痴呆相关研究进展.pptx

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1、 PPA的诊断标准：基于的诊断标准：基于Mesulam的标准的标准 博学至精 明德至善纳入：标准纳入：标准1-3必须为肯定结果必须为肯定结果 1.最突出的临床特征是语言的困难最突出的临床特征是语言的困难 2.这些缺陷是造成日常生活障碍的主要原因这些缺陷是造成日常生活障碍的主要原因 3.失语症是症状出现时以及在疾病的起始阶段最显著的缺失语症是症状出现时以及在疾病的起始阶段最显著的缺陷陷 排除：诊断排除：诊断PPA时标准时标准1-4必须为否定结果必须为否定结果 1.其他非变性神经系统或内科疾病更好的解释了缺陷模式其他非变性神经系统或内科疾病更好的解释了缺陷模式 2.精神疾病更好地解释了认知障碍精神

2、疾病更好地解释了认知障碍 3.显著的初始事件记忆、视觉记忆、视觉知觉障碍显著的初始事件记忆、视觉记忆、视觉知觉障碍 4.显著的初始行为障碍显著的初始行为障碍 第1页/共21页三种亚型的比较：临床三种亚型的比较：临床 博学至精 明德至善亚型亚型/临床特征临床特征非流畅性非流畅性/语法错语法错乱性变异类型乱性变异类型 语义性变异类型语义性变异类型 非流利性变异类非流利性变异类型型 核心特征核心特征：非流畅性：非流畅性/语法错语法错乱性变异类型乱性变异类型 至少具备一种；至少具备一种；语义性变异类型语义性变异类型、非流利性、非流利性变异类型变异类型 必须全部具备必须全部具备1.语言生成中的语言生成中

3、的语法缺失语法缺失 2.说话费力、断说话费力、断断续续、带有断续续、带有不一致的语音不一致的语音错误和失真错误和失真（言语运用不（言语运用不能）能）1.对证命名障碍对证命名障碍 2.单词理解障碍单词理解障碍 1.自发言语和命自发言语和命名中单词检索名中单词检索障碍障碍 2.句子及短语重句子及短语重复障碍复障碍 其他诊断特征其他诊断特征：非流畅性：非流畅性/语语法错乱性变异类型至少具备法错乱性变异类型至少具备 2种至种至3种种；语义性变异类型、；语义性变异类型、非流利性变异类型至少具备非流利性变异类型至少具备3种。种。1.对语法较复杂对语法较复杂句子的理解障句子的理解障碍碍 2.对单词的理解对单

4、词的理解障碍障碍 3.对象知识的缺对象知识的缺乏乏 1.对象知识障碍、对象知识障碍、特别是低频率特别是低频率或低熟悉度的或低熟悉度的物品物品 2.表面诵读困难表面诵读困难或书写困难或书写困难 3.较轻的重复较轻的重复 4.较轻的言语生较轻的言语生成（语法或运成（语法或运动神经言语）动神经言语）1.自发言语和命自发言语和命名中的言语名中的言语（韵律）错误（韵律）错误 2.较轻的单次立较轻的单次立即或对象知识即或对象知识 3.较轻的运动神较轻的运动神经言语经言语 4.无直接的语无直接的语法错乱法错乱 第2页/共21页三种亚型的比较：影像学特征三种亚型的比较：影像学特征 博学至精 明德至善亚型亚型/

5、影像学特征影像学特征非流畅性非流畅性/语法错乱语法错乱性变异类型性变异类型 语义性变异类型语义性变异类型 非流利性变异类型非流利性变异类型 必需同时具有下列核必需同时具有下列核心特征心特征 1.PPA非流畅非流畅性性/语法错乱语法错乱性变异类型的性变异类型的临床诊断临床诊断2.影像学检查必影像学检查必须具有以下结须具有以下结果中的一种或果中的一种或多种：多种：a.MRI显示显著显示显著的左前额岛萎的左前额岛萎缩或缩或b.SPECT 或或PET显示显著显示显著的左侧额岛低的左侧额岛低灌注或代谢低灌注或代谢低下下1.PPA语义性变异语义性变异类型的临床诊断类型的临床诊断2.影像学检查应显影像学检查

