医学专题—病史采集(48.ppt

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1、 执助技能执助技能(jnng)(jnng)考试考试 第一站辅导第一站辅导 杨彩鸾杨彩鸾杨彩鸾杨彩鸾 2012.5.27 2012.5.27第一页，共一百二十四页。病史(bn sh)(bn sh)采集 第二页，共一百二十四页。病史病史(bn(bn sh sh)采集大纲采集大纲考试内容：考试内容：（一（一（一（一)发热发热发热发热（二（二（二（二)疼痛疼痛疼痛疼痛 头痛头痛头痛头痛、胸痛胸痛胸痛胸痛、腹痛腹痛腹痛腹痛、关节痛关节痛关节痛关节痛。（三（三（三（三)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽与咳痰（四与咳痰（四与咳痰（四与咳痰（四)咯血咯血咯血咯血(k(k xi)xi)（五（五（五（五)呼吸困难呼吸困难呼吸困难

2、呼吸困难（六（六（六（六)心悸心悸心悸心悸（七（七（七（七)水肿水肿水肿水肿（八（八（八（八)恶心与恶心与恶心与恶心与呕吐呕吐呕吐呕吐（九（九（九（九)呕血呕血呕血呕血与与与与便便便便血血血血（十（十（十（十)腹泻腹泻腹泻腹泻（十一（十一（十一（十一)黄疸黄疸黄疸黄疸（十二（十二（十二（十二)消瘦（十三消瘦（十三消瘦（十三消瘦（十三)无尿、无尿、无尿、无尿、少尿与多尿（十四少尿与多尿（十四少尿与多尿（十四少尿与多尿（十四)血尿血尿血尿血尿（十五（十五（十五（十五)惊厥（十六惊厥（十六惊厥（十六惊厥（十六)意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 第三页，共一百二十四页。病史病史(bn(bn sh sh

3、)采集答题技巧采集答题技巧一、掌握一、掌握(zh(zh ngw)ngw)主要症状的问诊要点主要症状的问诊要点 第四页，共一百二十四页。一、发热一、发热(f r)(f r)问诊要点问诊要点n n1、发病时间、季节。发病缓急(hu(hu nj)nj)、病程、程度、频度（间歇或持续）、诱因等。n n2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。n n3、相关系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。n n4、精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便情况第五页，共一百二十四页。二、咳嗽二、咳嗽(k su)(k su)、咳痰问诊要点、咳痰问诊要点

4、n n1、疾病的发生时间、年龄(ninlng)(ninlng)、性别。n n2、咳嗽的程度与音色n n3、咳痰的性质与谈液的量n n4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、n n 呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及n n 进行性体重下降等。第六页，共一百二十四页。三、水肿三、水肿(shu(shu zhzh ng)ng)问诊要点问诊要点1、出现的时间、急缓、部位（开始部位 及蔓延情况），是全身性或局限性，是 否为对称性、凹陷性，与体位变化及活 动的关系。2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾 病史及相关症状，尿量变化等。3、水肿与药物、饮食、月经(yujng)(yujng)及妊娠等有 无关系。第七页，共一百二

5、十四页。四、咯血四、咯血(k(k xi)xi)问诊要点问诊要点1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。2 2、发病年龄及咳血性状、发病年龄及咳血性状(xngzhung)(xngzhung)，以分析咳血的病因。，以分析咳血的病因。3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺 炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。指考虑支气管肺癌。4 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史

6、（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。位症所致的咳血）等。第八页，共一百二十四页。五、胸痛五、胸痛(xin(xin tn tn)问诊要点问诊要点n n1 1、年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。、年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。n n2 2、部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。、部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。n n3 3、伴随症状，伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和、伴随症状，伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血肺栓塞等）；伴咳血(k xu)

7、(k xu)（肺栓塞、支气管肺癌）；伴（肺栓塞、支气管肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。第九页，共一百二十四页。六、呼吸困难六、呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)问诊要点问诊要点n n1 1、诱因，引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、诱因，引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒物摄入史及肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。头痛意识障碍

