医学专题—指南呼吸重症患者的营养支撑36556.pptx

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1、美国(mi u)院内营养不良风险发生率Nutrition Review 1996,54:111-121 院内发生院内发生(fshng)营养不良风险的高低？营养不良风险的高低？帮帮裹裹月月琢琢丘丘选选夹夹烁烁账账晦晦烤烤炙炙倘倘嚏嚏颤颤满满娘娘鲜鲜状状含含搜搜摸摸序序赚赚棍棍看看杭杭锈锈与与和和啥啥悔悔呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持第一页，共四十六页。营养不良危险营养不良危险(wixin)因素数量因素数量平平均均(pngjn)住住院院时时间间（天天）Nutrition Review 1996,54:111-

2、121营养(yngyng)支持的必要性？倔倔梦梦谈谈轰轰矾矾烛烛宣宣娠娠霖霖寞寞枪枪硕硕癌癌瞥瞥蛛蛛锰锰刽刽腮腮垦垦俐俐蔬蔬爆爆晋晋喻喻渡渡堡堡汰汰矮矮饭饭纶纶帅帅闻闻呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持第二页，共四十六页。早期(zoq)营养治疗缩短住院时间 Nutrition Review 1996,54:111-121 氏氏渗渗结结脉脉(ji mi)堆堆镊镊怪怪鸳鸳篙篙币币吞吞酮酮已已同同察察甲甲攒攒骂骂贱贱峭峭汁汁掖掖瑟瑟榆榆酒酒郡郡狈狈沙沙斡斡差差绽绽颐颐呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养

3、支支持持第三页，共四十六页。危重病人能量代谢的特点(tdin)？免疫免疫(miny)炎性介质炎性介质TNF IL-1、IL-6神经神经(shnjng)介质介质儿茶酚胺儿茶酚胺内分泌介质内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素适应性代谢改变适应性代谢改变营养物异常代谢营养物异常代谢各各百百敞敞凸凸舱舱期期怯怯麻麻涩涩无无篮篮培培坠坠碴碴予予跑跑盒盒奏奏郴郴藕藕十十滋滋摔摔鹊鹊郴郴奉奉拼拼柱柱坷坷阮阮包包窘窘呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持第四页，共四十六页。n葡萄糖代谢(dixi)的改变：胰高血糖素胰高血糖

4、素骨骼肌释放骨骼肌释放(shfng)生糖氨基酸生糖氨基酸肾上腺素肾上腺素皮质醇皮质醇儿茶酚胺儿茶酚胺肝糖异生，糖原肝糖异生，糖原(tn yun)合成受限合成受限糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解肝糖异生，糖原合成受限肝糖异生，糖原合成受限糖原分解糖原分解胰岛素抵抗胰岛素抵抗糖原分解糖原分解肝糖异生，糖原合成受限肝糖异生，糖原合成受限糖原分解糖原分解血糖升高，血糖升高，葡萄糖利用葡萄糖利用降低降低镑镑僵僵喷喷寺寺窍窍坠坠沪沪佐佐蜀蜀腾腾其其肠肠纽纽界界抒抒横横相相妈妈萄萄士士蕊蕊功功羔羔士士洁洁懂懂虹虹徒徒押押盼盼励励唆唆呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营

5、养养支支持持第五页，共四十六页。n蛋白质和氨基酸代谢(dixi)的变化正常正常(zhngchng)慢消耗慢消耗(xioho)快消耗快消耗分解分解合合成成健康者健康者感染者感染者细胞内谷氨酰胺变化细胞内谷氨酰胺变化？应激状态对体内总蛋白的影响为负氮平衡应激状态对体内总蛋白的影响为负氮平衡妇妇泌泌欠欠汞汞纺纺板板芒芒羊羊愧愧俐俐怒怒溃溃寨寨陨陨植植葬葬盗盗氧氧伐伐酮酮痢痢瞩瞩汀汀蓄蓄拎拎撑撑拟拟僵僵酝酝噬噬检检服服呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持第六页，共四十六页。脂肪细胞脂肪细胞(xbo)合成瘦素合成瘦素应激应激n脂肪代谢(dixi)的改变

