医学专题—新生儿严重先天性心脏病诊疗思路30334.ppt

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1、2012 中国出生缺陷中国出生缺陷(quxin)防治报告防治报告围产期出生缺陷发生率顺位（1/万）顺位199620002005201020111总唇裂总唇裂先天性心脏病先天性心脏病先天性心脏病14.5014.0723.9628.8240.952神经管缺陷多指（趾）多指（趾）多指（趾）多指（趾）13.6012.4514.6615.9116.733多指（趾）神经管缺陷总唇裂总唇裂总唇裂9.2011.9613.7313.1711.434脑积水先天性心脏病神经管缺陷神经管缺陷脑积水6.5011.408.846.485.475先天性心脏病脑积水脑积水脑积水马蹄内翻6.207.107.526.005.17

2、l 2000年年-2011年年围围产产期期先先天天性性心心脏脏病病（先先心心病病）发发生生率率呈呈上上升升趋趋势势，占占所所有有监监测测发现出生缺陷的发现出生缺陷的26.7%l 先心病已跃居我国出生缺陷首位，同时是婴儿死亡先心病已跃居我国出生缺陷首位，同时是婴儿死亡(swng)的重要原因的重要原因第一页，共三十一页。严峻严峻(ynjn)的现状的现状l 先先心心病病出出生生后后第第一一年年约约1/3-1/2 患患儿儿进进入入危危重重状状态态，即即使使经经过过内内科科治治疗疗渡渡过过难难关关，也也可可能能失失去去手术手术(shush)机会，或增加手术机会，或增加手术(shush)风险和治疗费用风险

3、和治疗费用l 先先心心病病患患者者已已经经成成为为家家庭庭、社社会会的的重重大大负负担担(fdn)，根根据据卫卫生生经经济济学学资资料料，我我国国每每年新发先心病生命周期的总经济负担超过年新发先心病生命周期的总经济负担超过126亿元亿元l 按按照照现现有有人人口口出出生生率率计计算算，我我国国每每年年新新出出生生先先心心病病患患儿儿数数量量150,000例例，而而每每年年通通过过介介入入、外外科科治治疗疗的的患患者者仅仅7-8万万例例，远远不不能能满满足足需需要要，并并且且医医疗疗资资源源分分布布极极不不均均衡衡，尚未得到治疗尚未得到治疗的患者历年的患者历年累计高达累计高达2,000,000例

4、例以上以上 苏肇伉.先天性心脏病诊治的新动向.中华临床医师杂志.2010,(4)6:703第二页，共三十一页。面临面临(minlng)的挑战的挑战l国国家家中中长长期期科科学学和和技技术术发发展展纲纲要要（2006-2020年年）中中提提出出(t ch)“将将出出生缺陷防治列为优先主题生缺陷防治列为优先主题”l 2000年年我国我国婴儿婴儿(yng r)、5 岁以下儿童死亡率分别岁以下儿童死亡率分别为为32.2、39.7 l 2010年年我国我国婴儿、婴儿、5 岁以下儿童死亡率分别岁以下儿童死亡率分别为为13.1、16.4l中中国国儿儿童童发发展展纲纲要要2011-2020提提出出，至至202

5、0年年将将婴婴儿儿及及五五岁岁以以下下儿儿童童死死亡率亡率及分别及分别降低至降低至10及及13以下以下第三页，共三十一页。胎儿胎儿(ti r)循环的特点循环的特点 返返回回右右房房总总血血量量的的2/3是是由由下下腔腔静静脉脉供供应应，其其中中1/3经经卵卵圆圆孔孔达达左左心心房房，2/3经经三三尖尖瓣瓣达达右右室室。右右室室排排血血量量占占总总心心排排量量的的2/3，大大部部分分血血液液经经肺肺动动脉脉动动脉脉导导管管降降主主动动脉脉。而而左左室室排排血血量量仅仅占占总总心心排排血血量量的的1/3，供应上肢供应上肢(shngzh)、冠状动脉、脑部。、冠状动脉、脑部。左左/右心室、肺动脉、主动