8、、颅脑外伤史。n n2、发生的快与慢，突然(trn)(trn)或缓慢发生，渐进发生还是有明显的时间性。n n3 3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时加重，坐位时吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时加重，坐位时减轻）。减轻）。n n4 4、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等第十页，共一百二十四页。七、心悸七、心悸(xnj)(xnj)问诊要点问诊要点n n1、发作的诱因、时间、频率、病程长短。n n2、有无心前区疼痛、发热、头晕(tu yn)(tu

9、yn)、头痛、晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。n n3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血疾病等n n4、有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无精神刺激史。第十一页，共一百二十四页。八、腹痛八、腹痛(f tn(f tn)问诊要点问诊要点n n1、腹痛年龄，性别、职业的关系。n n2、腹痛起病急、缓和诱发因素。起病前有n n无饮食不节、外科手术；加重和缓解的因n n素；进食油腻事物（诱发胆囊炎、胆石症发n n作）史、暴饮暴食史（急性胰腺炎。）n n3、腹痛的部位(bwi)(bwi)，腹痛的部位(bwi)(bwi)常代表疾病部n n位，对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了n n解疾病的部

10、位和性质。第十二页，共一百二十四页。八、腹痛八、腹痛(f tn(f tn)问诊要点问诊要点n n4 4、腹痛的性质（与病变性质密切相关），烧灼样、腹痛的性质（与病变性质密切相关），烧灼样n n痛（多与化学性刺激有关）、绞痛（多为空腔脏器痛（多与化学性刺激有关）、绞痛（多为空腔脏器n n痉挛、扩张或梗阻引起）、持续性钝痛（多为实质痉挛、扩张或梗阻引起）、持续性钝痛（多为实质(shzh)(shzh)n n脏器牵张或腹膜外刺激引起）、剧烈刀割样疼痛脏器牵张或腹膜外刺激引起）、剧烈刀割样疼痛n n（多为脏器穿孔或严重炎症所致）。（多为脏器穿孔或严重炎症所致）。n n5、腹痛的时间，与进食、活动、体位的

11、密切关系n n6 6、腹痛的伴随症状，伴有发热、寒战（多为感染、腹痛的伴随症状，伴有发热、寒战（多为感染n n性炎症）、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻（食性炎症）、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻（食n n管，胃肠病变），伴血尿（尿路结石）。第十三页，共一百二十四页。九、呕血九、呕血(u xu)u xu)问诊要点问诊要点n n1 1、既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史；有、既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史；有n n否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药n n2 2、排除口腔、鼻咽部出血及咳血。、排除口腔、鼻咽部出血及咳血。n n3 3、诱因：呕

12、血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触、诱因：呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触n n毒物或服用特殊药物史。毒物或服用特殊药物史。4 4、呕血的颜色、量，利于推测出血的部位和速度、呕血的颜色、量，利于推测出血的部位和速度n n5 5、伴随症状：有无寒战、伴随症状：有无寒战(hnzhn)(hnzhn)、发热、腹痛、黄疸、发热、腹痛、黄疸、皮皮n n肤黏膜出血、少尿等。肤黏膜出血、少尿等。n n6 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状，、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状，n n7 7、有无血容量不足表现。、有无血容量不足表现。第十四页，共一百二十四页。十、便血十、便血(bin xi)(bin

13、 xi)问诊要点问诊要点n n1、病因和诱因：n n2 2、便血的颜色、便血的颜色(yns)(yns)、便血、便血量与排便的关系。、便血、便血量与排便的关系。n n3 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗n n阻；伴全身出血性疾病。阻；伴全身出血性疾病。n n4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况n n5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，n n有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。第十五页，共一百二十四页。十一十一(Sh(ShY)Y)、黄疸问诊要点、黄疸问诊要点n n1 1、判定是真性或假性黄疸，特别应与皮肤苍黄、判定是真性或假性

14、黄疸，特别应与皮肤苍黄(cnghung)(cnghung)、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，尿色变化球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，尿色变化n n2 2、起病急或缓，有否群集发病，有否旅游史、服用某、起病急或缓，有否群集发病，有否旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或肝病史。些药物史、有否长期酗酒或肝病史。n n3、黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与阻塞性黄疸），黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。n n4 4、黄疸的伴随症状，胃肠道，发热、腹痛等、黄疸的伴随症状，胃肠道，发热、腹痛等第十六页，共一百二十四页。十二、意识

