诊断试验与筛检试验.pptx

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1、疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、）、血压升高、血脂升高血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后 引 言易感期 临床前期 临床期 残疾、死亡 康 复第1页/共112页疾病自然史

2、与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期 疾病发生诊断治疗筛检筛检 引 言康 复残疾、死亡 易感期 临床前期 临床期 第2页/共112页 用用有有效效的的方方法法或或手手段段对对人人群群进进行行健健康康检检查查，发发现现高高危危人人群群及及处处于于临临床床前前期期的的病病人人，采采取取针针对对性性的的预防措施，控制疾病流行，促进人群健康。预防措施，控制疾病流行，促进人群健康。筛筛检检（screeningscreening）便便是是在在这这样样的的背背景景下下发发展展起起来来的的一一种种流流行行病病学学研研究究方方法法，它它是是

3、描描述述性性研研究究的的一一个组成部分，属观察性研究范畴。个组成部分，属观察性研究范畴。第3页/共112页一、筛一、筛 检检（一）、筛检的概念（一）、筛检的概念年美国慢性病委员会正式提出了年美国慢性病委员会正式提出了筛检定筛检定义义：筛检（筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。筛检试验（筛检试验（screeningtest）筛检使用的各种方法，筛检使用的各种方法，如问卷调查、体

4、格检查、内窥镜、如问卷调查、体格检查、内窥镜、X线、血清等实验线、血清等实验室检查室检查第4页/共112页第5页/共112页第一步：筛检第二步：诊断第三步：治疗筛检的工作即是将健康人筛检的工作即是将健康人与其他两类人区别开来与其他两类人区别开来然后用更完善的诊断方法，然后用更完善的诊断方法，将可疑患该病但实际无该病将可疑患该病但实际无该病的人与实际患该病的人区别的人与实际患该病的人区别开来开来对有该病的人进行治疗，对有该病的人进行治疗，使之恢复使之恢复对某种疾病来说，对某种疾病来说，在一般人群中包括三种人在一般人群中包括三种人第6页/共112页第7页/共112页 筛检类型筛检类型目的不同目的不

5、同 治疗性筛检治疗性筛检 早早期发现、期发现、早早期诊断和期诊断和早早期治疗期治疗预防性筛检预防性筛检 查出查出高危人群高危人群，采取必要的治疗，预防，采取必要的治疗，预防某种疾病某种疾病 人群不同人群不同 整群筛检整群筛检 整个目标人群（整个目标人群（普查普查）选择性筛检选择性筛检 群体中的一个亚群或有某种特征的人群群体中的一个亚群或有某种特征的人群方法的多寡方法的多寡 单项筛检单项筛检 某一种检查方法筛检一种疾病某一种检查方法筛检一种疾病多项筛检多项筛检 同时用多种检查方法筛检一种疾病同时用多种检查方法筛检一种疾病第8页/共112页（二）、筛检试验的目的：（二）、筛检试验的目的：（二）、筛

6、检试验的目的：（二）、筛检试验的目的：1 1 1 1、早期发现病例：、早期发现病例：、早期发现病例：、早期发现病例：对大多数疾病而言，早期发现、早期诊断、早期对大多数疾病而言，早期发现、早期诊断、早期治疗，可提高治愈率，降低死亡率，延长寿命。治疗，可提高治愈率，降低死亡率，延长寿命。如子宫颈癌，若经筛检能发现如子宫颈癌，若经筛检能发现0 0期的病例，期的病例，则手术治疗的则手术治疗的5 5年生存率可高达年生存率可高达75%75%100%100%；而如果；而如果待临床症状出现后才就诊，起码待临床症状出现后才就诊，起码期以后才能发现，期以后才能发现，此时手术治疗的此时手术治疗的5 5年生存率明显下

7、降，年生存率明显下降，、期的期的5 5年生存率分别为年生存率分别为64%64%，35%35%和和0%0%14%14%。第9页/共112页2 2、筛检高危人群：、筛检高危人群：高危人群筛检已成为一级预防的一项重要措施。高危人群筛检已成为一级预防的一项重要措施。如对孕妇的乙肝表面抗原（如对孕妇的乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）的筛检，筛）的筛检，筛检阳性者所生的婴儿即为肝炎病毒感染的高危人群，检阳性者所生的婴儿即为肝炎病毒感染的高危人群，因而建议在产后应迅速对这些婴儿进行乙肝的被动因而建议在产后应迅速对这些婴儿进行乙肝的被动和自动免疫，以阻止乙肝病毒的垂直传播。和自动免疫，以阻止乙肝病毒的垂直

