病因与疾病危险因素循证评价与应用.pptx

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1、 循证医学第十一章第十一章疾病病因疾病病因/危险因素危险因素证据的循证评价与应用证据的循证评价与应用第1页/共58页第一节 概述第二节 描述性研究类证据的循证分析与评价 第三节 分析性研究类证据的循证分析与评价第四节 疾病病因/危险因素证据的临床应用 第2页/共58页第一节第一节 概述概述第3页/共58页一、病因/危险因素的概念 二、病因与疾病危险因素研究的主要步骤 三、疾病病因/危险因素研究证据论证强度与分级 四、因果关系的判断标准 第4页/共58页一、病因一、病因/危险因素的概念危险因素的概念 （一）病因及其历史演变鬼神、上帝、天意金木水火土人活的传染物迷信阶段朴素唯物主义生物学病因的萌芽

2、理物第5页/共58页金木病原物环境宿主三角模型生理社会物化机体轮状模型病因网模型第6页/共58页 LilienfeldAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是疾病的病因；当其中某个或多个因素不存在时，人群的疾病频率就会下降。第7页/共58页（二）病因模型（二）病因模型Model of Disease环境 Environment病因 Agent宿主 Host图11-1 流行病学三角流行病学三角（epidemiologicaltriangle）第8页/共58页图11-2 病因的轮状模型（wheelmodel）生物环境社会环境遗传内核理化环

3、境宿主第9页/共58页图11-3 病因网模型（webofcausation）第10页/共58页二、病因与疾病危险因素研究的主要步骤二、病因与疾病危险因素研究的主要步骤 第11页/共58页三、疾病病因三、疾病病因/危险因素研究证据危险因素研究证据论证强度与分级论证强度与分级表11-1各种病因学研究的论证强度研究设计类型研究设计类型时间性时间性可行性可行性论证强度论证强度随机对照试验随机对照试验前瞻性前瞻性差差+队列研究队列研究前瞻性前瞻性较好较好+病例对照研究病例对照研究回顾性回顾性好好+横断面调查横断面调查断面断面好好+个案调查、病例报个案调查、病例报告、病例分析告、病例分析现在，回顾现在，回

4、顾好好+/+/第12页/共58页联系的系的时间顺序序联系系强度度联系的特异性系的特异性联系的可重复性系的可重复性四、因果关系的判断标准四、因果关系的判断标准第13页/共58页联系的合理性系的合理性病因与疾病分布一致剂量反应关系去除可疑病因引起疾病发生频率的下降或消灭第14页/共58页第二节第二节 描述性研究类证据的描述性研究类证据的循证分析与评价循证分析与评价 第15页/共58页一、描述性研究类证据的真实性评价 二、描述性研究类证据的重要性评价 三、描述性研究类证据的适用性评价 第16页/共58页一、描述性研究类证据的真实性评价一、描述性研究类证据的真实性评价（一）样本是否具有代表性（二）研究

5、事件是否有明确公认的定义（三）是否存在偏倚及其影响第17页/共58页u研究是否主研究是否主观选择研究研究对象象u研究是否随意变换抽样方法u研究是否考虑到幸存者偏倚u研究的应答率如何（一）样本是否具有代表性（一）样本是否具有代表性第18页/共58页（二）研究事件是否有明确公认的定义（二）研究事件是否有明确公认的定义u对于个案调查、病例报告及病例系列分析,由于有的是特殊病例或是新发疾病第一次报道，可能没有公认的定义，但应详实描述。对需要鉴别诊断的疾病应明确定义。第19页/共58页u对于现况调查，如调查某病的患病率，或某事件在人群中的流行率，应对疾病或事件如某一行为的发生率给出明确的定义，而且定义应

6、是国际上公认的定义。第20页/共58页u选择偏倚u信息偏倚u混杂偏倚（三）是否存在偏倚及其影响（三）是否存在偏倚及其影响第21页/共58页u描述性研究证据的重要性，即表述某个研究事件的指标的高低，从不同角度说明疾病对人群的危害程度。其常用指标包括发病率、患病率、死亡率、病死率等。u在点估计的基础上，上述描述性研究结果还需要进行区间估计。二、描述性研究类证据的重要性评价二、描述性研究类证据的重要性评价第22页/共58页三、描述性研究类证据的适用性评价三、描述性研究类证据的适用性评价（一）描述性研究文献结论是否适用于公共卫生学决策和处理临床患者（二）描述性研究类证据对患者是否有重要价值第23页/共