15、障碍十二、意识障碍(zhng i)(zhng i)问诊要点问诊要点n n1 1、发病时间，急、缓；诱因，病程长短，轻重；意识障碍的进、发病时间，急、缓；诱因，病程长短，轻重；意识障碍的进程。程。n n2 2、发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血、发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血n n点及淤斑，有无运动障碍。点及淤斑，有无运动障碍。n n3 3、发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、n n糖尿病、肝肾疾病、癫痫、肿瘤，颅脑外伤糖尿病、肝肾疾病、癫痫、肿瘤，颅脑外伤(wishng)(wishng)史。史。n n4

16、 4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史n n5 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳口大、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。第十七页，共一百二十四页。十三、腹泻十三、腹泻(fxi)(fxi)问诊要点问诊要点n n1 1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂n n厚味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生n n情况。情况。n n2 2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭

17、味。、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。n n3、腹泻加重、缓解的因素(yn s)(yn s)。n n4 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应n n5 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等。肿及营养不良等。第十八页，共一百二十四页。十四、尿频、尿急、尿痛问诊要点十四、尿频、尿急、尿痛问诊要点(yodi(yodi n)n)n n 1 1询问尿频、尿急及尿痛的发生时间。询问尿频、尿急及尿痛的发生时间。n n 2 2询问排尿的频度，夜尿的次数，每次排尿量多少等。询问排尿的频

18、度，夜尿的次数，每次排尿量多少等。n n 3 3尿痛的部位、性质、持续时间和有无放射及放射部位。尿痛的部位、性质、持续时间和有无放射及放射部位。n n 4 4近期有否接受近期有否接受(jishu)(jishu)过导尿、尿路器械检查或人工流产史过导尿、尿路器械检查或人工流产史n n 5 5是否新婚、蜜月期是否新婚、蜜月期n n 6 6既往有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及手术史；既往有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。有否中枢神经系统受损和精神病史。n n 7 7对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者本人或其对疑有性传播疾病

19、所致下尿路感染，应进一步询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。配偶有无不洁性交史。n n 8 8询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等。尿道口分泌物等。第十九页，共一百二十四页。十五、少尿问诊要点十五、少尿问诊要点(yodi(yodi n)n)n n1 1问清少尿出现的时间，是急是缓；问清少尿出现的时间，是急是缓；n n 2 2询问少尿的程度即具体的尿量是多少（询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h24h尿量和尿量和1h1h的尿量）的尿量）n n 3 3询问引起少尿的原因。如有无重度失水询问引起少尿的原因。如有

20、无重度失水.大出血大出血.休克；各种原因所休克；各种原因所致的心功能不全，严重的心律紊乱；有无药物致的心功能不全，严重的心律紊乱；有无药物.生物毒性生物毒性.金属中毒史；金属中毒史；有无泌尿系统疾病及急有无泌尿系统疾病及急.慢性肾小球肾炎史，有无各种原因如结石慢性肾小球肾炎史，有无各种原因如结石.肿肿瘤瘤.坏死组织，血块等引起的尿路梗阻；坏死组织，血块等引起的尿路梗阻；n n 4 4问清少尿有哪些伴随症状，如少尿伴肾绞痛；少尿伴大量蛋问清少尿有哪些伴随症状，如少尿伴肾绞痛；少尿伴大量蛋白尿白尿.水肿水肿.低蛋白血症；少尿伴心慌低蛋白血症；少尿伴心慌(xn hung)(xn hung).气短气短

21、.不能平卧；不能平卧；少尿伴蛋白尿少尿伴蛋白尿.高血压高血压.水肿，血尿；少尿伴尿不尽水肿，血尿；少尿伴尿不尽.尿急，排尿尿急，排尿困难。困难。第二十页，共一百二十四页。十六十六 血尿血尿(xu nio)(xu nio)问诊要点问诊要点n n 1 1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有若肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿呈暗红色或酱油色，不浑

22、浊血凝块。若尿呈暗红色或酱油色，不浑浊(hnzhu)(hnzhu)无沉淀。镜检无或仅有少量红细胞，多见无沉淀。镜检无或仅有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红色或葡萄酒色，不浑浊于血红蛋白尿；若尿呈棕红色或葡萄酒色，不浑浊(hnzhu)(hnzhu)。镜检无红细胞见于卟啉尿；若。镜检无红细胞见于卟啉尿；若服用某些药物如大黄服用某些药物如大黄.氨基匹林，或进食某些红色氨基匹林，或进食某些红色n n蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血尿。蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血尿。n n 2 2、需询问血尿出现在尿