8、传播。如对高脂血症的筛检，筛检出的高脂血症者可如对高脂血症的筛检，筛检出的高脂血症者可能是高血压和冠心病的高危人群，对其进行降脂治能是高血压和冠心病的高危人群，对其进行降脂治疗则可减少高血压和冠心病的发生。疗则可减少高血压和冠心病的发生。第10页/共112页3 3 3 3、研究疾病的自然史：、研究疾病的自然史：、研究疾病的自然史：、研究疾病的自然史：临床所见仅是疾病发展到具有临床症状或体征阶临床所见仅是疾病发展到具有临床症状或体征阶段的表现，而疾病自然史则包括临床前期、临床期段的表现，而疾病自然史则包括临床前期、临床期及临床后期各阶段的疾病发展过程。因此，若需了及临床后期各阶段的疾病发展过程。

9、因此，若需了解疾病自然史的全过程，必需进行疾病筛检。解疾病自然史的全过程，必需进行疾病筛检。4 4 4 4、开展流行病学监测：、开展流行病学监测：、开展流行病学监测：、开展流行病学监测：监测包括临床疾病、隐性感染及病原学监测等，监测包括临床疾病、隐性感染及病原学监测等，隐性感染监测则有赖于定期对人群进行筛检。隐性感染监测则有赖于定期对人群进行筛检。第11页/共112页（一）、（一）、筛检试验应用原则筛检试验应用原则 由于筛检是一项预防性的医疗活动，服务对象由于筛检是一项预防性的医疗活动，服务对象是表面健康的人群，且筛检需消耗一定的人力、物是表面健康的人群，且筛检需消耗一定的人力、物力资源，因此

10、，应用筛检时要慎重考虑。力资源，因此，应用筛检时要慎重考虑。1 1、实验方法要求安全、可靠、特异度和灵敏度高，、实验方法要求安全、可靠、特异度和灵敏度高，能正确区分病人和非病人。能正确区分病人和非病人。2 2、试验方法要快速、简单、易行。、试验方法要快速、简单、易行。3 3、价廉，尽量减少痛苦。、价廉，尽量减少痛苦。三、筛检的应用范围三、筛检的应用范围第12页/共112页（二）、筛检的应用范围（二）、筛检的应用范围（二）、筛检的应用范围（二）、筛检的应用范围1 1 1 1、该疾病是当地一个重大的公共卫生问题、该疾病是当地一个重大的公共卫生问题、该疾病是当地一个重大的公共卫生问题、该疾病是当地一

11、个重大的公共卫生问题（患病率（患病率（患病率（患病率高）高）高）高）2 2 2 2、具备有效的治疗或预防方法（伦理学要求）、具备有效的治疗或预防方法（伦理学要求）、具备有效的治疗或预防方法（伦理学要求）、具备有效的治疗或预防方法（伦理学要求）3 3 3 3、有进一步确诊的方法与条件（诊断试验）、有进一步确诊的方法与条件（诊断试验）、有进一步确诊的方法与条件（诊断试验）、有进一步确诊的方法与条件（诊断试验）4 4 4 4、该病的自然史明确（潜伏期或领先时间）、该病的自然史明确（潜伏期或领先时间）、该病的自然史明确（潜伏期或领先时间）、该病的自然史明确（潜伏期或领先时间）5 5 5 5、具有可识别

12、的早期临床指征（生物标志物）、具有可识别的早期临床指征（生物标志物）、具有可识别的早期临床指征（生物标志物）、具有可识别的早期临床指征（生物标志物）6 6 6 6、有适当的筛检方法（简单、廉价、安全）、有适当的筛检方法（简单、廉价、安全）、有适当的筛检方法（简单、廉价、安全）、有适当的筛检方法（简单、廉价、安全）7 7 7 7、预期有良好的筛检效益（成本、预期有良好的筛检效益（成本、预期有良好的筛检效益（成本、预期有良好的筛检效益（成本-效益比）效益比）效益比）效益比）8 8 8 8、保持筛检试验的连续和完整性（不是一次性）、保持筛检试验的连续和完整性（不是一次性）、保持筛检试验的连续和完整性