6、应显示以下结果中的示以下结果中的一个或多个：一个或多个：a.显著的前颞叶萎显著的前颞叶萎b.SPECT或或PET显示有显著的前显示有显著的前颞叶低灌注或代颞叶低灌注或代谢低下谢低下1.PPA非流利性非流利性变异类型的临变异类型的临床诊断床诊断2.影像学检查应影像学检查应显示以下结果显示以下结果中的一个：中的一个：a.显著的前颞叶显著的前颞叶萎缩萎缩b.SPECT或或PET显示有显著的显示有显著的前颞叶低灌注前颞叶低灌注或代谢低下或代谢低下第3页/共21页三种亚型的比较：病理改变三种亚型的比较：病理改变 博学至精 明德至善亚型亚型/影像学特征影像学特征非流畅性非流畅性/语法错乱语法错乱性变异类型

7、性变异类型 语义性变异类型语义性变异类型 非流利性变异类型非流利性变异类型 应符合临床诊断（下应符合临床诊断（下列标准列标准1）标准以及）标准以及标准标准2或或3 1.PPA非流畅性非流畅性/语法错乱性变异语法错乱性变异类型的临床诊断类型的临床诊断2.特定的神经退行特定的神经退行性病变的病理组性病变的病理组织学证据（例如，织学证据（例如，FTLD-tau、FTLD-TDP、AD等）等）3.存在未知的致病存在未知的致病性突变性突变1.PPA语义性变异语义性变异类型的临床诊断类型的临床诊断2.特定的神经退行特定的神经退行性病变的病理组性病变的病理组织学证据（例如，织学证据（例如，FTLD-tau、

8、FTLD-TDP、AD等）等）3.存在未知的致病存在未知的致病性突变性突变1.PPA非流利性变非流利性变异类型的临床诊异类型的临床诊断断2.特定的神经退行特定的神经退行性病变的病理组性病变的病理组织学证据（例如，织学证据（例如，FTLD-tau、FTLD-TDP、AD等）等）3.存在未知的致病存在未知的致病性突变性突变第4页/共21页背景和目的1.本指南将痴呆综合症从AD中独立出来讨论，在其诊断和治疗方面进行了修改，指南重点讨论了血管性认知功能损害，额颞叶变性、路易体痴呆、基底节综合症、进行性核上性麻痹、帕金森病痴呆、亨廷顿病、朊病毒病、正常压力性脑积水、边缘性脑炎和其他中毒性和代谢性疾病。2

9、.为神经学医师、老年病学医师、精神病学医师及其他专科医师临床诊断和治疗痴呆患者提供以循证为基础的实践指导共识。方法1.研究小组回顾了2011年6月之前发表的原创性研究相关文献、荟萃分析和系统性综述。根据EFNS指南，证据来源分为I、II、III、IV类，共识性推荐级别分为A、B和C级。对于缺乏证据来源，但临床实践已达共识的则归为良好的临床实践要点。EFNS-ENSEFNS-ENS痴呆相关疾病诊疗指南痴呆相关疾病诊疗指南博学至精 明德至善第5页/共21页 FTLD综合症的临床表现、神经影像学表现及分子表现特点综合症的临床表现、神经影像学表现及分子表现特点 博学至精 明德至善第6页/共21页行为异

10、常性额颞叶痴呆（行为异常性额颞叶痴呆（bvFTD）行为异常性额颞叶痴呆约占所有FTLD病例的50%，典型表现为进行性人际沟通能力和/或执行能力下降，伴情感反应缺失，自主神经功能减退，并出现一系列异常行为，包括行为脱抑制、行为动力缺失、强迫性行为、仪式性行为、刻板运动和饮食习惯改变。妄想和幻觉等其他精神病症状并不常见，尤其对于非tau蛋白基因突变的患者而言。bvFTD表现型广泛，不同患者的临床表现可有较大差异。bvFTD也是FTLD综合症中最具解剖学和病理学异质性，遗传性最强的亚型。近期研究显示bvFTD早期可出现内侧边缘系统（包括前扣带回、眶额岛叶皮质）结构和功能性改变，但这些表现对于患者个体

