医学专题一医院药学-合理用药指导.ppt

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1、2023/4/211第十二章合理用药第十二章合理用药(yn yo)指导指导第一页，共一百二十三页。2023/4/212 提提 要要o 合理用药概述o 药物用法与用量o 肝肾功能不全时用药o 儿童(r tng)生理与用药特点o 老年人的生理和用药特点o 抗菌药物的合理应用o 糖皮质激素的合理使用第二页，共一百二十三页。2023/4/213第一节合理用药第一节合理用药(yn yo)概述概述一、合理用药的定义 以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础(jch)，安全、有效、经济、适当安全、有效、经济、适当地使用药物。第三页，共一百二十三页。2023/4/214安全性：安全性：强调让用药者承受最小的治疗

2、风险，获 得最大的治疗效果。有效性：有效性：1.根除致病原，治愈疾病。2.延缓(ynhun)疾病进程。3.缓解临床症状。4.预防疾病发生。5.避免某种不良反应的发生。6.调节人的生理功能。第四页，共一百二十三页。2023/4/215经济性：经济性：获得(hud)单位用药效果所投入的成本尽可能低。适当性：适当性：将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。第五页，共一百二十三页。2023/4/2161.掌握适应症，正确(zhngqu)选用药物2.了解既往用药史3.结合病人状况选用药物4.根据病变部位选用药物5.注意合并用药时的药物间相

3、互作用6.在有效、安全的前提下，能用价廉药不用昂贵药二、合理(hl)用药应注意的几个问题第六页，共一百二十三页。2023/4/217o药物(yow)是双刃剑o现代药物是一种特殊商品，种类繁多，机制复杂，且层出不穷，医生难以掌握全部。第七页，共一百二十三页。2023/4/218三、合理用药(yn yo)中药师的作用o药物信息咨询服务，治疗药物监测，药物不良反应监测；单剂量调剂作业和静脉输液配伍操作；走进病房参加重危病人治疗抢救。o门诊调配服务中，认真审查处方，监督处方行为，对病人进行用药咨询服务。o开展药学监护（pharmarceutical care），向病人提供直接的负责的与药物有关的治疗服

4、务，以确保病人安全(nqun)合理地用药。o药师在对病人的治疗服务中与医师、护士等其他医务人员合作，共同为患者的治疗效果负责。第八页，共一百二十三页。2023/4/219药学药学(yo xu)服务的概念服务的概念-药物与机体的关系 There is no safe drug,but safe doctor PD PK 第九页，共一百二十三页。2023/4/2110临床药师的作用临床药师的作用(zuyng)(zuyng)美国哈佛大学研究证明药师参与药物治疗小组可减少2/3的ADE和近1/3费用费用JAMAJAMA杂志一项研究报告：药师参与ICUICU临床用药临床用药ADEADE发生率由发生率由1

5、0.410.4降至降至3.53.5第十页，共一百二十三页。2023/4/2111国外国外Med care Med care 杂志报导一项随机对照研究：杂志报导一项随机对照研究：单医师治疗组与单医师治疗组与多学科多学科(xuk)(xuk)团队团队组对照，住院日组对照，住院日平均平均6 6天降至天降至5.55.5天天 费用由费用由80908090美元降至美元降至66816681美元第十一页，共一百二十三页。2023/4/2112第二节药物第二节药物(yow)用法与用量用法与用量一、用药途径(tjng)及特点 （一）全身给药 1.口服法 2.注射法 3.舌下给药法 4.吸入法 5.直肠粘膜给药 （二

6、）局部给药第十二页，共一百二十三页。2023/4/2113常用给药途径吸收速度顺序吸收速度顺序依次(yc)为：吸入舌下含服直肠肌注皮下口服皮肤贴剂第十三页，共一百二十三页。2023/4/2114二、药物(yow)用量（一）剂量的意义 凡能产生药物(yow)治疗作用所需的用量称为“剂量”或药用量，一般系指成人一次的平均用量。“极量”是指允许使用的最高药物剂量。第十四页，共一百二十三页。2023/4/2115（二）老年人剂量 老年人用药应减少剂量。一般60岁以上老年病人可用成人剂量的3/4。（三）小儿(xio r)剂量 1.年龄折算法 2.按体重计算法 3.按年龄与体重计算法 4.按体表面积计算法

7、第十五页，共一百二十三页。2023/4/2116用药剂量按年龄(ninlng)折算 年年 龄龄 组组 剂剂 量量o初生1个月成人(chng rn)剂量的1/18 1/14o16个月成人剂量的1/14 1/7o6个月1岁成人剂量的1/7 1/5o1 2岁 成人剂量的l/5 1/4o2 4岁成人剂量的1/4 1/3o4 6岁成人剂量的1/3 2/5o6 9岁成人剂量的2/51/2o914岁成人剂量的1/2 2/3o14 18岁成人剂量的2/3全量第十六页，共一百二十三页。2023/4/2117按体重(tzhng)计算法o儿童剂量(jling)：o儿童剂量=剂量kg 体重(kg)第十七页，共一百二十

