医学专题—卫生部手足口病诊疗指南版27296.ppt

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1、Pandemic(H1N1)2009流行(lixng)及救治概况 概概 述述n 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A A组组1616型（型（CoxA16CoxA16）、）、肠道病毒肠道病毒7171型（型（EV71EV71）多见）引起的急性传染病，多发生）多见）引起的急性传染病，多发生 于学龄前儿童，尤以于学龄前儿童，尤以3 3岁以下年龄组发病率最高。岁以下年龄组发病率最高。n 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道 和密切接触等途径传播。和密切接触等途径传播。n 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑主要症状

2、表现为手、足、口腔等部位的斑 丘疹、疱疹。丘疹、疱疹。n 少数病例可出现脑膜炎、脑炎少数病例可出现脑膜炎、脑炎(no yn)(no yn)、脑脊髓炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由肺水肿、循环障碍等，多由EV71EV71感染引起，感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。第一页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行(lixng)及救治概况 手足手足(shuz)(shuz)(shuz)(shuz)口病口病n 2008 2008年年3 3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦 有爆发。

3、有爆发。n 20082008年年4 4月月3030日印发日印发肠道病毒（肠道病毒（EV71EV71）感染）感染(gnrn)(gnrn)诊疗指南诊疗指南 （20082008年版）。年版）。n 20082008年年5 5月月2 2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。日起，手足口病纳入丙类传染病管理。n 在初步总结当年病例基础上，在初步总结当年病例基础上，20082008年年1111月月1919日印发日印发手足手足 口病诊疗指南（口病诊疗指南（20082008年版）年版）。对于国内手足口病的诊疗。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。起到了较为规范的诊治指导。n 20102010年年4 4

4、月月2121日卫生部发布日卫生部发布手足口病诊疗指南（手足口病诊疗指南（20102010年年 版）版）。第二页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行及救治(jizh)概况 手足手足(shuz)(shuz)(shuz)(shuz)口病口病-新发传染病新发传染病？n 手足口病为儿童常见病，已有手足口病为儿童常见病，已有5050余年历史余年历史(lsh)(lsh)，为何现在出现问题？并引起全社会的关注？为何现在出现问题？并引起全社会的关注？q EV71EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。q 重症病例的多少与重症病例的多少与EV71E

5、V71感染相关。感染相关。n 安徽省阜阳市：安徽省阜阳市：64566456例手足口病病例（例手足口病病例（EV71EV71感染率感染率90%90%）中重症中重症165165例，重症率为例，重症率为2.56%2.56%。n 北京市：北京市：95009500例手足口病病例（例手足口病病例（EV71EV71感染率约感染率约45%45%）中重）中重 症症4343例，重症率为例，重症率为0.45%0.45%。第三页，共四十三页。手足口病手足口病(ku bn)(ku bn)的病原构成比的病原构成比例例n严重严重(ynzhng)病例：病例：EV71 占 实验室确诊的严重病例的81.59 n死亡病例死亡病例(

6、bngl)：EV71 占 实验室确诊的死亡病例的96.43(实验室实验室EMAIL统计统计)第四页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行(lixng)及救治概况 手足手足(sh(sh uz)uz)口病口病n n 重症病例及死亡病例增多的原因重症病例及死亡病例增多的原因qq EV71EV71EV71EV71在某些在某些在某些在某些(mu xi)(mu xi)(mu xi)(mu xi)地区手足口病爆发流行中为地区手足口病爆发流行中为地区手足口病爆发流行中为地区手足口病爆发流行中为 主要流行株。主要流行株。主要流行株。主要流行株。pp 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，较其它肠道

7、病毒引起的手足口病病情重，较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。病死率高。pp 临床表现有相对特殊性和不典型性，医临床表现有相对特殊性和不典型性，医临床表现有相对特殊性和不典型性，医临床表现有相对特殊性和不典型性，医 师缺乏认识。师缺乏认识。pp 对其发生机制不清，影响了救治。对其发生机制不清，影响了救治。仍有临床医师对其缺乏必要的认识！仍有临床医师对其缺乏必要的认识！第五页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行(lixng)及救治概况 EV71EV71感染感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)带来的问题带来的问题n 较

