极重度；出现代谢紊乱的严重表现如酸中毒（）、低血钾（血清钾）、低血糖（血糖）之一者；出现重要脏器如心、肝、

8、肾、肺等急性(jxng)功能不全表现。第十九页，共四十二页。急性(jxng)酒精中毒诊断注意事项 诊断原则与鉴别诊断诊断原则与鉴别诊断 急性酒精中毒是一个排他性诊断。在诊断患者酒精中毒以前，应考虑到低血糖、低氧血症、肝性脑病、混合性酒精药物过量等情况。在确诊后应考虑到有隐蔽性头部创伤及伴随代谢紊乱的可能性。医生可以通过从随行家属(jish)处获得充分的病史，反复查体以及辅助检查确诊。第二十页，共四十二页。复合(fh)中毒 酒精中毒后患者情绪失控再次服用其他药物和毒物表现复合中毒并不罕见，乙醇加重镇静催眠类药物和有机磷农药毒性(d xn)，减轻甲醇、乙二醇、氟乙酰胺毒性(d xn)，饮酒后对百草

9、枯的毒性(d xn)有待探讨。第二十一页，共四十二页。诱发(yuf)病损或并发症 急性酒精中毒后外伤常见，由于患者及陪同人员不能明确叙述病史容易漏诊(lu zhn)，急性酒精中毒能使已有的基础疾病恶化如诱发急性冠脉综合征、出血或缺血性脑卒中等，并发贲门黏膜撕裂症、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、横纹肌溶解综合征等，也可并发消化道穿孔。尽可能获得详实的病史，系统、细致的查体和必要的辅助检查有利于减少漏诊(lu zhn)、误诊。第二十二页，共四十二页。v原发疾病与酒精中毒原发疾病与酒精中毒心脏病、高血压病：双重作用，弊大于利。糖尿病：禁酒。消化性溃疡：刺激胃酸分泌，诱发穿孔。胆、胰疾病：胆系梗阻、

10、胰腺炎。乙型肝炎病毒携带者：加重(jizhng)肝功损害，促发肝硬化和肝癌。甲状腺机能亢进：加重症状，诱发危象，诱发房颤。过敏：加重过敏。第二十三页，共四十二页。v药物与酒精中毒药物与酒精中毒安定类药物：增加中枢抑制作用；抗生素：双硫仑样反应；组织胺：增加组织胺释放，对抗抗组织胺药物作用；降压药：增加中枢抑制；或降压效果不量；抗凝剂：出血副作用；降糖药物：高血糖或低血糖；毒品(dpn)：增强作用，易成瘾第二十四页，共四十二页。类双硫醒反应(fnyng)患者在应用某些药物过程中饮酒或饮酒后应用某些药物出现类似服用戒酒药双硫醒（，又名双硫仑、戒酒硫）后饮酒的反应，多在饮酒后0.5内发病，主要表现为

11、面部潮红、头痛、胸闷、气短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、恶心、呕吐、视物模糊(m hu)、严重者血压下降及呼吸困难，可出现意识丧失及惊厥，极个别引起死亡。可能与乙醛脱氢酶乙醛脱氢酶受抑，体内乙醛浓度升高，导致血管扩张有关。类双硫醒反应临床表现个体差异较大，不医疗处理，症状一般持续。因类双硫醒反应与多种疾病特点相似，故易造成误诊，应注意鉴别诊断。第二十五页，共四十二页。急性(jxng)酒精中毒的治疗 单纯急性(jxng)轻度酒精中毒不需治疗，居家观察，有肥胖通气不良等基础疾病要嘱其保暖、侧卧位防止呕吐误吸等并发症，类双硫醒反应严重者宜早期对症处理。第二十六页，共四十二页。消化道内酒精(jij