8、三页。2023/4/2118o按年龄(ninlng)与体重计算法儿童剂量=成人剂量2儿童体重(Kg)0.01第十八页，共一百二十三页。2023/4/2119o按体表面积计算按体表面积计算o体重30kg以下儿童体表面积(m2)=0.035(m2/kg)体重(kg)+0.1 儿童剂量=成人剂量某体重小儿体表面积/1.7 式中1.7为成人(70kg)的体表面积o30kg以上的儿童体表面积，按上法体重每增加(zngji)5kg体表面积增加0.1m2推算第十九页，共一百二十三页。2023/4/21201、适宜的用药(yn yo)途经、剂量、方法与疗程等。2、重视患者的个体差异3、用药时间4、按规定疗程用

9、药5、合并用药时，注意剂量调整三、用药(yn yo)注意事项第二十页，共一百二十三页。2023/4/2121第三节肝肾功能第三节肝肾功能(gngnng)不全时用药不全时用药第二十一页，共一百二十三页。2023/4/2122 一、肝功能不全病人(bngrn)o药动学改变药动学改变(gibin)制造蛋白(dnbi)能力肝药酶活性肝汁分泌排泄障碍组织间腔容积游离型药物药物生物转化药物排泄药物分布容积第二十二页，共一百二十三页。2023/4/2123 对肝代谢药物(yow)的影响代谢减慢半衰期延长(ynchng)药效与毒副作用增强第二十三页，共一百二十三页。2023/4/2124用药(yn yo)注意

10、事项剂量减少避免或慎用肝毒性(d xn)药物注意合并用药的相互作用（酶抑制剂）第二十四页，共一百二十三页。2023/4/2125如何(rh)选用抗菌药避免(bmin)用：氯霉素、利福平、异烟肼、两性 霉素B、四环素、酮康唑、咪康唑减量慎用：克林霉素、林可霉素、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟可选用：氨基甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他定、万古霉素 第二十五页，共一百二十三页。2023/4/2126 二、肾功能不全病人(bngrn)第二十六页，共一百二十三页。2023/4/2127o体液尿素氮、胃肠道水肿pH 口服、肌注o排泄受阻，药酶活性 药物或代谢产物排泄变慢o低蛋白血症 游离型药物浓度o严重贫血

11、、体液携氧能力 影响(yngxing)药物氧化反应及代谢o尿毒症时机体对某些药物反应性增强肾功能不全时药动学特点(tdin)第二十七页，共一百二十三页。2023/4/2128o对肾排泄药物的影响 药物消除减慢o以原型从肾脏排泄的药物，减量或延长给药间隔o以活性或毒性代谢产物排泄，减少剂量o主要通过肝脏(gnzng)代谢清除，15%以下的原型由肾排出，可用常用剂量肾功能不全时药动学特点(tdin)第二十八页，共一百二十三页。2023/4/2129用药(yn yo)注意事项避免使用肾毒性药物合并用药时，防止不利的相互作用选用(xunyng)双通道排泄药物给药剂量及给药间隔调整第二十九页，共一百二十

12、三页。2023/4/2130如何(rh)选用抗菌药物避免避免(bmin)用：用：氨基甙类药物、万古霉素、两性毒素B、如必需用，需在TDM下显著减量减量慎用：减量慎用：青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢他定、头孢唑肟、氧氟沙星、林可霉素、磷霉素可选用：可选用：阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、头孢 哌酮、头孢曲松第三十页，共一百二十三页。2023/4/2131肾衰时给药调整(tiozhng)方法o减少药物剂量o延长(ynchng)给药间隔时间o列线图法o根据肾功能试验进行剂量估算o根据血药浓度监测结果制定个体化给药方案第三十一页，共一百二十三页。2023/4/2132肾衰时给药调整(tioz

13、hng)方法血清中血肌酐（Cr）由肌酸转变而来。主要经肾小球滤过，滤过后不被肾小管重吸收，而从尿液排出。当肾实质(shzh)受到损害时，肾小球滤过率降低，血浆Cr浓度升高，故测定血中Cr浓度可作为肾小球滤过功能受损的重要指标。第三十二页，共一百二十三页。2023/4/2133o减少药物(yow)剂量 肾衰时药物维持量=正常时药物维持量正常(zhngchng)时血肌酐浓度肾衰时血肌酐浓度(nngd)肾衰时给药调整方法第三十三页，共一百二十三页。2023/4/2134o延长(ynchng)给药间隔时间 给药间隔时间=正常时给药间隔时间患者(hunzh)血肌酐浓度正常(zhngchng)血肌酐浓度肾