8、其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。n 临床表现有相对特殊性和不典型性。临床表现有相对特殊性和不典型性。n 对重症病例的发生机制不清。对重症病例的发生机制不清。n 颠覆了既望对于颠覆了既望对于(duy)(duy)手足口病的认识。手足口病的认识。q 临床医师缺乏新的认识，影响了救治。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。n 基层医院缺乏必要的救治能力。基层医院缺乏必要的救治能力。第六页，共四十三页。肺水肿肺水肿第七页，共四十三页。肺水肿肺水肿第八页，共四十三页。EV71感染发病(f bng)机制EV71EV71EV71EV71病毒血症病毒血症病毒

9、血症病毒血症侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统损害脑干损害脑干损害脑干损害脑干交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩全身血管收缩体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿神经源性肺水肿肺出血肺出血肺动脉压增高肺动脉压增高心率增快、血压升高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰血性泡沫痰精神差精神差嗜睡嗜睡易惊易惊口腔疱疹口腔疱疹皮疹发热皮疹发热第九页，

10、共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行及救治(jizh)概况 临床表现临床表现n 普通病例普通病例q 发热发热(f r)(f r)，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现 斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。q 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。q 多在一周内痊愈，预后良好。多在一周内痊愈，预后良好。q 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现部分病例皮疹表现不典型，

11、如：单一部位或仅表现 为斑丘疹。为斑丘疹。第十页，共四十三页。手、足、口手、足、口第十一页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行及救治(jizh)概况 临床表现临床表现n 重症病例重症病例（多见于（多见于3 3岁以下岁以下(yxi)(yxi)、病程、病程5 5天以内）天以内）q 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，或急性弛缓

12、性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。巴氏征等病理征阳性。q 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。鸣音。q 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。速或减

13、弱甚至消失；血压升高或下降。第十二页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行(lixng)及救治概况 重症病例重症病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)（神经源性肺水肿）（神经源性肺水肿）n 早期表现（非特异性）早期表现（非特异性）q 心率增快。心率增快。q 血压升高。血压升高。q 呼吸急促呼吸急促(jc)(jc)。q 胸部胸部X X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。n 晚期表现（可诊断）晚期表现（可诊断）q 呼吸困难、发绀。呼吸困难、发绀。q 皮肤苍白、湿冷。皮肤苍白、湿冷。q 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。双肺

14、湿罗音、粉红色泡沫痰。q 严重低氧血症。严重低氧血症。q 胸部胸部X X 线片见一侧或双肺大片浸润影。线片见一侧或双肺大片浸润影。第十三页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行及救治(jizh)概况 表现出现时间（d）（%）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21497.7肺部罗音 2.52478.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4肺水肿2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花纹2.92435.1四肢末端凉1.91468.4PICUPICU病例主要病例主要

15、(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)临床症状临床症状 出现时间和构成出现时间和构成先兆危重症状先兆危重症状(zhngzhung)出现距起病时间出现距起病时间12h5d（平均（平均2.1d）第十四页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行及救治(jizh)概况 重症病例重症病例(bngl)(bngl)主要死因主要死因n神经系统表现神经系统表现(bioxin)(bioxin)：PICUPICU抢救病例全部累及（以脑抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。炎和脑脊髓膜炎为主）。n呼吸循环系统：全部累及。呼吸循环系统：全部累及。n主要死因依次为：肺水肿、主要死因依次为：肺

16、水肿、出血；脑疝；顽固性休克。出血；脑疝；顽固性休克。n平均死亡年龄为平均死亡年龄为1.51.5岁。岁。第十五页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行及救治(jizh)概况 重症病例重症病例(bngl)(bngl)年龄组分布年龄组分布 注：2008年阜阳病例(bngl)数据第十六页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行(lixng)及救治概况 实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)n 末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。病例白细胞计数可明显升高。n 生化检查：部分病例可有轻度生

17、化检查：部分病例可有轻度ALTALT、ASTAST、CK-CK-MB MB升高，重症病例血糖可升高。升高，重症病例血糖可升高。n 脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多 （危重病例多核细胞可多于（危重病例多核细胞可多于(du y)(du y)单核细胞），蛋白正常单核细胞），蛋白正常 或轻度增多，糖和氯化物正常。或轻度增多，糖和氯化物正常。n 病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。n 血清学检查：特异性抗体检测阳性。血清学检查：特异性抗体检测阳性。第十七页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行