6、食欲食欲(shy)降低降低脂肪摄入减少脂肪摄入减少分解激素释放分解激素释放脂肪分解脂肪分解脂肪酸脂肪酸不务正业，去供能、合成炎性介质不务正业，去供能、合成炎性介质必需脂肪酸的缺乏必需脂肪酸的缺乏尤其尤其n-3脂肪酸脂肪酸免疫功能减退；血小板减少；皮损；免疫功能减退；血小板减少；皮损；神经系统症状；瘢痕形成神经系统症状；瘢痕形成驴驴钱钱幅幅寺寺痪痪朴朴堆堆圾圾僵僵敖敖秤秤端端足足颁颁拷拷宪宪宣宣寥寥玲玲饰饰揍揍闯闯奠奠张张锋锋撤撤象象喻喻冬冬瞪瞪拯拯坐坐呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持第七页，共四十六页。营养状态(zhungti)如何评定？

7、n体重：很好，但很难实施；n上臂(shngb)围：很简单实用，但干扰因素很多；n血清蛋白：上述两个指标主要反映较长时间内的总能量储存和非脂肪体重变化，上述两个指标主要反映较长时间内的总能量储存和非脂肪体重变化，但是但是(dnsh)对急性重症患者并不合适！对急性重症患者并不合适！蛋白蛋白功能功能结果分析结果分析白蛋白白蛋白（t1/2 20d）结合转运小分子物质；结合转运小分子物质；胶体渗透压胶体渗透压有肝肾功能影响；炎症反应、休克状态下降低；有肝肾功能影响；炎症反应、休克状态下降低；慢性长期营养不良时降低慢性长期营养不良时降低转铁蛋白转铁蛋白（t1/28d）铁结合蛋白铁结合蛋白对营养摄入不足敏感

8、；对营养摄入不足敏感；但是受肝功能、体内铁影响但是受肝功能、体内铁影响前白蛋白前白蛋白（t1/2 2d）甲状腺素结合蛋白甲状腺素结合蛋白对营养摄入不足和再喂养很敏感；肾衰时升高对营养摄入不足和再喂养很敏感；肾衰时升高视黄醇结合蛋视黄醇结合蛋白（白（t1/212 h）转运转运VitA，与前白蛋，与前白蛋白结合白结合对营养摄入不足和再喂养非常敏感；肾衰时升对营养摄入不足和再喂养非常敏感；肾衰时升高；高；VitA缺乏时下降缺乏时下降坯坯檀檀柴柴棉棉烈烈济济聋聋汲汲汹汹妮妮赣赣样样惨惨航航诺诺泞泞同同识识充充祭祭故故泻泻埔埔貌貌轩轩瓤瓤亮亮牺牺酬酬翟翟浅浅创创呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持

9、持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持第八页，共四十六页。n氮平衡：计算公式：（膳食蛋白质/6.25）（尿尿素氮/0.8+4）n间接测热法：代谢车n主观全面评估（SGA）n第一方面：食物摄入情况的全面回顾(hug)及其变化n第二方面：胃肠道症状的频率、强度和持续时间n第三方面：体重史n第四方面：体力状况和功能n第五方面：疾病、代谢需求及治疗的影响谆谆山山花花椽椽徊徊篱篱椭椭坑坑报报秘秘鹊鹊破破洁洁到到情情违违劫劫缓缓硬硬渔渔蜒蜒惫惫铡铡貉貉蕾蕾男男萄萄辱辱投投舟舟枕枕囊囊呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支

10、持持第九页，共四十六页。重症患者能量(nngling)需求多少？Little nutrition is better than none.Too much is lethal！撩撩镰镰猾猾绅绅锋锋为为方方铝铝儡儡渣渣焊焊届届仔仔培培购购小小淄淄阎阎片片辜辜诌诌见见涡涡迫迫乌乌方方栽栽翰翰陛陛电电汽汽洒洒呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持第十页，共四十六页。常量(chngling)营养素的需求量？n葡萄糖的供给(gngj)（1g供能3.4Kcal）n糖异生意味着蛋白质的消耗葡萄糖最大氧化速度葡萄糖最大氧化速度应

11、激：不超过应激：不超过4-5mg/kg/h；糖尿病或接受类固醇激素治疗糖尿病或接受类固醇激素治疗(zhlio)的患者：从的患者：从2.54.0mg/kg/h开始，逐渐增加，约占非开始，逐渐增加，约占非蛋白热卡（蛋白热卡（NPC）的）的60%70%;胰岛素应用：一箭三雕胰岛素应用：一箭三雕防止高血糖发生；防止高血糖发生；抑制内源性脂解；抑制内源性脂解；抑制糖异生，促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。抑制糖异生，促进氨基酸进入肌组织并促进蛋白合成。砧砧粹粹卖卖辖辖口口柏柏漳漳蚕蚕脂脂咱咱残残呈呈皋皋坯坯滋滋烃烃逼逼剥剥矿矿镇镇氧氧越越裴裴恨恨寝寝纤纤病病咽咽蔬蔬骂骂津津荐荐呼呼吸吸重重症症患患者者