23、过程的哪一段；是否全程血尿，有无血块。起始血尿提示病变、需询问血尿出现在尿过程的哪一段；是否全程血尿，有无血块。起始血尿提示病变在尿道；终末血尿提示病变在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；全程呈红在尿道；终末血尿提示病变在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；全程呈红色，提示血尿来源与肾脏或输尿管。色，提示血尿来源与肾脏或输尿管。n n 3 3、询问血尿是否伴有全身或泌尿系统症状，如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾、询问血尿是否伴有全身或泌尿系统症状，如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏；若伴有尿频尿急和排尿困难病变常在膀胱和尿道。脏；若伴有尿频尿急和排尿困难病变常在膀胱和尿道。n n

24、 4 4、问清新近有无腰腹部外伤和泌尿道器械检查史。、问清新近有无腰腹部外伤和泌尿道器械检查史。n n 5 5、询问过去有无水肿、询问过去有无水肿.高血压，蛋白尿病史。高血压，蛋白尿病史。n n 6 6、年轻人要注意询问家族中有无耳聋和肾炎病史。、年轻人要注意询问家族中有无耳聋和肾炎病史。第二十一页，共一百二十四页。十七、头痛十七、头痛(tutng)(tutng)问诊要点问诊要点n n 1询问起病时间，是急是缓；头痛部位与范围、性质（持续性、间歇性；裂痛、胀痛）、频度、诱发因素和缓解因素。n n 2 2询问头痛时有无失眠、焦虑、；是否伴有剧烈呕吐询问头痛时有无失眠、焦虑、；是否伴有剧烈呕吐（是

25、否为喷射状）、头晕（是否为喷射状）、头晕(tu yn)(tu yn)、眩晕、抽搐；有无视力、眩晕、抽搐；有无视力障碍，感觉异常，精神异常，嗜睡及意识障碍。障碍，感觉异常，精神异常，嗜睡及意识障碍。n n 3 3询问既往和近期有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑询问既往和近期有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、脑膜炎、癫痫病等；还应询问有无眼、耳、外伤、肿瘤、脑膜炎、癫痫病等；还应询问有无眼、耳、鼻鼻 、齿等部位疾病史。、齿等部位疾病史。n n 4 4询问病人的职业特点，有无毒物接触史。询问病人的职业特点，有无毒物接触史。n n 5患病后诊治经过及对药物的治疗反应。第二十二页，共一百二十四页

26、。十八、关节痛问诊要点十八、关节痛问诊要点(yodi(yodi n)n)n n 1 1起病急、缓，加重合缓解的因素。活动后疼痛加重还是减轻。起病急、缓，加重合缓解的因素。活动后疼痛加重还是减轻。n n 2 2关节疼痛的部位，大关节、小关节、大小关节同时受累。关节疼痛的部位，大关节、小关节、大小关节同时受累。n n 3 3关节疼痛累及的数量，是单关节、少关节，还是对称性多关节。关节疼痛累及的数量，是单关节、少关节，还是对称性多关节。n n 4 4病变关节有无肿胀，活动时其内有无声响。病变关节有无肿胀，活动时其内有无声响。n n 5 5关节疼痛的程度，有无规律性，是持续性疼还是间断性疼，还是游走性

27、关节疼痛的程度，有无规律性，是持续性疼还是间断性疼，还是游走性疼。疼。n n 6 6病变关节是否伴有红、肿、热，有无病变关节是否伴有红、肿、热，有无“晨僵晨僵”和关节变形。和关节变形。n n 7 7关节痛是否伴有发热关节痛是否伴有发热(f r)(f r)、乏力、消瘦、皮疹等全身症状。、乏力、消瘦、皮疹等全身症状。n n 8 8 关节痛有无家族史，与职业、居住环境是否有关。关节痛有无家族史，与职业、居住环境是否有关。n n 9 9关节痛的同时，是否患有其他重症疾病。关节痛的同时，是否患有其他重症疾病。第二十三页，共一百二十四页。十九十九 恶心恶心(xn)(xn)、呕吐问诊要点、呕吐问诊要点n n

