妇科病史及检查模板3234.pptx

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1、妇科病史及检查妇科病史及检查第一节第一节 妇科病史妇科病史病史采集方法和技巧病史采集方法和技巧病史采集方法和技巧病史采集方法和技巧从礼节性交谈开始；从礼节性交谈开始；从礼节性交谈开始；从礼节性交谈开始；态度和蔼，语言亲切，耐心细致；态度和蔼，语言亲切，耐心细致；病史采集一般由主诉开始，逐步深入；病史采集一般由主诉开始，逐步深入；防止暗示性提问和逼问；防止暗示性提问和逼问；防止暗示性提问和逼问；防止暗示性提问和逼问；防止重复提问；防止重复提问；防止使用有特定意义的医学术语；防止使用有特定意义的医学术语；防止使用有特定意义的医学术语；防止使用有特定意义的医学术语；注意及时核实患者陈述中不确切和有疑

2、问的地注意及时核实患者陈述中不确切和有疑问的地注意及时核实患者陈述中不确切和有疑问的地注意及时核实患者陈述中不确切和有疑问的地方；方；方；方；对不能亲自口述的危重病人，可询问最了对不能亲自口述的危重病人，可询问最了解其病情的家属或亲友。解其病情的家属或亲友。第一页，共三十六页。v一般工程：一般工程：包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住民族、住 v 址、就诊或住院日期、病史记录日期、址、就诊或住院日期、病史记录日期、病史陈述者。病史陈述者。v主诉：简单明了地列举主要病症和病程。主诉：简单明了地列举主要病症和病程。v现病史：病史的主要局部。一般以主诉

3、为核心，按时现病史：病史的主要局部。一般以主诉为核心，按时间顺序描述疾病间顺序描述疾病v 的发生、开展、检查、治疗的全过程。的发生、开展、检查、治疗的全过程。v月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，最后一次月月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，最后一次月经。经。v婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚。足月婚育史：婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚。足月产、早产及流产产、早产及流产v 次数以及现存子女数。采用避孕措施及次数以及现存子女数。采用避孕措施及效果。男方健康状况。效果。男方健康状况。v既往史：既往史：既往健康情况，曾患何种疾病，有无结核、肝既往健康情况，曾患何种疾病，有无结核

4、、肝炎、性病、盆炎、性病、盆v 腔炎、手术史及心血管病史。药物过敏腔炎、手术史及心血管病史。药物过敏史。史。v个人史：生活和居住情况，出生地和曾居留地，有无烟酒个人史：生活和居住情况，出生地和曾居留地，有无烟酒不良嗜好。不良嗜好。v家族史：家族成员有无遗传性疾病。家族史：家族成员有无遗传性疾病。病史内容第二页，共三十六页。一般工程一般工程v1年年龄龄：不不同同的的年年龄龄阶阶段段有有不不同同的的生生理特点和易发疾病理特点和易发疾病第三页，共三十六页。2主诉：从患者所述病情中归纳出来的主诉：从患者所述病情中归纳出来的主要证象或最痛苦的典型病症。主要证象或最痛苦的典型病症。要求要求精练、确切精练、

5、确切v患患“卵巢囊肿病卵巢囊肿病5年年v普查发现子宫增大普查发现子宫增大3个月个月v 停经停经60天，腹痛天，腹痛2天，阴道流血天，阴道流血13天天v 下腹隐痛、腰酸下腹隐痛、腰酸1个月，加重个月，加重 3个月个月第四页，共三十六页。v3现病史现病史指发病始至应诊时疾病的指发病始至应诊时疾病的发生、开展和治疗的全过程。对诊断和鉴发生、开展和治疗的全过程。对诊断和鉴别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚别诊断疾病，判断预后，确定治疗方案甚为重要。为重要。第五页，共三十六页。现病史现病史 v一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的一般以主诉为核心，按时间顺序描述，并记明起病的诱因，病情缓急，病