6、脉压力右心室、肺动脉、主动脉压力(yl)(yl)及及血氧饱和度几乎相等血氧饱和度几乎相等 第四页，共三十一页。出生出生(chshng)后循环的改变后循环的改变l肺循肺循环阻力迅速下降阻力迅速下降(xijing)l体循体循环阻力迅速上升阻力迅速上升l 卵卵圆孔关孔关闭l 动脉脉导管管闭合合l 出出生生后后即即刻刻(jk)，肺肺循循环环血血流流量量瞬瞬间间可达胎儿期的可达胎儿期的8-10倍倍l 胎盘的移除使体循环阻力迅速上升胎盘的移除使体循环阻力迅速上升l肺循环阻力迅速下降肺循环阻力迅速下降l体循环阻力迅速上升体循环阻力迅速上升l 卵圆孔关闭卵圆孔关闭l 动脉导管闭合动脉导管闭合第五页，共三十一页

7、。出生出生(chshng)后循环的改变后循环的改变l肺循肺循环阻力迅速下降阻力迅速下降l体循体循环阻力迅速上升阻力迅速上升l 卵卵圆孔关孔关闭(gunb)l 动脉脉导管管闭合合l 出出 生生 后后 肺肺 循循 环环 阻阻 力力 下下 降降/肺肺 灌灌 注注(gunzh)量量增增加加逆逆转转了了宫宫内内右右心心优优势势，左左房压力升高，卵圆孔瓣关闭房压力升高，卵圆孔瓣关闭l 出出生生后后PaO2使使导导管管壁壁肌肌肉肉张张力力增增高高/肌肌肉肉快快速速颤颤动动、管管径径缩缩小小，而而PaO2又又可可使使其其舒舒张张。DA的的开开启启及及闭闭合合与与PGE、Bradykinin、AD、NA等等血血

8、管管活活性性物水平密切物水平密切相关相关第六页，共三十一页。过渡过渡(gud)循环循环 生生后后由由胎胎儿儿循循环环到到成成人人循循环环过过渡渡过过程程需需数数分分钟钟至至数数天天。其其间间体体/肺肺循循环环极极其其不不稳稳定定，多多种种因因素素（低低氧氧、肺肺透透明明膜膜病病、严严重重呼呼吸吸困困难难、高高粘粘滞滞血血症症、电电解解质质紊紊乱乱等等）均均可可导导致致新新生生儿儿宫宫外外适适应困难应困难，需依赖胎儿循环模式，需依赖胎儿循环模式(msh)方能存活。方能存活。第七页，共三十一页。新生儿先心病概况新生儿先心病概况(gikung)新新生生儿儿先先心心病病在在宫宫内内业业已已存存在在，但

9、但由由于于出出生生前前后后血血液液动动力力学学的的复复杂杂改改变变，使使临临床床症症状状表表现现不不典典型型，主主要要表表现现为为心心力力衰衰竭竭、紫紫绀绀、心心律律失失常常和和心心脏脏杂杂音音，而而严严重重先先心心病病患患儿儿早早期期可可单单独独(dnd)出出现现心心衰衰、严严重重低低氧氧血血症症，这这些些临临床床表表现现容容易易与与新新生生儿儿肺肺部部疾疾患患、严严重重感感染染、中中枢枢神神经经系系统统疾疾病病、代代谢谢紊紊乱乱等等相相互互混混淆。淆。第八页，共三十一页。新生儿先心病概况新生儿先心病概况(gikung)l 重重症症先先心心病病患患者者大大多多早早期期夭夭折折，疾疾病病解解剖