13、（不是一次性）、保持筛检试验的连续和完整性（不是一次性）第13页/共112页 个人意愿个人意愿 有益无害有益无害 公正平等公正平等 伦理学问题伦理学问题第14页/共112页 见文献：见文献：筛检实例筛检实例第15页/共112页 二、诊断二、诊断（一）、诊断的概念（一）、诊断的概念（一）、诊断的概念（一）、诊断的概念诊断（诊断（诊断（诊断（diagnosisdiagnosisdiagnosisdiagnosis）不同于筛检，筛检是把）不同于筛检，筛检是把）不同于筛检，筛检是把）不同于筛检，筛检是把病人病人病人病人及可疑病人及可疑病人及可疑病人及可疑病人与与与与无病者无病者无病者无病者区别开来，而

14、诊断则是进一步区别开来，而诊断则是进一步区别开来，而诊断则是进一步区别开来，而诊断则是进一步把把把把病人病人病人病人与与与与可疑有病但实际无病者可疑有病但实际无病者可疑有病但实际无病者可疑有病但实际无病者区别开来。因此，区别开来。因此，区别开来。因此，区别开来。因此，诊断对指导下一步治疗有决定意义，诊断正确与否诊断对指导下一步治疗有决定意义，诊断正确与否诊断对指导下一步治疗有决定意义，诊断正确与否诊断对指导下一步治疗有决定意义，诊断正确与否至关重要。用于诊断的试验称为诊断试验。至关重要。用于诊断的试验称为诊断试验。至关重要。用于诊断的试验称为诊断试验。至关重要。用于诊断的试验称为诊断试验。第1

15、6页/共112页 （二）、诊断试验的目的二）、诊断试验的目的二）、诊断试验的目的二）、诊断试验的目的 诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时正确的诊断是采取有效治疗措施的前提。另外，诊断试验还可诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时正确的诊断是采取有效治疗措施的前提。另外，诊断试验还可诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时正确的诊断是采取有效治疗措施的前提。另外，诊断试验还可诊断试验的目的主要是疾病诊断，及时正确的诊断是采取有效治疗措施的前提。另外，诊断试验还可用于疾病随访，确定疾病的转归；用于疗效考核时的疾病状态的诊断；用于药物毒副作用的监测等。用于疾病随访，确定疾病的转归；用于疗效考核时的疾病状态的诊

16、断；用于药物毒副作用的监测等。用于疾病随访，确定疾病的转归；用于疗效考核时的疾病状态的诊断；用于药物毒副作用的监测等。用于疾病随访，确定疾病的转归；用于疗效考核时的疾病状态的诊断；用于药物毒副作用的监测等。第17页/共112页（三）、对诊断试验进行评价的重要性（三）、对诊断试验进行评价的重要性诊断试验是临床实践中不可缺少的重要组成部分。随着科学诊断试验是临床实践中不可缺少的重要组成部分。随着科学诊断试验是临床实践中不可缺少的重要组成部分。随着科学诊断试验是临床实践中不可缺少的重要组成部分。随着科学进步，尤其是高新技术的发展，新的诊断技术层出不穷，同时已进步，尤其是高新技术的发展，新的诊断技术层

17、出不穷，同时已进步，尤其是高新技术的发展，新的诊断技术层出不穷，同时已进步，尤其是高新技术的发展，新的诊断技术层出不穷，同时已有的诊断方法也不可能尽善尽美也需要不断的完善。有的诊断方法也不可能尽善尽美也需要不断的完善。有的诊断方法也不可能尽善尽美也需要不断的完善。有的诊断方法也不可能尽善尽美也需要不断的完善。正确应用和评价这些诊断试验不但能提高临床诊断的效率和正确应用和评价这些诊断试验不但能提高临床诊断的效率和正确应用和评价这些诊断试验不但能提高临床诊断的效率和正确应用和评价这些诊断试验不但能提高临床诊断的效率和水平，对疾病的准确、合理的治疗也能提供有力的依据。水平，对疾病的准确、合理的治疗也

18、能提供有力的依据。水平，对疾病的准确、合理的治疗也能提供有力的依据。水平，对疾病的准确、合理的治疗也能提供有力的依据。第18页/共112页筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象对象健康人或无症状的病人健康人或无症状的病人 病人病人目的目的把病人及可疑病人与无把病人及可疑病人与无病者区分开来病者区分开来 病人与可疑有病但实病人与可疑有病但实际无病的人区分开来际无病的人区分开来 要求要求快速、简便、高灵敏度快速、简便、高灵敏度 科学性、准确性科学性、准确性费用费用简单、廉价简单、廉价 一般花费较贵一般花费较贵 处理处理阳性者须进一步作诊断阳性者须进一步

