糖尿病临床治疗.ppt

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1、糖尿病临床治疗内内容容 糖尿病简介胰岛素简介 口服降糖药简介新型降糖药认识糖尿病定义：糖尿病（DM）是一组由遗传遗传和环境环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏敏感性降低感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。糖尿病的分型（WHO，1999）1 1型糖尿病型糖尿病：1、特发性 2、免疫介导性2 2型糖尿病型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。其他特殊类糖尿病其他特殊类糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的危

2、害代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等急性并发症：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症：慢性并发症：糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足糖尿病的治疗糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育降糖药分类胰岛素促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等 非磺脲类药物:瑞格列奈增加胰岛素敏感性双胍类药物:二甲双胍 胰岛素增敏剂

3、:罗格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖药GLP-1类似物:利拉鲁肽 DDP-4抑制剂:西他列汀、沙格列汀胰岛素治疗适应症1型糖尿病糖尿病急性代谢紊乱合并严重感染，应急状态，严重慢性并发症围手术期妊娠和分娩2型糖尿病口服降糖药疗效不佳继发性糖尿病胰岛素给药方法注射剂注射剂胰岛素笔胰岛素笔喷射式注射器喷射式注射器吸入胰岛素吸入胰岛素胰岛素泵胰岛素泵胰岛素使用原则1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用胰岛素不良反应1)低血糖低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎缩注射部

4、位皮下脂肪萎缩3)过敏反应过敏反应(极少极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胰岛素性水肿胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠5)屈光失常屈光失常6)胰岛素抵抗胰岛素抵抗：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量超过200u，且超过48h血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵抗。7)Somogyi现象现象：睡前尿糖(-)晨起尿糖(+)处理：减少胰岛素用量8)黎明现象黎明现象：睡前尿糖(+)晨起(+)处理：增加胰岛素用量或睡前加长效 口服降糖药促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类非磺脲类 双胍类双胍类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂促泌剂使用条件适用于大部分型糖尿病,体重正常或偏低

5、者，尤其是空腹血糖较高者，尚保持一定的细胞功能。禁用于型糖尿病、急性代谢紊乱、严重肝、肾功能不全,影响药物动力学者。磺脲类降糖药第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲 作用强，持续时间可达24小时，较易引起低血糖反应。格列吡嗪 作用强度仅次于优降糖，有利于纠正脂质代谢紊乱 格列齐特 降糖作用较温和，改善异常血液流变学 格列喹酮 剂量范围大，不易引起低血糖，较为安全，适用于老年 糖尿病，糖尿病伴轻、中度肾功能减退者。第三代：格列美脲 作用于SUR 64kDa受体，选择性更高，同时能改善胰岛 素抵抗磺脲类使用注意事项磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生潜在心血管风险

6、：UGDP前瞻性研究：饮食控制加固定剂量的甲苯磺丁脲治疗5-8年，患者的 心血管死亡率是单纯饮食治疗的2.5倍。小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药，若漏服，下次使用前无需加大药物剂量非磺脲类促泌剂瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈和那格列奈促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖 单独使用较少引起低血糖可与其他口服降糖药物联合使用 92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物瑞格列奈(诺和龙)药代动力学 服药后时间服药后时间(分钟分钟)0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈浓浓度度 (mg/

7、l)(mg/l)25252020151510105 50 0300300400400起效时间为起效时间为 0-30min 达峰时间为达峰时间为1h 半衰期约为半衰期约为1h快速吸收、迅速起效、快速代谢快速吸收、迅速起效、快速代谢餐餐时降糖降糖药促泌剂不良反应低血糖是严重不良反应体重增加常见胃肠道反应：腹痛、恶心、呕吐血液系统：多为磺脲类药物。表现为贫血、血小板减少、白细胞减少、粒细胞减少双胍类二甲双胍直接作用于糖代谢过程，不经胰岛直接作用于糖代谢过程，不经胰岛细胞起作用细胞起作用促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖抑制肠道吸收葡萄糖抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生增加靶细胞对胰岛