10、剖类类型型有有种种 族族 差差 异异(chy)，北北 美美、欧欧 洲洲 以以 TGA、CoA/IAA、HLHS等等常常见见，而而远远东东地地区区主主要要以以TGA、SPS/PA、CoA/IAA、VSD多见多见第九页，共三十一页。新生儿先心病分类新生儿先心病分类(fn li)l肺血流量增多肺血流量增多+PH：左向右分流先心病（巨大：左向右分流先心病（巨大PDA、非限制性、非限制性VSD）伴肺血流量明伴肺血流量明显增多，可影响正常肺增多，可影响正常肺动脉脉压力的生理下降力的生理下降过程，最程，最终导致肺小致肺小动脉肌脉肌层肥厚肥厚l肺血流量减少肺血流量减少+PH：左心梗阻性先心病（：左心梗阻性先心

11、病（HLHS、SAS、MS/MA），），由于肺静脉回流受阻，致使肺循由于肺静脉回流受阻，致使肺循环淤血淤血(yxu)、阻力增加、阻力增加l肺血流量减少伴肺肺血流量减少伴肺动脉低脉低压：右室流出道梗阻性先心病（：右室流出道梗阻性先心病（TOF、SPS、PA/IVS），肺血流循），肺血流循环灌注需要通灌注需要通过侧支或支或经动脉脉导管左向右分流管左向右分流第十页，共三十一页。新生儿先心病诊断新生儿先心病诊断(zhndun)l 血液血液(xuy)动力学判断动力学判断l 畸形类型判断畸形类型判断l 疾病程度评估疾病程度评估l 综合判断综合判断l病史病史(bn sh)l体体检l心心电图l胸片胸片l超声心

12、超声心动图lCTlMRI第十一页，共三十一页。新生儿青紫新生儿青紫(qngz)先心病的诊断先心病的诊断l青紫青紫的原因的原因(yunyn)：心：心脏疾病、肺部疾病、神疾病、肺部疾病、神经系系统受抑受抑机理PaO2(air)PaCO2(air)PaO2(100%O2)肺泡通气不良减少60 增加50正常300RL分流先心病减少60 正常35-45减少200V/Q比值失调减少60正常35-45正常300高高氧氧试试验验：患患者者头头部部置置于于头头罩罩中中，纯纯氧氧吸吸入入10-15分分钟钟，吸吸氧氧前前后后进进行行动动脉脉血血气气测测定定，同同时时(tngsh)测测定定导导管管前前后后血血氧氧，可

13、可区区分分IAA、CoA等等伴伴肺肺循循环环阻阻力力增增高高所所致致肺肺高高压压引引起起动脉导管水平右向左分流、使上肢血氧浓度高于下肢的疾病动脉导管水平右向左分流、使上肢血氧浓度高于下肢的疾病 第十二页，共三十一页。新生儿青紫新生儿青紫(qngz)先心病的诊断先心病的诊断l血红蛋白水平血红蛋白水平(shupng)对临床发绀表现的影响对临床发绀表现的影响l 还原血红蛋白还原血红蛋白l 发发绀绀(fgn)程程度度判判断断 45%-50%20%-25%15%-20%第十三页，共三十一页。新生儿青紫新生儿青紫(qngz)先心病的诊断先心病的诊断l紫紫绀出出现时间:早期早期TGA、PA、TA、TAPVC

14、、单心室心室 晚期晚期TOF、SPS、CoA/IAA等等l紫紫绀伴伴心力衰竭心力衰竭:见于充血性紫于充血性紫绀型先心病者型先心病者l紫紫绀伴伴缺氧缺氧发作作:伴漏斗部狭窄的先心病，如伴漏斗部狭窄的先心病，如TOF、SPSl差异性青紫差异性青紫:了解紫了解紫绀型先心病伴型先心病伴PDA的情况的情况(qngkung)及血流方向及血流方向第十四页，共三十一页。新生儿青紫新生儿青紫(qngz)先心病的诊断先心病的诊断l心音及心音及杂音音 P2增增强/减低：可判减低：可判别肺肺动脉脉压力增高力增高(znggo)/降低降低 P2单一：一：TOF(S)、PA、Truncus、HLHS 心前区心前区S3、S4