19、作诊断试验以便确诊试验以便确诊 结果阳性者要随之以结果阳性者要随之以治疗治疗 第19页/共112页第二节第二节 诊断试验与筛检试验的评价诊断试验与筛检试验的评价 对诊断试验和筛检试验必需进行科学的研究，制定出符合实际的应用条件和标准，才能使其具有最大的诊对诊断试验和筛检试验必需进行科学的研究，制定出符合实际的应用条件和标准，才能使其具有最大的诊对诊断试验和筛检试验必需进行科学的研究，制定出符合实际的应用条件和标准，才能使其具有最大的诊对诊断试验和筛检试验必需进行科学的研究，制定出符合实际的应用条件和标准，才能使其具有最大的诊断和筛检价值，两者的研究方法相同断和筛检价值，两者的研究方法相同断和筛

20、检价值，两者的研究方法相同断和筛检价值，两者的研究方法相同第20页/共112页诊断试验评价的设计诊断试验评价的设计诊断试验评价的设计诊断试验评价的设计（一）（一）确立金标准（确立金标准（goldstandardgoldstandard）“金标准金标准”：当前世界公认最好的、可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠的诊断方法。如病理学检查当前世界公认最好的、可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠的诊断方法。如病理学检查（活检、尸检）、外科手术探查、尸解、影像检查（活检、尸检）、外科手术探查、尸解、影像检查（X X线、线、B B超、超、CTCT等）、长期随访资料，也可以是由该领等）、长期随访资料，也可以是由

21、该领域的专家制定并得到同行公认的临床诊断标准。域的专家制定并得到同行公认的临床诊断标准。第21页/共112页 金标准具有创伤性，因此探求一些新的诊断方法（诊断试验），并比较其与金标准的差别，评估其推广的金标准具有创伤性，因此探求一些新的诊断方法（诊断试验），并比较其与金标准的差别，评估其推广的价值价值冠心病冠心病冠脉造影冠脉造影肿瘤肿瘤病理学检查病理学检查胆结石胆结石外科手术所见外科手术所见第22页/共112页（二）（二）选择研究对象选择研究对象 研究对象有两组：研究对象有两组：一组是被金标准诊断为一组是被金标准诊断为“有病有病”的病例组的病例组 一组是被金标准诊断为一组是被金标准诊断为“无病

22、无病”的对照组。的对照组。第23页/共112页 选择病例：选择病例：选择病例：选择病例：病例除要求用金标准正确诊断外，同时要求所选病例应有代表性，应包括临床各型、各期及有无并发症的病例除要求用金标准正确诊断外，同时要求所选病例应有代表性，应包括临床各型、各期及有无并发症的病例。病例代表性的好坏，将直接影响对筛检或诊断试验的评价结果的普遍性和推广价值。病例。病例代表性的好坏，将直接影响对筛检或诊断试验的评价结果的普遍性和推广价值。选择对照：选择对照：选择对照：选择对照：对照应在年龄、性别及某些重要的生理状态等方面与病例具有可比性，对照不仅包括健康人，还应包括一对照应在年龄、性别及某些重要的生理状

23、态等方面与病例具有可比性，对照不仅包括健康人，还应包括一些确实未患该病但患有其他疾病的病例。些确实未患该病但患有其他疾病的病例。第24页/共112页（三）样本含量大小的估计（三）样本含量大小的估计（三）样本含量大小的估计（三）样本含量大小的估计 样样样样本本本本含含含含量量量量的的的的大大大大小小小小同同同同样样样样关关关关系系系系到到到到研研研研究究究究对对对对象象象象的的的的代代代代表表表表性性性性问问问问题题题题，在在在在进进进进行行行行筛筛筛筛检检检检试试试试验验验验评评评评价价价价时时时时必必必必须加以考虑。须加以考虑。须加以考虑。须加以考虑。影响样本大小的因素影响样本大小的因素影响