6、症的特点，出现的具体时间、部诱因，病情缓急，病症的特点，出现的具体时间、部位、性质、持续的时间和程度，有无伴随病症，疾病位、性质、持续的时间和程度，有无伴随病症，疾病开展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、开展与变化过程，曾否经过治疗及其具体治疗措施、治疗效果及反响等。对有鉴别意义的有关病症，即使治疗效果及反响等。对有鉴别意义的有关病症，即使为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一为阴性也应写入现病史中。此外，还需问明患者的一般情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化般情况，如寒热、纳寐、二便、精神状态、体重变化等。等。第六页，共三十六页。现病史现病史v月月经经停停闭闭：年年龄

7、龄、婚婚否否、性性生生活活情情况况、避避孕孕方方式式、是是否否哺哺乳乳、有有无无情情志志创创伤伤或或环境改变，是否患有他病或手术史。环境改变，是否患有他病或手术史。v阴阴道道流流血血：了了解解末末次次月月经经情情况况，必必要要时时追追问问再再上上一一次次月月经经。询询问问量量、色色、质质、气气味味、持持续续时时间间、有有无无腹腹痛痛、有有无无组组织织物排出。物排出。v白白带带异异常常：量量、色色、质质、气气味味、持持续续时时间、有无腹痛、有无阴痒。间、有无腹痛、有无阴痒。第七页，共三十六页。现病史现病史v与与妊妊娠娠有有关关的的病病证证：有有无无呕呕吐吐、阴阴道道流流血血、腹痛、水肿、小便不通

8、或小便淋漓等。腹痛、水肿、小便不通或小便淋漓等。v与与产产褥褥有有关关的的病病证证：有有无无腹腹痛痛、恶恶露露异异常常、阴阴道道出出血血、发发热热、缺缺乳乳或或乳乳汁汁自自出出、二二便便异常或身痛、汗出不止等。异常或身痛、汗出不止等。v腹腹痛痛与与腹腹部部包包块块：了了解解起起病病时时间间、发发病病部部位位、持持续续时时间间与与病病势势缓缓急急，有有无无停停经经史史、外外伤伤史史，发发热热及及阴阴道道出出血血情情况况，与与月月经经有有无关系。无关系。第八页，共三十六页。现病史现病史v不不孕孕症症：同同居居年年限限，既既往往孕孕史史及及避避孕孕情情况况，丈夫健康状况，既往诊治情况。丈夫健康状况，

9、既往诊治情况。v伴伴随随月月经经周周期期或或绝绝经经前前后后出出现现的的病病症症：持持续续的的时时间间，病病势势的的轻轻重重，是是偶偶病病还还是是每每次次必必病病，能否自行缓解消失。能否自行缓解消失。第九页，共三十六页。4月经史月经史 包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、包括初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少及经期伴有病症。经量多少及经期伴有病症。如如13岁初潮，月经周期岁初潮，月经周期2830天，经期持续天，经期持续5天；可简天；可简写为写为13 ；经量多少应描述每天应用卫生巾数，有无血块；经期伴随经量多少应描述每天应用卫生巾数，有无血块；经期伴随病症，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛

10、、肢体浮肿以及焦虑、病症，包括有无下腹部疼痛、乳房胀痛、肢体浮肿以及焦虑、情绪不稳定等。无论因何种病症就诊，均应询问末次月经情绪不稳定等。无论因何种病症就诊，均应询问末次月经LMP。假设月经不规那么，还应描述再前次月经。假设月经不规那么，还应描述再前次月经PMP。绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道出血、阴道分泌绝经后患者应问清绝经年龄，绝经后有无阴道出血、阴道分泌物情况或其他不适。物情况或其他不适。5 2830第十页，共三十六页。5婚育史婚育史 结婚年龄及配偶情况等结婚年龄及配偶情况等.生育情况包括足生育情况包括足月产月产 早产早产 流产流产(包括人工流产包括人工流产)及现有子女及现有子