15、：可能：可能为Ebsteins anomaly 生后即出生后即出现粗糙收粗糙收缩期期杂音：音：PS、AS、MS 严重紫重紫绀性先心病患者常常无性先心病患者常常无杂音音第十五页，共三十一页。新生儿青紫新生儿青紫(qngz)先心病的诊断先心病的诊断l呼吸呼吸类型型：紫：紫绀型先心病患者早期无明型先心病患者早期无明显呼吸窘迫表呼吸窘迫表现，低氧血症明，低氧血症明显者出者出现过度呼吸，度呼吸，见于右室流出道梗阻性先心病或于右室流出道梗阻性先心病或TGA l动脉搏脉搏动：上下肢：上下肢动脉搏脉搏动有助于有助于评价价(pngji)是否有合并左室流出道是否有合并左室流出道梗阻病梗阻病变、CoA、+PDAl肝

16、肝脏：肝：肝脏肿大提示右室大提示右室负荷增加；左右二叶荷增加；左右二叶对称分布于二肋下提示称分布于二肋下提示为水平肝，水平肝，为心脾心脾综合征（多脾合征（多脾/无脾）表无脾）表现之一之一第十六页，共三十一页。新生儿青紫新生儿青紫(qngz)先心病的诊断先心病的诊断lX线胸片胸片：胸片可以：胸片可以显示示导致青紫的致青紫的紧急原因和肺部情况，并且可以急原因和肺部情况，并且可以提示是否存在心提示是否存在心脏畸形畸形(jxng)及可能的畸形及可能的畸形(jxng)种种类 TOF TA TGA 大大型型(dxng)VSD第十七页，共三十一页。新生儿青紫新生儿青紫(qngz)先心病的诊断先心病的诊断-肺

17、血情况：肺血正常、肺血减少或肺血增多肺血情况：肺血正常、肺血减少或肺血增多-心心脏位置、形位置、形态及大小：正常位、右位心、不定位。及大小：正常位、右位心、不定位。-不定位又分不定位又分为对称右房（无脾称右房（无脾综合征）及合征）及对称左房（多脾称左房（多脾综合征）合征）-心心脏形形态：呈靴形：呈靴形为TOF、PA等；呈蛋形且上等；呈蛋形且上纵隔狭小隔狭小TGA；TAPVC（supracardiac）呈典型）呈典型8字型；心影正常字型；心影正常TOF、PS+VSD、TAPVC(infradiapharagmatic)、TASVC；心影增大；心影增大PS/IVS、二、二/三尖三尖瓣病瓣病变、PA

18、PVC、共同、共同(gngtng)心房心房/心室、心室、TGA、Truncus第十八页，共三十一页。新生儿青紫新生儿青紫(qngz)先心病的诊断先心病的诊断l心心电图：可以：可以协助助进行畸形行畸形(jxng)种种类的初步判断的初步判断肺多血类：肺多血类：RVH：D-TGA、TAPVC伴梗阻、伴梗阻、DORV伴肺动脉瓣下伴肺动脉瓣下VSD等等LVH或或BVH：永存动脉永存动脉(dngmi)干、单心室、干、单心室、TGA/VSD、多脾综合征等、多脾综合征等肺少血类：肺少血类：RVH：TOF、DORV/PS等等 LVH：PA、TA 等等RVBBB：Ebstein畸形畸形 BVH：TGA/PS、永存

19、动脉干等、永存动脉干等第十九页，共三十一页。新生儿青紫新生儿青紫(qngz)先心病的诊断先心病的诊断l脐动脉脉(dngmi)插管插管l前列腺素前列腺素E1导导管管前前（如如右右侧侧桡桡动动脉脉）PO2比比导导管管后后动动脉脉（如如脐脐动动脉脉）PO2高高10-15mmHg，提提示示(tsh)存存在在导导管管水水平左向右分流平左向右分流若若怀怀疑疑或或确确诊诊青青紫紫型型心心脏脏畸畸形形依依赖赖动动脉脉导导管管持持续续开开放放维维系系生生命命者者，应应当当予予以以使使用用前前列列腺腺素素E1持续静脉滴注持续静脉滴注第二十页，共三十一页。新生儿青紫新生儿青紫(qngz)先心病的诊断先心病的诊断l超

