医学专题—炎症性肠病诊治进展31313.ppt

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1、炎症性肠病诊治炎症性肠病诊治(zhnzh)(zhnzh)进进展展第一页，共五十六页。Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults.Gut(9.357)2011;60(5):571-607 adults.Gut(9.357)2011;60(5):571-607 European evidenced-based consensus on reproduction in inflam

2、matory bowel European evidenced-based consensus on reproduction in inflammatory bowel disease.Journal of Crohns&Colitis(1.729)2010;4(5):493-510 disease.Journal of Crohns&Colitis(1.729)2010;4(5):493-510 Inflammatory bowel disease:Established and evolving considerations on its Inflammatory bowel disea

3、se:Established and evolving considerations on its etiopathogenesis and therapy.Journal of Digestive Diseases(1.791)2010;etiopathogenesis and therapy.Journal of Digestive Diseases(1.791)2010;11(5):266-7611(5):266-76The Asia-Pacific consensus on ulcerative colitis.Journal of Gastroenterology The Asia-

4、Pacific consensus on ulcerative colitis.Journal of Gastroenterology and Hepatology(2.317)2010;25(3):453-68and Hepatology(2.317)2010;25(3):453-68World Gastroenterology Organization Practice Guidelines for the diagnosis and World Gastroenterology Organization Practice Guidelines for the diagnosis and

5、management of IBD in 2010.Inflammatory Bowel Diseases(4.643)2010;management of IBD in 2010.Inflammatory Bowel Diseases(4.643)2010;16(1):112-2416(1):112-24Consensus guidelines for the management of inflammatory bowel disease.Consensus guidelines for the management of inflammatory bowel disease.Arq Ga

6、stroenterol 2010;47(3):313-25Arq Gastroenterol 2010;47(3):313-25近期(jn q)IBD相关指南第二页，共五十六页。炎症性肠病炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBDIBD）非特异性肠道炎性疾病非特异性肠道炎性疾病慢性过程慢性过程(guchng)(guchng)反复发作反复发作病因未明病因未明包括：溃疡性结肠炎包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）克罗恩病克罗恩病（Crohn，s disease，CD）第三页，共五十六页。西方国家常见西方国家常见我国相对少见，但患病有增加我国

7、相对少见，但患病有增加(zngji)(zngji)趋势趋势性别：男女之比为性别：男女之比为1.91.9：1 1以中青年居多以中青年居多IBDIBD发病发病(f bng)(f bng)状况状况第四页，共五十六页。UCUC发发病率病率西方国家二西方国家二战战后上升，后上升，现现开始下降；开始下降；东东欧欧(Dng u)(Dng u)、亚亚洲及洲及发发展中国家等原低展中国家等原低发发病率地病率地区开始上升。区开始上升。CDCD发发病率病率亚亚洲和南美洲和南美1/100,00010mm10mm阳性；阳性；美国美国5mm5mm阳性）；阳性）；血清血清(xuqng)(xuqng)PPDPPD抗体抗体检测检

8、测；干扰素法（干扰素法（QuantiferonQuantiferon，T-SPOTT-SPOT，TBTB检查检查）。IBDIBD实验室生物学标志物检查实验室生物学标志物检查(jinch)(jinch)第二十一页，共五十六页。乙状结肠镜、结肠镜乙状结肠镜、结肠镜 （重症暴发型相对禁忌。随诊；（重症暴发型相对禁忌。随诊；回肠末端）回肠末端）腹部平片（腹部平片（肠梗阻，穿孔），肠梗阻，穿孔），胸片胸片（肺结核）（肺结核）钡剂灌肠钡剂灌肠/小小肠钡剂肠钡剂造影造影(zoy(zoyng)ng)（重症暴发型禁忌，初步（重症暴发型禁忌，初步小肠小肠CDCD）胃镜胃镜 (上消化道上消化道CD)CD)影像学及内

