医学专题—早产儿喂养不耐受的诊治-柳国胜.35453.ppt
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1、早产儿喂养不耐受早产儿喂养不耐受(nai shu)的诊治的诊治暨南大学第一暨南大学第一(dy)(dy)附属医院附属医院柳国胜柳国胜第一页,共七十页。早产儿早产儿 早产早产(zochn)(zochn)儿是一个特殊的群体,早产儿是一个特殊的群体,早产(zochn)(zochn)的发生与胎儿发育情况、母亲疾病发生、的发生与胎儿发育情况、母亲疾病发生、胎盘、胎膜、脐带的异常关系密切,由于其自胎盘、胎膜、脐带的异常关系密切,由于其自身组织器官发育的不成熟,机体基础情况差,身组织器官发育的不成熟,机体基础情况差,出生后往往面临着严峻的生存挑战,出现多种出生后往往面临着严峻的生存挑战,出现多种早产早产(zo
2、chn)(zochn)儿并发症儿并发症 ,提高其存活率和存活质量提高其存活率和存活质量是围产工作的极其重要任务。是围产工作的极其重要任务。第二页,共七十页。早产儿的发生率显著早产儿的发生率显著(xinzh)上升上升早产儿病死率占新生儿病死率的早产儿病死率占新生儿病死率的36365 5,早产儿,早产儿的死亡风险的死亡风险(f(fngxingxin)n)是足月儿的是足月儿的3 3倍倍美国美国20052005年的早产儿发生率是年的早产儿发生率是12.7%12.7%,而,而19901990年年只有只有10.6%10.6%,上升了,上升了20%20%2005年年 中国中国(zhn u)早产早产儿发生率儿
3、发生率7.76%GA32W喂养不耐喂养不耐受的发生率极高,受的发生率极高,62.4%发生在出生发生在出生后后2周内周内。第三页,共七十页。早产儿喂养不耐受至今无统一的早产儿喂养不耐受至今无统一的概念和诊断概念和诊断(zhndun)标准标准美国儿科医师协会美国儿科医师协会(2003)(2003):胃潴留量是前:胃潴留量是前2 23 3次喂奶量次喂奶量1/41/41/21/2 ,胃内胆汁胃内胆汁(dnzh)(dnzh)潴留或呕吐潴留或呕吐,临床症状加重呼吸暂停临床症状加重呼吸暂停,心率心率,血便血便,腹腹胀或腹部颜色变化胀或腹部颜色变化;中国大多数研究中国大多数研究(2000,(2000,邵肖梅邵
4、肖梅):频繁呕吐:频繁呕吐 3 3次次/d,/d,奶量不增或减少奶量不增或减少3d,3d,胃潴留量胃潴留量1/31/3前次奶量前次奶量;C.Costalos(C.Costalos(希腊,希腊,20012001):胃潴留量是前胃潴留量是前4 4小时喂奶量的小时喂奶量的1/2,1/2,或腹围或腹围2cm;2cm;Curry JI(2004,Curry JI(2004,英国)英国):频繁呕吐频繁呕吐3 3次次/d/d以上以上,胃潴留量超过前次喂奶胃潴留量超过前次喂奶量量1/31/3 ,奶量增加困难或持续减少超过奶量增加困难或持续减少超过3d,3d,腹胀腹胀,腹围增加超过腹围增加超过3cm;3cm;H
5、 Aly(2007H Aly(2007美国美国):胃潴留量:胃潴留量30%30%前前6h6h奶量。奶量。第四页,共七十页。20112011实用实用(shyng)(shyng)新生儿学新生儿学大量胃的残留、腹胀和大量胃的残留、腹胀和NECNEC的前驱症状,但是的前驱症状,但是缺乏普遍一致的诊断标准缺乏普遍一致的诊断标准临床评估临床评估-体格检查:腹胀、触痛体格检查:腹胀、触痛(ch tn)(ch tn)、肠鸣、肠鸣音是否存在与性质;音是否存在与性质;临床评估临床评估-每次喂奶前抽出的为残留液的量每次喂奶前抽出的为残留液的量和性质、呕吐和大便性状的改变和性质、呕吐和大便性状的改变临床评估临床评估-