20、声心动图及心导管检查超声心动图及心导管检查：可提供精确：可提供精确(jngqu)的解剖和生理诊断的解剖和生理诊断第二十一页，共三十一页。新生儿青紫新生儿青紫(qngz)先心病的诊断先心病的诊断lCT、MRI：可提供精确可提供精确(jngqu)的解剖和生理的解剖和生理诊断断第二十二页，共三十一页。新生儿心力衰竭新生儿心力衰竭(xn l shui ji)l新新生生儿儿心心肌肌收收缩成成分分(chng fn)少少，泵血血能能力力低低下下，交交感感神神经未未发育育成成熟熟，宫内内左左心心排排量量仅占占总心心排排量量的的1/3，因因此此左左心心贮备量量更更低低，左心阻塞性病左心阻塞性病变及容量及容量负荷

21、增加荷增加者迅速者迅速恶化至心力衰竭化至心力衰竭l心功能减退心功能减退：心：心脏扩大、心大、心动过速、循速、循环衰竭、喂养困衰竭、喂养困难及多汗及多汗l肺循肺循环淤血淤血：呼吸急促、：呼吸急促、费力、肺部力、肺部罗音音l体循体循环淤血淤血：肝：肝脏肿大、大、颈静脉静脉扩张、水、水肿、尿少、尿少、轻度蛋白尿度蛋白尿第二十三页，共三十一页。新生儿心力衰竭新生儿心力衰竭(xn l shui ji)新生儿心力衰竭新生儿心力衰竭(xn l shui ji)诊断断标准（准（Benson/1992）l具备以下具备以下3/4考虑心力衰竭：考虑心力衰竭：（1）呼吸急促，频率）呼吸急促，频率60次次/分；（分；（

22、2）心动过速，心率）心动过速，心率150次次/分；分；（3）心脏增大）心脏增大(zn d)（C/T0.6或或UCG心脏扩大）；（心脏扩大）；（4）轻度肺水肿。）轻度肺水肿。l具备以上各项具备以上各项+以下以下1项确诊心力衰竭项确诊心力衰竭（1）肝脏增大）肝脏增大3cm；（；（2）奔马律；（）奔马律；（3）明显肺水肿。）明显肺水肿。l严重心力衰竭时有循环衰竭严重心力衰竭时有循环衰竭第二十四页，共三十一页。新生儿心力衰竭新生儿心力衰竭(xn l shui ji)新生儿心力衰竭新生儿心力衰竭诊断的几点断的几点说明：明：l新生儿左、右心衰同新生儿左、右心衰同时出出现为多，且多，且难以区以区别，单纯性右

23、心衰竭性右心衰竭见于于右心梗阻先心病、右心梗阻先心病、PPHN、TI（心肌缺血致乳（心肌缺血致乳头肌功能不良）等肌功能不良）等l新生儿心力衰竭常合并周新生儿心力衰竭常合并周围循循环衰竭，需和其它原因引起循衰竭，需和其它原因引起循环衰竭衰竭进行行鉴别l严重病例重病例为濒死状死状态者心率者心率(xn l)和呼吸可不增快和呼吸可不增快 第二十五页，共三十一页。新生儿心力衰竭新生儿心力衰竭(xn l shui ji)先天性心血管畸形先天性心血管畸形(jxng)所致心力衰竭的所致心力衰竭的说明：明：l左向右分流型先心病多左向右分流型先心病多发生在二周以后，生在二周以后，VSD、PDA、AVSD l左心梗

