营养支持合理使用.pptx

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1、infections and nutritionSIRSSepsisSevere SepsisSeptic ShockMODSDeathnutrition 第1页/共45页营养不良是临床普遍问题营养不良是临床普遍问题国家病人组发生率(%)lUSA普外科65lUSA内科48lUSA普外科31lUK矫形外科18lUK普外科1744lUK炎性肠病3050第2页/共45页ICU病人热卡缺失严重病人热卡缺失严重l48例外科ICU病人1l住ICU时间5天l共住ICU669天lEN433天l开始EN时间3.12.2天l热卡供应1090930kcal第1周第2周第3周第4周1 Villet S et al.C

2、lin Nutr,2005;24:502-9第3页/共45页 接受接受EN的病人问题更严重的病人问题更严重摄入热卡平均只有需要量的49%-70%只有50%-60%的病人能够耐受EN营养和热卡不足是造成预后不良的重要因素Stapleton RD et al.Crit Care Med;2007:35第4页/共45页呼吸支持病人热卡不足很常见呼吸支持病人热卡不足很常见呼吸机支持病人第1-6天肠内营养量只达到目标量的50%-70%Riceetal.VariationinENdeliveryinmechanicallyventilatedpatients.Nutrition，2005；21:786-9

3、2 呼吸机支持前5天肠内营养及氮量的供给量30年的临床经验。PNPN的优点第16页/共45页PNPN输入途径输入途径l经周围静脉(PVC)l经中心静脉(CVC)l经周围置中心静脉（PICC）第17页/共45页专科的发展1998年20062006年年4 4月月第18页/共45页 肠外营养和肠内营养制剂展览第19页/共45页肠外营养疗效显著的强适应证：肠外营养疗效显著的强适应证：l胃肠道梗阻。l胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除70-80。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。l重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消

4、除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。l高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。l严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。第20页/共45页应用TPN对治疗有益对治疗有益1大手术、创伤大手术、创伤的围手术期的围手术期 3炎性肠道疾病炎性肠道疾病 2 肠外瘘肠外瘘 A.S.P.E.N,guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.2007,JPEN4妊娠剧吐，持妊娠剧吐，持续续5-7天以上天以上的呕吐者的呕吐者

5、6重要脏器功能重要脏器功能不全不全 5严重营养不良严重营养不良的肿瘤病人的肿瘤病人 第21页/共45页胃肠道功能正常，适应肠内营养胃肠道功能正常，适应肠内营养。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 TPN禁忌证禁忌证 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。A.S.P.E.N,guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.2007,JPEN生命体征不稳定者生命体征不稳定者 第22页/共45页NRS2002营养不良状况

6、营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）疾病严重程度（营养需求增加程度）0分分营养状况正常营养状况正常0分分营养需求正常营养需求正常1分分轻度轻度3个月内体重丢失个月内体重丢失5或前一周饮或前一周饮食正常需求的食正常需求的50-751分分慢性疾病急性加重、慢性疾病发慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者、化、血液透吸患者、COPD2分分中度中度2个月内体重丢失个月内体重丢失5或或BMI18.5-20.5一般状况差或前一周饮食一般状况差或前一周饮食正常需求的正常需求的25-602分分比较大的腹部手术、中风、严重比较大的腹部手术、中风、

7、严重肺炎、恶性血液肿瘤肺炎、恶性血液肿瘤3分分重度重度1个月内体重丢失个月内体重丢失5或或BMI18.5+一般状况差或前一周饮食一般状况差或前一周饮食正常需求的正常需求的0-253分分脑损伤、骨髓移植、脑损伤、骨髓移植、ICU病人病人（APACHE10）分：分：分：分：=总分：总分：年龄：年龄：年龄年龄70加加1分分 =总分总分第23页/共45页总热量总热量l围手术期：25-30 kcal/kg25-30 kcal/kg1 l危重病急性应激期：20-25 kcal/kg20-25 kcal/kg1 l应激与代谢状态稳定后：25-30 kcal/kg25-30 kcal/kg1 l热卡目标值：3