14、衰时给药调整方法第三十四页，共一百二十三页。2023/4/2135o列线图法 以患者(hunzh)内生肌酐清除率为横坐标，无尿时药物清除率分数为纵坐标CLcr=(140-年龄)体重（kg）/（72血清肌酐）给药间给药间隔隔=正常用药间隔清除率分数维维持量持量=正常维持量清除率分数给药给药速度速度=正常给药速度清除率分数 肾衰时给药调整(tiozhng)方法第三十五页，共一百二十三页。2023/4/2136CLcro 0.032040806010000.20.40.61.00.8F0o列线图法第三十六页，共一百二十三页。2023/4/2137o根据肾功能试验进行剂量估算oo肾功能轻度障碍时，药物

15、肾功能轻度障碍时，药物肾功能轻度障碍时，药物肾功能轻度障碍时，药物(yow)(yow)每日剂量减为正常量的每日剂量减为正常量的每日剂量减为正常量的每日剂量减为正常量的2/32/31/21/2oo中度障碍时，药物每日剂量减为正常量的中度障碍时，药物每日剂量减为正常量的中度障碍时，药物每日剂量减为正常量的中度障碍时，药物每日剂量减为正常量的1/21/21/51/5oo重度肾功能障碍时，药物每日剂量减为正常量的重度肾功能障碍时，药物每日剂量减为正常量的重度肾功能障碍时，药物每日剂量减为正常量的重度肾功能障碍时，药物每日剂量减为正常量的1/51/51/101/10o血药浓度监测结果制订个体化给药方案肾

16、衰时给药调整(tiozhng)方法第三十七页，共一百二十三页。2023/4/2138第四节儿童生理第四节儿童生理(shngl)与用药特点与用药特点 第三十八页，共一百二十三页。2023/4/2139一、儿童(r tng)发育阶段的划分o胚胎发育期妊娠初8周o胎儿期妊娠8周至(zhuzh)出生o新生儿期新生儿期胎儿娩出至生后28天o婴儿期出生满28天至1周岁o幼儿期13岁o学龄前期36岁o学龄期612岁o青春期女12岁17（或18）岁男13（或15）岁19（或21）岁第三十九页，共一百二十三页。2023/4/2140o胎儿发育阶段分三个时期1、细胞增殖早期细胞增殖早期大约为受精(shu jng)

17、后至18天左右。此阶段胚胎所有的细胞尚未进行分化，功能活动相等，对药物无选择性中毒表现。在此期间几乎见不到药物的致畸作用，如有影响为整体的胚胎死亡，受精卵流产等。二、胎儿期生理(shngl)与用药特点第四十页，共一百二十三页。2023/4/21412、器官、器官(qgun)发生期发生期 受精后3周至3个月为细胞分化、组织器官发育特别迅速的时期，也是药物致畸的敏感期（高敏感为妊娠2135天）。因为此阶段任何(rnh)一群细胞受到干扰后均可陷入与其它部分不能相应的分化期，使某一组织或器官不能正常发育而形成畸形。怀孕头3个月应避免使用的药物有：反应停、性激素、促进蛋白质合成药、秋水仙碱、环磷酰胺、四

18、环素类第四十一页，共一百二十三页。2023/4/21423、胎儿、胎儿(ti r)形成期形成期 妊娠3个月至足月，器官形成过程已大体完成，除中枢神经系统或生殖系统可因有害物质致畸外，其它器官一般不致畸，但也可能影响胎儿(ti r)的生理功能和发育成长。应避免使用的药物：促蛋白质合成药、口服抗凝药、阿斯匹林（长期大剂量）氯霉素、已烯雌酚、碘化物类、口服降糖药物第四十二页，共一百二十三页。2023/4/2143 FDA妊娠(rnshn)安全性分级A级：可能对胎儿的影响甚微 小剂量叶酸 葡萄糖酸锌 VB6 VE 左旋甲状腺素B级：在动物(dngw)生殖性研究中，未见到对胎儿的影响，但表现有副作用，这

19、些副作用并未在妊娠妇女中得到证实。扑热息痛 胃复安 青霉素 氨苄青霉素 阿莫西林 头孢唑啉 头孢哌酮 二甲双胍第四十三页，共一百二十三页。2023/4/2144 C级：动物研究证明对胎儿有不良反应(致畸或杀死胚胎），但并未在妇女中进行研究，本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害(wihi)后方可应用。地高辛 单硝酸异山梨酯 舒喘灵 阿司匹林（妊娠晚期足量给药为D级）泰能 环孢素 FDA妊娠(rnshn)安全性分级第四十四页，共一百二十三页。2023/4/2145D级：有对胎儿造成危害的明确(mngqu)证据，在孕妇受到死亡威胁或严重疾病改用其它药物无效时才使用。丁胺卡那霉素 异环磷酰

