医学专题—呼吸机急诊应用12212.ppt

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1、呼吸机的使用(shyng)福田区人民(rnmn)医院急诊科 张岸林第一页，共三十九页。内容(nirng)机械通气的适应症通气参数调节呼吸模式工作原理与选择(xunz)呼吸机消毒、保养与维护第二页，共三十九页。目的(md)、适应证目的：应用(yngyng)机械通气的目的是，预防减轻或纠正各种原因引起的缺氧与二氧化碳潴留，有时也可应用(yngyng)呼吸机做肺内雾化吸入治疗。适应症：鉴于以上目的，所以主要适应症是任何原因引起的缺氧与二氧化碳潴留。第三页，共三十九页。具体适应(shyng)病症包括1.心肺脑复苏（各种原因所致）引起(ynq)心跳呼吸停止。2.中毒所致的呼吸抑制。常见药物、农药等中毒。

2、3.神经肌肉系统疾病。分中枢性与周围性，常见脑卒中、多发性神经根炎等4.胸肺部疾病及胸部外伤。常见COPD、ARDS、支气管哮喘、连枷胸等。5.循环系统疾病。常见急性肺水肿、心脏手术术后。第四页，共三十九页。禁忌症和相对(xingdu)禁忌症：呼吸机治疗没有绝对禁忌症，对危重病、急救病人的抢救要强调权衡利弊，选择对病人最有利(yul)的方案。低血容量性休克未补足前严重肺大泡，和未经引流的气胸肺组织无功能大咯血时在气道未通畅前第五页，共三十九页。Taema 基本通气(tng q)模式压力压力(yl)(yl)调节容量控制调节容量控制通气（PRVCV）容量容量(rngling)(rngling)控制

3、通气控制通气（VCVVCV）压力控制通气压力控制通气（PCVPCV）无创通气无创通气（PSV NIVPSV NIV）持续气道正压通气持续气道正压通气（CPAPCPAP）压力支持同步间歇压力支持同步间歇指令通气（指令通气（PSIMV）压力支持通气压力支持通气（PSVPSV）同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMV)SIMV)第六页，共三十九页。呼吸机类型(lixng)考核急诊科现有呼吸机的使用。选择不同类型的呼吸机 控制方式 微机控制/气动电控/气动气控 性能类别 容量、时间(shjin)、压力切换/容量切换、压力限定 空气气源 空气压缩/氧瓶第七页，共三十九页。工作原理区分通气(tng q)

4、方式1.定容通气模式/容量控制(kngzh)通气模式（volume control ventilation,VCV）2.定压通气模式/压力控制通气模式（pressure control ventilation,PCV）3.压力支持通气模式（pressure support ventilation,PSV）持续气道正压通气（CPAP）通气模式是支持压力为零的PSV模式，也是指令通气为零的SIMV模式。4.间歇指令通气和（或）同步间歇指令通气模式（IMV/SIMV）是指令通气和自主呼吸的组合，通常的IMV/SIMV，指令通气阶段是VCV，自主呼吸是CPAP。第八页，共三十九页。呼吸机模式(msh)

5、选择间歇正压通气（IPPV）定压型IPPV实质是PCV，定容型IPPV实质是VCV。持续气道正压通气（CPAP）自主呼吸基础上的全周期正压通气。间歇指令通气/同步间歇指令通气（IMV/SIMV）IMV/SIMV通气模式条件下，呼吸机通气也可以不需要患者自主呼吸触发。指令分钟通气（MMV）、压力(yl)支持通气（PSV）、容量支持通气 （VSV）、双水平正压通气（BIPAP）压力/容量双控模式 压力调节容量控制（PRVC）、容量保证压力支持（VAPS）无自主呼吸、psv无激发时转换为VCV 第九页，共三十九页。常规常规(chnggu)参数设置参数设置1、通气频率2、潮气量3、通气模式(msh)4