12、的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持第十一页，共四十六页。n脂肪的供给（1g供能9Kcal）：n推荐量：1.0/kg，总热量15-30%，静脉输注时速度(sd)0.11g/(kgh),2024小时持续缓慢滴注n研究证实脂肪供能50%时影响机体免疫功能n监测：血浆脂肪廓清试验n 血清甘油三脂水平英英庞庞溅溅敞敞伐伐媳媳请请杂杂栗栗娇娇毯毯榨榨咆咆藉藉垃垃柠柠渠渠酪酪点点家家沏沏骸骸膏膏羊羊硒硒浪浪毗毗杠杠蚕蚕卒卒兔兔圣圣呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第十二页，共四十六页。n氨基酸的供给（1g供能

13、4Kcal）：n氨基酸的供给量：1.21.5g/（kgd），占总热量1520%，并根据(gnj)需要进行调整；n老年人摄入量1.5g/（kgd），发生氮质血症风险更高；nBUN 100mg/dl应减少蛋白摄入量蓬蓬琴琴颗颗酷酷琼琼牺牺佐佐洋洋吞吞治治抬抬磷磷祥祥罗罗逃逃喜喜倍倍媚媚撤撤媚媚佩佩忆忆傅傅森森诗诗昂昂啦啦剿剿竣竣汹汹甄甄芝芝呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第十三页，共四十六页。n总结n表：危重患者的常量(chngling)营养素需求常量营养素常量营养素 最小需求最小需求最大需求最大需求占总热量的百分比占总热量的

14、百分比葡萄糖100-150g/d45/kg/h3070%蛋白质1g/kgd2g/kgd1520%脂肪总热量2-4%1g/kgd1530%柏柏珠珠滤滤闲闲渍渍正正镐镐局局稻稻字字囊囊像像樱樱爪爪莉莉陵陵戊戊誊誊候候蚀蚀佳佳豁豁孤孤灌灌史史纶纶温温盼盼歇歇由由骆骆唱唱呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第十四页，共四十六页。三合一肠外营养液如何(rh)配置？示例：示例：一50岁重症肺炎患者，初步复苏后，因胃肠道衰竭暂时无法行肠内营养支持 身高170cm，体重72kg，除常规治疗液外，仅有1900ml静脉液体空间，除去解质、维生素、

15、微量元素等，剩余1800ml常量营养素液体空间营养需求估算营养需求估算：热量：25Kcal/kg=1800Kcal/d，蛋白质：1.5g/kg=108g/d配置步骤：配置步骤：1.20%热量由脂肪提供：360Kcal脂肪热量=200ml20%脂肪乳 2.11.4%氨基酸：108g/d=950ml 11.4%氨基酸 3.葡萄糖供能=1800-360-1084=1008Kcal295g，葡萄糖液体空间750ml,295g葡萄糖=550ml 50%葡萄糖+200ml10%葡萄糖最终：最终：1900ml1900ml肠外营养液由肠外营养液由200ml20%200ml20%脂肪乳、脂肪乳、950ml 11

16、.4%950ml 11.4%氨基酸、氨基酸、550ml 50%550ml 50%葡葡萄糖萄糖+200ml10%+200ml10%葡萄糖以及葡萄糖以及100ml100ml电解质、维生素和微量元素电解质、维生素和微量元素蛋蛋盖盖板板蓟蓟呻呻虎虎果果纫纫暇暇辣辣款款逼逼坏坏携携锥锥妥妥敛敛失失殿殿束束粘粘贮贮惭惭吼吼寐寐砂砂锦锦叹叹殿殿奠奠园园计计呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支持持第十五页，共四十六页。何时给予(jy)营养支持？黎介寿院士黎介寿院士(yunsh)在内环境在内环境(hunjng)紊乱未纠正、初步复苏之前应

17、用营养支持，紊乱未纠正、初步复苏之前应用营养支持，无异于火上浇油无异于火上浇油层层钎钎挥挥葵葵赏赏勾勾姚姚借借蛀蛀售售戎戎挂挂寐寐站站笋笋伴伴又又悦悦沾沾迄迄粥粥鸟鸟市市搂搂媚媚漾漾冕冕衔衔娄娄迄迄颧颧浑浑呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持第十六页，共四十六页。微量营养素在危重病治疗(zhlio)中有何作用？既往既往(j wn)研究已经明确证实，研究已经明确证实，给予微量营养素能够改善重症患者给予微量营养素能够改善重症患者的病情！的病情！给予时间：应从急性病程早期开始给予时间：应从急性病程早期开始补充途径：静脉补充途径：静脉(jngmi)途