20、胺 丙戊酸钠 安定 X级：在动物或人体研究表明，它可使胎儿异常，本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。雌二醇 氟脲嘧啶 紫杉醇 FDA妊娠(rnshn)安全性分级第四十五页，共一百二十三页。2023/4/2146三、新生儿生理和用药(yn yo)特点新生儿时期生理功能变化新生儿时期生理功能变化o肺呼吸的建立o血循环的改变(gibin)o消化和排泄功能的开始等o这一系列变化过程约需1个月时间 第四十六页，共一百二十三页。2023/4/2147新生儿对药物反应(fnyng)的特点v1.脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。v2随出生体重、出生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很

21、大。v3个体差异很大。v4在病理状况(zhungkung)下，各功能均减弱。第四十七页，共一百二十三页。2023/4/2148新生儿时期给药途径新生儿时期给药途径o口服o注射o吸入o外敷o哺乳o脐带(qdi)血管注射第四十八页，共一百二十三页。2023/4/2149新生儿药动学特点(tdin)o吸收(xshu)o分布o代谢o排泄第四十九页，共一百二十三页。2023/4/2150吸收吸收(xshu)o口服给药o口服给药，稍有不慎，极易被吐出而剂量不准(b zhn)。个体差异较大o由于胃酸缺乏，新生儿口服青霉素、氨苄西林等，可因酸性低PH高而破环减少，生物利用度增加，服后血药浓度水平比成人高。o新

22、生儿胃蠕动无规律，胃排空时间延长，红霉素口服后高峰出现晚。第五十页，共一百二十三页。2023/4/2151吸收吸收(xshu)o肌内或皮下注射o新生儿肌肉组织和皮下脂肪少、局部血流灌注不足、肌肉血流量变化大而影响药物的吸收；o注射后在局部逐渐蓄积而产生“储库效应”，药物缓慢(hunmn)释放；o早产儿肌肉内注射药物后，局部易形成硬结或脓肿第五十一页，共一百二十三页。2023/4/2152吸收吸收(xshu)o静脉给药 o药物直接入血并迅速分布到作用部位，发挥治疗作用，是危重病儿可靠给药途径。o静脉注射高渗药物可引起(ynq)高渗血症的危险性，高渗血症可引起(ynq)颅内出血和坏死性肠炎，刺激性

23、药物为可引起(ynq)血栓性静脉炎。o10%葡萄糖是新生儿常用的基本溶液，渗透压为537mmol，但新生儿糖的利用率较低，固过快或持续较久滴注可造成高渗血症。第五十二页，共一百二十三页。2023/4/2153新生儿静脉(jngmi)给药时应注意v按规定速度给药；v有些药物渗出可引起组织坏死(hui s)；v反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位；v避免用高浓度溶液。第五十三页，共一百二十三页。2023/4/2154新生儿药物(yow)分布特点o体液及细胞外液容量大o脂肪含量低 o血浆蛋白(dnbi)结合率低 o血脑屏障发育不完善 第五十四页，共一百二十三页。2023/4/2155体

24、液(ty)及细胞外液容量大o出生时，总体液占体重的80%,细胞内液占35%，细胞外液占45%（成人分别为55%和20%)o由于体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，其结果：1、降低血药峰浓度而减弱药物最大效应2、使药物代谢与排泄减慢，延长(ynchng)药物作用的维持时间第五十五页，共一百二十三页。2023/4/2156脂肪(zhfng)含量低o脂溶性药物不能充分与脂肪结合，血中游离药物浓度增高，故新生儿易出现(chxin)药物中毒。o脑组织富含脂质，新生儿脑占身体比例较成人大的多，而且血脑屏障发育未完善，这些均使脂溶性药物易分布入脑，是新生儿易出现神经系统的反应的重要原因之一。第五十六页，共

25、一百二十三页。2023/4/2157血浆(xujing)蛋白结合率低o原因：1、血浆蛋白浓度低2、蛋白与药物亲和力低3、血PH较低，影响药物和白蛋白结合4、存在竞争物，血浆蛋白被其他复合物置换新生儿体内(t ni)存在胆红素，易与磺胺等竞争白蛋白，使药物浓度增大。第五十七页，共一百二十三页。2023/4/2158血脑屏障发育(fy)不完善o新生儿血脑屏障易被透过，药物与血浆蛋白未结合的部分可以自由通过而起作用，这可能有助于脑膜炎的治疗。o有些(yuxi)药物与胆红素争夺白蛋白，使游离胆红素增加，透过血脑屏障可引起核黄疸。第五十八页，共一百二十三页。2023/4/2159代谢(dixi)o药物代