6、、触发敏感度吸气流速：平台波 减速波 正弦波5、吸气(x q)时间6、吸氧浓度7、吸气流速8、PEEP9、吸气压力第十页，共三十九页。呼吸呼吸(hx)(hx)频率频率（Respiratory rate,RRRespiratory rate,RR）呼吸频率一般呼吸频率一般12-2012-20次次/min/min，多为，多为12121616次次/分。分。（无呼吸（无呼吸频率频率8 8-1010次次/min/min，有呼吸为，有呼吸为1010-1212次次/min/min）呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEPPEEP、气压气压(qy)(qy

7、)伤等。伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。第十一页，共三十九页。潮气量潮气量（Tidal Volume,TVTidal Volume,TV）TVTV的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围5-15ml/kg5-15ml/kg体重。目前，体重。目前，TVTV多设多设为低潮气量为低潮气量（6 6-8 8ml/kgml/kg）,然后根据临床及血气结果作适然后根据临床及血气结果作适当调整。当调整。对对ARDSARDS患者提倡小潮气量，高频率患者提倡小潮气量，高频率,高高PEEPPEEP的方的方法法(fngf)(fngf)。TV

8、TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。TVTV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。响心输出量。第十二页，共三十九页。触发(chf)敏感度时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发：气道内持续气流(qli)的改变 触发敏感度15L/min（13L/min）压力触发：气道内压力的改变触发 触发敏感度-0.5-5.0cmH2O（-0.5-2.0cmH2O）或低于PEEP 1.5cmH2O第十三页，共三十九页。吸呼比（1：E）吸气时间吸气时间(shjin)(shjin)：0.8-1

9、.20.8-1.2秒秒吸呼比吸呼比=吸气时间（吸气时间（TiTi）/呼气时间（呼气时间（TeTe）吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52.2.0 0有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 23 3有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气1 14 4：1 1。第十四页，共三十九页。吸氧浓度(nngd)（FiO2）长长时时间间高高浓浓度度吸吸氧氧（6060），纯纯氧氧6 6小小时时出出现现症症状状(zhngzhung)(zhngzhung)。避免发生氧中毒，可从高浓度开始，

10、根据避免发生氧中毒，可从高浓度开始，根据PaOPaO2 2逐渐下调。逐渐下调。第十五页，共三十九页。吸气(x q)流速（Flow）成人一般为成人一般为30-70 L/min30-70 L/min可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安安静静、睡睡眠眠时时可可降降低低流流速速，发发热热、烦烦躁躁、抽抽搐搐等等情情况况(qngkung)(qngkung)时要提高流速。时要提高流速。第十六页，共三十九页。吸气(x q)峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道呼吸机向患者送气

11、时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为压力达到的最大值即为PIPPIP正常值为正常值为 9-16 cm H 9-16 cm HO O。机械机械(jxi)(jxi)通气时应保持通气时应保持 PIP 40 cm H PIP 40 cm HO O，高于高于 40 cm H 40 cm HO O，发生肺部气压伤的可能性增加。，发生肺部气压伤的可能性增加。PIP PIP 增加可诱发呼吸机所致的急性肺损伤。增加可诱发呼吸机所致的急性肺损伤。第十七页，共三十九页。呼气(h q)末正压（PEEP）临床常用的临床常用的PEEPPEEP值为值为3-10 3-10 cmHcmH2 2OO，很少超过很

12、少超过15 15 cmHcmH2 2OO。PEEPPEEP有利方面有利方面：使塌陷的肺泡重新开放。使塌陷的肺泡重新开放。改善肺顺应性和气道阻力改善肺顺应性和气道阻力(zl)(zl)。减少呼吸功减少呼吸功,改善通气功能。改善通气功能。可以改善可以改善V/QV/Q。可以改善弥散功能。可以改善弥散功能。PEEP PEEP 不利方面不利方面降低心功能，表现为心搏量下降。降低心功能，表现为心搏量下降。减少肾、门脉的血流量。减少肾、门脉的血流量。可以明显升高颅内压。可以明显升高颅内压。增加气压增加气压(qy)(qy)伤的危险（大于伤的危险（大于15cmH15cmH2 2O O）肺泡过度扩张，可能增加呼吸功