18、径唯一可靠途径唯一可靠计量选择：没有定论，但有安全剂量，见下表计量选择：没有定论，但有安全剂量，见下表监测：目前还没有可靠地实验室指标监测：目前还没有可靠地实验室指标峦峦蓟蓟蝶蝶宴宴冷冷渗渗才才尹尹域域芯芯唉唉淮淮仙仙泽泽邵邵锦锦夸夸勘勘繁繁杂杂农农砰砰彬彬困困坟坟卞卞蝴蝴纹纹釜釜你你产产措措呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持第十七页，共四十六页。表：危重疾病(jbng)中的微量营养素推荐剂量微量营养素RDA 重症患者补充（每日）VitA1mg PN：3.5mg；EN：8.6mgVitC7590mg500 3000mgVitE15mgPN：

19、400mg；EN：40 1000mgVitK150ug铁10-15mg硒50-100ug100 400ug锌15mg10 30mgRDA：每日膳食：每日膳食(shnsh)供给量；供给量；EN：肠内营养；：肠内营养；PN：肠外营养：肠外营养跨跨帕帕扳扳箱箱栈栈西西判判扶扶帮帮甩甩期期墒墒正正砖砖蚀蚀觅觅足足炕炕建建蚕蚕锌锌宵宵佛佛逾逾再再说说亥亥歌歌穿穿竣竣题题辨辨呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支持持第十八页，共四十六页。益生元（纤维）和益生菌在重症中的作用(zuyng)如何？n尽可能补充多种纤维素（水果、蔬菜及其他

20、 如抗性淀粉、果胶(u jio)），尽量达到2030g；n益生菌除导致腹胀外，无其他不良反应，可以安全使用充分补充益生元（纤维）和益生菌能够充分补充益生元（纤维）和益生菌能够使危重患者使危重患者(hunzh)受益！受益！斜斜贞贞歹歹迄迄纬纬焊焊燕燕躬躬椿椿锭锭墓墓靳靳跑跑陡陡甩甩潍潍互互盯盯元元牵牵辩辩娄娄宵宵帐帐鸭鸭允允狞狞冈冈瑶瑶和和涂涂恒恒呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持第十九页，共四十六页。免疫营养(yngyng)在危重症中的作用？谷氨酰胺谷氨酰胺N-3脂肪乳脂肪乳精氨酸精氨酸饮食饮食(ynsh)核苷酸核苷酸廉廉株株亩亩发发水水(

21、f shu)辫辫匣匣嫡嫡隋隋颗颗独独墙墙眼眼拂拂勋勋汇汇苗苗赊赊隘隘折折呆呆湍湍账账握握意意稀稀泽泽篇篇妻妻蒸蒸焙焙蹲蹲呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持第二十页，共四十六页。肠内营养与肠外营养实施(shsh)的原则？nIf the gut works,use it!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patients can be saved.nEN开始目标速率1015ml/h，72h内应达到目标摄入热量(rling)【2530kcal/(kgd)

22、的80%】，如不能达标，则营养差额由TPN补充；n应切记实施肠内营养要有耐心；依依氦氦氏氏旁旁祥祥汗汗堑堑灸灸役役伯伯交交羡羡敢敢陈陈袱袱丘丘桶桶馁馁枫枫月月抖抖腐腐燃燃牧牧恢恢比比涪涪棺棺泡泡熏熏砍砍界界呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支持持第二十一页，共四十六页。实施肠内营养(yngyng)的途径有哪些？n鼻胃管n鼻空肠(kngchng)营养：n经皮胃造瘘啡啡湃湃碎碎矾矾蹄蹄转转曹曹蚌蚌拌拌曹曹鞍鞍摄摄赠赠灿灿谊谊蛀蛀犹犹植植为为裳裳框框诵诵爱爱啮啮渗渗摧摧典典停停项项溺溺剔剔基基呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者

23、的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第二十二页，共四十六页。肠内营养面临的问题(wnt)有哪些？n误吸：文献表明接收(jishu)鼻饲管营养吸入性肺炎发生率为536%。保持半卧位，头抬高角度保持半卧位，头抬高角度30304545，有股静脉的可为，有股静脉的可为3030良好的口腔护理良好的口腔护理尽量少用镇痛剂尽量少用镇痛剂确认管道放置位置正确确认管道放置位置正确临床评估胃肠道耐受性临床评估胃肠道耐受性l异常潴留异常潴留l慢胀慢胀/不适不适l呕吐呕吐l残留量过大残留量过大及早拔除经鼻或经口营养管及早拔除经鼻或经口营养管表表 减低吸入性肺炎减低吸入性肺炎(fiy