28、 （1 1）询问恶心）询问恶心.呕吐起病急缓；诱发和加重因素。既往有无腹部手术呕吐起病急缓；诱发和加重因素。既往有无腹部手术(sh(sh ush)ush)史，女性病人要问月经史。史，女性病人要问月经史。问问n n清恶心清恶心.呕吐呕吐 的时间。在晨起还是在夜间，是间歇还是持续。晨起呕吐多见于育龄期妇女，早的时间。在晨起还是在夜间，是间歇还是持续。晨起呕吐多见于育龄期妇女，早期妊娠期妊娠n n，也可见于尿毒症。慢性酒精中毒等，副鼻窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可引起，也可见于尿毒症。慢性酒精中毒等，副鼻窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可引起晨起恶晨起恶n n心，干呕。晚上或夜间呕吐

29、多见于幽门梗阻。心，干呕。晚上或夜间呕吐多见于幽门梗阻。n n （2 2）详细问清呕吐的特点：须问清呕吐与饮食的活动关系，呕吐物特征，性质及气味。呕吐发生在）详细问清呕吐的特点：须问清呕吐与饮食的活动关系，呕吐物特征，性质及气味。呕吐发生在n n进食过程中或餐后即刻，餐后较久或数餐后呕吐；呕吐前是否恶心，如恶心轻或缺如，而呕吐重称喷射进食过程中或餐后即刻，餐后较久或数餐后呕吐；呕吐前是否恶心，如恶心轻或缺如，而呕吐重称喷射n n状呕吐；呕吐物带腐败酸臭味提示胃潴留，带粪臭味提示低位小肠梗阻，含有大量酸性液体多状呕吐；呕吐物带腐败酸臭味提示胃潴留，带粪臭味提示低位小肠梗阻，含有大量酸性液体多为溃

30、疡；为溃疡；n n呕吐物呈咖啡样提示有上消化道出血。呕吐物呈咖啡样提示有上消化道出血。n n （3 3）问清恶心）问清恶心.呕吐发作的诱因如，体位呕吐发作的诱因如，体位.进食，咽喉部刺激等。进食，咽喉部刺激等。n n （4 4）询问恶心）询问恶心.呕吐的伴随症状；加重或缓解因素呕吐的伴随症状；加重或缓解因素n n （5 5）了解既往诊治和检查情况）了解既往诊治和检查情况第二十四页，共一百二十四页。意识意识(y sh)(y sh)障碍障碍n n男性，男性，2828岁。突然昏迷半小时送来就诊。岁。突然昏迷半小时送来就诊。n n一、问诊内容一、问诊内容n n（一）现病史（一）现病史n n1.1.根据

31、主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问n n（1 1）针对意识障碍本身的问诊：昏迷起病的急缓、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。）针对意识障碍本身的问诊：昏迷起病的急缓、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。暴力方式；昏迷时有无伴恶心呕吐，呕吐物的性质；有无伴抽搐头部外伤和耳道内流血；昏暴力方式；昏迷时有无伴恶心呕吐，呕吐物的性质；有无伴抽搐头部外伤和耳道内流血；昏迷时收发症状还是在某些疾病的基础上转化；昏迷时首次迷时收发症状还是在某些疾病的基础上转化；昏迷时首次(sh(sh u c)u c)发生还是反复多次发生。发生还是反复多次发生。n n（2 2）伴随症状：有无发热、呼吸困难，有无皮肤出

32、血、黄疸。）伴随症状：有无发热、呼吸困难，有无皮肤出血、黄疸。n n2.2.治疗经过治疗经过n n（1 1）是否到医院就诊过，做过何检查：血常规、尿常规、肝肾功能、脑脊液、脑部）是否到医院就诊过，做过何检查：血常规、尿常规、肝肾功能、脑脊液、脑部CTCT、MRIMRI等。等。n n（2 2）治疗情况）治疗情况n n（二）相关病史（二）相关病史n n1.1.有无药物过敏史有无药物过敏史n n2 2与该病相关的其他疾病史：有无外伤、药物、毒品和毒物的服用，有煤气或无化学物的接触。有无癫痫、高血与该病相关的其他疾病史：有无外伤、药物、毒品和毒物的服用，有煤气或无化学物的接触。有无癫痫、高血压、心、肝

