医学专题—恶性高血压的诊治u7065.ppt

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1、恶性恶性(X X NG)NG)高血压的诊治高血压的诊治浙江大学医学院附属(fsh)第一医院 肾脏病中心 林维勤第一页，共二十八页。恶恶性性高高血血压压(MHPT)是是由由原原发发或或继继发发高高血血压压所所致致的的一一组组临临床床(ln(ln chun)chun)综综合合征征，是是临临床床(ln(ln chun)chun)常常见见的的危危重重病病症症之之一一，如如不不积积极极治治疗疗，病病情可迅速进展至死亡。情可迅速进展至死亡。肾脏是常见的受累器官，报导约肾脏是常见的受累器官，报导约63-90%63-90%的的WHPT患者有肾脏受累的表现。患者有肾脏受累的表现。第二页，共二十八页。一、恶性一、

2、恶性(X X NG)NG)高血压的发生率高血压的发生率 目前多数学者认为，由于有效降压药物的广泛应用，目前多数学者认为，由于有效降压药物的广泛应用，以及对轻中度高血压的早期诊治，以及对轻中度高血压的早期诊治，MHPT已不常已不常见，约占高血压患者的见，约占高血压患者的14%14%，表现肾脏受累，表现肾脏受累为首发为首发(shu f)(shu f)者报导很少，易误诊。我国一组者报导很少，易误诊。我国一组2727例例MHPT患者，仅患者，仅1 1例在入院前诊断为例在入院前诊断为MHPT。其中其中14/2714/27诊断为诊断为RPGNS；9/27诊断为诊断为CRF，有有的已达血透程度。诊断为急性肾

3、炎综合征、的已达血透程度。诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎、慢性肾炎、HUS各各1 1例，可见临床工作中例，可见临床工作中MHPT的误、漏诊率较高。的误、漏诊率较高。第三页，共二十八页。MHPTMHPT常见的误诊常见的误诊(W(W ZH ZH N)N)原因原因1.1.肾肾脏脏(shnzng)(shnzng)是是MHPT的的常常见见受受累累器器官官，其其临临床床表表现现多多样样化化，以以RPGNS表表现现最最常常见见，使使临临床床医医生生易易误误诊诊为为急急进进性性肾肾炎炎等等肾肾脏脏疾疾病病而而漏漏掉掉MHPT的诊断。的诊断。2.2.医生对本病认识不够医生对本病认识不够 第四页，共二十八页。二、

4、发病二、发病(F(F B B NG)NG)机理机理 应力及剪切力损伤血管壁：应力及剪切力损伤血管壁：血血管管内内皮皮细细胞胞肿肿大大增增殖殖。舒舒张张压压130130mmHg时时可可能能出现小出现小A纤维素样坏死，纤维素样坏死，vWF微血管血栓微血管血栓(xushun)(xushun)形成：形成：血小板性血栓（白血栓）形成。血小板性血栓（白血栓）形成。升压物质释放：升压物质释放：内皮素（内皮素（EF-1）、）、N肽（神经肽）、肽（神经肽）、RAAS、加压素加压素（AVP）肾血流量肾血流量 GFR第五页，共二十八页。盐丢失和血容量下降：盐丢失和血容量下降：动动物物(dngw)(dngw)实实验验

5、证证实实：收收缩缩压压180190180190mmHg时时，出出现现自自然然利利尿尿利利钠钠 血血容容量量 体体重重减减轻轻，低低钠钠血症血症 RAAS进一步激活进一步激活 补充生理盐水可以打破恶性循环补充生理盐水可以打破恶性循环 血压下降血压下降 体重增加体重增加 第六页，共二十八页。三、临床表现三、临床表现 头头 痛痛（40.7%40.7%）视视 力力 模模 糊糊（70.3%70.3%）头头 晕晕（44.4%44.4%）舒张压舒张压130130mmHg、眼底眼底级级肾脏损害：肾脏损害：蛋蛋白白尿尿：多多数数(dush)(dush)与与原原肾肾脏脏疾疾病病有有关关，肾肾实实质质性性恶性高血压