12、ng)的促排措施 由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不适用于单纯酒精中毒患者。洗胃洗胃应评估病情，权衡利弊，建议仅限于以下情况之一者：饮酒后内无呕吐，评估病情可能恶化的昏迷患者；同时存在或高度怀疑其他药物或毒物中毒；已留置胃管特别是昏迷伴休克患者，胃管可试用于人工洗胃。洗胃液一般用碳酸氢钠液或温开水，洗胃液不可过多，每次入量不超，总量多不超过，胃内容物吸出干净(gnjng)即可，洗胃时注意气道保护，防止呕吐误吸。第二十七页，共四十二页。药物(yow)治疗促酒精代谢药物促酒精代谢药物美他多辛是乙醛脱氢酶激活剂，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脱氢酶（）活性下降；加速乙醇及其代谢产物乙醛和酮体

13、经尿液排泄，属于促酒精代谢药。美他多辛能对抗急性乙醇中毒引起的下降和细胞内还原型谷胱甘肽（）水平降低，维持体内(t ni)抗氧化系统的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化应激反应的作用，改善饮酒导致的肝功能损害及改善因酒精中毒而引起的心理行为异常，可以试用于中、重度中毒特别伴有攻击行为、情绪异常的患者。每次，静脉滴注给药，哺乳期、支气管哮喘患者禁用，尚无儿童应用的可靠资料。适当补液及补充维生素、有利于酒精氧化代谢。第二十八页，共四十二页。促醒药物促醒药物 纳洛酮能特异性拮抗内源性吗啡样物质介导的各种效应，国外有研究质疑其在急性酒精中毒(zhng d)的疗效，但共识委员会专家认为，纳洛酮能解除

14、酒精中毒(zhng d)的中枢抑制，缩短昏迷时间，疗效不同可能与种族差异、用量有关。建议中度中毒(zhng d)首剂用0.4-0.80.4-0.8加生理盐水10-20静脉推注；必要时加量重复；重度中毒时则首剂用0.8-20.8-2加生理盐水，静脉推注，用药后神志未恢复可重复次，或加入葡萄糖或生理盐水内，以0.4速度静脉滴注或微量泵注入，直至神志清醒为止。盐酸纳美芬为具有高度选择性和特异性的长效阿片受体拮抗剂，理论上有更好疗效，已有应用于急性酒精中毒的报道，但尚需更多临床研究评估其在急性酒精中毒的疗效和使用方法。第二十九页，共四十二页。镇静剂应用镇静剂应用急性酒精中毒应慎重慎重使用镇静剂，烦躁不

15、安或过度兴奋特别有攻击行为可用地西泮，肌注比静脉注射安全，注意观察(gunch)呼吸和血压；躁狂者首选第一代抗精神病药物氟哌啶醇，第二代如奥氮平等也应是可行选择，口服比静脉应用更安全。避免用氯丙嗪、吗啡、苯巴比妥类镇静剂。第三十页，共四十二页。胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂胃黏膜受体拮抗剂或质子泵抑制剂可常规应用于重度中毒特别(tbi)是消化道症状明显的患者，质子泵抑制剂可能有更好的胃黏膜保护效果。第三十一页，共四十二页。血液净化(jnghu)疗法与指征 酒精易溶于水，也具有亲脂性，血液灌流对体内乙醇的清除作用存在争议，血液透析可以直接将乙醇和乙醇代谢产物迅速从血中清除，需要时建议将血液透析作为首选

16、，持续床旁血滤也是可行的选择，但费用昂贵。病情危重或经常规治疗病情恶化并具备下列之一者可行血液净化治疗：血乙醇含量超过（）；呼吸循环严重抑制的深昏迷；酸中毒（）伴休克表现；重度中毒(zhng d)出现急性肾功能不全；复合中毒或高度怀疑合并其他中毒并危及生命，根据毒物特点酌情选择血液净化方式。第三十二页，共四十二页。第三十三页，共四十二页。抗生素应用抗生素应用(yngyng)单纯急性酒精中毒无应用(yngyng)抗生素的指征，除非有明确合并感染的证据，如呕吐误吸导致肺部感染。应用(yngyng)抗生素时注意可诱发类双硫醒反应，其中以内酰胺类中头孢菌素多见，又以头孢哌酮最常见，其他尚有甲硝唑、呋喃