33、、肾疾病史，有无糖尿病等代谢病史。压、心、肝、肾疾病史，有无糖尿病等代谢病史。第二十五页，共一百二十四页。病史病史(bn(bn sh sh)采集答题技巧采集答题技巧n n现病史现病史现病史现病史n n其主要内容按照时间的顺位大致如下：其主要内容按照时间的顺位大致如下：其主要内容按照时间的顺位大致如下：其主要内容按照时间的顺位大致如下：n n 1 1 根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问n n（1 1）发病）发病）发病）发病(f bng)(f bng)原因及诱因：从三方面入手：原因及诱因：从三方面入手：原因及诱因：从三方面入手：原因及诱因：从三

34、方面入手：n n 一是精神、心理；二是环境；三是躯体。一是精神、心理；二是环境；三是躯体。一是精神、心理；二是环境；三是躯体。一是精神、心理；二是环境；三是躯体。n n（2 2）主要症状：占有主导地位的症状）主要症状：占有主导地位的症状）主要症状：占有主导地位的症状）主要症状：占有主导地位的症状n n（3 3）次要症状：次要的，具有辅助功能的症状）次要症状：次要的，具有辅助功能的症状）次要症状：次要的，具有辅助功能的症状）次要症状：次要的，具有辅助功能的症状n n（4 4）伴随症状：伴随主、次症状而出现的症状）伴随症状：伴随主、次症状而出现的症状）伴随症状：伴随主、次症状而出现的症状）伴随症状

35、：伴随主、次症状而出现的症状n n（5 5）一般情况：二便、睡眠、饮食等变化）一般情况：二便、睡眠、饮食等变化）一般情况：二便、睡眠、饮食等变化）一般情况：二便、睡眠、饮食等变化n n 第二十六页，共一百二十四页。病史采集病史采集(c(c ij)ij)答题技巧答题技巧n n2 2 诊疗经过诊疗经过诊疗经过诊疗经过n n （1 1）是否到医院就诊？作过哪些检查？）是否到医院就诊？作过哪些检查？）是否到医院就诊？作过哪些检查？）是否到医院就诊？作过哪些检查？n n （2）治疗用药情况）治疗用药情况n n n n 提示提示提示提示 n n 1 1 上述的现病史询问内容上述的现病史询问内容上述的现病史

36、询问内容上述的现病史询问内容(nirng)(nirng)是重要的基本框架，是重要的基本框架，是重要的基本框架，是重要的基本框架，也是近几年来病史采集的主要采分点。也是近几年来病史采集的主要采分点。也是近几年来病史采集的主要采分点。也是近几年来病史采集的主要采分点。n n 2 2 我们要深入分析上述现病史的询问内容，即我们要深入分析上述现病史的询问内容，即我们要深入分析上述现病史的询问内容，即我们要深入分析上述现病史的询问内容，即可明显的看出，关键是（可明显的看出，关键是（可明显的看出，关键是（可明显的看出，关键是（2 2）、（）、（）、（）、（3 3）两部分内容，）两部分内容，）两部分内容，）

37、两部分内容，其余部分的内容简单，格式相对固定。其余部分的内容简单，格式相对固定。其余部分的内容简单，格式相对固定。其余部分的内容简单，格式相对固定。第二十七页，共一百二十四页。病史病史(bn sh)(bn sh)(bn sh)(bn sh)采集采集 （举例）第二十八页，共一百二十四页。简要简要(jinyo)(jinyo)(jinyo)(jinyo)病史（病史（1）男性，男性，2323岁，岁，发热、恶心发热、恶心 右下腹痛右下腹痛2 2天天第二十九页，共一百二十四页。【主诉分析】【主诉分析】主证：右下腹痛主证：右下腹痛2 2天天 辅证：辅证：发热发热(f r)、恶心、恶心 附加条件：男性，附加条