6、反复的呼吸暂停和心动过缓、经反复的呼吸暂停和心动过缓、经皮氧饱和度降低和精神萎靡等皮氧饱和度降低和精神萎靡等第五页,共七十页。20042004美国美国(mi u)(mi u)UCSF MedicalUCSF Medical Center喂养不耐受(nai shu)的信号包括:胃潴留或呕吐 腹胀血便(潜血)稀便或腹泻代谢性酸中毒 体温不稳定呼吸暂停反复发作 高血糖症第六页,共七十页。喂养(wiyng)不耐受的发病率:胎 龄喂养(wiyng)不耐受发生率30W55.5%32W50.3%34W37W23.9%13.9%第七页,共七十页。喂养(wiyng)不耐受的发病率体 重喂养(wiyng)不耐受发
7、病率1000g1500个2000g2500g93.7%57.8%13.7%9.3%以上数据表明,胎龄越小,喂养不耐受的发生率越高,NICU的大部分极低出生体重儿的体重增长明显(mngxin)落后于相应胎龄出生的新生儿,即发生宫外生长延迟。第八页,共七十页。喂养喂养(wiyng)不耐受与宫外发育落后不耐受与宫外发育落后 直接导致早产儿营养不良不利于早产儿近期疾病的转归生后恢复出生体重时间延迟同时也对远期的生长发育产生不良影响,表现为大脑重量降低、脑细胞数量减少、运动协调能力降低,关键期的营养不良可造成大脑结构和功能(gngnng)的永久性损害新生儿出生后早期营养和生长发育状况与某些成年人疾病显著
8、相关第九页,共七十页。喂养(wiyng)不耐受的因素喂养不耐受喂养不耐受胃胃肠道不成熟道不成熟解剖解剖结构构运运动功能功能 消化吸收消化吸收.出生前后因素出生前后因素围生期窒息,生期窒息,机械通气,机械通气,败血症血症.药物因素:物因素:吗啡啡降低降低肠收收缩运运动,茶碱茶碱类增加食道增加食道返流返流.第十页,共七十页。神经调节神经调节不成熟不成熟解剖结构优先发育解剖结构优先发育消化吸收功能消化吸收功能不成熟不成熟胃肠激素胃肠激素分泌不足分泌不足胃肠道动力胃肠道动力不足不足早产儿胃肠道功能发育(fy)不成熟喂养喂养(wiyng)不耐受的病因不耐受的病因第十一页,共七十页。早产儿胃肠道解剖早产儿
9、胃肠道解剖(jipu)结构发育不完结构发育不完善善 胃肠道不仅仅是一个消化吸收营养的组织器官,同时也要胃肠道不仅仅是一个消化吸收营养的组织器官,同时也要完成许多内分泌、神经、免疫功能完成许多内分泌、神经、免疫功能胚胎胚胎(piti)(piti)4 4周时,消化道开始分化形成原始消化管,原始消化周时,消化道开始分化形成原始消化管,原始消化管分为前肠、中肠、后肠管分为前肠、中肠、后肠随着发育过程不断进展,前肠分化为咽、食管、胃、总胆管开口随着发育过程不断进展,前肠分化为咽、食管、胃、总胆管开口以上的十二指肠以及肝、胆囊、和胰腺。中肠分化为总胆管开口以上的十二指肠以及肝、胆囊、和胰腺。中肠分化为总胆
10、管开口以下的小肠以及盲肠、阑尾、升结肠和右以下的小肠以及盲肠、阑尾、升结肠和右2/32/3横结肠。后肠分化横结肠。后肠分化为左为左1/31/3横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛管上段横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠和肛管上段在胎龄在胎龄1515周时,肠道的长度已经达到足月儿的平均长度约周时,肠道的长度已经达到足月儿的平均长度约275cm275cm左右左右胎龄胎龄1616周时,微绒毛已经覆盖小肠粘膜上皮,小肠表面的吸收周时,微绒毛已经覆盖小肠粘膜上皮,小肠表面的吸收面积迅速增大到约面积迅速增大到约2.0105cm2.0105cm2 2,相当于网球场的大小相当于网球场的大小第十二页,共七十页。早产儿