8、素的敏感性优点优点:单用无低血糖反应，不增加体重。肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。二甲双胍作用效果主要降低空腹高血糖为主改善脂质代谢不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关单用不易引起低血糖双胍类不良反应胃肠道反应常见乳酸酸中毒双胍类禁忌（或慎用）双胍类过敏者心力衰竭、心肌梗死或缺血者肝、肾功能损害者糖尿病并发急性并发症血管造影前后48h暂停服用维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用胰岛素增敏剂药物噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZD)罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮噻唑烷二酮类作用特点通过激动活化过氧化物酶增殖活化因子受体（PPAR），促进脂肪细胞分解,增加肌肉和脂肪组织的胰岛

9、素敏感性，同时减少肝脏葡萄糖生成通过胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8W）对空腹和餐后血糖都有影响不易引起低血糖TZD应用注意事项肝毒性是严重不良反应常见不良反应是水钠潴留，心力衰竭患者禁用可能增加心血管事件风险肝、肾功能不全者禁用增加骨折风险糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-阿卡波糖作用特点不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给和营养物质吸收可以单独使用，也可以联合其他药物使用不增加体重良好的安全性、耐受性，禁忌症少 无低血糖发生 胃肠道症状随治疗的持续而消

10、失阿卡波糖注意事项在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡萄糖各类降糖药物安全性比较不良不良反应反应及注及注意事意事项项心功心功能不能不全全心血心血管疾管疾病慎病慎用用肝功肝功能不能不全慎全慎用用肾功肾功能不能不全慎全慎用用老年老年患者患者慎用慎用单独单独应用应用导致导致低血低血糖糖乳酸乳酸酸中酸中毒毒水肿水肿体重体重增加增加胃肠胃肠道反道反应应不能不能与造与造影剂影剂合用合用TZD双胍类磺脲类格列奈类胰岛素糖苷酶抑制剂新型降糖药GLP-1类似物：艾塞那肽 利拉鲁肽DPP-4抑制剂：西他列汀 沙格列汀新型降糖

11、药作用靶点肠道L细胞GLP-1无活性形式DDP-4GLP-1类似物利拉鲁肽2010年1月，FDA获批GLP-1的长效类似物，作用维持24h以上，每天给药一次低血糖风险小轻到中度的体重减轻，一般为13Kg利拉鲁肽安全性持续的GLP1受体作用可以引起啮齿类动物产生降钙素的C细胞增生和恶变但在猴子中未发现上述不良反应。利拉鲁肽治疗2年的患者，降钙素水平仍维持正常长期持续使用利拉鲁肽安全性未知DDP-4抑制剂西他列汀2006年10月FDA批准上市西他列汀能够抑制DDP-4，提高血浆中GLP-1，轻度增加其含量口服制剂、每日一次、给药方便几乎不发生低血糖不会引起体重增加DDP-4抑制剂安全性一项为期24

12、周的随机、双盲、安慰剂控制的有741例患者(HbAlc为80)参与的研究，评价了西他列汀的安全性和耐受性。被试者分为3组：西他列汀100 mg组、200 mg组，每日1次，安慰剂组。结果表明，与安慰剂组相比，其他2组没有明显的副作用，其安全性和耐受性良好，基本无低血糖发生，也没有恶心、呕吐等情况发生，患者体重没有增加，发生几率2。不过，存在与安慰剂组有显著差别的一些特殊的不良反应，如便秘、鼻炎、咽炎、咽喉痛、泌尿道感染、肌痛、关节痛、高血压、头晕等症状，但反应程度均为轻到中度，亦为自限性。DPP-4的作用底物较多，DPP-4不仅有调节血糖的作用，而且在内分泌系统其他器官和组织，免疫系统等中也有重要作用，其可抑DPP-4对于血糖调节的作用，是否会影响DDP-4其他重要作用的发挥，长期应用是否会对其他器官和系统产生副作用有待进一步研究。