医学专题—围手术期肠外营养支持27173.ppt

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1、 围手术期肠外营养围手术期肠外营养(yngyng)支持支持宁夏医科大学肝胆(gndn)外科王亚林第一页，共三十页。营养(yngyng)支持1、临床营养支持临床营养支持(CLINICAL NUTRITION)是通过消化道以内或以外的各种途径是通过消化道以内或以外的各种途径(tjng)及方式为病人提供全面、及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复。的，增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复。2、分类、分类肠内营养（肠内营养（ENTERAL NUTRITIO

2、N，EN）肠外营养（肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）第二页，共三十页。营养支持营养支持(zhch)的目的的目的最大限度最大限度(xind)的促进蛋白合成，提供代谢功能的营养物质；的促进蛋白合成，提供代谢功能的营养物质；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；第三页，共三十页。围手术期患者的营养代谢

3、围手术期患者的营养代谢(dixi)特点特点 食欲食欲(shy)(shy)下降；下降；消化、吸收功能受损；消化、吸收功能受损；分解代谢分解代谢 创伤、手术、感染等；创伤、手术、感染等；合成代谢合成代谢 蛋白质合成蛋白质合成容易容易(rngy)并发营养不良（营养不足）并发营养不良（营养不足）!第四页，共三十页。外科手术患者外科手术患者(hunzh)营养不良后果营养不良后果伤口愈合延缓伤口愈合延缓(ynhun)(ynhun)手术并发症增加手术并发症增加 感染增加感染增加病死率增高病死率增高住院时间延长住院时间延长医疗费用升高。医疗费用升高。第五页，共三十页。第六页，共三十页。肠外营养(yngyng)

4、(parenteral nutrition，PN)凡不能或不宜经口摄食超过凡不能或不宜经口摄食超过57天的病天的病 人，都是人，都是PN的适应症。的适应症。PN主要指静脉主要指静脉(jngmi)营营 养，如病人所需的营养物质全经肠外供养，如病人所需的营养物质全经肠外供 给，则称全肠外营养给，则称全肠外营养(total parenteral nutrition,TPN)。第七页，共三十页。回顾回顾(hug)肠外营养的历史肠外营养的历史第八页，共三十页。1952年法国外科医生Rebort Aubarica采用了经锁骨下静脉插管到上腔静脉.1959年美国哈佛医学院不里根医院外科Francis Moo

5、re首先(shuxin)提出氮热比.第九页，共三十页。图为图为图为图为1994199419941994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名(t mng)(t mng)(t mng)(t mng)的惠特林教授合影的惠特林教授合影的惠特林教授合影的惠特林教授合影1961年，年，Prof.Wretlind 发发明用于静脉注射明用于静脉注射(jn mi zh sh)的脂肪乳剂的脂肪乳剂第十页，共三十页。1967年年 Prof.Dud

6、rick&Wilmore口服食物口服食物(Oral food)静脉静脉(jngmi)(jngmi)营营养养(PN)DudrickDudrickWilmore Wilmore Var et alVar et alSurg Forum 1967Surg Forum 1967(Duplicated from original slide with permission from Dr.Wilmore(Duplicated from original slide with permission from Dr.Wilmore)第十一页，共三十页。先天性腹壁缺损、肠狭窄接受先天性腹壁缺损、肠狭窄接受先天

7、性腹壁缺损、肠狭窄接受先天性腹壁缺损、肠狭窄接受(jishu)(jishu)静脉营养（静脉营养（静脉营养（静脉营养（First babyFirst baby）Wilmore D.W.Dudrick S.J.JAMA 1968;203:860-4Wilmore D.W.Dudrick S.J.JAMA 1968;203:860-4Dr.WilmoreDr.Wilmore和患儿在一起和患儿在一起和患儿在一起和患儿在一起(yq)(yq)1968年年 Prof.Dudrick&Wilmore第十二页，共三十页。19711971年，年，蒋朱明教授蒋朱明教授报道使用中心静报道使用中心静脉插管，应用脉插管，

8、应用PNPN治疗子宫治疗子宫(zgng)(zgng)穿穿孔、肠瘘孔、肠瘘蒋朱明、蒋朱明、曾宪九、曾宪九、朱预朱预.中心静脉中心静脉(jngmi)插管、插管、静脉高营养静脉高营养。水与电解质平衡第二版，人民卫生出版社，。水与电解质平衡第二版，人民卫生出版社，北京北京 1974，469-489 蒋朱明蒋朱明,朱预，张思源，曾宪九朱预，张思源，曾宪九.中华外科杂志中华外科杂志,1979；17：40-43 PubMed ID:121800 第十三页，共三十页。肠外营养(yngyng)的适应症1.胃肠道梗阻2.消化道瘘3.胃肠道吸收功能障碍4.大剂量放疗化疗或骨髓移植病人5.急性(jxng)坏死性胰腺炎