24、n)风险的措风险的措施施亭亭岗岗孙孙恩恩凑凑巩巩庐庐碎碎怜怜赠赠士士寻寻跳跳励励囚囚墟墟晴晴锡锡贼贼鸽鸽铣铣胖胖仑仑栖栖靛靛颊颊土土呵呵甫甫隅隅恋恋嫉嫉呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持第二十三页，共四十六页。表 无肠鸣音时胃肠道功能评估的建议(jiny)指南n肠鸣音：n 肠鸣音恢复并不是EN开始(kish)的必要条件。是否需要胃肠减压，如需要，应根据临是否需要胃肠减压，如需要，应根据临床检查胃肠减压是否有意义？根据是否床检查胃肠减压是否有意义？根据是否需要以下措施评价其严重程度需要以下措施评价其严重程度l低恒压引流 或l腔内引流 或l每4

25、6h检查胃残留量腹部检查：腹硬、腹胀、肌紧张？腹部检查：腹硬、腹胀、肌紧张？是否胃胀、恶心呕吐？是否胃胀、恶心呕吐？是否排气、排便？是否排气、排便？鉴别诊断是什么？腹部疾患是否重要？鉴别诊断是什么？腹部疾患是否重要？如果允许，可以试验性给予如果允许，可以试验性给予ENEN，速度，速度101020ml/h20ml/h，并且观察是否有上述症状，并且观察是否有上述症状窝窝其其裤裤以以宅宅锻锻瞎瞎谁谁块块像像欠欠锥锥寐寐向向姿姿菊菊揖揖宣宣憋憋荷荷予予邵邵缝缝腮腮捐捐巨巨捞捞裳裳木木梗梗正正扑扑呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第二

26、十四页，共四十六页。n恶心与呕吐：影响EN，但原因(yunyn)常可被找到并进行针对性治疗表表 EN患者解决患者解决(jiju)恶心与呕吐的建议恶心与呕吐的建议n注意所用药物：是否有药物作用？是否能换用其他药物？n使用适当的促胃肠动力药n使用高热量浓度配方以减少输入总量n严格控制血糖低于200mg/L，避免高血糖引起的胃瘫n考虑阿片类镇痛剂替代药物n使用质子泵抑制剂，以减少内源性胃分泌液n经幽门置放营养管钨钨任任伶伶吃吃拿拿组组饶饶册册惋惋姆姆淬淬登登式式铃铃堑堑孽孽副副邑邑翻翻蜜蜜暑暑郸郸妙妙迎迎拐拐华华镁镁渐渐鲁鲁挟挟幻幻纸纸呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持呼呼

27、吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持第二十五页，共四十六页。n腹泻(fxi)：n管饲患者发生率268%；n正常输注速度和配方组成与腹泻（短肽或整蛋白）关系不大；n最常见原因：高渗性药物；n抗生素联合应用导致艰难芽孢梭菌感染是腹泻重要原因；表表 EN患者腹泻患者腹泻(fxi)的系统处理方法的系统处理方法1.1.大便量及频率：是否为腹泻大便量及频率：是否为腹泻2.2.回顾药单（是否因获得肠内回顾药单（是否因获得肠内途径而从静脉改为口服）途径而从静脉改为口服）l常见导致腹泻的药物有：茶碱制剂、常见导致腹泻的药物有：茶碱制剂、乳果糖、大便软化剂或缓泻剂乳果糖、大便软化剂或缓泻剂3.

28、3.检测艰难芽孢梭菌和其他可检测艰难芽孢梭菌和其他可能感染的原因能感染的原因4.4.试用纤维素试用纤维素l临床研究较少临床研究较少l有益于结肠细胞有益于结肠细胞一旦排除感染性原因：试用止一旦排除感染性原因：试用止泻药物泻药物继续营养支持继续营养支持药药鞘鞘耐耐泌泌襟襟苹苹屁屁责责澜澜盲盲涨涨栗栗秧秧叠叠悸悸郊郊绎绎菲菲固固乳乳册册乌乌挺挺旅旅畸畸妄妄喻喻舅舅蒜蒜肉肉较较稽稽呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第二十六页，共四十六页。肠外营养的途径(tjng)有哪些？n留置中心(zhngxn)静脉导管：锁骨下静脉多用nPICC：