38、件：男性，23 23岁，岁，第三十页，共一百二十四页。【疾病归类推测【疾病归类推测(tuc)(tuc)】急性消化系统疾病急性消化系统疾病 （急性阑尾炎）（急性阑尾炎）第三十一页，共一百二十四页。【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别(jinbi)(jinbi)询问（1）发病诱因：有无进食 冷食、不洁食 第三十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动(ydng)(ydng)、放散、转移。第三十三页，共一百二十四页。（3）次要症状(zhngzhung)(zhngzhung)：发热：程度、热型、寒战 呕吐：性质、内容、缓解 第三十四页，共一百二十四页。（4）伴随症状：是否

39、咳嗽(k su)(k su)、咽痛、胸疼；有无排便、排气停止；有无尿痛，血尿等。第三十五页，共一百二十四页。（5）一般情况：食欲、睡眠(shumin)(shumin)及体重情况。第三十六页，共一百二十四页。2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查(jinch)(jinch)？（2）治疗情况，效果如何？第三十七页，共一百二十四页。【其他相关病史询问】1有否药物过敏史？2与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫(huchng)(huchng)、肺结核和类似发作病史。第三十八页，共一百二十四页。简要(jinyo)(jinyo)病史（2）男性，42岁 间断上腹部疼痛8年 伴恶心呕吐4天 第三

40、十九页，共一百二十四页。【主诉分析】主证：恶心(xn)呕吐4天 辅证：间断上腹部疼痛8年附加条件：男性，42岁 第四十页，共一百二十四页。【疾病归类推测】消化系统(xiohu xt(xiohu xt ng)ng)疾病 （十二指肠球部溃疡 合并幽门梗阻）第四十一页，共一百二十四页。【现病史询问】1根据主诉(zh s)(zh s)及相关鉴别询问（1）发病诱因:劳累、紧张、饮食不当 第四十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否(sh fu)(sh fu)带发酸隔夜食。第四十三页，共一百二十四页。（3）次要症状：上腹部疼痛的性质：烧灼(shozhu)(shoz

41、hu)样、刀割样、绞痛。上腹部疼痛的特点：慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。第四十四页，共一百二十四页。（4）伴随(bn su)(bn su)症状：有无反酸、嗳气、腹胀。第四十五页，共一百二十四页。（5）一般情况：能否(nn(nn f f u)u)排气、排便 有无黑便 第四十六页，共一百二十四页。2诊疗经过（1）是否到医院就诊(ji zhn)(ji zhn)？做过何种检查（钡餐透视、胃镜、腹透）？（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？第四十七页，共一百二十四页。【其他相关病史询问【其他相关病史询问(xnwn)(xnwn)(xnwn)(xnwn)】1 1有否药物过敏

42、史？有否药物过敏史？2 2相关的其他病史：相关的其他病史：有无类似发作；有无腹部手有无类似发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史术史；有无糖尿病、肝病史。第四十八页，共一百二十四页。简要病史（3）男性(nnxng)(nnxng)，34岁，突发性左侧胸痛，伴呼吸困难6小时第四十九页，共一百二十四页。【主诉分析】主证：呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)6小时 辅证：突发性左侧胸痛 附加条件：男性，34岁 第五十页，共一百二十四页。【疾病(jbng)(jbng)归类推测】呼吸系统疾病 突发性胸痛，伴呼吸困难 （左侧气胸）第五十一页，共一百二十四页。【现病史询问(xnwn)(xnw

43、n)】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等第五十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：呼吸困难持续时间，发作情况，加重(jizhng)(jizhng)及缓解因素第五十三页，共一百二十四页。（3）次要(cyo)(cyo)症状：胸痛的性质、持续性（持续时间）或发作性，有无疼痛放射，与呼吸的关系。第五十四页，共一百二十四页。（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血、发热(f r)(f r)、心悸、大汗等第五十五页，共一百二十四页。（5）一般情况：饮食(ynsh)(ynsh)、睡眠、二便情况第五十六页，共一百二十四页。2诊疗(zhnlio)(zhnlio)经过（1）是否到

44、医院就诊？做过哪些检查？（2）用过何种治疗，效果如何？第五十七页，共一百二十四页。【其他相关病史询问】1是否有药物过敏史？2与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张(kuzhng)(kuzhng)、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？第五十八页，共一百二十四页。简要病史（4）男性，50岁，腹痛(f tn)(f tn)伴腹胀，呕吐2天。第五十九页，共一百二十四页。【主诉(zh s)(zh s)分析】主证：呕吐2天。辅证：腹痛伴腹胀 附加条件：男性，50岁 第六十页，共一百二十四页。【疾病归类(u li)u li)推测】消化系统疾病 （肠梗阻）第六十一页，共一百二十四页