24、样本大小的因素影响样本大小的因素）显著性水平）显著性水平）显著性水平）显著性水平：一般取：一般取：一般取：一般取0.050.050.050.05。）容许误差：）容许误差：）容许误差：）容许误差：d d d d一般在一般在一般在一般在0.050.050.050.050.100.100.100.10。）灵敏度或特异度的估计值：）灵敏度或特异度的估计值：）灵敏度或特异度的估计值：）灵敏度或特异度的估计值：病例组样本量由灵敏度估计，对照组样本量病例组样本量由灵敏度估计，对照组样本量病例组样本量由灵敏度估计，对照组样本量病例组样本量由灵敏度估计，对照组样本量由特异度估计由特异度估计由特异度估计由特异度估

25、计第25页/共112页 当灵敏度和特异度都接近当灵敏度和特异度都接近50%50%时，可近似的用下列公式进行估算样本含量：时，可近似的用下列公式进行估算样本含量：n n为样本含量；为样本含量；为正态分布的积累概率，一般取为正态分布的积累概率，一般取a=0.05,u a=0.05,u 0.050.05=1.96=1.96 d d为容许误差，一般在为容许误差，一般在0.050.050.10 0.10；p p 为待评价方法的灵敏度或特异度的估计值，在估算病例为待评价方法的灵敏度或特异度的估计值，在估算病例组的样本含量时，公式中的组的样本含量时，公式中的p p 值代表灵敏度的估计值，在估值代表灵敏度的估

26、计值，在估算非病例组的样本含量时，公式中的算非病例组的样本含量时，公式中的p p 值是特异度的估计值。值是特异度的估计值。第26页/共112页（三）估计样本含量（三）估计样本含量例例:预计待评价的诊断试验的灵敏度是预计待评价的诊断试验的灵敏度是70%70%、特异度是、特异度是60%60%，设定检验水准，设定检验水准 为为0.050.05，容许误差，容许误差 为为0.050.05，若，若想评价该试验的临床使用价值，则需要的病例组和对想评价该试验的临床使用价值，则需要的病例组和对照组的样本含量各是多少？照组的样本含量各是多少？第27页/共112页筛检的样本含量的估计也可以通过查阅下表获得，结果与公

27、式一致：筛检的样本含量的估计也可以通过查阅下表获得，结果与公式一致：pd0.500.450.400.350.300.250.200.150.100.050.500.550.600.650.700.750.800.850.900.950.200242423222018150.180302928272522190.160383736343228240.14049494745413731250.12067666461565043340.10096959287817261490.090119117114108100897660430.0801501491441371261139677540.07019

28、6194188178165147125106710.060267264256243224200171136960.050384380369350323288246196138730.04547447045543239835630424217190第28页/共112页 当待评价的试验的灵敏度或特异度小于当待评价的试验的灵敏度或特异度小于20%20%或大于或大于80%80%时，需对率进行平方根反正弦转换估算样本含量：时，需对率进行平方根反正弦转换估算样本含量：第29页/共112页（四）资料的整理分析（四）资料的整理分析（四）资料的整理分析（四）资料的整理分析 表表28-228-2诊断试验评价资料整

29、理表诊断试验评价资料整理表筛检或诊断试验金标准合计患者非患者阳性a(真阳性)b(假阳性)a+b（n1）阴性 c(假阴性)d(真阴性)c+d（n2）合计a+c（m1）b+d（m2）n注意：在收集和分析资料的时候，应采用盲法。第30页/共112页临床上研究诊断试验，都是在样本中进行研究，所以在推论总体时应考虑临床上研究诊断试验，都是在样本中进行研究，所以在推论总体时应考虑临床上研究诊断试验，都是在样本中进行研究，所以在推论总体时应考虑临床上研究诊断试验，都是在样本中进行研究，所以在推论总体时应考虑样本例数的影响，因此在诊断试验评价研究时进行数据统计学分析，还需要计算灵样本例数的影响，因此在诊断试验

30、评价研究时进行数据统计学分析，还需要计算灵样本例数的影响，因此在诊断试验评价研究时进行数据统计学分析，还需要计算灵样本例数的影响，因此在诊断试验评价研究时进行数据统计学分析，还需要计算灵敏度和特异度的敏度和特异度的敏度和特异度的敏度和特异度的95%95%95%95%可信区间。可信区间。可信区间。可信区间。P P为灵敏度时，为灵敏度时，n=a+cn=a+cP P为特异度时，为特异度时，n=b+dn=b+d条件是条件是npnp和和n(1-p)n(1-p)都都5第31页/共112页第三节第三节 筛检和诊断试验的评价指标筛检和诊断试验的评价指标对诊断试验和筛检试验的评价，除考虑安全、可靠、简单快速及方

