吴艳心脏病人接受非心脏手术患者的术前评估9863.pptx

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1、心脏病人接受非心脏手术患者的术前评估主讲人：吴艳摘自新青年麻醉论坛 第一页，共二十六页。术前评估1.心血管风险的临床评估合并疾患风险2.外科手术对心血管风险的影响手术风险3.心血管风险评估流程评估策略第二页，共二十六页。高度心血管风险-严重的心脏疾患1.不稳定冠脉综合症2.失代偿心力衰竭3.严重心律失常4.严重的瓣膜病 应在非急诊的非心脏手术前进行评估和处理第三页，共二十六页。不稳定冠脉综合症1.心肌梗死30d2.不稳定心绞痛3.严重心绞痛&加拿大心血管学会将心绞痛严重度分为四级。级一般体力活动不受限制，仅在强体力、长时间劳力时发生心绞痛。级一般体力活动轻度受限，快步走、登楼梯、饱餐后、寒冷、

2、精神应激发生心绞痛。级一般体力活动明显受限，步行一段路或登楼梯一层即可发生心绞痛。级一切体力活动均能引起不适，静息时也可发生心绞痛 第四页，共二十六页。失代偿心力衰竭1.恶化或新出现的心衰2.心功能级 纽约心脏病协会NYHA分级 级：一般体力活动不受限。级：一般体力活动轻度受限。级：一般体力活动明显受限，小于一般体力活动即出现病症。级：一般体力活动完全受限，休息时也有病症。第五页，共二十六页。心肌病1.限制性心肌病 2.肥后性梗阻性心肌病 3.致心律失常性右心室心肌病4.围产期心肌病 总体原那么 A.了解疾病的病理生理过程 B.了解病人的病症、体征和MET值 C.心脏结构超声 D.专科会诊意见

3、 E.维持CO 第六页，共二十六页。限制性心肌病 肥厚梗阻性心肌病1.CO为前负荷和心率的依赖 1.防止外周阻力过低2.防止容量严重缺乏 2.防止容量缺乏3.防止心率过慢过快 3.防止过度利尿4.防止房颤房扑 4.慎用正性肌力药第七页，共二十六页。致心律失常性右心室心肌病1.致死性室性心律失常/猝死2 ICD植入围产期心肌病1.一种扩张性心肌病2.优化容量负荷3.防止心肌抑制第八页，共二十六页。严重心率失常1.高度A-VB(度型或度)2.伴心脏根底疾病的有病症的室性心律失常3.室上性心律失常包括房颤 伴未控制的心室率静息状态HR100bpm4.有病症的窦性心动过缓5.室性心动过速第九页，共二十

4、六页。起搏器与ICD的围术期处理CIED的围术期处方1.起搏器依赖者，调整为非同步模式，或者磁铁备用2.ICD 除颤模式关闭，手术结束后及时翻开并确保正常；期间持续心电及脉搏监护3.ICD植入患者，术中体外除颤装置备用 心脏手术最好心脏直接除颤，以免体外除颤高电流经过病人ICD，损坏ICD4.防止或减轻电磁干扰 尽可能使用双极电刀 如果必须使用单极，接地板远离心脏，以减少经过ICD的电流第十页，共二十六页。严重瓣膜病1重度主动脉瓣狭窄 平均压力差40mmHg 瓣口面积1.0cm2 或有明显的病症2.重度二尖瓣狭窄 平均压力差10mmHg 瓣口面积1.0cm2 或有明显的病症 以上是07版的，对

5、于14版的来说严重的瓣膜病无病症也要加强监测第十一页，共二十六页。中度心血管风险1.中度的心绞痛2.心梗病史或q波3.代偿或早期的心力衰竭4.糖尿病尤其是胰岛素依赖型5.肾功能不全第十二页，共二十六页。轻度心血管风险1.高龄75岁2.异常心电图左室肥厚,左束支传导阻滞，ST-T异常3.非窦性心律房颤，起搏心律4.低心功能轻度负荷不能爬一层楼梯5.脑卒中史6.没有控制的高血压第十三页，共二十六页。心脏危险性指数(Cardiac risk index，CRI)评价(Goldman 评分)用于估计非心脏手术的危险性，计分法的具体内容为：病人术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压增高11 分；6 个