13、肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。第十八页，共三十九页。容量控制容量控制(kngzh)(kngzh)通气通气VCVVCVVCVVCV调节参数：调节参数：触发触发(chf)(chf)灵敏度（灵敏度（TriggerTrigger）:潮气量（潮气量（VTVT）：）：10-15ml/Kg10-15ml/Kg 6-8ml/Kg 6-8ml/Kg通气频率（通气频率（F F）:吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）:1:1.1-2:1:1.1-2第十九页，共三十九页。VCVVCV的的优势优势(yush)(yush)与不足与不足优势：能保证潮气量的供给优势：能保证潮气量的供给 有利于呼吸肌休息有利

14、于呼吸肌休息(xi xi)不足：易发生人机对抗不足：易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练不利于呼吸肌锻练 气道峰压高气道峰压高 在平台期自主呼吸不能在平台期自主呼吸不能“自主呼吸自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者对心肺功能贮备较差者第二十页，共三十九页。VCVVCV参数设置参数设置 注意注意(zh y)(zh y)参数之间的相互影响参数之间的相互影响吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiOFiO2 2）:常用值常用值50%50%时警惕氧中毒时警惕氧中毒同步触发灵敏度（同步触发灵敏度（TriggerTrigger）一般置于一般置于-1-1-3cmH-3

15、cmH2 2O O；流量触发与压力；流量触发与压力(yl)(yl)触发；假触发触发；假触发潮气量（潮气量（VTVT）与通气频率（）与通气频率（RRRR）VTVT与与RRRR决定每分钟通气量（决定每分钟通气量（MVMV）一般按一般按6 68ml/Kg8ml/Kg计计控制通气压力控制通气压力常用频率范围常用频率范围12122020次次/分分吸呼时比（吸呼时比（I/EI/E）依通气、氧合、气道压等情况而定依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为常用值为1/1.5-21/1.5-2若吸气时间若吸气时间 呼气时间，称反比通气呼气时间，称反比通气第二十一页，共三十九页。压力压力(yl)(yl)控制通气（控制

16、通气（PCVPCV）PCVPCV调节参数：调节参数：触发触发(chf)(chf)灵敏度（灵敏度（TriggerTrigger）压力控制水平（压力控制水平（P P）通气频率（通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）第二十二页，共三十九页。PCVPCV特点特点(tdin)(tdin)与临床应用与临床应用PCV特点采用减速波：限制峰压过高，气体分布较好VT不恒定，需要对其进行监测，并不断调节压力水平PCV临床应用基本同VCV限制峰压过高换气(hun q)障碍疾病：反比通气漏气补偿第二十三页，共三十九页。同步间歇指令同步间歇指令(zhlng)(zhlng)通气（通气（S

17、IMV)SIMV)SIMVSIMV调节参数：调节参数：触发灵敏度（触发灵敏度（TriggerTrigger）潮气量（潮气量（VTVT）间歇通气频率（间歇通气频率（F F）吸呼比（吸呼比（I/E RatioI/E Ratio）设计思想：间歇给予控制通气，随着设计思想：间歇给予控制通气，随着(su zhe)(su zhe)自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离控制通气直完全撤机制通气直完全撤机第二十四页，共三十九页。压力支持压力支持(zhch)(zhch)通气（通气（PSVPSV）是指在病人有自主呼吸的前提下，呼吸器给予一定水平的压力支持。PSV即可以作为相应的一种通气模式，也