8、0-35 kcal/kg30-35 kcal/kg1 1中华医学会临床诊疗指南-肠外肠内营养分册20082008第24页/共45页PN热卡计算热卡计算 在计算热卡时，我在计算热卡时，我们所讲的能量一般们所讲的能量一般是指非蛋白热卡，是指非蛋白热卡，即糖和脂肪所提供即糖和脂肪所提供的能量的能量.PN 虽然虽然g蛋白质产热蛋白质产热4kcal，但氨基酸是，但氨基酸是不计算在总热量内不计算在总热量内的。因为补充氨基的。因为补充氨基酸的目的是用来合酸的目的是用来合成蛋白质和其它生成蛋白质和其它生理活性物质的，不理活性物质的，不是用来提供能量是用来提供能量第25页/共45页葡萄糖葡萄糖l酸性液体，pH为

9、3.5-5.5；1g糖产生4Kcal热量，机体约60-70的能量由糖供给。l在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，如大脑等只能以其为能源物质。l葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和H2O，并放出能量。l糖原储备400-500g被耗尽，机体所需葡萄糖通过成糖氨基酸的糖异生来提供，加重了机体的负担。l经周围静脉输入时，浓度不宜超过15%，以防静脉炎。第26页/共45页l必需脂肪酸的缺乏：皮炎、伤口愈合延迟和发育不良。l高血糖或低血糖症：各器官功能受损。l二氧化碳产生过多：呼吸应激反应。l渗透压过高：多尿、高渗性昏迷。l低磷血症：降低组织氧和作用。l碳水化

10、合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍。l血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉。葡萄糖作为单一能量来源的缺陷第27页/共45页l脂肪乳剂的pH为8左右，脂肪占总热量3050%。l1g脂肪产生9Kcal热量。l除脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。脂肪乳第28页/共45页l血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高：酮症 出血倾向 脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭 脂肪栓塞和死亡，脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损 被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制l发热l微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障

11、碍、溶血等l胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高脂肪乳单瓶输注的缺陷第29页/共45页l单独输注氨基酸，作为外源性氮被作为能量消耗了，起不到促进蛋白合成的作用。l高氨血症，高渗透压，损伤血管内皮，血栓性静脉炎。l机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害l氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的降低脂肪乳剂稳定性的有害作用。氨基酸作为单一能量来源的缺陷第30页/共45页营养处方营养处方50%GS 300ml20%C8-24Ve 250ml10%AAco 500ml20%Ala-Gln 100ml10%Pot

12、 Chloride 20ml10%Sodium Chloride 20ml10%GS 250ml脂溶性水溶性维生素针脂溶性水溶性维生素针 2支支多种微量元素针多种微量元素针 1支支复合磷酸氢钾针复合磷酸氢钾针 2mlRI 16U Sin：ivgtt qd2500 mOsmol/L38087592126663400500=(2500*0.3+380*0.25+875*0.5+921*0.1+2666*0.02+3400*0.02+500*0.25)/1.44=1125mOsmol/LPN渗透压渗透压=Pi*Vi/V糖浓度糖浓度=12%非氮热卡非氮热卡=1150kcal糖脂比糖脂比=5:3热氮比热

13、氮比=100:1第31页/共45页EN优先选用哪种制剂？优先选用哪种制剂？2013年加拿大危重疾病营养支持指南：进入ICU的24-48小时内，尽早开始EN，开始时，考虑使用整蛋白型肠内营养剂，瑞素、瑞能、瑞代、能全力等。2008中国营养指南：标准的整蛋白型肠内营养剂适用于大部分患者。第32页/共45页EN时，胃残留量多少合适？时，胃残留量多少合适？2013年加拿大危重疾病营养支持指南：250ml是合适的，250-500ml可以继续EN。2008中国营养指南：不超过200ml可以继续EN。第33页/共45页鼻胃管有什么并发症，如何预防？鼻胃管有什么并发症，如何预防？l2-3周的肠内营养，首选鼻胃