9、镜检查影像学及内镜检查(jinch)(jinch)第二十二页，共五十六页。断层影像：计算机断层扫描（断层影像：计算机断层扫描（CTCT）、超声（）、超声（USUS），），MRIMRI（包括（包括(boku)(boku)CTCT和和MRIMRI肠肠道成像道成像）（判断病变范围，严（判断病变范围，严重程度，穿孔，排除重程度，穿孔，排除）胶囊內镜胶囊內镜 （CDCD）推进式小肠镜、双气囊小肠镜推进式小肠镜、双气囊小肠镜 （CDCD）影像学及内镜检查影像学及内镜检查(jinch)(jinch)第二十三页，共五十六页。诊诊断断UCCD疑似疑似拟诊拟诊典型典型临临床表床表现现，需，需进进一步完善一步完善诊

10、诊断断临临床特征床特征+影像学或内影像学或内镜检查镜检查所所见见排除排除 细细菌性痢疾菌性痢疾 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 慢性血吸虫病慢性血吸虫病 小小肠结肠结核核 缺血性缺血性结肠结肠炎炎 放射性放射性肠肠炎炎 结肠结肠CD慢性慢性肠肠道感染（小道感染（小肠结肠结核、阿米巴核、阿米巴 痢疾痢疾、耶、耶尔尔森氏菌森氏菌肠肠炎）炎）性病淋巴肉芽性病淋巴肉芽肿肿放放线线菌病菌病小小肠肠淋巴瘤淋巴瘤慢性憩室炎慢性憩室炎缺血性缺血性结肠结肠炎炎白塞氏病白塞氏病UC NSAID肠肠病病确确诊诊拟诊拟诊+排除其它原因排除其它原因+典型典型组织组织病理学特征病理学特征在在TB高高发发地区：地区：TB培养阴性（活

11、培养阴性（活检检或切除或切除肠肠段）段）UCUC和和CDCD的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)第二十四页，共五十六页。标标准准临临床床影像影像内内镜镜活活检检手手术标术标本本1.非非连续连续性或性或节节段性病段性病变变+2.铺铺路石路石样样表表现现或或纵纵行行溃疡溃疡+3.透壁炎症透壁炎症+4.非干酪非干酪样样肉芽肉芽肿肿+5.裂隙和瘘管形成裂隙和瘘管形成+6.肛周病肛周病变变+诊断标准诊断标准(biozhn)：A.具有具有1,2,3者为疑诊；者为疑诊；B.再加上再加上4,5,6三者之一可确诊；三者之一可确诊；C.具备具备4者，只要加上者，只要加上1,2,3三者之二亦可确诊三者之二亦

12、可确诊WHO CDWHO CD诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准第二十五页，共五十六页。典型特征典型特征UCCD1.临临床床2.内内镜镜及影像及影像3.组织组织病理病理4.血清血清标标志物志物频频繁、少量腹泻，伴排便急迫繁、少量腹泻，伴排便急迫血便血便为为主主结肠结肠表面弥漫性病表面弥漫性病变变累及直累及直肠肠灶可表灶可表现为现为斑斑驳样驳样浅浅溃疡溃疡及糜及糜烂烂自自发发性出血性出血粘膜及粘膜下粘膜及粘膜下层层弥漫性炎症弥漫性炎症隐窝结隐窝结构改构改变变抗中性粒抗中性粒细细胞胞胞胞浆浆抗体抗体腹泻，伴腹痛、腹泻，伴腹痛、营营养不良养不良口腔炎口腔炎腹部包腹部包块块肛周病肛周病变

13、变非非连续连续性透壁性不性透壁性不规则损规则损害害主要累及回主要累及回肠肠及右半及右半结肠结肠铺铺路石路石样样表表现现纵纵行行溃疡溃疡深裂隙深裂隙肉芽肉芽肿肿性炎性炎可可见见裂隙及阿弗他裂隙及阿弗他溃疡溃疡；常可；常可见见全全层层炎炎抗抗酿酿酒酵母抗体酒酵母抗体UCUC与与CDCD鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)要点要点第二十六页，共五十六页。作者作者(zuzh)：Charles http:/www.bazhua.org/2011/04/ibd.html第二十七页，共五十六页。UC第二十八页，共五十六页。CD第二十九页，共五十六页。注意注意(zh y)(zh y)UCUC与感染性结肠炎的鉴