31、便价廉外，主要从试验的真实性、对诊断试验和筛检试验的评价，除考虑安全、可靠、简单快速及方便价廉外，主要从试验的真实性、对诊断试验和筛检试验的评价，除考虑安全、可靠、简单快速及方便价廉外，主要从试验的真实性、对诊断试验和筛检试验的评价，除考虑安全、可靠、简单快速及方便价廉外，主要从试验的真实性、可靠性及效益三个方面进行评价。可靠性及效益三个方面进行评价。可靠性及效益三个方面进行评价。可靠性及效益三个方面进行评价。第32页/共112页（一）筛检与诊断试验的评价指标（一）筛检与诊断试验的评价指标真实性真实性（validityvalidity）灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率灵敏度与假

32、阴性率、特异度与假阳性率特异度与假阳性率特异度与假阳性率特异度与假阳性率、约登指数、似然比。、约登指数、似然比。、约登指数、似然比。、约登指数、似然比。可靠性可靠性（reliabilityreliability）变异系数、变异系数、变异系数、变异系数、符合率、符合率、符合率、符合率、KappaKappa值值值值效益性效益性预测值、卫生经济学效果分析预测值、卫生经济学效果分析预测值、卫生经济学效果分析预测值、卫生经济学效果分析第33页/共112页 真实性又称准确性（真实性又称准确性（accuracyaccuracy），它是指测定值），它是指测定值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分与实

33、际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的能力。开的能力。在在筛筛检检试试验验的的评评价价中中，真真实实性性是是指指待待评评价价筛筛检检试试验验的测量结果与的测量结果与“金标准金标准”测量结果的吻合程度。测量结果的吻合程度。一、真实性（一、真实性（validityvalidity）第34页/共112页灵敏度（sensitivity,Se）真阳性率假阴性率（falsenegativerate,FN）漏诊率或第二类错误筛检试验诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N1.灵敏度和假阴性率灵敏度和假阴性率第35页/共112页特异度（specific

34、ity,Sp）真阴性率假阳性率（falsepositiverate,FP）误诊率或第一类错误筛检试验诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N2.特异度和假阳性率特异度和假阳性率第36页/共112页约登指数（Youdensindex,YI），正确诊断指数（特异度灵敏度）（特异度灵敏度）11（假阳性率假阴性率）（假阳性率假阴性率）指数范围从，约登指数越接近于，筛检试验的真指数范围从，约登指数越接近于，筛检试验的真指数范围从，约登指数越接近于，筛检试验的真指数范围从，约登指数越接近于，筛检试验的真实性越好，反之越差。实性越好，反之越差。实性越好，反之

35、越差。实性越好，反之越差。约登指数表示筛检试验能够正确地判断病人和非病人的能约登指数表示筛检试验能够正确地判断病人和非病人的能约登指数表示筛检试验能够正确地判断病人和非病人的能约登指数表示筛检试验能够正确地判断病人和非病人的能力。力。力。力。筛检试验诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N3.约登指数约登指数第37页/共112页阳性似然比(positivelikelihoodratio，LR）阴性似然比(negativelikelihoodratio，LR）筛检试验诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计

36、C1C2N4.似然比似然比阳性似然比说明病人中某种试验出现阳性结果的机会是非病人的多少倍，比值越大说明患病的概率越大，试验结果的诊断价值越高。阴性似然比说明病人中某种试验出现阴性结果的机会是非病人的多少倍，比值越小说明患病的概率越大，试验结果的诊断价值越高，不受患病率的影响第38页/共112页例例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄例例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄糖小时后进行血糖试验，若以血糖糖小时后进行血糖试验，若以血糖7.2mmoL/L7.2mmoL/L为阳性标为阳性标准，其检测结果如下表，用上述指标对此筛检试验的真实准，其检测结果如下表，用上述指标对此筛检试验的真实性进行评价。性进行评价。糖

37、尿病的筛检试验筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计 糖尿病病人糖尿病病人 正常人正常人 阳性阳性 （7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性 （7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合计合计 第39页/共112页灵敏度灵敏度 62/(62+8)100%62/(62+8)100%88.57%88.57%确确诊诊的的糖糖尿尿病病病病人人中中血血糖糖试试验验阳阳性性或或异异常常人人数数所所占占的的比比例例为为88.57%88.57%特异度特异度348/348/（162+348 162+348）100%100%68.24%68.