18、可以作为一种通气功能与其它的通气模式同时使用。PSVPSV的优势与不足的优势与不足优势优势自主呼吸模式自主呼吸模式人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基本由病人决定人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基本由病人决定不足之处不足之处要求病人具有一定的自主呼吸能力要求病人具有一定的自主呼吸能力潮气量由潮气量由PSPS水平、呼吸力学状况和吸气努力水平、呼吸力学状况和吸气努力(n l)(n l)决定决定监测：潮气量，呼吸频率监测：潮气量，呼吸频率第二十五页，共三十九页。压力支持同步间歇指令压力支持同步间歇指令(zhlng)(zhlng)通气（通气（PSIMVPSIMV）IM

19、V为压控，在传统SIMV基础上将容控潮气量可调改为(i wi)压控的PS可调。有利于减少病人自主呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。第二十六页，共三十九页。持续持续(chx)(chx)气道正压通气（气道正压通气（CPAPCPAP）uu定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。uuCPAPCPAPCPAPCPAP是在是在是在是在PEEPPEEPPEEPPEEP基础上的自主呼吸。基础上的自主呼吸。基础上的自主呼吸。基础上的自主呼吸。uu机器只提供一个机器

20、只提供一个机器只提供一个机器只提供一个PEEPPEEPPEEPPEEP的压力水平，其它参数由病人自主完的压力水平，其它参数由病人自主完的压力水平，其它参数由病人自主完的压力水平，其它参数由病人自主完成成成成uu当当当当PEEP=0PEEP=0PEEP=0PEEP=0时时时时,CPAPCPAPCPAPCPAP无意义无意义无意义无意义 用于有自主呼吸的病人用于有自主呼吸的病人用于有自主呼吸的病人用于有自主呼吸的病人 可用于脱机前的过度可用于脱机前的过度可用于脱机前的过度可用于脱机前的过度 临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用有限应用有限应用有

21、限应用有限第二十七页，共三十九页。无创通气无创通气(tng q)(tng q)（PSV NIVPSV NIV）适应征：适应征：1 1、慢性阻塞性肺部病（、慢性阻塞性肺部病（COPDCOPD）急性加重期、急性加重期、ARDSARDS 2 2、急性心原性肺水肿、急性心原性肺水肿 3 3、拨拨管管后后的的呼呼吸吸功功能能(gngnng)(gngnng)衰衰竭竭 4 4、拒绝或不适应插管的情况、拒绝或不适应插管的情况 并发症并发症 胃肠胀气胃肠胀气鼻梁部皮肤破损鼻梁部皮肤破损误吸误吸 禁忌征：禁忌征：循环不稳定者循环不稳定者昏迷神志不清昏迷神志不清气管分泌物多、咳嗽能力差气管分泌物多、咳嗽能力差面部畸

22、形面部畸形(jxng)或外伤或外伤 第二十八页，共三十九页。无创通气无创通气(tng q)(tng q)（PSV NIVPSV NIV）实施无创通气时注意事项尽量用鼻罩，当病人尽量用鼻罩，当病人(bngrn)(bngrn)不能闭嘴时可用不能闭嘴时可用 口鼻面罩口鼻面罩呼吸机模式常为呼吸机模式常为PSVPSV，常规设置是，常规设置是 PSV10cmH2OPSV10cmH2O，PEEP5cmH2OPEEP5cmH2O固定好面罩，防止漏气，漏气是无创固定好面罩，防止漏气，漏气是无创 通气失败主要原因通气失败主要原因注意密切观察呼吸血气情况，如有胃注意密切观察呼吸血气情况，如有胃 肠胀气可予胃管减压肠