14、别与感染性结肠炎的鉴别初次就诊时诊断的初次就诊时诊断的UCUC，约，约1/31/3最终诊断为感染性结最终诊断为感染性结肠炎肠炎UCUC与与CDCD的鉴别的鉴别IBDIBD鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)(zhndun)的几个问题的几个问题第三十页，共五十六页。CDCD与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指标与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指标(zhbio)(zhbio)）重症重症IBDIBD与肠恶性淋巴瘤的鉴别与肠恶性淋巴瘤的鉴别轻症轻症IBDIBD与与IBSIBS的鉴别的鉴别IBDIBD鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断的几个问题诊断的几个问题第三十一页，共五十六页。完整的诊断

15、包括：完整的诊断包括：临床类型临床类型(lixng)(lixng)严重程度严重程度 病情分期病情分期 病变范围病变范围 并发症并发症例：溃疡性结肠炎初发型、中度、活例：溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙动期、直乙 状结肠受累状结肠受累IBDIBD诊断诊断(zhndun)(zhndun)内容内容临床类型：临床类型：慢性复发慢性复发(f f)(f f)型型 慢性持续型慢性持续型 爆发型爆发型 初发型初发型第三十二页，共五十六页。轻轻度度中度中度重度重度1.血便（次数血便（次数/天）天）2.脉搏（次脉搏（次/分）分）3.体温（体温（）4.血血红红蛋白蛋白（g/dL）5.ESR（mm/h）6.或或

16、CRP（mg/L）49037.511.59037.837.810.530303030Truelove和和Witts分分级级(fn j)：Journal of Crohns and Colitis 2008;2:1-23UCUC病情病情(bngqng)(bngqng)活动度活动度第三十三页，共五十六页。评评分分01231.腹泻腹泻2.便血便血3.粘膜表粘膜表现现4.临临床分床分级级正常正常无无正常正常正常正常1-2次次/日日正常正常少少许许轻轻度易脆度易脆轻轻度度3-4次次/日日正常正常明明显显中度易脆中度易脆中度中度5次次/日日正常正常以血以血为为主主渗出、自渗出、自发发出血出血重度重度总总分

17、分为为各各项项之和：之和：2 2 分为症状缓解分为症状缓解;3;3 5 5 分为轻度活动分为轻度活动;6;6 10 10 分为中度活动分为中度活动;11;11 12 12 分为重度活动。分为重度活动。Sutherland UC Sutherland UC疾病疾病(jbng)(jbng)活动度指数活动度指数第三十四页，共五十六页。Harvey-Bradshaw.Harvey-Bradshaw.简化简化(jinhu)(jinhu)CDCD活动指数活动指数评分评分0 01 12 23 34 4一般情况一般情况良良无无轻轻中中重重腹痛腹痛稍差稍差差差很差很差极差极差腹泻腹泻稀便每日记稀便每日记1 1分

18、分腹部包块腹部包块无无可以可以确定确定确定并伴触痛确定并伴触痛并发症并发症每项每项1分：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性分：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、肛周裂隙、新瘘管或脓肿脓皮病、阿弗他溃疡、肛周裂隙、新瘘管或脓肿总分：总分：4为临床为临床(ln chun)缓解期；缓解期；5-8为中度活动期；为中度活动期；9为重度活动期。为重度活动期。第三十五页，共五十六页。建议先不用类固醇激建议先不用类固醇激素素掌握好掌握好分级、分期、分分级、分期、分段治疗段治疗的原则的原则参考参考(cnko)(cnko)病程和过病程和过去治疗情况确定治疗去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，药

19、物、方法及疗程，尽早控制病情，防止尽早控制病情，防止复发。复发。是是UCUC还是还是CDCD（尽管在早期治疗（尽管在早期治疗中，是否明确并不重要中，是否明确并不重要病变病变(bngbin)(bngbin)部位及表型；严重部位及表型；严重程度并发症；患者对症状的反应程度并发症；患者对症状的反应患者对药物治疗的耐受性患者对药物治疗的耐受性患者目前所能得到的诊治条件患者目前所能得到的诊治条件病程及持续时间，包括过去一年病程及持续时间，包括过去一年复发的次数复发的次数IBDIBD治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则第三十六页，共五十六页。IBDIBD治疗治疗(zhlio)(zhlio)与药物与