11、胃肠道运动早产儿胃肠道运动(yndng)发育不完善发育不完善 单发吞咽动作在胚胎发育的第单发吞咽动作在胚胎发育的第1111周就已经出现周就已经出现(chxin)(chxin)胎龄胎龄2020周的胎儿已出现非营养性吸吮动作周的胎儿已出现非营养性吸吮动作有节律的吞咽直到胚胎发育的晚期才建立有节律的吞咽直到胚胎发育的晚期才建立胎儿的吞咽主要以胎儿的吞咽主要以“活动活动静息静息”方式进行,在活动阶方式进行,在活动阶段吞咽相关肌肉的收缩频率达到段吞咽相关肌肉的收缩频率达到2 24 4次次/s/s,使食物进入,使食物进入食管;在静息阶段,主要是食管中、下段肌肉的收缩,使食管;在静息阶段,主要是食管中、下段
12、肌肉的收缩,使食物进入胃腔食物进入胃腔小于小于3232周的小早产儿,与周的小早产儿,与3434周以上的早产儿或足月儿周以上的早产儿或足月儿相比吸吮力弱,吞咽不协调相比吸吮力弱,吞咽不协调第十三页,共七十页。早产儿胃肠道运动发育早产儿胃肠道运动发育(fy)不完善不完善早产儿的食管括约肌的传导速度比足月儿要慢,食管早产儿的食管括约肌的传导速度比足月儿要慢,食管下段括约肌压力也是比较低的,表现为非蠕动性的食下段括约肌压力也是比较低的,表现为非蠕动性的食管运动,不能有效地将食物推进管运动,不能有效地将食物推进早产儿食管下段括约肌的静止压力只有早产儿食管下段括约肌的静止压力只有4mmhg,4mmhg,足
13、月足月儿是儿是18mmhg,18mmhg,增加腹压,易发生胃食道返流(增加腹压,易发生胃食道返流(GERGER),),反射性引起呼吸暂停反射性引起呼吸暂停早产儿胃排空延迟。人胎儿胃的蠕动在发育到早产儿胃排空延迟。人胎儿胃的蠕动在发育到20202525周周开始出现开始出现(chxin)(chxin),到,到30303131周开始有胃的排空,早产周开始有胃的排空,早产儿胃的排空速度与足月儿相比要慢许多,容易出现儿胃的排空速度与足月儿相比要慢许多,容易出现胃内容物的潴留胃内容物的潴留胃的排空一方面与胃肠动力关系密切,另一方面也与胃的排空一方面与胃肠动力关系密切,另一方面也与胃内液体的渗透压、浓度有关
14、胃内液体的渗透压、浓度有关第十四页,共七十页。早产儿胃肠道运动早产儿胃肠道运动(yndng)发育不完善发育不完善发育到第发育到第1111周时就已经开始小肠的收缩,有效的肠蠕周时就已经开始小肠的收缩,有效的肠蠕动开始于胚胎发育中期动开始于胚胎发育中期胎龄胎龄2828周以前小肠的蠕动是非常缓慢地,周以前小肠的蠕动是非常缓慢地,27273030周胎龄周胎龄时蠕动是无序的混乱的时蠕动是无序的混乱的胎龄胎龄33333434周代表胃肠运动功能逐渐成熟的消化间期周代表胃肠运动功能逐渐成熟的消化间期移行移行(y xn)(y xn)运动复合波(运动复合波(MMCMMC)出现)出现随着胎龄的增大,小肠运动的频率、
15、振幅和时间逐渐增加,随着胎龄的增大,小肠运动的频率、振幅和时间逐渐增加,出现向前推进的活动出现向前推进的活动足月时才可测得清晰的足月时才可测得清晰的、时相的移动性的运时相的移动性的运动复合波动复合波,标志着胃肠运动功能逐渐成熟标志着胃肠运动功能逐渐成熟第十五页,共七十页。早产儿消化吸收功能早产儿消化吸收功能(gngnng)发育不发育不完善完善 壁细胞出现于第壁细胞出现于第1111周的胚胎周的胚胎(piti)(piti)盐酸的分泌直到盐酸的分泌直到3232周末才开始周末才开始小于小于3232周的早产儿胃酸的分泌是非常有限的,周的早产儿胃酸的分泌是非常有限的,生后生后242448h 48h 胃内的
16、胃内的PH PH 大概是大概是5.55.57.07.0,(而,(而足月儿胃内的足月儿胃内的PHPH是是 2.02.03.03.0)早产儿生后从第一周到第四周,在胃泌素等的早产儿生后从第一周到第四周,在胃泌素等的刺激下,胃酸的分泌成倍增加,胃酸被认为是刺激下,胃酸的分泌成倍增加,胃酸被认为是胃肠道防御微生物侵害的第一道防线胃肠道防御微生物侵害的第一道防线 第十六页,共七十页。早产儿消化吸收功能发育早产儿消化吸收功能发育(fy)不完不完善善胃腺主细胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质,早胃腺主细胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质,早在胚胎第在胚胎第8 89 9周胃壁内的主细胞就能分泌这两种物质,周胃
