病历书写规范培训.pptx

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1、病历书写的重要性病历是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值又有科研意义。病历是医院管理、医疗质量的体现。病历是医生业务能力和文化水平的反应，还能反应医生的责任心和工作态度。病历是医疗保险赔付参考的主要资料。病历是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。第1页/共46页病历书写要求内容真实，书写及时格式规范，项目完整表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范法律意识，尊重人权第2页/共46页 住院病历书写内容及要求 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗

2、）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。第3页/共46页首页住院病案首页书写规范及要求。一、基本要求（一）凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如：无联系人电话，在电话处划“”。无“其他诊断”时，在其他诊

3、断处划“”。无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“”。无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“”。无“病理诊断”时，在病理诊断处划“”。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。(经常是有单位，无电话，或有电话无单位，出生日期与身份证不符)第4页/共46页 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前

4、按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检验码组成。（二）医疗付费方式分为。1城镇职工基本医疗保险；2城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4贫困救助；5商业医疗保险；6全公费；7全自费；8其他社会保险；9其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。首页第5页/共46页 （三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号。

5、指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足l周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又l5天。(七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要

6、求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。首页第6页/共46页（八）出生地。指患者出生时所在地点。（九）籍贯。指患者祖居地或原籍。（十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业。按照国家标准个人基本信息分类与代码）（十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村”；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正

7、确填写。（十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位。机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽培采集并正确填写。（十六）联系人“关系”。指联系人与患者之间的关系。（基本信息与入院记录填写不一致）首页第7页/共46页（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院。（十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，用“”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“”连接到转入科别。（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天。首页

8、中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。首页第8页/共46页（二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。出院诊断要要全面 1主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术

9、进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。疾病诊断填写顺序的基本原则：(1)主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。(2)严重的疾病在前，较轻的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。2其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。首页第9页/共46页（二十二）入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行

10、比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1有；2临床未确定；3情况不明；4无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺

11、炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。首页第10页/共46页 （二十三）损伤、中毒的外部原因。指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断。指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。出院时病理结果未回报时，应在病理结果回报后填入病案首页中。（二十五）药物过敏。指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史

12、，并填写引发过敏反应的具体药物，无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无”。（二十六）死亡患者尸检。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。首页第11页/共46页（二十七）血型。指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。（二十八）离院方式。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1医嘱离院（代码为1）。2医嘱转院（代码为2）。3医嘱转社区卫生服务机构乡镇卫生院（代码为3）。4非医嘱离院（代码为4）。指患者未按照医嘱要求而自动离院，5死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6其他（代码为9）：本省5项 单病种管理，临床路径等首页第12页/共46页

13、入院记录书写规范及要求。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；一般是指同一疾病住院。24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录第13页/共46页入院记录书写格式、内容及要求。入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师书写完成。如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院

14、记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。入院记录第14页/共46页 1.入院记录的内容。包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、医师签名和时间。2入院记录书写要求。入院记录的内容应当能反映疾病的概况和要点。其内容如下：(1)一般项目，非表格式入院记录可以按横行连续书写。姓名 出生地 性别 现住址 年龄 工作单位 婚姻状况 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者关系（他人代述时注明与

15、患者关系）（注意：要与首页填写一致）入院记录第15页/共46页 (2)主诉。主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、必须采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。右上腹痛1周”。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：反复上腹疼5年，呕血，便血1灭。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。入院记录第16页/共46页 (3)现病史。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：发病情况：记录发

16、病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（阴性体征描述太多）入院记录第17页/共46页 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区

17、别。发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。入院记录第18页/共46页(4)既往史。既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与鉴别诊断有密切关系的疾病，要按时间先后书写。其内容主要包括：既往一般健康状况。有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，可加引号(“”)以示区别，对诊断不肯定者，简述其症状。预防接种史。药物及

18、其他过敏史。如有过敏要描述过敏药物食物名称及过敏症状如皮疹，休克 手术、外伤及输血史。系统回顾有无特殊。入院记录第19页/共46页(5)个人史。出生地及长期居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过地方病或传染病流行地区及其接触情况。生活习惯、有无烟、酒、药物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。职业和工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。儿科患儿应重点记求出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯等。(6)婚姻史。记录婚姻状况，如未婚、已婚、离异或丧偶、再婚，结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等情况。入院记录第20页/共46页(7)