20、药物饮食及生活方式饮食及生活方式(fngsh)(fngsh)5-ASA5-ASA激素激素免疫抑制剂免疫抑制剂抗生素抗生素微生态制剂微生态制剂生物制剂生物制剂手术手术第三十七页，共五十六页。柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶；5-5-氨基水氨基水杨杨酸（酸（5-ASA5-ASA）（到达远（到达远端回肠及结肠发挥药效）端回肠及结肠发挥药效）在美国及西欧上市的口服在美国及西欧上市的口服(kuf)(kuf)制剂：柳氮磺胺吡制剂：柳氮磺胺吡啶，美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮；直肠局部给啶，美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮；直肠局部给药制剂：美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓剂。药制剂：美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓剂。可用

21、于治疗结肠炎的发作及维持缓解。可用于治疗结肠炎的发作及维持缓解。IBDIBD药物药物(yow)(yow)：氨基水杨酸：氨基水杨酸第三十八页，共五十六页。氨基水杨酸类用于氨基水杨酸类用于UCUC缓缓解解(hu(hun ji)n ji)期治期治疗疗包括：包括：5-ASA5-ASA口服或直口服或直肠肠局部局部给药给药；5-ASA5-ASA口服口服 +局部局部联联合治合治疗疗；直直肠肠局部局部给药给药5-ASA5-ASA比激素更有效。比激素更有效。IBDIBD药物药物(yow)(yow)：氨基水杨酸：氨基水杨酸第三十九页，共五十六页。柳氮磺胺吡啶主要用于治疗柳氮磺胺吡啶主要用于治疗(zhlio)(zh

22、lio)累及结肠的累及结肠的CDCD病病变变。柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶啶治治疗疗者需同者需同时补时补充叶酸。充叶酸。必必须须达到有效治达到有效治疗剂疗剂量：活量：活动动期期4g/d4g/d，维维持期持期2g/d2g/d。IBDIBD药物药物(yow)(yow)：氨基水杨酸：氨基水杨酸第四十页，共五十六页。通常可迅速抑制通常可迅速抑制(yzh)(yzh)炎症、缓解症状；炎症、缓解症状；IBDIBD急性急性发发作期且足量作期且足量5-ASA5-ASA治治疗疗无效无效时时有使用指有使用指征；征；不可用于维持缓解；不可用于维持缓解；副作用限制其（长期）使用；副作用限制其（长期）使用；IBDIBD药物药物

23、(yow)(yow)：糖皮质激素：糖皮质激素第四十一页，共五十六页。给药途径取决于病变部位及病变程度：给药途径取决于病变部位及病变程度：静脉给药（甲强龙、氢化可的松）；静脉给药（甲强龙、氢化可的松）；口服口服(kuf)(kuf)给药（泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地给药（泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地塞米松）；塞米松）；直肠局部给药（灌肠剂、泡沫剂、栓剂）。直肠局部给药（灌肠剂、泡沫剂、栓剂）。IBDIBD药物药物(yow)(yow)：糖皮质激素：糖皮质激素第四十二页，共五十六页。6-6-巯巯基基嘌嘌呤（呤（6-MP6-MP）及硫）及硫唑唑嘌嘌呤（呤（AZAAZA），甲氨蝶呤），甲氨蝶呤（MTX

24、MTX），用于），用于UCUC或或CDCD；环孢环孢素素A A（CsACsA）用于）用于UCUC，他克莫司用于，他克莫司用于CDCD硫嘌呤及硫嘌呤及MTXMTX起效起效较较慢，初次慢，初次给药给药后需后需2-32-3月月见见效，但效，但CsACsA一周内即可一周内即可见见效效 不作不作为为急性急性发发作作(fzu)(fzu)期治期治疗疗用用药药（急性重症（急性重症UCUC时时CsACsA除除外）。外）。IBDIBD药物药物(yow)(yow)：免疫调节剂：免疫调节剂第四十三页，共五十六页。减轻或消除减轻或消除IBDIBD的激素依的激素依赖赖；氨基水氨基水杨杨酸酸类类及激素及激素类药类药物治物治