23、胀气可予胃管减压 第二十九页，共三十九页。无创通气无创通气(tng q)(tng q)（PSV NIVPSV NIV）无创通气的缺陷不能长时间、不间断使用不能长时间、不间断使用送气力送气力(ql)(ql)不能过高，不能使用高水不能过高，不能使用高水 平平PEEPPEEP不能对气道内的分泌物进行有效排除不能对气道内的分泌物进行有效排除不能解决由于舌根后坠等引起的呼吸不能解决由于舌根后坠等引起的呼吸 道梗阻情况道梗阻情况 第三十页，共三十九页。呼吸机的常见报警(bo jng)及处理常见报警原因原因处理处理高气道压力高气道压力报警报警 呼吸机回路或人工气道原因：呼吸机管道打折、积水、受压；气管插管位

24、置变动，开口紧贴气管壁；气管插管或套管被分泌物阻塞等。病人因素:病人自主呼吸与呼吸机节律相抵触；气道痉挛如重症哮喘；气道阻塞如气道分泌物增多。人为因素:呼吸机参数设置不合理。机械因素传感器失灵。检查呼吸机管道是否畅通；调整好气管插管的位置；做好气道湿化及时清除气道分泌物。与患者进行沟通，使其配合治疗，患者烦躁，给予药物处理；清除气道分泌物，及时吸痰保持呼吸道通畅。及时合理调整呼吸机各参数。检查传感器，更换或重新定标。低气道压力报警人工气道与呼吸机管道连接不紧造成的漏气，管道断开或接头连接不紧；管道破损。气囊因素:气囊漏气；人工造成气囊充气不足，如吸痰后充放气囊技术不熟练。机械因素：传感器失灵。

25、首先检查呼吸机管道是否连接紧密；呼吸机管道破损应及时更换。气囊漏气时应及时更换，气囊注气不足，应重新注气并检查。及时检查更换。第三十一页，共三十九页。常见报警原因原因处理处理每分钟通气量高报警 呼吸机回路或气道因素呼吸机回路或气道因素:呼吸机管道积水造成频繁假触发，诱发呼吸机频繁送气，造成报警。病人因素病人因素:病人自主呼吸频率比预设的增快，见于通气不足、缺氧、病人烦躁不安。人为因素人为因素:每分钟通气量高限报警设置太低；呼吸机模式参数设置不当，呼吸频率设置快；潮气量设置过大；触发灵敏度设置过低。机械因素机械因素:传感器失灵。首先查明原因，做好相应处理，适当调整触发灵敏度，加大通气量，提高氧浓

26、度，给予镇静药等。及时清除呼吸机管道内的积水和堵塞物，避免破坏检测传感器。合理设置报警限度。检查或更换传感器。每分钟通气量低报警病人因素病人因素:病人病情变化，自主呼吸减弱；触发灵敏度设置过高，不能触发呼吸机送气。呼吸机回路或气道漏气。呼吸机回路或气道漏气。人为因素。人为因素。每分钟通气量低限报警设置过高；呼吸机方式参数设置不当，呼吸频率设置过慢，吸气时间短。机械因素。机械因素。传感器失灵。根据病人情况增加通气量，更换通气模式，调整触发灵敏度。首先排除病人气管插管气囊漏气，再检查呼吸机回路或气道是否松动、破裂或未连接，将其连接或更换。合理设置呼吸机模式参数及报警限度。检查或更换传感器。第三十二

27、页，共三十九页。常见报警原因原因处理处理高呼吸频率报警病人因素病人因素:存在换气功能障碍的病人；严重的代谢性酸中毒；发热、烦躁、人机对抗等。呼吸机回路因素呼吸机回路因素:呼吸机管道积水造成频繁假触发，诱发呼吸机频繁送气，造成报警。人为因素人为因素:呼吸频率高限报警设置过低；呼吸机方式参数设置不当；触发灵敏度设置过低。机械因素机械因素:呼气阀单向活瓣失灵。要及时对症处理。及时清除呼吸机管道内的积水 和堵塞物，避免破坏检测传感器。合理设置呼吸机模式及参数，如有误及时调整。检查或更换呼气阀。窒息报警病人因素病人因素:病人在使用辅助通气时，一定时间内（一般为15秒）无呼吸发生（自主呼吸和呼吸机呼吸）或