11、女数数,同时包括分娩过程中有无异常同时包括分娩过程中有无异常 方案生育方案生育情况等。情况等。如足月产如足月产1次次 无早产无早产 人工流产人工流产1次次 现有现有子女子女1人人,可简写为可简写为1-0-1-1;G2P1 人流人流1次次第十一页，共三十六页。v6既既往往史史：了了解解与与现现病病有有关关的的病病史史，以以往往的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。的健康状况，治疗经过，有无药物过敏等。v7个个人人史史：生生活活嗜嗜好好、卫卫生生习习惯惯、居居住住环环境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。境、工作性质、平素性情、夫妇感情等。v8家家族族史史：父父母母、兄兄妹妹及及子子女女的的健健康康

12、状状况况，有无遗传病及传染病等。有无遗传病及传染病等。第十二页，共三十六页。第二节 体格检查环境 应安静，光线充足，男医生对未婚者检查应有其他医护人员在场。体位 全身检查采取仰卧位及坐位，腹部检查采取曲膝仰卧位，盆腔检查采取膀胱截石位。手法 应轻柔，尽量人性化。防止冰凉的手和器械与病人身体直接接触。检查器械 全身检查及腹部检查应备体温计、血压计、听诊器。如合并妊娠患者腹部检查应备软尺、骨盆测量器、听筒或胎心多普勒。盆腔检查应备无菌手套、阴道窥器、宫颈钳、长镊子、子宫探针、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水。本卷须知本卷须知 第十三页，共三十六页。全身检查全身检查内容v常规检查身高，

13、体重，体温，呼吸，脉搏，血压。v神志，精神状态，面容，体态。v全身发育，毛发分布情况，皮肤。v浅表淋巴结，头部器官，颈，乳房，心，肺，脊柱及四肢。体格检查体格检查第十四页，共三十六页。腹部检查腹部检查视诊 腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静 脉曲张、妊娠纹、腹壁疝等。触诊 腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块，包块部位、大小、形状、质地、活动度、外表是否光滑或不平隆起、有无压痛、与临近组织的关系。如妊娠检查宫高、胎位、胎动。叩诊 注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。听诊 肠鸣音情况。妊娠者检测胎心。体格检查体格检查第十五页，共三十六页。盆腔检查盆腔检查v根本要求 v态度严肃、

14、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。v检查前应解尽小便，排掉大便。v每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单。v患者取膀胱截石位。v防止经期做盆腔检查。v对无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查，应行直肠-腹部诊。v假设盆腔检查不满意，可行B型超声检查。体格检查体格检查第十六页，共三十六页。盆腔检查盆腔检查 检查内容检查内容外阴外阴 发育情况，婚产式未婚、已婚未产或发育情况，婚产式未婚、已婚未产或经产式及有无异常。经产式及有无异常。阴道阴道 是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味，有无阴道壁膨出、阴性状以及有无异味，有无阴道壁膨出、阴道畸形。道畸形。宫颈宫颈

15、 大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体宫体 位置、大小、硬度、活动度，有无压痛位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。等。附件附件 有无块物、增厚或压痛。块物位置、大有无块物、增厚或压痛。块物位置、大小、硬度、外表光滑与否、活动度、有无小、硬度、外表光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫、盆壁的关系。压痛以及与子宫、盆壁的关系。体格检查体格检查第十七页，共三十六页。盆腔检查盆腔检查检查方法及步骤检查方法及步骤v外阴部检查v阴道窥器检查 v双合诊v三合诊v直肠-腹部诊体格检查体格检查第十八页，共三十六

16、页。盆腔检查盆腔检查2.检查方法及步骤检查方法及步骤 1外阴部检查外阴部检查 1.观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况观察外阴发育及阴毛分布和浓稀情况 2.大阴唇、小阴唇、会阴部位有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减大阴唇、小阴唇、会阴部位有无皮炎、溃疡、赘生物或色素减退等变化；退等变化；3.阴蒂、尿道口、处女膜、会阴侧切或陈旧性撕裂瘢痕；阴蒂、尿道口、处女膜、会阴侧切或陈旧性撕裂瘢痕；4.必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、必要时应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。子宫脱垂或尿失禁等。第十九页，共三十六页。盆腔检查盆腔检查2阴道窥器检查 根据情况选着窥器型