17、壁内的主细胞就能分泌这两种物质,而且发现粘膜上皮细胞和杯状细胞也能够分泌胃蛋白酶而且发现粘膜上皮细胞和杯状细胞也能够分泌胃蛋白酶原原胃蛋白酶原分泌后必须等待盐酸的活化才能发挥分胃蛋白酶原分泌后必须等待盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用解蛋白质的作用蛋白质在胃的酸性环境中开始蛋白质在胃的酸性环境中开始(kish)(kish)水解,通过远端肠道水解,通过远端肠道内的不同的蛋白酶进一步分解代谢内的不同的蛋白酶进一步分解代谢与胃酸的分泌是非常相似的,胎龄与胃酸的分泌是非常相似的,胎龄2424周已经可以检测周已经可以检测到肠激酶,但是活性仅相当于足月儿的到肠激酶,但是活性仅相当于足月儿的25%25%,由
18、此限,由此限制了制了蛋白质的消化蛋白质的消化第十七页,共七十页。早产儿消化吸收功能早产儿消化吸收功能(gngnng)发育不发育不完善完善早产儿开始进食后,食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶,早产儿开始进食后,食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶,肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶,经过肠腔内的消化,小分子多肽和氨基酸通胰蛋白酶,经过肠腔内的消化,小分子多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收过微绒毛毛细血管吸收(xshu)(xshu)和转运,蛋白酶通常在胎和转运,蛋白酶通常在胎龄龄2424周就已出现,且具有完整的功能周就已出现,且具有完整的
19、功能Mihatsch Mihatsch 等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配方标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收,明显缩短达到奶比普通的配方奶更容易消化吸收,明显缩短达到全胃肠营养的时间,减少喂养不耐受的发生全胃肠营养的时间,减少喂养不耐受的发生 第十八页,共七十页。早产儿消化吸收功能早产儿消化吸收功能(gngnng)发育不发育不完善完善早产儿特别是极低出生体重儿,由于肝内胆汁酸的合早产儿特别是极低出生体重儿,由于肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁酸的再吸收都很低,十二指肠内的胆成和回肠
20、内胆汁酸的再吸收都很低,十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的,影响脂肪的吸收汁酸浓度也是很低的,影响脂肪的吸收给予极低出生体重儿少量的肠内喂养或静脉营养,给予极低出生体重儿少量的肠内喂养或静脉营养,脂肪酸摄入不足,尤其是多不饱和脂肪酸摄入不足,脂肪酸摄入不足,尤其是多不饱和脂肪酸摄入不足,在神经组织的形成、炎症反应方面在神经组织的形成、炎症反应方面(fngmin)(fngmin)往往造成往往造成潜在的严重后果潜在的严重后果早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性已早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性已经接近足月儿,而乳糖酶的活性在生后经接近足月儿,而乳糖酶的活性在生后2424404