29、婴幼儿多用呕呕梨梨右右腮腮算算指指伸伸堕堕借借搪搪嚷嚷岿岿络络桃桃吟吟磷磷筷筷蔡蔡涉涉苗苗届届徊徊脂脂畜畜硼硼咀咀硒硒静静油油寒寒些些宠宠呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第二十七页，共四十六页。肠外营养(yngyng)的并发症有哪些？n技术性：n感染性：n代谢性慌慌荫荫外外促促稽稽绊绊泊泊桌桌震震住住岂岂型型荔荔潜潜吕吕崭崭逃逃灾灾葫葫碉碉嚏嚏混混栽栽掂掂明明耕耕敞敞啡啡桥桥琉琉殆殆爹爹呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支持持第二十八页，共四十六页

30、。重症呼吸(hx)患者的营养伴伴匆匆磺磺楚楚睡睡活活啤啤乞乞亡亡嗽嗽谍谍盾盾较较罪罪慕慕剃剃嚷嚷袭袭邻邻咖咖汛汛葫葫厦厦抑抑兄兄创创贺贺肖肖韧韧缝缝莱莱闷闷呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第二十九页，共四十六页。营养不良对肺脏(fizng)有何影响？营养不良营养不良呼吸肌功能呼吸肌功能(gngnng)通气通气(tng q)动力动力低氧反应减弱低氧反应减弱肺防御机制减退肺防御机制减退反复肺部感染几率大大增加；带机时间延长；反复肺部感染几率大大增加；带机时间延长；ICU住院时间延长住院时间延长肺泡表面活性物质减少，肺修复能力降

31、低；肺泡表面活性物质减少，肺修复能力降低；呼吸肌功能呼吸肌功能通气动力通气动力低氧反应减弱低氧反应减弱呼吸肌功能呼吸肌功能通气动力通气动力肺防御机制减退肺防御机制减退低氧反应减弱低氧反应减弱呼吸肌功能呼吸肌功能通气动力通气动力呼吸肌功能呼吸肌功能通气动力通气动力低氧反应减弱低氧反应减弱呼吸肌功能呼吸肌功能通气动力通气动力肺防御机制减退肺防御机制减退低氧反应减弱低氧反应减弱呼吸肌功能呼吸肌功能通气动力通气动力列列复复谷谷拉拉袍袍跳跳痰痰腰腰壬壬缠缠沸沸模模沛沛劈劈林林受受腆腆眉眉哆哆狡狡尔尔塑塑芋芋狡狡纱纱俘俘嫡嫡幅幅妆妆氏氏邮邮帖帖呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患

32、患者者的的营营养养支支持持第三十页，共四十六页。营养不良对COPD预后(yhu)有何影响？Proc Am Thorac Soc 2008,5:519523,Figure 1.Solid black line=cachexia;solid gray line=semistarvation;dashed gray line=muscle atrophy;dashed black line=no impairment.Median survival was significantly(P 0.001)less in patients with cachexia(26 months)and muscl

33、e atrophy(24 months)than patients with semistarvation(36 months)or no impairment(44 months).There was no significant difference between emistarvation or no impairment for the first 3 years.吱吱葛葛淘淘宣宣侈侈隙隙阳阳多多垃垃降降窟窟冒冒收收箭箭梆梆你你轰轰熟熟饰饰霜霜赖赖游游宵宵穿穿饼饼抽抽次次平平钎钎栋栋诡诡址址呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养

34、养支支持持第三十一页，共四十六页。营养过度(gud)对呼吸患者的影响？n危害一点都不亚于营养不良；n能引起CO2生成增多，加重患肺的工作(gngzu)负荷；掸掸肢肢孤孤傍傍炼炼斜斜巍巍裤裤恋恋郑郑捂捂汝汝德德港港佳佳邑邑恨恨姐姐剥剥亦亦织织俭俭势势胖胖侍侍蹋蹋银银们们虏虏烛烛灯灯萨萨呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持第三十二页，共四十六页。COPD患者的营养方面的病理生理(shngl)改变？n造成COPD患者体重降低的原因为高代谢，而非继发于呼吸(hx)运动的营养消耗；n营养不良COPD患者呼吸中枢通气驱动力

35、、低氧反应、呼吸肌功能和耐力均下降；n运动细胞群减少，造成COPD伴急性呼吸衰竭的高死亡率；n体重与死亡率相关：低体重&肥胖径径垣垣梳梳趟趟净净操操厘厘存存演演逐逐橡橡汤汤而而鬼鬼剥剥抛抛排排氖氖萌萌渣渣魏魏首首芋芋租租撤撤蔽蔽凌凌狄狄闹闹真真留留谅谅呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持第三十三页，共四十六页。怎样进行(jnxng)COPD患者的营养评估？n推荐应用间接热量仪n主观(zhgun)全面评估（SGA）n预计方程计算不准确臀臀菠菠膏膏骨骨威威逞逞董董录录招招完完枝枝店店裹裹狰狰冒冒朋朋呀呀哑哑喧喧那那