17、号 1.检查阴道：阴道壁粘膜色泽、皱襞多少，有无溃疡、赘生物、囊肿、阴道膈或双阴道等先天畸形。分泌物的量、色泽、气味。异常者应化验。要注意窥器结构特点防止漏诊。2.检查宫颈：观察宫颈大小、颜色、外口形状；有无病理体征，取宫颈分泌物化验。第二十页，共三十六页。盆腔切诊第二十一页，共三十六页。3双合诊 是盆腔检查中最重要的工程 检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查。目的：扪清阴道、宫颈、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁结缔组织，了解有无盆腔内其他组织来源的肿块，假设阴道粘膜病变或宫颈癌时，了解病变组织的质地或癌肿侵润的范围。1.检查子宫：了解子宫大小、形状、位置、质地和活动度、有无举痛

18、。“倾：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。前倾：宫体朝向耻骨；后倾：宫体朝向骶骨。“屈：宫体与宫颈间的关系。前屈：指两者间的纵轴形成的角度朝向前方；后屈那么相反。2.附件包括输卵管和卵巢。正常输卵管不能扪及，卵巢偶可扪及，约3cm*2cm*1cm大小并可活动的块物，触之略有酸胀感。盆腔检查盆腔检查第二十二页，共三十六页。第二十三页，共三十六页。盆腔检查盆腔检查(4)三合诊 (是双合诊的补充检查)即腹部、肠道、直肠联合检查。可了解后倾后屈子宫大小；有无子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫底韧带的病变；估计病变范围，尤其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。5直肠-腹部诊：适用于无性生活史、

19、阴道闭锁或其他原因不宜行双合诊的患者。第二十四页，共三十六页。第二十五页，共三十六页。盆腔检查盆腔检查3.记录记录 通过通过盆腔检查，将检查结果按以下解剖部位先后顺序记盆腔检查，将检查结果按以下解剖部位先后顺序记录：录：外阴：发育外阴：发育情况，婚产式，有异常时应详细描述。阴道：是否情况，婚产式，有异常时应详细描述。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。肿，有无接触性出血、举痛等。宫体：宫体：位置、大小、硬度、活动度

20、、举痛等。位置、大小、硬度、活动度、举痛等。附件：附件：有无块物、增厚、或压痛。有无块物、增厚、或压痛。假设扪及块假设扪及块物，记录其位置、大小、硬度、外表光滑否，活动物，记录其位置、大小、硬度、外表光滑否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆腔关系。度，有无压痛以及与子宫及盆腔关系。第二十六页，共三十六页。体格检查体格检查四实验室与特殊检查 抄录已有的实验室常规检查血、大小便、其他实验室检查及各种特殊诊断仪器的检查结果。第二十七页，共三十六页。第三节第三节 病历小结与讨论病历小结与讨论一小结一小结 要求将病史、全身检查、盆要求将病史、全身检查、盆腔检查及实验室与特殊检查结果腔检查及实验室与特殊检查

21、结果进行简要的综合。围绕诊断与鉴进行简要的综合。围绕诊断与鉴别诊断，不要遗漏阳性及与鉴别别诊断，不要遗漏阳性及与鉴别诊断有关的阴性资料，使人阅后诊断有关的阴性资料，使人阅后能对患者的病情有大概的了解。能对患者的病情有大概的了解。第二十八页，共三十六页。病历小结与讨论病历小结与讨论二讨论 根据小结对诊断与鉴别诊断进行系统的讨论。1.可能疾病放在首位，列举有说服力的论据，分析层次清楚；2.按可能性大小进行讨论，观点明确。3.按疾病的主次以本科疾病为主，其次并发症及伴发病，分别讨论。4.对可能性最大的疾病作为主要诊断或同时列几个可能性较大的作为诊断。讨论时要运用自己的思考、分析能力。5.根据已有的诊