25、疗疗均无效或效果不佳；均无效或效果不佳；UCUC和和CDCD氨基水氨基水杨杨酸酸类难类难以以维维持持缓缓解；解；瘘管治瘘管治疗疗首首选选；CDCD复复发发激素治激素治疗疗后替代用后替代用药药(yn(yn yo)yo)；在激素依在激素依赖赖病例，用于病例，用于维维持持缓缓解及激素撤解及激素撤药药；IBDIBD药物药物(yow)(yow)：免疫调节剂：免疫调节剂第四十四页，共五十六页。英夫利昔单抗（英夫利昔单抗（infleximabinfleximab）、阿达木）、阿达木单单抗抗（adalimumabadalimumab）、）、赛赛妥珠妥珠单单抗（抗（certolizumabcertolizuma

26、b）为为美国食品和美国食品和药药物管理局（物管理局（FDAFDA）批准用）批准用药药，用于中，用于中度度-重度重度+标标准治准治疗疗效果不佳的效果不佳的CDCD；英夫利昔（英夫利昔（IFXIFX）用于激素）用于激素难难治性重症治性重症UCUC的挽救治的挽救治疗疗；并发并发(bngf)(bngf)感染风险，在感染风险，在TBTB及及HBVHBV较较流行的流行的发发展中国展中国家家尤其在关注尤其在关注IBDIBD药物药物(yow)(yow)：infleximab infleximab第四十五页，共五十六页。InfliximabInfliximab是于瘘管治是于瘘管治疗疗的唯一用的唯一用药药(yn(

27、yn yo)yo)；诱发诱发淋巴瘤的几率很低，但仍淋巴瘤的几率很低，但仍为为目前关注的目前关注的问题问题。其它其它肿肿瘤的瘤的发发生率也可能增高；生率也可能增高；若患者对一种抗若患者对一种抗TNFTNF药药物不耐受或治物不耐受或治疗疗失失败败，换换用其它抗用其它抗TNFTNF药药物依然有效物依然有效。使用方法：使用方法：0 0、2 2、4 4、6 6周各使用周各使用5mg/kg,5mg/kg,以后每以后每8 8周使用周使用1 1次次IBDIBD药物药物(yow)(yow)：infleximab infleximab第四十六页，共五十六页。该药能抑制该药能抑制TNF-aTNF-a的产生，抑制辅助

28、的产生，抑制辅助Th1Th1的的活性及增加活性及增加(zngji)(zngji)Th2Th2细胞因子细胞因子IL-4IL-4和和IL-5IL-5的释放。病的释放。病例报道对难治性口腔例报道对难治性口腔CDCD有效。有致畸作用。开始使有效。有致畸作用。开始使用该药时要监测血常规。用该药时要监测血常规。IBDIBD药物药物(yow)(yow)：沙利度胺沙利度胺第四十七页，共五十六页。甲硝唑和环丙沙星为甲硝唑和环丙沙星为CDCD治治疗疗中最常用的抗生素；中最常用的抗生素；用于各种用于各种CDCD并并发发症的治症的治疗疗，如肛周病，如肛周病变变、瘘管、炎、瘘管、炎性包性包块块及狭窄及狭窄(xizh(x

29、izhi)i)部位部位细细菌菌过过度繁殖；度繁殖；IBDIBD药物药物(yow)(yow)：抗生素与益生菌：抗生素与益生菌第四十八页，共五十六页。尚无数据表明抗生素对尚无数据表明抗生素对UCUC有效，但常有效，但常规规作作为为暴暴发发性性结肠结肠炎的炎的经验经验用用药药。尽管目前益生菌已作尽管目前益生菌已作为为很多很多IBDIBD患者的常患者的常规规用用药药，仍，仍无确切无确切证证据据(zhngj)(zhngj)表明益生菌表明益生菌对对UCUC或或CDCD的有治的有治疗疗效果效果IBDIBD药物药物(yow)(yow)：抗生素与益生菌：抗生素与益生菌第四十九页，共五十六页。25%-30%25%