26、谢的脏器是肝，代谢速度(sd)取决于肝大小和酶系统的代谢能力。o脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出。o新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。第五十九页，共一百二十三页。2023/4/2160代谢(dixi)o对多数药物而言，新生儿较弱的代谢能力(nngl)和较低的代谢酶活性，导致药物消除能力降低，半衰期延长，易造成药物的蓄积中毒。第六十页，共一百二十三页。2023/4/2161排泄(pixi)o肾是药物排泄的主要器官。o新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。o主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。o新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节(tioji)能力差

27、，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。第六十一页，共一百二十三页。2023/4/2162新生儿期应用某些药物新生儿期应用某些药物 可能产生可能产生(chnshng)的特殊的不良反应的特殊的不良反应 o高胆红素血症o高铁血红蛋白血症o溶血(rn xu)o其他 第六十二页，共一百二十三页。2023/4/2163高胆红素血症高胆红素血症o新生儿葡萄糖醛酸转移酶不足，不能将过多的胆红素转化为葡萄糖醛酸盐而排出(pi ch)体外，需借助于胆红素与血浆蛋白结合，以降低血浆中游离胆红素浓度而不引起中毒。o服用与血浆蛋白结合较强的药物如磺胺类、地西泮、头孢曲松、头孢哌酮、水杨酸盐等，可与胆红素竞争血红蛋白

28、上的结合位点而使血浆中游离胆红素浓度急剧增加而导致高胆红素血症，亦称为胆红素脑病。第六十三页，共一百二十三页。2023/4/2164高铁血红蛋白高铁血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)症症o新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极为敏感，原因有：1、新生儿红细胞内的6-葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，致使亚铁血红蛋白易被氧化(ynghu)成高铁血红蛋白2、由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低，不能使高铁血红蛋白逆转o非那西丁、磺胺类、亚甲蓝、硝基化合物等都能诱发高铁血红蛋白症的可能。第六十四页，共一百二十三页。2023/4/2165新生儿禁用(jn yn)的抗生素o四环素

29、类o多黏菌素类o喹诺酮类o耳毒性较大的氨基(nj)糖苷类以及新生霉素、乙胺丁醇、氯霉素等第六十五页，共一百二十三页。2023/4/2166四、婴幼儿生理与用药(yn yo)特点o婴、幼儿期包括婴儿期和幼儿期，年龄从出生后1个月3岁。o这时期的生理特点是体格生长显著加快，各器官功能渐趋完善，特别要密切注意药物通过不同机制影响儿童的正常生长发育，要警惕(jngt)中枢神经系统的毒性 o药物代谢的主要酶系肝微粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶的活性已成熟 o这一时期是主要的哺乳期，要注意药物通过乳汁进入婴幼儿体内的后果 第六十六页，共一百二十三页。2023/4/2167五、儿童期生理(shngl)和用药特点o

30、儿童期包括学龄前儿童和学龄儿童，年龄从312岁。o儿童期生理特点是生长发育缓慢，但新陈代谢旺盛，代谢产物排泄快，对水、电解质调节能力差，易受药物影响引起平衡失调o在这一时期，要注意药物是否会影响儿童听力、注意力、营养吸收等o儿童期的末期由于内分泌的改变，生长发育(fy)特别快，第二性征开始出现，进入青春发育(fy)早期第六十七页，共一百二十三页。2023/4/2168六、儿科(r k)临床用药注意事项o严格掌握适应症，精心挑选药物o根据儿童(r tng)特点，选择给药途径o根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量 o根据儿童生理特点，注意给药方法 o严密观察儿童用药反应，防止产生不良反应 第六十八页

31、，共一百二十三页。2023/4/2169第五节老年人的生理和用药第五节老年人的生理和用药(yn yo)特特点点 第六十九页，共一百二十三页。2023/4/2170老年人生理、生化(shn(shn hu)hu)功能变化生理学研究资料显示：o人体重要器官的结构和生理功能，自成年（2025岁）之后，就以每年(minin)1的速度衰减。第七十页，共一百二十三页。2023/4/2171一、老年人的生理特点o机体组成变化；o视力(shl)与听力的变化；o神经系统变化；o呼吸系统变化；o循环系统变化；o消化系统变化；o肾脏与肝脏的变化；o内分泌系统的变化；o免疫功能下降。第七十一页，共一百二十三页。2023