6、蛋白尿多恶性高血压蛋白尿多血尿：血尿：20%20%肉眼血尿肉眼血尿白细胞尿：白细胞尿：75%75%肾功能恶化：少数为少尿性肾功能恶化：少数为少尿性ARF 第七页，共二十八页。高血压脑病：高血压脑病：颅颅压压增增高高：头头痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、抽抽搐搐(chuch)(chuch)、短短暂意识丧失暂意识丧失急性左心衰（急性左心衰（37%37%）、左心肥厚（）、左心肥厚（77.3%77.3%）恶性者可发生恶性者可发生HUS第八页，共二十八页。四、病理四、病理(B(B NGLNGL)改变改变 恶性肾小动脉硬化症：恶性肾小动脉硬化症：1.1.小小 A纤纤 维维 素素 样样 坏坏 死死，A肌肌 内内

7、膜膜 增增 厚厚，洋洋 葱葱(yngcng)(yngcng)皮样改变皮样改变 2.2.肾肾小小球球：缺缺血血皱皱缩缩，毛毛细细血血管管襻襻纤纤维维素素样样坏坏死死（1/31/31/3要考虑血管炎要考虑血管炎 3.3.基础肾脏病改变基础肾脏病改变 第九页，共二十八页。五、诊断五、诊断(ZH(ZH NDUNDU N)N)标准标准 临床诊断恶性临床诊断恶性(xng)(xng)高血压的标准：高血压的标准：舒张压舒张压130130mmHg 眼底眼底级级 有心、脑、肾受累有心、脑、肾受累 其中其中1.2.1.2.必备必备 第十页，共二十八页。六、如何六、如何(R(R H H)提高提高MHPTMHPT的诊断

8、率的诊断率 凡遇到病人血压急剧升高，舒张压凡遇到病人血压急剧升高，舒张压130130mmHg 高血压病人短期内出现视物模糊高血压病人短期内出现视物模糊 高血压伴肾功能损害，或高血压伴肾功能损害，或RPGNS者，应想到者，应想到MHPT的可能性。必要时应考虑肾活检：的可能性。必要时应考虑肾活检：表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急性肾炎者性肾炎者 不能排除急性间质性肾炎、血管炎者不能排除急性间质性肾炎、血管炎者 有肾脏损害的有肾脏损害的MHPT，需了解需了解(lioji)(lioji)有无肾实质性疾有无肾实质性疾病者病者 第十一页，共二十八页。

9、七、寻找七、寻找(X(X NZHNZH O)O)病因病因 原发性高血压（原发性高血压（30%30%）继发性高血压继发性高血压肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)疾病疾病肾血管疾病肾血管疾病内分泌疾病内分泌疾病第十二页，共二十八页。肾脏肾脏(SH(SH NZNZ NG)NG)疾病（疾病（37%37%）原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 急性肾炎急性肾炎 慢性肾炎：如急骤恶化的慢性肾炎：如急骤恶化的IgA肾病肾病(shn bn)(shn bn)，FSGS，RPGN 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 系系统统性性硬硬化化：是是因因为为RAA系系统统激激活活所所致致硬硬化化病病，所所以当肾？时，应停

10、用激素，而用以当肾？时，应停用激素，而用ACEI SLE第十三页，共二十八页。肾血管疾病：肾血管疾病：肾血管性高血压肾血管性高血压肾小肾小A胆固醇栓塞胆固醇栓塞HUS/TTP综合征综合征 内分泌性高血压内分泌性高血压 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤柯兴综合征柯兴综合征先天性肾上腺皮质先天性肾上腺皮质(pzh)(pzh)增生增生肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 第十四页，共二十八页。几组恶性几组恶性(X X NG)NG)高血压病因分析：高血压病因分析：1.1.3131例恶性高血压病因：例恶性高血压病因：原发性原发性 11/31 11/31 肾小球疾病肾小球疾病16/3116/31，其中，其中(qzhng)(q