30、-30%的的UC UC，70%-75%70%-75%的的CDCD需行手需行手术术治治疗疗手手术对术对CDCD并无根治作用，手并无根治作用，手术术后后CDCD仍可复仍可复发发；目前；目前认为认为全全结肠结肠(jichng)(jichng)切除切除对对UCUC有治愈效果有治愈效果 IBDIBD手术手术(shush)(shush)治疗治疗第五十页，共五十六页。IBDIBD手术手术(shush)(shush)治疗治疗UCUC可行的手术方式可行的手术方式(fngsh)(fngsh)：短期回肠造口短期回肠造口 全结直肠切除术全结直肠切除术 +永永久回肠造瘘久回肠造瘘回肠袋回肠袋-肛门状吻合肛门状吻合CDC

31、D可行的手术方式可行的手术方式(fngsh)(fngsh)：脓肿引流脓肿引流节段切除节段切除肠道旷置狭窄成形肠道旷置狭窄成形回结肠或回直肠吻合回结肠或回直肠吻合严重的肛周瘘管形成时，严重的肛周瘘管形成时，回肠或结肠造瘘回肠或结肠造瘘第五十一页，共五十六页。远远端端UC广泛广泛UCCD轻轻度度直直肠肠或口服或口服5-ASA直直肠肠GCS(激素激素)局部局部+口服口服5-ASA结肠结肠病病变变柳氮磺胺吡柳氮磺胺吡啶啶或其或其它它5-ASA会阴病会阴病变环变环丙沙丙沙星星回回肠肠及及/或右半或右半结肠结肠病病变变BUD中度中度直直肠肠或口服或口服5-ASA直直肠肠GCS局部局部+口服口服5-ASA口

32、服口服GCSAZA或或6-MP（6-硫基硫基嘌嘌呤）呤）MTX抗抗TNF药药物物重度重度直直肠肠+口服口服5-ASA口服或静脉口服或静脉GCS直直肠肠GCS静脉静脉GCS静脉静脉CsA或静脉或静脉IFX口服或静脉口服或静脉GCS皮下或肌注皮下或肌注MTX（甲氨蝶呤）（甲氨蝶呤）静脉静脉infliximab或皮下或皮下adalimumab或皮下或皮下certolizumabIBDIBD药物药物(yow)(yow)治疗方案治疗方案第五十二页，共五十六页。远远端端UC广泛广泛UCCD顽顽固性固性口服或静脉口服或静脉GCS+AZA或或6-MP口服或静脉口服或静脉GCS+AZA或或6-MP或或infli

33、ximab静脉静脉infliximab皮下皮下alimumab皮下皮下certolizumab缓缓解期解期口服或直口服或直肠肠5-ASA口服口服AZA或或6-MP口服口服5-ASA口服口服AZA或或6-MPAZA或或6-MP或或MTX肛周肛周口服抗生素口服抗生素AZA或或6-MP静脉静脉infliximabIBDIBD药物治疗药物治疗(zhlio)(zhlio)方案方案第五十三页，共五十六页。症状(zhngzhung)改善症状(zhngzhung)缓解撤除(chch)激素维持缓解维持组织愈合痊愈？IBDIBD的治疗目标的治疗目标第五十四页，共五十六页。第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结炎症性肠病诊治进展。吸烟：吸烟可减少UC发病、加重CD。询问目前的任一症状是否在过去曾出现过（以防过去有过疾病发作漏诊）。是否有结核史及结核接触史。排除(pich)结核（结核高发病率地区适用）。钡剂灌肠/小肠钡剂造影（重症暴发型禁忌，初步小肠CD）。在TB高发地区：TB培养阴性（活检或切除肠段）。B.再加上4,5,6三者之一可确诊。C.具备4者，只要加上1,2,3三者之二亦可确诊。粘膜及粘膜下层弥漫性炎症。谢 谢第五十六页，共五十六页。