18、及救治(jizh)概况 物理学检查物理学检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)n 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为 双侧大片阴影。双侧大片阴影。n 磁共振：以脑干、脊髓灰质磁共振：以脑干、脊髓灰质(huzh)(huzh)损害为主。损害为主。n 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可 出现棘（尖）慢波。出现棘（尖）慢波。n 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过心电图：无特异性改变。可见

19、窦性心动过速或过 缓，缓，ST-TST-T改变。改变。第十八页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行(lixng)及救治概况 诊诊 断断n 临床诊断临床诊断q 在流行季节在流行季节(jji)(jji)发病，常见于学龄前儿童，发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。婴幼儿多见。q 发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。发热。q 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。第十九页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行(lixng)及救治概况 诊诊 断断n 确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一

20、者即确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即 可诊断可诊断q 肠道病毒（肠道病毒（COxA16 COxA16、EV71EV71等）特异性核酸检等）特异性核酸检 测阳性。测阳性。q 分离出病毒。分离出病毒。q 血清血清IgMIgM抗体检测阳性。抗体检测阳性。q 血清血清IgGIgG抗体由阴性抗体由阴性(ynxng)(ynxng)转为阳性转为阳性 或或4 4倍以上增高。倍以上增高。第二十页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行(lixng)及救治概况 诊断标准诊断标准(biozh(biozh n)n)（临床分型）（临床分型）n 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。普通病

21、例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。n 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐(u t)(u t)；肢体抖动，肌阵挛、眼；肢体抖动，肌阵挛、眼 球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。n 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者重症病例（危重型）：出现下列情况之一者q 频繁抽搐、昏迷、脑疝。频繁抽搐、昏迷、脑疝。q

22、呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。q 休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。第二十一页，共四十三页。重症病例皮疹重症病例皮疹(pzhn)(pzhn)多不多不典型典型第二十二页，共四十三页。Pandemic(H1N1)2009流行(lixng)及救治概况 不典型病例诊断不典型病例诊断(zhndun)(zhndun)问题问题n 皮疹不典型皮疹不典型q 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难(kn nn)(kn nn)，需结合病原学或血清学检查做出诊断。需结合病原学或血清学检查做出诊断。q 无皮疹病例，临床

23、不宜诊断为手足口病。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。n目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂q诊断与临床处理分开。诊断与临床处理分开。第二十三页，共四十三页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断n其他儿童发疹性疾病其他儿童发疹性疾病q与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。带状疱疹以及风疹等鉴别。q根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随淋巴结肿大以及伴随(bn su)症状等进行鉴别，以皮疹形态症状等进行鉴别，以

24、皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别。第二十四页，共四十三页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断n脊髓灰质炎脊髓灰质炎q重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFPAFP）时需与脊）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2 2周周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。退后到达顶点，无皮疹。n肺炎肺炎q重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。重症手足口

25、病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性一般无皮疹，无粉红色或血性(xuxng)(xuxng)泡沫痰；胸片加重或泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。液等。第二十五页，共四十三页。重症病例重症病例(bngl)(bngl)早期识别早期识别n具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3 3岁以下的患者，有可能在短期内发岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要展为危重病例，应

26、密切观察病情变化，进行必要(byo)(byo)的辅的辅助检查，有针对性地做好救治工作。助检查，有针对性地做好救治工作。n持续高热不退。持续高热不退。n精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。n呼吸、心率增快。呼吸、心率增快。n出冷汗、末梢循环不良。出冷汗、末梢循环不良。n高血压。高血压。n外周血白细胞计数明显增高。外周血白细胞计数明显增高。n高血糖。高血糖。第二十六页，共四十三页。处置处置(ch(ch zh)zh)流程流程n临床诊断临床诊断(zhndun)(zhndun)病例和确诊病例按照病例和确诊病例按照传染病防治法传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。中丙类