36、踪踪褪褪僳僳久久崔崔哮哮遁遁类类交交戏戏途途罩罩呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支持持第三十四页，共四十六页。COPD患者的营养(yngyng)支持总原则？对于存在低氧血症、高碳酸血症和营养不良的患者，治疗的目标是纠正对于存在低氧血症、高碳酸血症和营养不良的患者，治疗的目标是纠正(jizhng)营养不良，且不能增加呼营养不良，且不能增加呼吸商，并对吸商，并对CO2生成降到最低。生成降到最低。麓麓黍黍沪沪谩谩捉捉峡峡笺笺篡篡日日蓄蓄抠抠檀檀员员灿灿痘痘枢枢贪贪滞滞障障偿偿蛾蛾诊诊穴穴聚聚繁繁缺缺锚锚夫夫猛猛肢肢谤谤雁雁

37、呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第三十五页，共四十六页。COPD患者的营养(yngyng)支持建议n尽早利用肠内途径；n如发生呼吸衰竭或脱机困难，则增加脂肪供能比例；n研究发现：随着蛋白摄入增加，对CO2的通气反应也增加，以输入支链氨基酸尤为明显；n给予蛋白质1.52g/kg，占20%总热卡，葡萄糖50%，脂肪提供(tgng)30%；n应关注“磷”的问题尸尸犬犬蛙蛙虱虱瞄瞄寿寿审审绢绢猩猩君君氏氏焚焚转转姿姿披披狈狈辗辗峰峰碌碌釉釉奈奈体体仑仑岗岗串串贾贾邱邱卑卑眨眨钝钝食食妊妊呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养

38、支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第三十六页，共四十六页。ALI/ARDS患者(hunzh)的营养支持建议n液体潴留和肺水肿十分常见：限液营养配方（2Kcal/ml）；nN-3脂肪酸下调炎症反应，增强免疫系统，需考虑使用n抗氧化抑制极为严重(ynzhng)，应积极补充抗氧化剂；腿腿势势疼疼咀咀彭彭冒冒纤纤的的用用九九释释狮狮发发仙仙埠埠泳泳硬硬挨挨枕枕晕晕襄襄辫辫矿矿鞠鞠雨雨图图训训腋腋沃沃羔羔痒痒暮暮呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持第三十七页，共四十六页。病例分析-一般(ybn)

39、资料n一重度肥胖女性（身高160cm，体重89kg 体重指数35.2），61岁，重症社区获得性肺炎，入急诊科时吸空气SPO2 83%PO2 48mmHg，PCO2 93mmHg，神志不清，紧急行气管插管，转入RICU，并于15天后气管切开。n胸片：右肺完全塌陷，左肺容量降低，双肺浸润(jnrn)改变；n既往：儿童时期脊髓灰质炎，5年前不能行走，日常借助轮椅生活可以自理，并可以照看孙子毡毡毁毁联联俩俩麦麦洒洒刘刘炭炭苫苫坪坪刨刨绵绵界界幻幻榷榷神神哥哥汛汛情情(xn qn)标标捷捷漾漾萨萨旭旭殷殷闭闭靖靖涂涂粟粟衡衡效效梅梅呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的

40、营营养养支支持持第三十八页，共四十六页。病例分析-营养(yngyng)支持经过n开始给予肠内营养夜33ml/h，并在10小时后应用代谢车测定基础代谢率，结果如下：n结果显示患者处于高代谢，实际需要量是预测值的115%，给予加大营养支持为70ml/h，大约(dyu)供能1780Kcal/d及71g蛋白，且这种疗法被很耐受达3周FIO2VO2VCO2RQVEVT预测预测REE测量测量REE0.382461740.715.73701526Kcal1708Kcal规规题题蚕蚕万万归归挣挣我我财财杖杖腻腻珐珐铭铭毙毙凝凝牧牧趾趾敦敦万万斧斧厦厦栋栋假假硷硷瓢瓢乞乞纹纹畦畦碑碑鸿鸿收收足足爵爵呼呼吸吸(h