9、6.严重营养不良伴胃肠功能障碍7.严重的分解代谢状态8.神经性厌食第十四页，共三十页。肠外营养(yngyng)的禁忌症1.严重代谢紊乱需要控制或纠正者；2.病人的胃肠道功能正常或可适应EN者；3.预计发生肠外营养(yngyng)并发症的危险性大于其可能带来的益处者。第十五页，共三十页。肠外营养(yngyng)的内涵三大营养要素三大营养要素(yo s)(yo s)：碳水化合物：碳水化合物 氮（氨基酸和蛋白质）氮（氨基酸和蛋白质）脂肪（各种脂肪乳剂）脂肪（各种脂肪乳剂）维生素（水溶性、脂溶性）维生素（水溶性、脂溶性）微量元素微量元素水和电解质水和电解质第十六页，共三十页。碳水化合物葡萄糖：葡萄糖：

10、首选和主要能量首选和主要能量(nngling)来源来源14kJ或或 4kcal/g PN中供能超过中供能超过50 利用受胰岛素调控；利用受胰岛素调控；血糖血糖8mmol/L需外加需外加RI 利用限度利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多，影响呼吸生成过多，影响呼吸第十七页，共三十页。脂肪脂肪(zhfng)主要的生理功能主要的生理功能氧化供能氧化供能37kJ或或 10kcal/g；提供提供(tgng)机体必需脂肪酸；机体必需脂肪酸；参与细胞膜的构成及功能发挥：参与细胞膜的构成及功能发挥：影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产影响前列腺素类物质的合成

11、和表面活性物质的产生生携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用第十八页，共三十页。蛋白质（Protein）体重的体重的15，50的细胞干重，的细胞干重，90的酶组分；的酶组分；每日合成每日合成300400g，需要补充，需要补充1-1.5g/kg/d,创伤后代谢特点创伤后代谢特点(tdin)：快速分解，合成减少，低蛋：快速分解，合成减少，低蛋白血症；白血症；第十九页，共三十页。氨基酸（amino acid,AA）氨基酸是合成蛋白氨基酸是合成蛋白(dnbi)(dnbi)的氮源；的氮源；必需氨基酸（必需氨基酸（essential amino acid,EAAessenti

12、al amino acid,EAA）:亮氨酸、异亮氨亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、酸、缬氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸条件条件EAAEAA：组氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸：组氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸支链氨基酸：支链氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸第二十页，共三十页。肠外营养(yngyng)的热卡、氮需要量，热量KJ(kcal)/kg.d氮量g(kg.d)基本需要105(25)0.16中度应激125-146(30-35)0.2-0.3重度应激167(40)0.4简易的算法：简易的算法：25kcal kg 70

13、Kg基本基本(jbn)需热量需热量=1750卡卡/d =11.2g氮氮/d第二十一页，共三十页。如何如何(rh)(rh)计算肠外营养处方计算肠外营养处方第一步：计算所需要氨基酸量第一步：计算所需要氨基酸量根据病人的分解代谢,以50公斤(n jn)的中度应激患者为例即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合为乐凡命8.5%=750ml第二十二页，共三十页。第二步：计算热量第二步：计算热量(rling)值值根据热氮比（热氮比以1501为准）即：10g（氮量）150=1500Kcal第二十三页，共三十页。第三步：计算第三步：计算(j sun)糖和脂肪乳量糖和脂肪乳量双能源系统原则热量由脂肪、糖共

14、同提供，糖脂比为5050呼吸疾病为4060即：脂肪热卡为：1500Kcal*60%=900Kcal 折合为20%脂肪乳：900/500=1.8瓶 折合为30%脂肪乳：900/750=1.2瓶第二十四页，共三十页。如何为病人计算肠外营养(yngyng)(yngyng)处方葡萄糖热卡为：葡萄糖热卡为：1500Kcal*40%=600Kcal 折合为10%GS：600/4/10%=1500ml（外周静脉输注）折合为50%GS：600/4/50%=300ml (中心静脉输注）临床为控制渗透压和总液体量常联合(linh)使用第二十五页，共三十页。第四步：根据个体情况调整热量进行第四步：根据个体情况调整热

15、量进行 体温/性别(xngbi)/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%第二十六页，共三十页。第五步：添加第五步：添加(tin ji)维生素维生素 和微量元素和微量元素水乐维他维他利匹特安达美第二十七页，共三十页。第六步：添加第六步：添加(tin ji)钠钠钾钙镁胰岛素第二十八页，共三十页。谢谢(xi xie)大家第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结围手术期肠外营养支持。图为1994年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影。3.预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。利用限度5mg/kg/min。每日合成300400g，需要补充1-1.5g/kg/d,。125-146(30-35)。糖脂比为5050。折合为10%GS：600/4/10%=1500ml（外周静脉输注）。体温/性别(xngbi)/年龄。谢谢大家第三十页，共三十页。