22、断拟定合理、正确、及时、有具体内容的诊疗方案包括进一步的实验室检查或辅助检查。第二十九页，共三十六页。第三节第三节 妇科疾病常见病症的鉴别要点妇科疾病常见病症的鉴别要点 阴道流血原因分类阴道流血原因分类阴道流血原因分类阴道流血原因分类 卵巢内分泌功能失调卵巢内分泌功能失调 排卵性宫血、无排卵性宫血与妊娠有关的子宫出血与妊娠有关的子宫出血 流产、异位妊娠、葡萄胎、胎盘残留、胎盘息肉 生殖器炎症生殖器炎症 外阴溃疡、阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉、子宫内膜炎生殖器肿瘤生殖器肿瘤 子宫肌瘤、外阴癌、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉 瘤、卵巢癌、绒癌等损伤、异物和外源性性激素损伤、异物和外源性性激素 生殖道创伤、

23、放置IUD、使用雌孕激素与全身疾病有关的阴道流血与全身疾病有关的阴道流血 血小板减少性紫癜、再生障碍性贫 血、白血病、肝功能损害第三十页，共三十六页。阴道流血临床表现v经量增多v周期不规那么的阴道流血v长期持续阴道流血v停经后阴道流血v阴道流血伴白带增多v性交后出血v经间出血v经前或经后点滴出血v绝经多年后阴道流血v间歇性阴道排出血水v外伤后阴道流血常见病症常见病症第三十一页，共三十六页。下腹痛诊断要点v起病缓急v部位v性质v时间v放射部位v伴随病症常见病症常见病症第三十二页，共三十六页。外阴瘙痒原因局部原因局部原因v外阴阴道假丝酵母菌病v滴虫阴道炎v细菌性阴道病v老年性阴道炎v阴虱全身原因全

24、身原因v糖尿病v黄疸v贫血v白血病v妊娠期肝内胆汁淤积症 常见病症常见病症第三十三页，共三十六页。外阴搔痒临床表现病症及特点病症及特点 常为阵发性发作，也可为持续常为阵发性发作，也可为持续性，性，一般夜间加剧。一般夜间加剧。部位部位 多位于阴蒂、小阴唇，也可涉及多位于阴蒂、小阴唇，也可涉及大大 阴唇、会阴甚至肛周。阴唇、会阴甚至肛周。常见病症常见病症第三十四页，共三十六页。下腹部肿块原因 原因分类子宫增大子宫增大 妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫腺肌病 子宫畸形 子宫阴道 积血或子宫积脓 子宫恶性肿瘤子宫附件肿块子宫附件肿块 输卵管妊娠 附件炎性肿块 卵巢非赘生性肿块 卵巢 赘生性肿块肠道肿块肠道肿块

25、 粪块嵌顿 阑尾脓肿 肠管大网膜粘连 肠系膜肿块 结 肠癌泌尿系肿块泌尿系肿块 充盈膀胱 盆腔肾 腹壁或腹腔肿块腹壁或腹腔肿块 腹壁血肿或脓肿 腹膜后肿瘤或脓肿 腹水 包裹性 结核性腹膜炎 直肠子宫陷凹脓肿常见病症常见病症第三十五页，共三十六页。内容总结妇科病史及检查第一节 妇科病史。月经史：初潮年龄、月经周期及经期持续时间，最后一次月经。要求精练、确切。下腹隐痛、腰酸1个月，加重 3个月。阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问再上一次月经。假设月经不规那么，还应描述再前次月经PMP。“倾：指宫体纵轴与身体纵轴的关系。估计病变范围，尤其是癌肿的侵润范围以及阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变等。常见病症第三十六页，共三十六页。