11、zhng)重度重度IgA肾病肾病 6 6例例 增生硬化型增生硬化型 4 4例例 RPGN 6例例 第十五页，共二十八页。2.2.1616例恶性例恶性(xng)(xng)高血压病因分析高血压病因分析 原发性原发性 7 7例例 IgA肾病肾病 6 6例例 增殖硬化型增殖硬化型3 3例例 第十六页，共二十八页。八、肾活检八、肾活检(HU(HU JI JI N)N)除外肾血管性和内分泌性高血压时做除外肾血管性和内分泌性高血压时做 符合符合ARF肾活检的条件：肾活检的条件：血压血压140/90140/90mmHg，Hb 80g/L，PLT8万万 透析的安排透析的安排 意义：意义：鉴别原发性和肾实质性恶性

12、高血压鉴别原发性和肾实质性恶性高血压 明确明确(mngqu)(mngqu)肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变 判断预后判断预后 第十七页，共二十八页。原发性与肾实质性原发性与肾实质性MHPTMHPT的临床和病理的临床和病理(B(B NGLNGL)鉴别：鉴别：原发性原发性MHPT肾实质性肾实质性MHPT尿蛋白尿蛋白尿蛋白量少，尿蛋白量少，1g/d左左右右尿蛋白量较大，可达肾病综合尿蛋白量较大，可达肾病综合征范围征范围高血压病史高血压病史大多有高血压大多有高血压无无肾脏病理肾脏病理系系由由于于小小A内内皮皮损损伤伤，进进而而出出现现内内膜膜变变性性、纤纤维维素素样样坏

13、坏死死，血血栓栓形形成成以以及及内内膜膜葱葱皮皮样样增增厚厚，进进而而继继发发肾肾小小球球、肾肾小小管管及及肾肾间间质质性缺血性改变性缺血性改变系系严严重重的的慢慢性性进进行行性性肾肾小小球球疾疾病病的的肾肾性性高高血血压压表表现现，肾肾小小球球严严重重损损伤伤为为原原发发，进进而而肾肾小小管管慢慢性性损损伤伤和和代代偿偿病病变变，间间质质纤纤维维华华，小小A病病变变是是长长期期严严重重肾肾性性高高血血压压的的结结果果，管管壁壁出出现现代代偿偿性肥厚，细动脉呈玻璃样变性肥厚，细动脉呈玻璃样变预后预后5年肾存活率为年肾存活率为60%以上以上慢性肾炎引起者慢性肾炎引起者18个月肾存活个月肾存活率仅

14、为率仅为4%第十八页，共二十八页。九、治疗及预防九、治疗及预防(YFNG)(YFNG)要点要点 恶性高血压的治疗恶性高血压的治疗(zhlio)(zhlio)：治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的方法和药物方法和药物 第十九页，共二十八页。无心衰、高血压脑病及危象等急症无心衰、高血压脑病及危象等急症(jzhng)(jzhng)要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠iv.gtt 12.5mg/min开始，开始，100-200100-200mg/min维持，维持，或加用口服降压药物，或加用口服降压药物，24

15、24hr内缓慢降到内缓慢降到160-160-170/100-110170/100-110mmHg，或血压在原水平下降或血压在原水平下降20%20%以上。以上。第二十页，共二十八页。有心衰、高血压脑病及危象等急症有心衰、高血压脑病及危象等急症 数分钟数分钟数小时内降到数小时内降到160-170/100-110160-170/100-110mmHg或下或下降降20%20%合并急性左心衰时，根据合并急性左心衰时，根据(gnj)(gnj)病史和体征，血压病史和体征，血压缓解与否调整药物的种类和剂量缓解与否调整药物的种类和剂量 第二十一页，共二十八页。血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下血压稳定后，根