7、58页第三节第三节 分析性研究类证据的分析性研究类证据的循证分析与评价循证分析与评价 第24页/共58页一、分析性研究类证据的真实性评价 二、分析性研究类证据的重要性评价 三、分析性研究类证据的适用性评价 第25页/共58页一、分析性研究类证据的真实性评价一、分析性研究类证据的真实性评价u病因/危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法u病因/危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理第26页/共58页u随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象u样本是否具有代表性u危险因素和疾病之间有否剂量效应关系第27页/共58页u病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性u病因致病效应的生物

8、学依据是否充分u是否存在偏倚及其影响第28页/共58页二、分析性研究类证据的重要性评价二、分析性研究类证据的重要性评价（一）分析性研究类证据常用的指标（一）分析性研究类证据常用的指标 1.相对危险度相对危险度（relativerisk，RR）也叫危险比（也叫危险比（riskratio）或率比）或率比（rateratio），是反映暴露与发病），是反映暴露与发病（死亡）关联强度的最有用的指标（死亡）关联强度的最有用的指标第29页/共58页公式为公式为：意义意义：暴露组发病或死亡的危险：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍是非暴露组的多少倍第30页/共58页2.比值比比值比（oddsratio，

9、OR）其意义表示病例组中暴露于该因素其意义表示病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。中该项比值的倍数。第31页/共58页比值比（OR）第32页/共58页3.绝对危险增加率绝对危险增加率（absoluteriskincrease,ARI）也称作也称作归因危险度归因危险度（AttributableRisk,AR），是指与非暴露组相比，），是指与非暴露组相比，暴露组发病率的增加。暴露组发病率的增加。AR=暴露组发病或死亡率非暴露组发病或死亡率第33页/共58页4.相对危险增加率相对危险增加率（relativeriskincrease,RRI

10、）也称为归因危险度百分比也称为归因危险度百分比AR%,病因病因分值（分值（attributivefraction）。其意）。其意义是暴露人群中的发病或死亡归因于义是暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。比。第34页/共58页RRI=（暴露组发病率或死亡率-非暴露组发病率或死亡率）/暴露组发病率或死亡率第35页/共58页5.导致一例疾病的发生需要暴露在导致一例疾病的发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体的人数可疑危险因素中易感个体的人数（numberneededtoharm,NNH）NNH为为ARI的倒数的倒数即：即：NNH=1/ARI第3

11、6页/共58页n在队列研究结果的四格表中，可以直接计算NNH，即：NNH=1/a/（a+b）c/（c+d）n病例对照研究不能直接计算发病率，NNH的计算如下：NNH=1 PEER（1 OR）/（1 PEER）PEER（1 OR）第37页/共58页（二）分析性研究类证据的精确度估计（二）分析性研究类证据的精确度估计 除了评价因果关系的强度外，还需评除了评价因果关系的强度外，还需评价相关强度的精确度，方法是计算价相关强度的精确度，方法是计算RR或或OR的的95%可信区间（可信区间（ConfidenceInterval，CI），如果范围越窄则其），如果范围越窄则其精确度越高。精确度越高。95%CI下

12、限和上限值之下限和上限值之间不包含时有统计学意义。间不包含时有统计学意义。第38页/共58页三、分析性研究类证据的适用性评价三、分析性研究类证据的适用性评价（一）分析性研究文献结论是否适用于公共卫生学决策和处理临床患者（二）分析性研究类证据对患者是否有重要价值第39页/共58页第四节第四节 疾病病因疾病病因/危险因素证据危险因素证据的临床应用的临床应用第40页/共58页幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，）与胃癌发病之间的关系 第41页/共58页一、证据的真实性一、证据的真实性（一一）病病因因/危危险险因因素素研研究究是是否否采采用用了了论论证强度高的研究设计方法证强度高的研究设