28、每分钟呼吸次数少于45次时。呼吸机回路因素呼吸机回路因素:呼吸机回路内大量漏气。人为因素人为因素:设置窒息报警时间短、每分钟通气量太低。呼吸机故障呼吸机故障:流量传感器检测不良；定时板机械故障。根据病人情况，考虑更换通气模式。及时纠正回路漏气。正确设置参数。检查流量传感器，更换呼吸机。第三十三页，共三十九页。常见报警原因原因处理处理气源报警人为因素:氧气插口连接不当；空气压缩机电源未连接；空气进气口阻塞。机械因素:氧电池耗尽；氧电池需要效准；空氧混合器故障；空气压缩机故障。消除人为因素，连接好氧气插头；电源连好并打开开关；空气压缩机进气口过滤海绵每天应清洗一次。请工程师，重新效准氧电池或更换；

29、及时更换空氧混合器；更换空气压缩机。并使用人工呼吸器，保证患者呼吸通畅。电源报警机械因素:电源插头接触不良；呼吸机电路故障。人为因素:主机未插电源。检查接通电源；更换主机。检查并插好电源插头。第三十四页，共三十九页。呼吸机消毒(xio d)、保养与维护呼吸机消毒的总原则：呼吸机的消毒种类可分为患者使用时的日常常规更换消毒和撤机后的终末消毒两种。研究表明，常规更换消毒的时间不应过于频繁(pnfn)，一般同一患者使用时每48小时。呼吸机的内部机械部分不应常规消毒。不同患者使用同一台呼吸机时，呼吸机的内、外部分应更彻底消毒或灭菌。第三十五页，共三十九页。呼吸机的清洁和消毒(xio d)方法：呼吸机的

30、主机外壳和压缩泵的外壳，用清洁的软湿擦布轻擦净即可，每日1次或隔日1次。必要时用消毒液如含氯制剂消毒液浸泡过的软布擦洗。空气过滤网，包括空气压缩泵和有些呼吸机主机中可清洗的空气滤网。具体清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用清水洗净表面尘埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放回原位。一般每48-72小时清洁1次，无需常规消毒。传感器如流量、压力等各种传感器为呼吸机的特殊电子零件，不能用水冲洗也不能用消毒液浸泡，以免损坏其性能，因而只能用70%的洒精棉球十分小心地轻轻擦干净或有的传感器只能轻轻浸放在清水中，即刻取出，并自然(zrn)晾干，切忌用力甩干或烘干。第三十六页，共三十九页。呼

31、吸机保养(boyng)1、做好记录将各种维修、更换、校正记录详细备案，如记录维修的部位、误差或损坏程度、时间、更换零部件的名称、时间、数量等，以便查核。2、一般呼吸机的氧源应保证氧气减压后的压力为0.35-0.4Mpa，即与压缩泵的输出压力平衡，氧气表的压力若显示在5以下应更换氧气，应缓慢开动(kidng)氧气总开关，避免将压力表损坏。3、主机电源应在气源接通后方可启动，即先启动空气压缩泵电源和打开氧气，待氧气和空气的压力平衡，漏气声或气源的报警声消失后，才能打开主机电源。呼吸机的关机顺序正巧之相反，即先关主机电源，再关闭气源。第三十七页，共三十九页。谢 谢！第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结呼吸机的使用。禁忌症和相对禁忌症：。有限制性通气功能障碍，多选择(xunz)1：11.5。一般置于-1-3cmH2O。若吸气时间呼气时间，称反比通气。送气力不能过高，不能使用高水。气囊因素:气囊漏气。人工造成气囊充气不足，如吸痰后充放气囊技术不熟练。必要时用消毒液如含氯制剂消毒液浸泡过的软布擦洗。空气过滤网，包括空气压缩泵和有些呼吸机主机中可清洗的空气滤网。谢 谢第三十九页，共三十九页。