11、的诊断价值有限。目前在正常结构和功能脑成像的bvFTD及神经心理学系列评估显示无明显进展的bvFTD中已发现越来越多的表型模拟现象，出现这一现象的内在原因（以及是否是由神经自然退行性病变引起）目前仍未明。第7页/共21页语义性痴呆（语义性痴呆（SD）语义性痴呆是一种临床表现较为一致的综合症，其典型表现为进行性语义记忆功能下降。疾病初始影响患者的词汇知识。患者言语流畅，但言语内容空洞，缺乏词汇，伴有表层阅读障碍和书写障碍。更深入的语义障碍还可影响患者视觉信息处理能力，出现人面失认症和视觉性失认症。视觉信息处理障碍及其他非言语功能域损害一般至疾病晚期才出现。SD的发病机制与选择性、非对称性颞叶前下

12、部萎缩有关，多数病例以左半球颞叶病变为主，而非言语性语义性痴呆患者则以右半球颞叶病变为主。SD是FTLD综合症中功能缺陷-解剖学关系最为明确，组织病理学异质性最小（75%病例呈TDP-43阳性，是遗传性最小的FTLD综合症）的一类亚型。少数SD患者可有其他病理学表现，包括tau蛋白病变和阿尔茨海默病。第8页/共21页进行性非流利性失语症（进行性非流利性失语症（PNFA）进行性非流利性失语症以语言输出能力进行性下降为特点，疾病开始可影响患者的说话能力，此后多数患者的读写能力亦受累。PNFA患者通常表现为言语吃力、不流利，伴有发音错误（言语失用），语法缺失，同时可不同程度累及后皮层区功能。非流利性

13、言语障碍种类广泛，包括集中独特的临床综合症。PNFA病理上通常表现为大脑前外侧裂皮层萎缩，以左半球为主，但对于不同患者，脑萎缩范围和严重度可有较大差异。非流利性言语障碍和帕金森症的出现通常与tau蛋白病变有关，但也有例外。特别指出的是，由TDP-43病变引起的非流利性失语综合症与运动神经元病变和GRN突变有关。“颗粒蛋白前体相关性失语症”则可能是FTLD疾病谱中一种特殊的言语障碍综合症：该综合症患者早期可出现明显的顶叶皮层区功能障碍，但缺乏明显的言语失用表现，而后者是多数PNFA病例的特征性表现。第9页/共21页推荐建议推荐建议推荐建议：临床诊断：病史、实验室检查、神经系统检查和体格检查病史采

14、集时应结合患者病人提供的病史资料和看护人提供的病史资料进行互补分析（良好的临床实践要点）。对所有痴呆患者均应进行神经系统和全身体格检查（良好的临床实践要点）。常规血化验对于排除合并症具有重要意义（良好的临床实践要点）。第10页/共21页认知功能评估认知功能评估第11页/共21页推荐意见推荐意见推荐意见：认知功能评估、筛选试验和特殊认知域评估认知功能评估是痴呆诊断和治疗过程中的关键项目，所有疑似患者均应接受认知功能评估（A级推荐级别）。目前可用的筛选试验包括诊断一般痴呆具有良好准确度的筛选试验或用于鉴别不同类型痴呆的筛选试验（良好的临床实践要点）。所有患者均应接受神经心理学评估，且神经心理学评估

15、应在疾病早期进行，此时认知功能损害往往能反应大脑特定解剖区域的病变。神经心理学评估应包括一般认知功能情况和其他特定认知域损害情况，包括记忆功能、执行功能和工具性活动功能（C级推荐级别）。第12页/共21页第13页/共21页推荐意见推荐意见推荐意见：行为和精神病症状评估BPSD评估在痴呆的诊断和治疗中均具有重要意义，因此应对每个患者进行BPSD评估（良好的临床实践要点）。来自痴呆患者看护人的信息应采用合理的等级量表进行评估（良好的临床实践要点）。尽管特定的BPSD是某些非AD型痴呆的核心症状之一或诊断支持症状，但临床实践中必须考虑到合并症对症状的影响（良好的临床实践要点）。第14页/共21页日常