14、管。l鼻咽部刺激，溃疡，出血，易脱出，堵管，吸入性肺炎l鼻饲时，床头抬高，形成450喂养体位。l使用胃动力药物。l采用细管、连续或者间断喂养、导管远端位置，不会减少吸入性肺炎的发生率。第34页/共45页PN安全吗？安全吗？l危重患者存在营养风险不能实施EN，如不实施PN，死亡率增加3倍1。l有超过30年的临床使用历史，有充分的循证学证据符合营养组方、严格配制的肠外营养剂是安全的1HeylandDK.MontalvoM.MacDonaldS.KeefeL，SuXY.DroverJW.Totalparentera!nutritioninthesurgicalpatient:ameta-analys

15、is.CanJSurg，2001.44(2)102-111第35页/共45页PN配制有什么顺序？配制有什么顺序？1.1.将电解质溶液加入到氨基酸液内2.2.将水溶性维生素、磷酸盐、胰岛素加入到葡萄糖溶液内3.3.将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中4.4.将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内5.5.最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行第36页/共45页营养评定胃肠道功能评估有胃肠道功能肠内营养营养支持时间4周胃/空肠造口PEG/PEJ鼻/空肠管无胃肠道功能肠外营养短期(2周)胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养是是否否是是否否营养干预途径如何选择营养干

16、预途径如何选择胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎第37页/共45页什么情况下可以使用外周静脉输注？什么情况下可以使用外周静脉输注？研究显示：70%以上患者外周静脉能够耐受常规肠外营养。1.糖浓度15%2.通常为渗透压900mOsmol，可放宽到1200mOsmol外周静脉可以使用多久？1.1.一般情况下，使用时间为2 2周以内的外周静脉可以耐受。对于静脉条件不好的，应每2-32-3天更换静脉。2.2.若出现3 3次静脉炎，应考虑使用CVCCVC或PICCPICC。外周静脉 OR OR 中心静脉？第38页/共45页各种常见输液的渗透压为多少各种常见输液的渗透压为

17、多少l1%GS为50mOsmol/Ll5%GS为250l50%GS为2500l1%NaCl为340mOsmol/Ll0.9%NaCl 为308l10%NaCl为 3400l1%AAco为100 l5%AAco为500 l10%AAco为1000l20%中长链脂肪为380l10%氯化钾为2666 l25%硫酸镁约为4166lPN渗透压=Pi*Vi/V第39页/共45页每袋每袋PN要输注多久？要输注多久？l应维持12-24小时，最好为24小时连续输注，输注速度约为 20 D/min。l维持血糖平稳l减少脂质代谢异常l促进蛋白质的合成（正氮效应）l减少静脉刺激第40页/共45页发生静脉炎了怎么处理？

18、发生静脉炎了怎么处理？l减慢输注速度l更换输注部位l冰敷l硫酸镁覆盖l粘多糖软膏涂抹l开通CVC或PICC第41页/共45页中心静脉有什么并发症？中心静脉有什么并发症？并发症并发症并发症并发症不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉股静脉股静脉气胸气胸气胸气胸0.1-0.20.1-0.20.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.11.5-3.11.5-3.1-血胸血胸血胸血胸-0.4-0.60.4-0.60.4-0.60.4-0.6-感染感染感

19、染感染/日日日日8.68.68.68.64 4 4 415.315.315.315.3血栓血栓血栓血栓/日日日日1.2-31.2-31.2-31.2-30-130-130-130-138-348-348-348-34穿入动脉穿入动脉穿入动脉穿入动脉3 3 3 30.50.50.50.56.256.256.256.25第42页/共45页在在ICU每天要关注什么？每天要关注什么？FASTHUGSBID（再抱紧一点）FASTHUGSBID，评估患者胃肠功能，能否尽早给予肠内营养（F）；是否给予了充分的镇痛（A）、镇静（S），减少治疗给患者带来的痛苦；对长期卧床患者，及早做到血栓（T）及溃疡（U）的预防工作；为避免误吸，防止呼吸机相关性肺炎，是否做到了头高位（H）；监测并控制血糖（G）；评估呼吸功能，能否拔管（S）；维持水、电解质平衡（B）；尽早移除导管（I）；（D）若情况好转，行抗生素降阶梯治疗。第43页/共45页第44页/共45页感谢您的观看！第45页/共45页