19、月经史、生育史。女性患者应记求患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经期天数、间隔天数、末次月经日期、闭经日期或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况，记录格式如下：初潮年龄（岁）行经期（天）月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）或 初潮年龄月经天数月经周期天数 末次月经时问（或闭经年龄）并记录月经量、颜色、有无痛经、有无血块、白带情况（多少及性状）等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数早产数流产或人流数存活数。即：1-0-0-1。并记录计划生育措施。(8)家族史，主要内容包括：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否与患者患同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。家族中有无结核、肝炎、

20、性病等传染性疾病。有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。入院记录第21页/共46页 (9)体格检查。应当按照系统循环进行书写。不能遗漏 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(10)专科情况。应当根据专科需要记录专科特殊情况。相对较为详细，内科 视诊，触诊，叩诊 听诊：如心内科 心尖搏动范围，大小，心界大小，心率多少，心律，杂音大小，性质（收缩期，舒张期），传导等。（根据专科情况基本可以做出诊断）(11)辅助检查。是指入院前所作的与本次疾病相

21、关的主要检查及其结果。尤其是阳性结果，应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查日期。入院记录第22页/共46页 (12)诊断 初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，第一诊断必须和主诉，现病史保持一致。修正诊断：住院期间经检查后确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质或者医疗组长。补充

22、诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步检查发现新发生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”，补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名，同时在病程中做相应记录。入院记录第23页/共46页 (13)医师签名。书写入院记录医师的签名应写在病历最后的右下方。可有实习医师书写，执业医师签字入院记录第24页/共46页再次或多次入院记录书写格式、内容及要求。再次或多次入院记求是指患者因患同一种疾病（旧病复发）再次或多次入住同一医疗机构时书写的记录。内容包括：1主诉。2第一次住院情况，摘要记录第一次住院情况。第一次住院时的主诉、入院的时间、疾病的发生、演变、诊疗等详细情况

23、、查体、对诊断有价值的辅助检查资料、诊断、用药情况、治疗效果、住院天数、出院时医嘱。3本次住院情况，要详细记录。现病史包括上次出院后至本次住院前的情况；本次住院的病史；此次发病以来的一般情况。既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明”参阅前病历”及前次病历的病案号及入院时间。4多次入院记录，是指同一种疾病先后三次以上住院，写多次入院记录。多次入院记录，详细记录第一次和本次住院情况，简要记录第2X住院诊疗经过情况。5再次或多次入院记录使用统一标题“再次入院记录”。6新发疾病住院，则按入院记录的要求书写，不写再入院记录，并将过去的住院诊断列入既往史。入院记录第25页/共46页患者入

24、院不足24小时出院记录书写格式、内容及要求。患者入院不足24小时出院的，应书写“24小时内入出院记录”专页。其内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。患者入院不足24小时死亡记录书写格式、内容及要求。患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24小时内入院死亡记录”专页。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。附死亡讨论入院记录第26页/共46页病程记录首次病程记录书写格式、内容及要求。首次病程记录应当在患者入

25、院8小时内完成，首次病程记录内容包括 病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。总结特点，避免复制拷贝 部分疾病诊断明确的可无需诊断，但如何掌握？第27页/共46页 1主治医师首次查房记录。应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改、病情观察的内容等。2科主任或副高以上职称医师首次查房记录。应当于患者入院72小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3.上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）

26、医师每周不少于1次。病程记录第28页/共46页 住院医师查房记录患者病情演变情况；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。病程记录可有实习医师书写，但必须有执业医师检查签字。病程记录第29页/共46页 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，术后连续3天应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有），如为进修生或实习生书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。病程记录第30页/共46页 按医嘱出院患

27、者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。关于自动出院的谈话记录可认为是知情同意书的一种方式，应按照知情告知的要求书写，有谈话医师签字、患者签字。出院前应有病情评估的内容。向家属交代病情及出院后注意事项 病程记录第31页/共46页 疑难病例讨论记录书写格式、内容及要求。疑难病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。疑难病例讨论范畴。入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等经积极抢