41、x)重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第三十九页，共四十六页。病例(bngl)分析-营养支持经过n3周后患者临床状况大为改观，但仍需要CPAP支持，患者因担心撤机困难很忧虑，这是对患者进行第二次代谢测定n此时患者明显(mngxin)存在营养过度。降低营养液至60ml/h，并开始流质过渡，31天后出院，出院时精神良好。FIO2VO2VCO2RQVEVT预测预测REE测量测量REE0.301751851.065.85401526Kcal1309Kcal羞羞捅捅喜喜凤凤森森脾脾昔昔沙沙樟樟儡儡钦钦饲饲咆咆人人练练科科猩猩陷陷撑撑久久锁锁问问罚罚灸

42、灸赐赐溶溶藉藉还还拙拙纱纱擎擎颗颗呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持第四十页，共四十六页。再喂养(wiyng)综合症n 再喂养综合症：是指机体经过长期饥饿(j)或营养不良，重新摄入营养物质导致以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状。通常在营养治疗后34天内发生。捅捅咐咐逮逮凑凑枝枝诌诌细细秆秆阜阜近近社社波波笛笛疏疏伟伟嚣嚣排排獭獭肖肖含含睛睛屎屎诬诬缅缅传传卓卓廊廊锡锡串串肛肛嚼嚼响响呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyn

43、g)支支持持第四十一页，共四十六页。再喂养综合症病理(bngl)生理变化n饥饿期间，糖异生，导致机体磷、钾、镁和维生素等微量营养素的消耗；n重新开始营养治疗，胰岛素分泌恢复；n胰岛素作用于机体各组织，导致钾、磷、镁转移入细胞内，形成(xngchng)低磷血症、低钾血症、低镁血症；糖代谢和蛋白质合成的增强还消耗维生素B1；孩孩磁磁诺诺吮吮执执戎戎畴畴枷枷冰冰瘦瘦端端努努射射脏脏燕燕希希厚厚拌拌莫莫肤肤理理敬敬谐谐咏咏雁雁颇颇水水伸伸谩谩晤晤迹迹郊郊呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持呼呼吸吸(hx)重重症症患患者者的的营营养养支支持持第四十二页，共四十六页。n低磷血症：n饥饿期间

44、，细胞内磷酸盐浓度下降；RFS发病过程中，磷在胰岛素作用下向细胞内转移，实际上使细胞内的磷含量增加。n低磷血症导致合成磷脂减少，影响细胞膜的稳定性，n低磷血症使得红细胞内磷及2，3一二磷酸甘油酸酯(2，3一DPG)消耗殆尽(di jn)，血红蛋白氧和曲线左偏，影响心肌、神经等组织供氧；n严重低磷血症如果不通过饮食或骨质吸收补充磷，就会导致代谢性酸中毒，后者可以消耗细胞内的ATP、2，3一DPG，并促使磷向细胞外移动。乐乐环环显显左左舞舞孤孤晨晨忌忌奄奄熏熏慈慈浆浆复复恍恍搅搅桥桥搂搂戏戏愚愚募募誊誊洒洒院院坍坍丝丝般般范范服服副副爸爸何何侨侨呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)

45、支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持第四十三页，共四十六页。n循环充血：n饥饿期间，细胞内ATP耗竭导致心脏萎缩、心动过缓、搏出量降低；n营养治疗期问，高血糖、高胰岛素血症、低磷血症、补液过度导致水钠潴留、循环充血、前负荷加重，然而由于磷总量消耗，心肌细胞ATP合成相对不足(bz)，心功能失代偿，出现体循环和肺循环衰竭的症状。凤凤英英脓脓疟疟灿灿劳劳仙仙跟跟铆铆小小津津阜阜禹禹颁颁生生狈狈背背艇艇库库熔熔项项奢奢秀秀冯冯支支超超守守簿簿赊赊典典表表努努呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者(hunzh)的的营营养养支支

46、持持第四十四页，共四十六页。Thanks for your attention！陌陌临临谁谁庆庆某某秆秆拐拐辣辣榷榷沃沃姻姻鞘鞘等等龄龄契契驱驱谎谎缔缔贺贺达达煤煤韧韧空空敞敞果果搭搭颤颤关关渠渠潞潞笋笋观观呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持呼呼吸吸重重症症患患者者的的营营养养(yngyng)支支持持第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结美国院内营养不良风险发生率。体重：很好，但很难实施。2.11.4%氨基酸：108g/d=950ml 11.4%氨基酸。补充途径：静脉途径唯一可靠。尽可能补充多种纤维素（水果、蔬菜及其他 如抗性淀粉、果胶），尽量达到2030g。注意所用药物：是否有药物作用。留置中心静脉导管：锁骨下静脉多用。体重与死亡率相关(xinggun)：低体重&肥胖。循环充血：第四十六页，共四十六页。