6、月内发生过心肌梗死10 分；室性早搏5次/分钟7 分；非窦性心律或房性早搏7 分；年龄70 岁5分；急症手术4 分；主动脉瓣显著狭窄3 分；胸腹腔或主动脉手术3 分；全身情况差3 分；累计为53 分，按积分多少分为4 级：0-5 分为级，6-12 分为级，13-25 分为级，26 分为级。累计分值达级时，手术危险性较大，需进行充分的术前准备，使心功能和全身情况获得改善以提高麻醉和手术的平安。级病人麻醉和手术的危险性极大，威胁生命的并发症发生率达22%，术中和术后死亡病例中的半数以上可发生于此级病人。在上述9 个危险因素中，第项可通过适当的术前准备而获得改善，第项可根据具体情况暂延择期手术或经经

7、皮冠脉成形术PTCA等治疗而减少麻醉和手术的危险性第十四页，共二十六页。术前相关检查 病史 心绞痛分级 运动耐量 心功能分级第十五页，共二十六页。运动耐量用代谢当量MET表示，活动强度越大，MET值越高 1MET=静坐阅读或打联系电话 的机能消耗 4MET=上两层楼 10MET=高强度运动，如游泳 心脏风险等级与MET呈负相关第十六页，共二十六页。术前相关检查心脏检查1.ECG/运动ECG/动态ECG2.心肌核素灌注扫描热区成像，冷区成像3.TTE静息，负荷，TEE4.MRI(静息，负荷)了解心肌灌注或室壁运动5.冠脉评估CTA,CAC或CAG 注：TTE-经胸壁超声心动图 第十七页，共二十六

8、页。血生化标记物cTnI&cTnT-用于心肌梗死的诊断脑利钠肽BNP诊断HF唯一有效的血生化指标CRP炎性指标：提示不稳定斑块 目前还没有足够资料来支持术前常规检查CRP cTnT:AMI发病后36小时即升高，1024小时达峰值，其峰值可达参考值的3040倍，恢复正常需要1015d。对于非Q波性，亚急性心肌梗死或CK-MB无法诊断的病人更有价值。第十八页，共二十六页。冠状动脉评估1.冠状动脉钙化积分CAC2.冠状动脉CT血管成像CTA3.CAG无明确推荐指征不作为术前常规检查 如果病人有多个CAG风险因素，且有心肌缺血病症体征，可以建议心内 科进行冠脉评估第十九页，共二十六页。冠脉血运重建指征

9、1.不稳定AP或急性STEMI或NSTEMI2.稳定性AP a.明显的LM狭窄 b.3支病变特别是EF0.5 c.2支病变严重LAD狭窄及或EF0.5或无创检查时明显的缺血病症第二十页，共二十六页。抗血小板的双抗疗法 1.环氧化酶抑制剂：阿司匹林 2.血小板ADP受体拮抗剂：噻吩吡啶类，包括噻氯匹定及氯吡格雷/波利维等第二十一页，共二十六页。冠脉血运重建后的非心脏手术时机CABG 4周冠脉搭桥PTCA球囊扩张术 2周BMS裸支架 4周DES药物涂层支架 1年第二十二页，共二十六页。首先要考虑外科手术的紧迫性 Emergent-6小时内必须要进行的手术或需要进行心肺复苏 Urgent-6-24小

10、时内必须要进行的手术 Time-sensitive-6星期内必须要进行的手术，如肿瘤手术 Elective-1年内需要进行的手术第二十三页，共二十六页。对于血管风险的评估，14版更加强调个体化，专业化，多学科交流及共同决策第二十四页，共二十六页。第二十五页，共二十六页。内容总结心脏病人接受非心脏手术患者的术前评估。级一般体力活动不受限制，仅在强体力、长时间劳力时发生心绞痛。级一般体力活动轻度受限，快步走、登楼梯、饱餐后、寒冷、精神应激发生心绞痛。1.高度A-VB(度型或度)。1.ECG/运动ECG/动态ECG。2.心肌核素灌注扫描热区成像，冷区成像。Elective-1年内需要进行的手术第二十六页，共二十六页。