45、。【现病史询问】1根据主诉及相关(xinggun)(xinggun)鉴别询问（1）发病诱因：有无腹部手术、腹部外伤史。第六十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质(xngzh)(xngzh)（粪样？胆汁？血性？）有无排便、排气？第六十三页，共一百二十四页。（3）次要症状：腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部情况如何(rh)(rh)？包括腹胀、肠型、蠕动波等第六十四页，共一百二十四页。（4）伴随症状(zhngzhung)(zhngzhung)：有无全身中毒症状？第六十五页，共一百二十四页。（5）一般情况：尿量、饮食、睡眠(shumin)(shumin)、体重情况。第

46、六十六页，共一百二十四页。2诊疗经过（1）是否(sh fu)(sh fu)到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗情况。第六十七页，共一百二十四页。【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：有无类似(li s)(li s)发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等第六十八页，共一百二十四页。简要病史（5）女性，60岁，腹痛(f tn)(f tn)、高热、皮肤发黄3天，意识不清一天。第六十九页，共一百二十四页。【主诉分析(fnx)(fnx)】主证：意识不清一天 辅证：腹痛、高热、黄疸 附加条件：女性，60岁第七十页，共一百二十四页。）【疾病归类推测(tuc)(tuc)】消化系统疾病 腹痛、高

47、热、黄染、意识不清 （急性梗阻性化脓性胆管炎)第七十一页，共一百二十四页。【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病(f bng)(f bng)诱因：精神刺激、劳累、饮食不当 第七十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：意识不清发生时间、程度(chngd)(chngd)、有无神经定位体征及其他异常变化第七十三页，共一百二十四页。（3）次要症状：发热时间(shjin)(shjin)、程度及热型。腹痛部位、性质、有无放散痛。皮肤黄染程度、变化情况。第七十四页，共一百二十四页。（4）伴随症状：有无皮肤瘙痒、程度，有无尿色与粪色改变 有无恶心、呕吐，有无血压(xuy)(xuy)下降 第七十五页，

48、共一百二十四页。（5）一般情况：病后饮食、睡眠(shumin)(shumin)、体重情况第七十六页，共一百二十四页。2诊疗经过（1）是否到医院就诊(ji zhn)(ji zhn)，作过哪些检查（血尿便检查、B超等）。（2）治疗用药情况？效果如何？第七十七页，共一百二十四页。【其他相关病史(bn sh)(bn sh)询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。第七十八页，共一百二十四页。简要(ji(ji nyo)nyo)病史（6）：男性，66岁 排便不畅2个月 粘液血便一周第七十九页，共一百二十四页。【主诉分析

49、】主证：粘液(zhn y)(zhn y)血便一周 辅证：排便不畅感2个月 附加条件：男性，66岁第八十页，共一百二十四页。【疾病归类【疾病归类(u li)(u li)推测】推测】消化系统疾病消化系统疾病-血便血便 直肠癌直肠癌第八十一页，共一百二十四页。【现病史(bn sh)(bn sh)询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。第八十二页，共一百二十四页。（2）主要症状：粘液血便的时间、性状(xngzhung)(xngzhung)、染色、持续性或间断性出 现。第八十三页，共一百二十四页。（3）次要症状：排便不畅感的具体描述：异物感、阻塞感、排便无力 排便不

50、净。有无(yu w)(yu w)里急后重、有无大便性状改变。第八十四页，共一百二十四页。（4）伴随症状：有无腹痛、腹胀 有无消瘦、头晕(tu yn)(tu yn)、乏力 食欲不振、发热等。第八十五页，共一百二十四页。（5）一般情况：发病(f bng)(f bng)以来精神状态、食欲及睡眠情况。第八十六页，共一百二十四页。2诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查（血红蛋白、肛肠检查、大便检查）。（2）治疗(zhlio)(zhlio)情况。效果如何？第八十七页，共一百二十四页。【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往(j wn)(j wn)有无肠道炎症病史、肛肠疾病