16、生活活动评估 合并症评估神经影像学评估第15页/共21页行为变异型额颞叶痴呆诊断标准修订版的灵敏度行为变异型额颞叶痴呆诊断标准修订版的灵敏度 行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD）是一种临床综合征，特征为人格、社会行为和认知的进行性恶化。这些变化来源于一系列异质性病理改变相关的额颞叶退行性变（FTLD）（Mackenzie等，2009、2010）。尽管最近对bvFTD的特征描述有了进展，但该综合征的诊断仍然具有挑战性；虽然有一些患者被漏诊为“正常”，但有其他人可能被误诊为患有精神疾病或阿尔茨海默氏病（Mendez等，1993、2007；Varm等，1999）。早期和准确的bvFTD的鉴别诊断是严格

17、的，且其与患者的遗传性有联系。在缺乏明确的生物标记物情况下，bvFTD的诊断依赖于临床诊断标准；换句话说，即为该综合征核心或必需症状的识别。第16页/共21页行为变异型行为变异型FTD的国际统一标准（的国际统一标准（FTDC）第17页/共21页FTDC标准标准在过去的二十年已经公布了套bvFTD诊断标准，这反映了我们关于该病表现和进展的知识是不断发展的（Brun等，1994；Neary等，1998；McKhann等，2001）。其中，大多数痴呆症中心采用1998年的共识标准作为bvFTD诊断的准则（Neary等，1998）。根据1998年标准积累的经验（Mendez和Perryman，2002

18、；Mendez等，2007；Rascovsky等，2007a；Piguet等，2009），国际行为变异型FTD标准协会制定了bvFTD诊断的修订版指南。由于认识到诊断确定性的最佳水平依赖于临床和科研的要求，因此修订后的FTDC标准构成了现在的诊断层次结构。疑似bvFTD的诊断是完全基于临床综合征，旨在疾病最轻微阶段便确定患者。这种分类依赖于6项临床鉴别特征中3项的灵活组合：去抑制、冷漠/迟钝、同情心/共鸣丧失、固执/强迫行为、口部过度活动和执行障碍型神经心理状态。与早期的1998年标准相比，疑似bvFTD消除了核心与支持特征之间的区别，可明显减少排除特征的数量。可能bvFTD的诊断根据的是临床

19、综合征，加上明显的功能下降和额颞叶的影像学表现，其反映了bvFTD中神经退行性病变的主要解剖位置。此外，如果有其他生物标记物强烈提示阿尔茨海默病或其他退行性过程，则可以取消可能bvFTD的诊断。这种分类的目的是捕捉有基础FTLD病理高度可能性的患者，将来可用于寻求高诊断确定性的研究（如临床试验）。确凿的bvFTD分类，即明确的FTLD病理仅限于表现出bvFTD临床综合征并有FTLD致病性突变或病理组织学证据的患者。“明确”诊断的患者通常会在回顾性研究中，其中病理证实的FTLD病例是必要的。疑似和可能FTDC标准可最有效地应用于bvFTD的早期阶段，此时其与其他FTLD表型或神经退行性病变的重叠

20、较少。在这种情况下，其可用于区分原发性行为综合征，利用的是这些标准，主要的失语综合征，利用的是最近发表的原发性进行性失语症的标准(Gorno-Tempini等，2011)，或者主要的遗忘表现，利用的是阿尔茨海默氏病的NIA-阿尔兹海默协会标准（McKhann等，2011）。第18页/共21页总结总结因此早期准确的bvFTD诊断对患者的适当治疗是至关重要的。由于缺乏明确的生物标记物，bvFTD的诊断应在敏感的临床标准和实用且易于操作的诊断方法的基础上做出。即使敏感而特异的FTLD生物标记物变成了现实，bvFTD临床综合征的定义对于常规筛查以及患者及其家庭的最佳处理仍是很重要的。建议的FTDC标准提供了bvFTD诊断的灵敏标准，可以早期识别该综合征，预计此时的疾病修正性疗法是最有效的。未来的可靠性和特异性研究将最终阐明这些修订版诊断指南的相对优势。第19页/共21页 谢谢观赏！第20页/共21页感谢您的观看！第21页/共21页