27、传染病要求进行报告。n普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。时随诊。n重型病例应住院治疗。重型病例应住院治疗。n危重型病例及时收入危重型病例及时收入ICUICU救治。救治。n收治医院应具备相应的处置能力！收治医院应具备相应的处置能力！第二十七页，共四十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)（普通病例）（普通病例）n重点在于病情的观察，尤其是病程在重点在于病情的观察，尤其是病程在5 5天以内天以内、3 3岁以下岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸

28、以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。无力、软瘫，抽搐等。n一般治疗一般治疗(zhlio)(zhlio)：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。n对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。n做好患儿家长告知工作。做好患儿家长告知工作。第二十八页，共四十三页。重症病例重症病例(bngl)诊治的关键诊治的关键点点n n及早发现危重症的早期及早发现危重症的早期(zoq)(zoq)症候症候qq认真的观

29、察病情变化极为重要。认真的观察病情变化极为重要。n n高水平的救治手段高水平的救治手段第二十九页，共四十三页。重症病例重症病例(bngl)(bngl)治疗原则治疗原则n早发现、早治疗最为关键早发现、早治疗最为关键n对症处理对症处理q内环境稳定，营养支持。内环境稳定，营养支持。q降低颅内压。降低颅内压。q呼吸支持。呼吸支持。q循环支持。循环支持。n酌情应用酌情应用(yngyng)激素激素n酌情应用丙球酌情应用丙球第三十页，共四十三页。重症病例（严密重症病例（严密(ynm)监测）监测）n生命指征生命指征n瞳孔、浅反射瞳孔、浅反射nCSFCSFn末梢循环末梢循环/毛细血管毛细血管(mo x xu u

30、n)(mo x xu un)再充盈再充盈n白细胞计数白细胞计数n快速血糖快速血糖/血气电解质血气电解质n胸片胸片/MRI/MRIn有条件有条件CVPCVP、ABPABP监测监测第三十一页，共四十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)（重型）（重型）n降低颅压：限制入量，给予甘露醇降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.50.51.0g/kg/1.0g/kg/次，每次，每4 48 8小小时一次，时一次，202030min30min静脉注射，必要时加用速尿。静脉注射，必要时加用速尿。n酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1 12mg/2mg/（

31、kgdkgd）；氢化可的松）；氢化可的松3 35mg/5mg/（kgdkgd）；地塞米松）；地塞米松0.20.20.5mg/0.5mg/（kgdkgd），分），分1 12 2次。次。n酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天给予。天给予。n其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。氯醛等）。n严密观察病情变化，密切监护严密观察病情变化，密切监护(jinh)(jinh)，注意严重并发症。，注意严重并发症。第三十二页，共四十三页。治疗治疗(zhlio)(zhli

32、o)（危重型）（危重型）n保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。n确保两条静脉通道的畅通确保两条静脉通道的畅通(chngtng)(chngtng)，监测呼吸、心率、血，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使压和血氧饱和度，应尽力使SPO2SPO2保持保持93%93%，MBPMBP保持保持65mmHg65mmHg。n降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。采用亚低温技术降温。n在维持血压稳定的情况下，限制

33、液体入量。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。n头肩抬高头肩抬高15-3015-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。迫膀胱排尿）。第三十三页，共四十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)（危重型）（危重型）n及时气管插管使用正压机械通气。及时气管插管使用正压机械通气。n建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，GCS8GCS8分、休克复苏无效。分、休克复苏无效。n建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%

34、80%100%100%，PIP 20PIP 2030cmH2O30cmH2O，PEEP 6PEEP 612cmH2O12cmH2O，f 20f 204040次次/分，潮气量分，潮气量6 68ml/kg8ml/kg左右。左右。n适当给予镇静、镇痛。适当给予镇静、镇痛。n如有肺水肿、肺出血表现如有肺水肿、肺出血表现(bioxin)(bioxin)，应增加，应增加PEEPPEEP，不宜进，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。n以后根据血气随时调整呼吸机参数。以后根据血气随时调整呼吸机参数。第三十四页，共四十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)（危重

35、型）（危重型）n降颅压：快速输入降颅压：快速输入20%20%甘露醇，甘露醇，2-42-4小时一次，亦可应用小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。速尿、白蛋白等药物。n糖皮质激素：冲击疗法糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙甲强龙15-30mg/kg.d)15-30mg/kg.d)。n静脉用免疫球蛋白：静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d1g/kg/d，2 2天。天。n血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用(xunyng)(xunyng)米米力侬：（力侬：（0.35-0.40g/kg.min0.35-0.40g/kg.min）、酚妥拉明（）、酚妥拉明（2-2-5