38、24%正常人中血糖试验阴性或正常人数所占的比例为正常人中血糖试验阴性或正常人数所占的比例为68.24%68.24%假阴性率假阴性率/漏诊率漏诊率8/8/（62+8 62+8）100%100%11.43%11.43%确确诊诊的的糖糖尿尿病病病病人人中中血血糖糖试试验验为为阴阴性性或或正正常常的的人人数数所所占占的的比例为比例为假阳性率假阳性率/误诊率误诊率162162（162+348 162+348）100%100%31.76%31.76%正常人中血糖试验阳性或异常的人数所占的比例为正常人中血糖试验阳性或异常的人数所占的比例为31.76%31.76%约登指数约登指数88.57%88.57%68.

39、24%68.24%1 10.570.57第40页/共112页 阳性似然比阳性似然比 88.57%/31.76%=2.7988.57%/31.76%=2.79 说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阳性的概率是正常说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阳性的概率是正常人的人的2.792.79倍。倍。阴性似然比阴性似然比11.43%/68.24%=0.1711.43%/68.24%=0.17 说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阴性的概率是正常说明糖尿病病人中出现血糖检测结果阴性的概率是正常人的人的0.170.17倍。倍。第41页/共112页二、可靠性二、可靠性可可靠靠性性（reliabilityreliabil

40、ity）又又称称信信度度，一一致致性性或或重重复复性性，是是指指在在相相同同条条件件下下重重复复试试验验获获得得相相同同结结果果的的稳稳定定程程度度。具具体体地地讲讲，可可靠靠性性是是指指某某一一筛筛检检方方法法重重复复测测量量同同一一受受试试者时所获结果的一致性。者时所获结果的一致性。具具体体评评价价的的方方法法是是在在相相同同的的条条件件下下，用用待待评评价价的的筛筛检检试试验验对对同同一一组组研研究究对对象象作作两两次次相相同同的的测测量量，根根据据两两次次测量结果计算相应指标，进行分析评价。测量结果计算相应指标，进行分析评价。第42页/共112页1 1、变异系数、变异系数（coeffi

41、cient of vasriation,CVcoefficient of vasriation,CV）如果试验测量的是血压、血糖等剂量指标，则如果试验测量的是血压、血糖等剂量指标，则如果试验测量的是血压、血糖等剂量指标，则如果试验测量的是血压、血糖等剂量指标，则可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可可用变异系数来表示可靠性。变异系数越小，可靠性越好。靠性越好。靠性越好。靠性越好。第43页/共112页筛检试验诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2Nn符合率（a

42、greementrate），一致性2.符合率适用于计数资料适用于计数资料符合率越高，可靠性越好。符合率越高，可靠性越好。第44页/共112页3.Kappa3.Kappa值值值值筛检试验诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BR1阴性假阴性C真阴性DR2合计C1C2N对对于于计计数数资资料料可可用用符符合合率率与与KappaKappa值值表表示示两两次次测测量量的的一一致致程程度度。与与符符合合率率相相比比，因因KappaKappa值值考考虑虑了了机机遇遇因因素素对对一一致性的影响并加以校正，从而提高了判断的有效性。致性的影响并加以校正，从而提高了判断的有效性。第45页/共112页Kap

43、paKappaKappaKappa值的取值范围介于值的取值范围介于值的取值范围介于值的取值范围介于-1-1-1-1+1+1+1+1之间，之间，之间，之间，K=-1K=-1K=-1K=-1，说明两结果完全不一致；，说明两结果完全不一致；，说明两结果完全不一致；，说明两结果完全不一致；K0K0K0K0K0K0K0，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度；，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度；，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度；，说明观察一致性大于因机遇所致一致的程度；K=1K=1K=1K=1，说明两结果完全一致。，说明两结果完全一致。，说明两结果完全一致。，说明两结果完全一致。第46页/

44、共112页判断判断判断判断KappaKappaKappaKappa值一致的强度见表值一致的强度见表值一致的强度见表值一致的强度见表 KappaKappa值值0.4 0.75 0.75 一致性极好一致性极好第47页/共112页影响筛检试验可靠性的因素影响筛检试验可靠性的因素研研究究对对象象的的生生物物学学差差异异同一指标对同一受试者重复测量时，测量结果不一致的现象。实实验验因因素素所所致致的的差差异异实验所用的仪器、设备、试剂实验条件不稳定或等采用非同一批次试剂时，均可导致重复实验结果的差异。观观察察者者的的差差异异由同一观察者或不同观察者对相同受试者的同一指标测量时，其结果会不一致。筛检开始前