32、/4/2172生理生理(shngl)改变改变体内水分减少，脂肪组织增多，体内瘦质减少神经细胞与脑重量减少，神经细胞功能减退 肺功能呈进行性减退胃液与消化酶分泌减少，胃肠蠕动减慢内脏血液减少，心排血量减少血清蛋白减少，酶活性减低肝实质减少，肝血流量减少肾小球滤过(l u)率减低，肾小管分泌减少，肾血流量减少胰岛素作用减弱，免疫功能下降 第七十二页，共一百二十三页。2023/4/2173胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠蠕动延缓胃肠供血减少胃肠供血减少中老年人中老年人消化器官的生理衰退对药物消化器官的生理衰退对药物(yow)(yow)(yow)(yow)吸收的影响吸收的影响 影响胃肠影响胃肠

33、对药物的吸对药物的吸收，易使胃收，易使胃肠功能障碍肠功能障碍第七十三页，共一百二十三页。2023/4/2174二、老年人药物(yow)动力学特点 o药物吸收（1）口腔粘膜吸收：老年人唾液分泌减少，口腔粘膜吸收能力降低(jingd)，舌下给药吸收较差（2）胃肠道吸收：胃液PH的影响胃排空速度的影响胃肠活动度的影响胃肠及肝血流量的影响第七十四页，共一百二十三页。2023/4/2175o药物(yow)分布 o影响药物分布的因素很多，其中最重要的因素是药物的理化性质、机体组成成分和血浆蛋白结合率。二、老年人药物(yow)动力学特点 第七十五页，共一百二十三页。2023/4/2176 老年人药物分布的特

34、点：水水溶溶性性药药物物表表观观分分布布容容积积减减小小，血血药药浓浓度度升高升高脂脂溶溶性性药药物物表表观观分分布布容容积积增增大大，药药物物作作用用时时间延长间延长与与血血浆浆(xujing)(xujing)(xujing)(xujing)白白蛋蛋白白结结合合率率高高的的药药物物，其其游游离离药物浓度增加，血药浓度升高药物浓度增加，血药浓度升高第七十六页，共一百二十三页。代谢(dixi)肝脏(gnzng)重量功能性肝细胞数肝血流蛋白(dnbi)合成功能经肝代谢的药物在体内存留时间二、老年人药物动力学特点 第七十七页，共一百二十三页。2023/4/2178o药物的排泄 o老年人的肾单位、肾血

35、流量、肾小球滤过率和肾小管排泄功能均明显下降（从3030岁到岁到8080岁，减少岁，减少(ji(jinshnsho)o)50）。主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升）。主要经肾排泄的药物消除减慢，血浓升高，高，t1/2延长，药理作用增强甚至中毒延长，药理作用增强甚至中毒oo肾排泄药物能力下降肾排泄药物能力下降是老年人容易发生药物中毒的主是老年人容易发生药物中毒的主要原因。要原因。二、老年人药物(yow)动力学特点 第七十八页，共一百二十三页。2023/4/2179 主要经肾排泄主要经肾排泄(pixi)(pixi)的药的药物物氨基甙类抗生素 万古霉素 磺胺嘧啶 利尿药青霉素类抗生素 四环素 TMP

36、氯喹头孢菌素类抗生素 锂盐 乙胺丁醇 西米替丁 新斯的明 地高辛第七十九页，共一百二十三页。2023/4/2180老年人药动学改变(gibin)小结影响药物吸收水溶性药物分布(fnb)容积减少，血药浓度增加脂溶性药物分布容积增加，血药浓度较低血浆蛋白结合率下降，游离药物浓度增加药物代谢能力下降药物清除率降低半衰期延长第八十页，共一百二十三页。2023/4/2181三、老年人药效学的特点(tdin)对某些药物敏感性增加（中枢神经系统药物、抗凝、利尿、降压药）个体用药(yn yo)差异大 不良反应增多第八十一页，共一百二十三页。2023/4/2182用药(yn yo)原则切实掌握用药指征，合理用药

37、慎重地探索“最佳”的用药量用药从简联合(linh)用药加强药物监测选择适宜的给药方法第八十二页，共一百二十三页。依从性(Compliance)o定义定义研究对象（患者）的用药研究对象（患者）的用药(yn yo)、膳食、改良生活、膳食、改良生活方方式等行为，符合医嘱的程度。式等行为，符合医嘱的程度。o药物治疗角度的依从性：病人对药物治疗方药物治疗角度的依从性：病人对药物治疗方案的执行程度。案的执行程度。第八十三页，共一百二十三页。不依从性的主要(zhyo)类型o不按处方不按处方(chfng)取药取药o不按医嘱用药（剂量、时间、顺序、途径）不按医嘱用药（剂量、时间、顺序、途径）o提前终止用药提前终