17、唑酮等，用药期间宜留院观察。第三十四页，共四十二页。对症与支持对症与支持(zhch)治疗治疗 对昏睡及昏迷患者应评估其气道和通气(tng q)功能，必要时气管插管。要做好患者的安全防护，躁动或激越行为者必要时给予适当的保护性约束，注意保暖，意识不清者侧卧体位，防止受凉和中暑，使用床栏，防止意外发生。维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低血糖，脑水肿者给予脱水剂，中药醒脑静等可以应用。第三十五页，共四十二页。急性(jxng)酒精中毒急诊处置注意事项在急性酒精中毒的诊治中，既要避免对病情评估不足延误诊治，也要避免过度医疗，浪费资源。三级医院应有特殊要求的醒酒观察室，以满足日益增多的急性酒精中毒病例(bn

18、gl)的临床需要。留院观察指征：留院观察或住院治疗适用于中、重度中毒患者。第三十六页，共四十二页。辅助检查的合理(hl)应用 中、重度中毒中、重度中毒应常规行血电解质、葡萄糖浓度检查，有条件者可行血气分析、血液或呼出气体乙醇浓度测定，有基础疾病或出现并发症者应针对性进行检查。一般以下情况应行头颅检查：有头部外伤史但不能详述具体情节的昏迷患者；饮酒后出现神经定位体征者；饮酒量或酒精浓度与意识障碍不相符者；经纳洛酮促醒等常规治疗意识状态无好转反而恶化者。急性酒精中毒意识不清或不能准确叙述病史者应常规查心电图，特别是既往(j wn)有心脏病史或高危因素者，必要时复查。第三十七页，共四十二页。宣教(x

19、unjio)鉴于以酒精滥用的日益增多和急诊干预的效果，急诊科医护人员应将酒精的危害和戒酒宣教作为工作的一部分。根据患者不同的心理情况及时与患者及陪护人员进行思想(sxing)交流，开展健康教育，在患者清醒及情绪稳定后向其及家属宣传酒精中毒的危害。医护人员接诊时要自我保护，注重安全。第三十八页，共四十二页。急性(jxng)酒精中毒的预后 不同酒类对人体损伤有所区别，急性酒精中毒如经治疗能生存超过多能恢复，若有心、肺、肝、肾病变者，昏迷长达以上，或血中乙醇浓度大于（）者，预后较差，并发重症胰腺炎、横纹肌溶解后病程迁延。造成死亡的主要(zhyo)原因为 酒后外伤，特别是颅内出血是医院内死亡的常见原因

20、；急性酒精中毒诱发脑卒中、心肌梗死也是常见致死、致残原因；中毒后呕吐窒息并不罕见，如不能及时行气管插管等通畅呼吸道，可很快死亡。第三十九页，共四十二页。从保健从保健(bojin)的观点出发建议限酒的观点出发建议限酒v观点：由“少量(sholing)饮酒”改为“酒，越少越好。”v虽然酒对心血管有双向作用，但不要过分强调有益作用；v适量饮酒的概念是：每日不超过15毫升酒精量。啤酒4%，限量15/4%=375毫升；红酒12%，限量125毫升；低度白酒35%，限量43毫升；高度白酒60%，限量25毫升v 适量饮红葡萄酒、黄酒或绍兴酒是有益的，但决不能酗酒。红葡萄酒50-100ml/日，其次是白葡萄酒、米酒、绍兴酒。第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结急性酒精中毒诊治(zhnzh)共识。饮入的酒精80%在小肠上段吸收，空腹时1.5小时吸收95%、2.5小时吸收100%。中度：具备下列之一者为中度酒精中毒。促酒精代谢药物美他多辛是乙醛脱氢酶激活剂，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脱氢酶（）活性下降。留院观察指征：留院观察或住院治疗适用于中、重度中毒患者。虽然酒对心血管有双向作用，但不要过分强调有益作用。Thank You第四十二页，共四十二页。