21、0周迅速周迅速升高,接受早期肠内喂养的早产儿生后升高,接受早期肠内喂养的早产儿生后1010天、天、2828天,天,乳糖酶的活性分别提高乳糖酶的活性分别提高60%60%和和100%100%第十九页,共七十页。早产儿胃肠道神经系统发育早产儿胃肠道神经系统发育(fy)不完善不完善胃肠道神经系统的形态发生胃肠道神经系统的形态发生(fshng)(fshng)始于胎龄始于胎龄4 4周许周许8 89 9周时已经形成了肌层神经丛,周时已经形成了肌层神经丛,2 23 3周后形成粘膜周后形成粘膜下神经丛,到胎龄下神经丛,到胎龄12121414周时直肠内神经丛发育完成周时直肠内神经丛发育完成大多数的肠内神经递质和胃
22、肠激素如大多数的肠内神经递质和胃肠激素如5-TH5-TH、胰高血糖、胰高血糖素、胰岛素、胃泌素、生长抑素、胃动素、血管活性素、胰岛素、胃泌素、生长抑素、胃动素、血管活性肠肽等至胎龄肠肽等至胎龄2424周时已经能够检测到周时已经能够检测到胎龄胎龄2525周时才能检测到胃肠运动的信号周时才能检测到胃肠运动的信号肠内神经与效应器的联系到肠内神经与效应器的联系到2626周时完成周时完成随后肠内神经细胞继续分化直至随后肠内神经细胞继续分化直至2 2岁时完岁时完成成第二十页,共七十页。调节其他调节其他(qt)激素释激素释放放消化腺的消化腺的分泌分泌(fnm)和消化道和消化道运动运动营养营养(yngyng)
23、作用作用胃胃肠肠激激素素由肠道内分泌细胞分泌,与神经系统一起共同调节消化道的运动、分泌、和吸收。第二十一页,共七十页。两种常见两种常见(chn jin)胃肠激素的研究进胃肠激素的研究进展展血管血管(xugun)(xugun)活性肠肽(活性肠肽(VIP)的研究进展)的研究进展胃动素(胃动素(MOT)的研究进展)的研究进展第二十二页,共七十页。1967196719671967年,年,年,年,SaidSaidSaidSaid等首先发现等首先发现等首先发现等首先发现猪肺的提取物含有猪肺的提取物含有猪肺的提取物含有猪肺的提取物含有(hn yu)(hn yu)(hn yu)(hn yu)很强的血管活性物质
24、很强的血管活性物质很强的血管活性物质很强的血管活性物质VIP VIP 的发现的发现(fxin)(fxin)和分离和分离第二十三页,共七十页。VIPVIP在体内在体内(t ni)(t ni)分布分布VIPVIP在体内在体内(t ni)(t ni)分布极其广泛,分布于胃、肠、胰、呼吸道、肺、肾分布极其广泛,分布于胃、肠、胰、呼吸道、肺、肾上腺、泌尿生殖系、神经系统、内分泌系统以及免疫系统上腺、泌尿生殖系、神经系统、内分泌系统以及免疫系统但以神经系统和胃肠道浓度最高。但以神经系统和胃肠道浓度最高。胃胃 底底十二指肠十二指肠(sh rzhchng)食食 管管胰胰 腺腺少量分布少量分布空空 肠肠回回 肠
25、肠直直 肠肠大量分布大量分布第二十四页,共七十页。主要活性成分为主要活性成分为主要活性成分为主要活性成分为V7-28V7-28V7-28V7-28,是一种,是一种,是一种,是一种(y zhn)(y zhn)(y zhn)(y zhn)代谢不稳定多肽代谢不稳定多肽代谢不稳定多肽代谢不稳定多肽与垂体腺苷酸环化酶激活肽(与垂体腺苷酸环化酶激活肽(PACAP)结构)结构(jigu)很相似很相似 VIPVIP及其受体的及其受体的cDNAcDNA基因已经基因已经(y jing)(y jing)被克隆并表达被克隆并表达 VIPVIP受体(受体(受体(受体(VIP-RVIP-R)是一种与)是一种与)是一种与)
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