24、阻性先心病多左心梗阻性先心病多发生在生后一周内，包括生在生后一周内，包括HLHS、AS、CoA/IAA，病情多，病情多较险恶l右室流出道梗阻性先心病如右室流出道梗阻性先心病如SPS、PA等引起右心衰竭等引起右心衰竭l其他如其他如TGA、TAPVC、AVF、ALCAPA等易等易发生心衰生心衰第二十六页，共三十一页。新生儿先心病的治疗新生儿先心病的治疗(zhlio)l一般一般(ybn)治治疗：温度控制、供氧、：温度控制、供氧、纠正代正代谢、水、水电介介质紊乱紊乱l心力衰竭的治心力衰竭的治疗：强心、血管心、血管扩张、利尿、利尿 控制控制DA开放开放 心源性休克心源性休克处理理 介入性治介入性治疗、外

25、科手、外科手术l低氧血症的治低氧血症的治疗：药物治物治疗 介入治介入治疗术、外科手、外科手术第二十七页，共三十一页。新生儿先心病的治疗新生儿先心病的治疗(zhlio)关于关于(guny)氧氧疗的的说明明l采用面罩供氧，必要时行人工通气采用面罩供氧，必要时行人工通气:对伴有肺炎或肺水肿的心力衰竭患者，对伴有肺炎或肺水肿的心力衰竭患者，吸氧可改善低氧状态、扩张吸氧可改善低氧状态、扩张(kuzhng)肺小动脉、降低肺小动脉阻力肺小动脉、降低肺小动脉阻力l值得注意的是，氧能够加速值得注意的是，氧能够加速DA关闭，对依赖关闭，对依赖DA开放方能存活的先心病新生开放方能存活的先心病新生儿需儿需慎用氧气慎用

26、氧气。如依赖。如依赖DA供应身体下部血流的供应身体下部血流的iCoA、IAA、MA、HLHS、TGA及右室流出道梗阻先心病等患者，高血氧浓度可能是致命性的及右室流出道梗阻先心病等患者，高血氧浓度可能是致命性的第二十八页，共三十一页。新生儿先心病的治疗新生儿先心病的治疗(zhlio)控制控制动脉脉(dngmi)导管开放管开放 l前列腺素前列腺素E1（PGE1）：治）：治疗依依赖DA开放方能开放方能维持生命的重症新生儿持生命的重症新生儿心心脏病，以病，以纠正低氧血症及通正低氧血症及通过DA维持右向左持右向左/左向右分流，保左向右分流，保证降降主主动脉脉/肺循肺循环血供血供l适适应证：左心阻塞性病左

27、心阻塞性病变HLHS、iCoA、IAA；右室流出道梗阻右室流出道梗阻性先心病性先心病SPS、PA/IVS；TGA;l剂量：每分量：每分钟0.05-0.2g/kg，有效后减量至外科手，有效后减量至外科手术前前l并并发症：心症：心动过缓、呼吸、呼吸暂停、一停、一过性低血性低血压等等 第二十九页，共三十一页。新生儿先心病的治疗新生儿先心病的治疗(zhlio)l支架支架(zhji)植入植入 常常见DA依依赖性肺循性肺循环先心病：先心病：PA+VSD、PA/IVS PA+TA、PS+TA TGA+VSD+PA TOF+PS/PA第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结2012 中国出生缺陷防治报告。2000年-2011年围产期先天性心脏病（先心病）发生率呈上升趋势，占所有监测发现出生缺陷的26.7%。右室排血量占总心排量的2/3，大部分血液经肺动脉动脉导管降主动脉。出生后PaO2使导管壁肌肉张力增高/肌肉快速颤动(chndng)、管径缩小，而PaO2又可使其舒张。紫绀伴缺氧发作:伴漏斗部狭窄的先心病，如TOF、SPS。肝脏：肝脏肿大提示右室负荷增加。PA+VSD、PA/IVS第三十一页，共三十一页。