28、救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须

29、有主持人审签。疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。病程记录第32页/共46页 交（接）班记录书写格式、内容及要求。交（接）班记录，是指患者的经治医师和医疗组发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。转科记录书写格式、内容及要求。转科记

30、录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。病程记录第33页/共46页阶段小结书写格式、内容及要求。阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。1.连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。阶段小结的内容包括入院日期、

31、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。2.扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。3.一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。4.阶段小结不能代替当天的病程记录。病程记录第34页/共46页 抢救记录书写格式、内容及要求。抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，抢救记录使用统一格式抢救记录专页书写。内容包括病情变化情况、抢救时

32、间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。病程记录第35页/共46页 有创诊疗操作记容。有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。1有创诊疗操作记录书写格式、内容及要求。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创

33、操作前应有经治医师向患者告知有创诊疗操作的相关情况，并有患者签署是否同意的知情同意书。2有创操作记录示例。知情签字 2010-10-5 9：30 骨穿记录 为明确诊断，王主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险，患者同意进行骨穿检查并签字，于8:30分由王主治医师行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于裁玻片后立即涂片，抽吸完毕后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧

34、休息。王病程记录第36页/共46页 会诊记录书写格式、内容及要求。会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，主治及时申请会诊。并及时记录会诊意见记录。会诊形式包括科间会诊、急诊会诊、院内会诊、院外会诊、多科室集体会诊等。会诊记录，紧接病程记，不需另立单页，但需在横行适中位置标明题目“会诊记录”。其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。病程记录第37页/共46页 术前小结书写格式、内容及要求。术前小结，是指在患者手术前，由

35、经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，包括急诊手术、介入诊疗技术。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。由经治医师填写“术前小结”专页，本院上级医师必须审签。术前讨论记录书写格式、内容及要求。术前讨论记录，是指因患者病情较重、手术难度较大及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。讨论内容包括患者术前评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、手术指征、临床诊断、拟实施的手术方式及手术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范

36、措施以及术后处理、护理具体要求等，参加讨论者的姓名及专业技术职务（必要时应包括麻醉医师、护理人员等）、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。术前讨论记录由经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签。病程记录第38页/共46页 术后首次病程记录书写格式、内容及要求。术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术中输血、输液及用药名称及剂量，术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流

37、管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。出院记录书写格式、内容及要求。出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过，出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。病程记录第39页/共46页 1.出院记录的书写要求。出院记录由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。(1)入院情况。应包括主诉、体格检查情况，有价值的辅助检查资料，

38、有意义的既往史。(2)入院诊断。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。(3)诊疗经过，包括重要手术操作内容如：手术名称、手术方式、病理诊断；阳性的检查结果 (4)出院诊断。出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出后打“？”号。病程记录第40页/共46页(5)出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。(6)出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随访时间，定期复诊的具体内容，如拔除留置管、需要复查的检

39、查项目或指标、拆线的时间等。对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录录相关内容及随访要求，同时在出院记录中的出院医嘱记录相关内容。检验检查结果回归后应及时入病历。病程记录第41页/共46页 死亡记录书写格式、内容及要求。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟，死亡时间在病历中应一致。死亡病例讨论记录书写格式、内容及要求。死亡病例讨论记

40、录，是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，由医护和有关人员参加，必要时请管理部门人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论的目的是分析死亡原因，汲取诊疗过程中的经验与教训。一般在一周内进行，如对死者进行尸检的，则死亡病例讨论在尸检报告出来后一周内再进行。填写“死亡病例讨论记录”专页存入病历，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录内容应有参加讨论人员的发言，主持人应对死亡病例讨论记录进行审签。病程记录第42页/共46页知情告知 知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风

41、险。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案（说明主要缺点，利于知情选择）。入院后诊断治疗与病情有重大变化，应有相关知情告知的记录，病危（重）者要及时发病危（重）通知，要有患方的签字及时间。若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程 记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。第43页/共46页 医嘱书写要求及内容。医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令及护士执行情况。（一）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（二）规范 药物名称、剂量和用法。.药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。（关于临时医嘱取消问题，取消写在执行时间栏，取消医师签字写在执行者栏。西药长期口服写在长期医嘱，中成药可写在临时医嘱里，一次性发药。注意药品名称，剂型的书写）医嘱第44页/共46页 谢谢第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页