36、g/kg.min5g/kg.min）、硝普纳（）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min0.03-0.3mg/kg.min）、）、654-2654-2（次，次，q15min-1hq15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。n室上性室上性/室速室速:可选用胺碘酮（可选用胺碘酮（5-10mg/kg,5-10mg/kg,于于30min 30min 内注内注射完毕，然后以射完毕，然后以5-10mg/kg.d5-10mg/kg.d维持静脉滴注维持静脉滴注）。第三十五页，共四十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)（危重型）（危重型）n镇静：咪唑安定：首剂镇静：咪

37、唑安定：首剂，维持；芬太尼：首剂维持；芬太尼：首剂1-2g/kg1-2g/kg，1-4g/kg.h1-4g/kg.h维持；丙泊酚：维持；丙泊酚：；维库溴胺：；维库溴胺：。n抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。n监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。n保护重要脏器功能。保护重要脏器功能。n继发感染继发感染(gnrn)(gnrn)时给予抗生素治疗。时给予抗生素治疗。第三十六页，共四十三页。中医药治疗中医药治疗(zhlio)(zhlio)n普通病例普通病例q肺脾湿热证肺脾湿热证n主症：发热，手、

38、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。n中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热(qn r)颗粒、颗粒、金莲清热金莲清热(qn r)泡腾片、抗病毒口服液等。泡腾片、抗病毒口服液等。q湿热郁蒸证湿热郁蒸证n主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。n中成药：紫雪丹或

39、新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。平注射液、丹参注射液等。第三十七页，共四十三页。中医药治疗中医药治疗(zhlio)(zhlio)n重型病例重型病例q毒热动风证毒热动风证n主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉(jru)瞤动，瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。n中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。注射液、

40、痰热清注射液、喜炎平注射液等。第三十八页，共四十三页。中医药治疗中医药治疗(zhlio)(zhlio)n危重危重(wi zhng)(wi zhng)型病例型病例q心阳式微心阳式微 肺气欲脱证肺气欲脱证q主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。q中成药：参麦注射液、参附注射液等。中成药：参麦注射液、参附注射液等。第三十九页，共四十三页。中医药治疗中医药治疗(zhlio

41、)n针灸按摩针灸按摩q手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。针灸、按摩等康复治疗。n外治法外治法q口咽部疱疹：可选用青黛散、双料口咽部疱疹：可选用青黛散、双料(shunglio)(shunglio)喉风散、冰硼喉风散、冰硼散等，散等，1 1日日2323次。次。第四十页，共四十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)小结小结n n初期（初期（初期（初期（1-31-3天）：手足口；一般治疗。天）：手足口；一般治疗。天）：手足口；一般治疗。天）：手足口；一般治疗。n n脑炎期（脑炎期（脑炎期（脑炎期（2-52-52-52-

42、5天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱天）：易惊、肢体抖动、抽搐或无力；对症脱水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。水、重症可用皮质激素减轻炎症反应及应用球蛋白。n n呼吸循环衰竭期呼吸循环衰竭期呼吸循环衰竭期呼吸循环衰竭期(3-5(3-5(3-5(3-5天天)：ICUICUICUICU对症处理。对症处理。对症处理。对症处理。n n影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、

43、是否累及脑干以影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以影响病情愈后的关键点：脑炎的轻重、是否累及脑干以及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、及病情进展速度。出现中枢性循环衰竭（心率明显加快、末梢循环差等）末梢循环差等）末梢循环差等）末梢循环差等）,极难救治成功。极难救治成功。n n早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人早期治疗有可能阻断或延缓病情进展，帮助病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)进入恢复期。进入恢复期。进入恢复期。进入恢复期。第四十一页，共四十三页。第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况。2010年4月21日卫生部发布(fb)手足口病诊疗指南（2010年。仍有临床医师对其缺乏必要的认识。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现。末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症。MB升高，重症病例血糖可升高。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可。地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。谢 谢第四十三页，共四十三页。