13、计方法 Shikata K,et al.Population-basedprospectivestudyofthecombinedinfluenceofcigarettesmokingandHelicobacter pylori infection on gastriccancer incidence.Am J Epidemiol,2008,168（12）:1409-15.第42页/共58页UemuraN,etal.Helicobacterpyloriinfectionandthedevelopmentofgastriccancer.NEnglJMed,2001,345（11）:784-9.两

14、项研究结果均显示感染是胃癌的危险因素。在本例中，我们找到的证据是队列研究文章，其论证强度高于病例对照研究。第43页/共58页（二二）病病因因/危危险险因因素素研研究究因因果果效效应应的先后顺序是否合理的先后顺序是否合理 本例中我们检出的文章是队列研究。两篇文献中均表明，研究对象在进入队列观察时均未患胃癌，在纳入队列之时即采集血液样本进行了感染情况的血清学检测。因此两项研究中感染和胃癌发生的因果效应的先后顺序是确定的。第44页/共58页（三三）随随访访时时间间是是否否足足够够长长，是是否否随访了所有纳入的研究对象随访了所有纳入的研究对象 Shikata的队列研究随访期为14年（1998-2002

15、年），全部研究对象均完成了随访。Uemura的研究的平均随访期为年，文章中未提及失访情况。两项研究通过专业知识分析随访期是合理的。第45页/共58页（四）样本是否具有代表性（四）样本是否具有代表性 Shikata的队列研究队列共纳入研究对象1071人，Uemura的队列纳入了1526人。两项研究的样本量足够大。第46页/共58页（五五）危危险险因因素素和和疾疾病病之之间间有有否否剂量反应关系剂量反应关系 两项队列研究均采用定性方法检测感染情况，因此不能确定感染与胃癌之间是否有剂量反应关系。第47页/共58页（六六）病病因因致致病病的的因因果果关关系系是是否否在在不同的研究中反映出一致性不同的研

16、究中反映出一致性 我们的检索发现，来自不同国家及不同研究者的多项研究都提示相似的研究结果，包括几项meta分析也得到了相似的结论。第48页/共58页（七七）病病因因致致病病效效应应的的生生物物学学依依据据是否充分是否充分虽然有目前关于感染性因子与肿瘤关系的研究呈指数增长，但是感染导致胃癌的机制仍未可知。第49页/共58页（八）是否存在偏倚及其影响（八）是否存在偏倚及其影响在分析时采用了多因素分析的方法，对可能的混杂因素包括年龄、吸烟、消化性溃疡史、肿瘤家族史、体重指数、血清总胆固醇、体力活动、饮酒、饮食因素等进行了调整，在一定程度上控制了混杂偏倚的影响。第50页/共58页二、证据的重要性二、证

17、据的重要性（一）证据的关联强度（一）证据的关联强度u使用的统计学指标是风险比（hazardratio,HR）。一般认为HR和RR的意义一样。其结果是调整混杂因素后的HR为。第51页/共58页uUemura的研究中，1246个阳性的人有36人（2.9%）在随访期间发生了胃癌，280个阴性的人中无胃癌病例发生。第52页/共58页（二）证据的精确度估计（二）证据的精确度估计uShikata的研究中，HR的95%CI在之间。由此可见，95%CI下限和上限值之间不包含，有统计学意义。第53页/共58页三、证据的适用性三、证据的适用性u本例中我们检出的两项研究均在日本人群中进行，Shikata的研究对象为健康筛检人群，均为40岁以上男性，平均年龄58岁。第54页/共58页uUemura的研究对象为活动性十二指肠溃疡、活动性胃溃疡、胃增生性息肉、非溃疡性消化不良患者，平均年龄52岁（2076岁）。在临床实践过程中，可通过评估当前临床患者与研究中的对象是否相似，来判断是否适用于当前临床患者。第55页/共58页三、证据的适用性三、证据的适用性u另外，有些学者提出通过根除来进行胃癌的预防，但目前有些证据表明，此项干预措施仅在部分人中有作用，因此感染导致胃癌这一病因证据是否适用于采取公共卫生措施尚需进一步研究考证。第56页/共58页第57页/共58页感谢您的观看！第58页/共58页