38、止用药o不当的自行用药不当的自行用药o重复就诊重复就诊第八十四页，共一百二十三页。用药(yn yo)不依从性的原因o医药人员因素（药师与患者沟通不够）医药人员因素（药师与患者沟通不够）o疾病疾病(jbng)因素（本身无症状或症状已改善）因素（本身无症状或症状已改善）o用药方案复杂用药方案复杂o药物因素（阿仑膦酸、三环类抗抑郁药）药物因素（阿仑膦酸、三环类抗抑郁药）o患者相关因素患者相关因素第八十五页，共一百二十三页。患者(hunzh)用药依从性评估o询问法询问法o病人自填式问卷病人自填式问卷o药片计数法药片计数法o药物药物(yow)水平检测法等水平检测法等第八十六页，共一百二十三页。患者(hu

39、nzh)用药依从性评估第八十七页，共一百二十三页。第八十八页，共一百二十三页。第八十九页，共一百二十三页。Morisky Green（MG）依从性评估(pn)1.你是否有忘记服药的经历？你是否有忘记服药的经历？2.你是否有时不注意服药？你是否有时不注意服药？3.当你自觉当你自觉(zju)症状改善时，是否曾停药？症状改善时，是否曾停药？4.当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？回答回答“是是”者得者得0分，回答分，回答“否否”者得者得1分，得分越分，得分越高则表明依从性越好。高则表明依从性越好。第九十页，共一百二十三页。提高(t go)患者依从性的方法与病人建立

40、良好的关系，赢得与病人建立良好的关系，赢得(yngd)病人的信任与合作病人的信任与合作简化治疗方案简化治疗方案以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导加强药患沟通加强药患沟通改进药品包装改进药品包装第九十一页，共一百二十三页。2023/4/2192第六节抗菌药物的合理第六节抗菌药物的合理(hl)应用应用第九十二页，共一百二十三页。2023/4/2193我国抗菌药物品种增加迅速，管理(gunl)没及时加强医疗机构销售量前10位的药品中，抗菌药物比例较大住院病人抗菌药物费用占药物总费50%以上医疗机构抗感染药物使用频率达6090%，其中不合理使用比例高达30

41、50%我国不良反应报告中，抗菌药物不良反应占大多数已形成滥用局面一、抗菌药物(yow)使用现状第九十三页，共一百二十三页。2023/4/21941、无抗菌药物指征下使用抗菌药2、未进行必要的药敏试验而使用抗菌药3、剂量不足或过大，未遵循“最小有效剂量，最短必需 疗程”原则4、未根据致病原、机体(jt)与抗菌药物三者关系制订合理的 个体化给药方案5、不合理预防用药，无菌手术长期大量使用抗菌药物6、无明确指征采用联合用药二、医疗机构抗菌药物(yow)的不合理使用第九十四页，共一百二十三页。2023/4/2195联合用药(yn yo)一般只需二联，其应用指针：o严重感染；o不明(b mn)病原的重型

42、感染；o混合感染；o避免耐药和毒副反应。第九十五页，共一百二十三页。2023/4/2196 错误(cuw)联合：o两者有相同毒性；o两者抗菌谱等同(dngtng)；o两者作用于细菌同一靶位。第九十六页，共一百二十三页。2023/4/21971、诱导细菌(xjn)产生耐药性2、直接对人类造成伤害3、浪费资源三、滥用(lnyng)抗菌药物的危害第九十七页，共一百二十三页。2023/4/2198四、应用(yngyng)抗菌药物的基本原则第九十八页，共一百二十三页。2023/4/2199抗菌药物治疗(zhlio)应用的基本原则1.及早确立感染性疾病的病原体2.根据(gnj)药物的抗菌活性、适应症、药动

43、学选用药物3.根据患者生理、病理情况选用药物4.预防用药应严格控制5.选用适当的剂量、疗程和给药方案第九十九页，共一百二十三页。2023/4/21100抗菌药物预防性应用的基本(jbn)原则内科及儿科(r k)预防用药外科手术预防用药第一百页，共一百二十三页。2023/4/21101抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用(yngyng)基本原则肾功能减退(jintu)患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用小儿患者抗菌药物的应用妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用第一百零一页，共一百二十三页。2023/4/21102五、抗菌药物(yow)治疗中的

44、监护 o保证病人足量、及时、不间断地用药o保证药物的疗效正确的配伍妥善存放，注意效期 注意药物的包装o注意病人的安全监护药物的不良反应减轻用药的局部刺激 o提高(t go)病人的抵抗力，改善病人的全身状况 第一百零二页，共一百二十三页。2023/4/21103六、常用(chn yn)抗菌药的合理使用青霉素类头孢菌素(tu bo jn s)类大环内酯类氨基糖苷类喹诺酮类第一百零三页，共一百二十三页。2023/4/21104请给出最佳(zu ji)选择细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 青霉素青霉素细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 美罗培南美罗培南大肠杆菌（产大肠杆菌（产ESBLs）头孢他定头孢他定绿脓杆菌绿脓