45、，影响可靠性因素的充分估计仪器设备统一校准同批次试剂测量及检查步骤标准化工作人员严格培训及适宜的检查场所的选择因素的影响被控制在最低限度。第48页/共112页三、效益性三、效益性三、效益性三、效益性 诊断试验或筛检试验是否切实可行，必须事先考虑其应用效益，特别是筛检试验更应注重效益。诊断试验或筛检试验是否切实可行，必须事先考虑其应用效益，特别是筛检试验更应注重效益。诊断试验或筛检试验是否切实可行，必须事先考虑其应用效益，特别是筛检试验更应注重效益。诊断试验或筛检试验是否切实可行，必须事先考虑其应用效益，特别是筛检试验更应注重效益。第49页/共112页（一）、预测值（一）、预测值 predict

46、ive valuepredictive value 预预测测值值(predictive predictive value,PV)value,PV)又又称称诊诊断断价价值值，它它是是表表示示试试验验能能做做出出正正确确判判断断的的概概率率，也也表表示示实实验验结结果果的的实实际际临临床床意意义义。从从临临床床实实用用价价值值的的角度来反应试验的效益。角度来反应试验的效益。第50页/共112页阳性预测值(positive predictive value,+PV)阴性预测值(negative predictive value,-PV)筛检试验诊断试验金标准合计患者非患者阳性真阳性A假阳性BR1阴性

47、假阴性C真阴性DR2合计C1C2N1.预测值第51页/共112页糖尿病的筛检试验，用四格表计算阳性预测值阳性预测值57/(57+90)100%57/(57+90)100%38.78%38.78%阴性预测值阴性预测值420/(13+420)100%420/(13+420)100%97.00%97.00%筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计糖尿病病人正常人糖尿病病人正常人 阳性阳性 （7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性 （7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合合 计计 第52页/共112页（）通过患病率、灵敏度和特异

48、度进行计算（）通过患病率、灵敏度和特异度进行计算 根据根据BayesBayes定理，用公式表示为：定理，用公式表示为：将现患率带入公式，将现患率带入公式，两法计算结果一致两法计算结果一致阳阳性性预预测测值值的的含含义义血血糖糖试试验验阳阳性性者者中中有有为为糖糖尿尿病病患患者者，表示血糖试验阳性者患糖尿病的可能性为。表示血糖试验阳性者患糖尿病的可能性为。阴阴性性预预测测值值的的含含义义血血糖糖试试验验阴阴性性者者中中未未患患糖糖尿尿病病，表表示血糖试验阴性者未患糖尿病的可能性或概率为。示血糖试验阴性者未患糖尿病的可能性或概率为。第53页/共112页1 1预测值与患病率的关系预测值与患病率的关系

49、在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下在筛检试验的灵敏度和特异度不变的情况下筛筛 检检 试试 验验 的的 阳阳 性性 预预 测测 值值 随随 着着 筛筛 检检 人人 群群 患患 病病 率率 的的 升升 高高 而而 升升 高高 阴性预测值随患病率的升高而降低。阴性预测值随患病率的升高而降低。从从以以上上计计算算可可见见，预预测测值值与与患患病病率率、灵灵敏敏度度及及特特异异度度有有关关，二二者关系如何者关系如何？第54页/共112页注：图中实线为阳性预测值曲线，虚线为阴性预测值曲注：图中实线为阳性预测值曲线，虚线为阴性预测值曲线线当灵敏度，特异度一定时，疾病患病率增高，阳性预测值升高；阴性预测值

50、降低第55页/共112页2 2预测值与灵敏度和特异度的关系预测值与灵敏度和特异度的关系预测值不仅与患病率有关，而且与灵敏度和特异度有关预测值不仅与患病率有关，而且与灵敏度和特异度有关患病率不变的情况下患病率不变的情况下随着灵敏度的升高，假阴性率越低，阴性预测值升高。随着灵敏度的升高，假阴性率越低，阴性预测值升高。随着特异度的升高，假阳性率越低，阳性预测值升高。随着特异度的升高，假阳性率越低，阳性预测值升高。灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显灵敏度和特异度对阳性预测值的影响较阴性预测值明显阳性预测值与特异度同向变化阳性预测值与特异度同向变化阴性预测值与灵敏度同向变化阴性预测值与灵敏