16、据肾动脉和心功能选用以下(yxi)(yxi)的两种或的两种或2 2种以上降压药联合治疗种以上降压药联合治疗 1 1）逐渐加用口服降压药，停用硝普钠逐渐加用口服降压药，停用硝普钠2 2）联联合合用用药药，宜宜选选用用长长效效制制剂剂：ACEI、ARB优优先先选用，用长效、双通道选用，用长效、双通道3 3）CCB（长效制剂）长效制剂）4 4）、受体阻滞剂：阻断肾素受体阻滞剂：阻断肾素5 5）不用利尿剂不用利尿剂第二十二页，共二十八页。降压药其他降压药其他(Q(Q T T)注意事项注意事项：1.1.心痛定：降压快，心痛定：降压快，3030分钟内达最大效果，扩张血管分钟内达最大效果，扩张血管同时增加颅

17、内压，可以诱发同时增加颅内压，可以诱发(yuf)(yuf)和加重高血压脑病和加重高血压脑病 2.2.利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心衰肺水利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心衰肺水肿为：肿为：a）后负荷增高所致。后负荷增高所致。b）可能有血栓性微血管可能有血栓性微血管病引起致左心衰，故仅用于有明确水负荷加重时，应用速病引起致左心衰，故仅用于有明确水负荷加重时，应用速尿，不用双克（因为影响尿，不用双克（因为影响GFR，利尿效果差）利尿效果差）3.3.合并肾功能不全：合并肾功能不全：降压速度过快降压速度过快 少尿性少尿性ARF如心功能状态可，平稳降压即可如心功能状态可，平稳降压即可

18、尿毒症和透析：脱水要慎重，预充用盐水尿毒症和透析：脱水要慎重，预充用盐水严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管病，所以静脉严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管病，所以静脉插管和做内瘘要慎重插管和做内瘘要慎重 第二十三页，共二十八页。其他其他(Q(Q T T)治疗：治疗：对症支持对症支持(zhch)(zhch)治疗治疗 纠正电解质，酸碱平衡纠正电解质，酸碱平衡 原发病治疗原发病治疗第二十四页，共二十八页。预后预后(Y(Y H H U)U)影响因素影响因素 基础病因基础病因肾功能损伤程度肾功能损伤程度肾脏肾脏(shnzng)(shnzng)大小大小急性少尿和微血管病性溶血性贫血急

19、性少尿和微血管病性溶血性贫血第二十五页，共二十八页。如何如何(R(R H H)预防恶性高血压：预防恶性高血压：1 1）发现高血压后应及时找病因发现高血压后应及时找病因2 2）坚持降压治疗，保护心、脑、肾坚持降压治疗，保护心、脑、肾3 3）降降压压要要达达到到目目标标值值：130/80130/80mmHg和和125/75125/75mmHg4）有有肾肾脏脏病病一一定定要要定定期期检检查查血血压压(xuy)(xuy)，因因为为高血压高血压(xuy)(xuy)是肾脏恶化的重要原因是肾脏恶化的重要原因第二十六页，共二十八页。坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药物坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用

20、的药物(yow)(yow)是预防恶性高血压肾损伤慢性化？是预防恶性高血压肾损伤慢性化？1 1）早期正规治疗早期正规治疗2 2）积积极极稳稳妥妥降降血血压压：2424hr内内降降到到160/110160/110mmHg或或下下降降20%20%3 3）必要时可采用必要时可采用ACEI和和ARB4）避免强力利尿避免强力利尿5 5）肾功能达尿毒症者，给予透析治疗，注意脱水肾功能达尿毒症者，给予透析治疗，注意脱水6 6）应坚持长期治疗，耐心等待肾功能恢复应坚持长期治疗，耐心等待肾功能恢复第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结恶性高血压的诊治。我国一组27例MHPT患者，仅1例在入院前诊断为MHPT。血小板性血栓（白血栓）形成。舒张压130mmHg、眼底级。系统性硬化：是因为RAA系统激活(jhu)所致硬化病，所以当肾。数分钟数小时内降到160-170/100-110mmHg或下降20%。3）CCB（长效制剂）。2）坚持降压治疗，保护心、脑、肾。3）降压要达到目标值：130/80mmHg和125/75mmHg第二十八页，共二十八页。