45、杆菌 头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎 万古霉素万古霉素MRSA 复方复方(ffng)新诺明新诺明卡氏肺孢子虫肺炎卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑甲硝唑阴道滴虫感染阴道滴虫感染 两性霉素两性霉素霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎 氟康唑氟康唑 第一百零四页，共一百二十三页。2023/4/21105第七节糖皮质激素的合理第七节糖皮质激素的合理(hl)应用应用第一百零五页，共一百二十三页。2023/4/21106糖皮质激素 C11 上有氧原子 对糖的代谢作用强肾上腺皮质激素 盐皮质激素 C11 上无氧原子 对矿物质(钠、钾)作用(zuyng)强 性激素 雄激素、雌激素第一百零六页，共一百二十

46、三页。盐皮质激素盐皮质激素糖皮质激素糖皮质激素性激素性激素第一百零七页，共一百二十三页。2023/4/21108一、糖皮质激素合理(hl)使用的重要性其作用广泛而复杂，且随剂量不同而异在治疗多种疾病(jbng)中确有疗效在抢救重危病人中起了重要作用除全身应用外，还可局部应用于皮肤、眼、耳、鼻等。第一百零八页，共一百二十三页。2023/4/21109常用(chn yn)糖皮质激素泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、氢化可的松、甲泼尼龙(nlng)（甲强龙）、地塞米松（氟美松）、倍他米松、曲安西龙（去炎松）、曲安奈德（去炎舒松）、氟轻松、倍氯米松第一百零九页，共一百二十三页。2013-4-24

47、110 常用糖皮质激素类药物(yow)比较 类类别别药物药物对糖皮质对糖皮质激素受体激素受体的亲和力的亲和力水盐代谢水盐代谢 (比值比值)糖代谢糖代谢（比值）（比值）抗炎作用抗炎作用（比值）（比值）等效剂量等效剂量（mg）血浆半衰期血浆半衰期 （min）作用持续作用持续时间时间（h）HPA 轴抑轴抑制时制时间间(天天)短短效效氢化可的松氢化可的松111120908121.25 1.50可的松可的松0.010.80.80.825308121.25 1.50中中效效泼尼松泼尼松0.050.843.556012361.25 1.50泼尼松龙泼尼松龙2.20.844520012361.25 1.50甲

48、泼尼龙甲泼尼龙11.90.555418012361.25 1.50长长效效地塞米松地塞米松7.102030300.7510030036542.75倍他米松倍他米松5.40203025350.6010030036543.25第一百一十页，共一百二十三页。2023/4/21111糖皮质激素的作用(zuyng)1.对糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢的影响(yngxing)2.抗炎作用3.免疫抑制作用4.抗休克作用5.抗毒作用6.对中枢神经系统的作用7.对心血管系统的作用8.对血液及造血系统的影响第一百一十一页，共一百二十三页。2013-4-24112二、糖皮质激素临床(ln chun)应用的基本原则

49、o严格掌握糖皮质激素治疗的适应证o合理制订糖皮质激素治疗方案o重视疾病的综合(zngh)治疗o监测糖皮质激素的不良反应o注意停药反应和反跳现象第一百一十二页，共一百二十三页。2023/4/21113糖皮质激素的治疗(zhlio)应用1.肾上腺皮质功能(gngnng)减退的替代疗法2.严重感染性疾病 3.自身免疫性疾病和过敏性疾病4.抗休克 5.血液病6.眼病和皮肤病 第一百一十三页，共一百二十三页。2023/4/21114糖皮质激素的不良反应1.类肾上腺皮质功能亢进综合征（库欣）2.类固醇性糖尿病3.肌萎缩和骨质疏松4.诱发或加重(jizhng)感染5.诱发和加重溃疡6.诱发精神症状第一百一十

50、四页，共一百二十三页。2023/4/211157、眼并发症8、停药反应（1）药源性肾上腺皮质功能(gngnng)不全（2）皮质激素停用综合征（3）反跳现象糖皮质激素的不良反应第一百一十五页，共一百二十三页。2023/4/21116糖皮质激素的禁忌证是相对的，主要有糖皮质激素的禁忌证是相对的，主要有o严重的精神病o活动性消化性溃疡o肾上腺皮质亢进症o中重度骨质疏松、骨折与创伤修复期o中度以上的糖尿病、严重高血压o角膜溃疡o抗菌药物(yow)尚不能控制的感染、真菌感染等糖皮质激素的禁忌症第一百一十六页，共一百二十三页。2023/4/21117正确掌握临床(ln chun)应用的剂量和给药方案 1.