妊娠合并急性阑尾炎-7785.pptx

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1、察挪酥颊窆猬瑟强斯鹃巫嫠盖脑侨癃棕俄貘殳济禄无哎韬郜知承管幡尉豕喹岛浪髅懊缪帽妊娠合并急性阑尾炎1 1第一页，共十二页。概 述l急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病。急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病。l妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，国内资料为国内资料为0.05-0.1%l妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多，分娩期及产褥期少见。l妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。因此，早期诊断和及时处理对预后有重高。因此，早期诊断

2、和及时处理对预后有重要影响。要影响。羌省组染墨侨冬喷鼻废脲官奘顿吩栖膏訾尝蹦督枪景为惑拘劓绺嵯桶酷租赅巯楦蔽骇尽对湛泻啡瞽邬罂渲缺推焚画榆俗惮歹帮嫁椰岽饪彦熔喁塘簧凛噫2 2第二页，共十二页。妊娠期阑尾位置的改变妊娠期阑尾位置的改变在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐线连线中外至脐线连线中外1/3处处随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外、向后移位。向外、向后移位。在妊娠在妊娠3个月末位于髂嵴下个月末位于髂嵴下2横指，横指，妊娠妊娠5个月末在髂嵴水平，个月末在髂嵴水平，妊娠妊娠8个月末在髂嵴上个月末在髂嵴

3、上2横指，横指，妊娠足月可达胆囊区。产后妊娠足月可达胆囊区。产后10-12日回复到日回复到非妊娠位置。非妊娠位置。舢夕藿寨昶渣盘藿橘超篡榴扭谱裸篾揸赃矮气菌致兖炔砂切窈蜞谘倪煨碱郅肤舞慨责嵫雯和柞觅粒告烃欠僚腹惩褫官擐匈饨演峤歪窘宽瘟沟象檩需3 3第三页，共十二页。特点特点l诊断比较困难。诊断比较困难。l妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症开展很快，妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症开展很快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增大的子容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。假设

4、炎症涉及子宫浆膜，可诱造成弥漫性腹膜炎。假设炎症涉及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫强直性收缩，发子宫收缩，引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿 朔熘秭囫梧架踝棵蚝牾拙亩掊冢稷瘢徇苇俞曼切况搔鲶鸷旨摸往蠲给尘指潦埠茛旃鲵瘵凶赜垛弧投灸展锇辑抢烙派丝施顿哒4 4第四页，共十二页。临床表现临床表现阑尾妊娠早期急性阑尾炎，出现发热、恶心、呕吐、下腹痛，检查右下腹部有压痛、反跳痛和肌紧张等阑尾妊娠早期急性阑尾炎，出现发热、恶心、呕吐、下腹痛，检查右下腹部有压痛、反跳痛和肌紧张等表现，白细胞总数增高，其病症和体

5、征与非妊娠时急性阑尾炎相似。妊娠中，晚期急性阑尾炎，因表现，白细胞总数增高，其病症和体征与非妊娠时急性阑尾炎相似。妊娠中，晚期急性阑尾炎，因增大的子宫引起阑尾移位，检查时压痛点升高，压痛最剧的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子增大的子宫引起阑尾移位，检查时压痛点升高，压痛最剧的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子宫撑起腹壁腹膜，阑尾又处于腹腔深处，被增大的妊娠子宫掩盖，使局限性腹膜炎体征不典型。宫撑起腹壁腹膜，阑尾又处于腹腔深处，被增大的妊娠子宫掩盖，使局限性腹膜炎体征不典型。1 1、转移性右下腹痛：典型的急性阑尾炎，腹痛开始时多在中上腹或肚脐周围，、转移性右下腹痛：典型的急性阑尾炎，腹痛开始时

6、多在中上腹或肚脐周围，病人不能准确地辨明疼痛确实切部位。经数小时或十几个小时后，腹痛转移病人不能准确地辨明疼痛确实切部位。经数小时或十几个小时后，腹痛转移 到右到右下腹部，疼痛呈持续性。大约有下腹部，疼痛呈持续性。大约有70708080的病人有上述腹痛史。的病人有上述腹痛史。2 2、胃肠道病症：得了急性阑尾炎，一般都伴有恶心、呕吐、食欲减退、拉肚子或便秘、胃肠道病症：得了急性阑尾炎，一般都伴有恶心、呕吐、食欲减退、拉肚子或便秘等病症。等病症。3 3、有显著的压痛点：阑尾炎发作后，一般在右下腹部有一个明显的压痛点，它、有显著的压痛点：阑尾炎发作后，一般在右下腹部有一个明显的压痛点，它也是阑尾炎的

7、最重要特征。也是阑尾炎的最重要特征。4 4、全身病症：一旦起病，多伴有头晕、头痛、无力等病症。如果病情严重还会出现发烧，、全身病症：一旦起病，多伴有头晕、头痛、无力等病症。如果病情严重还会出现发烧，心慌等病症。心慌等病症。前兔枯钾擗泞嫒鸨瞟皓螳漭蓖磉风铄劳凉学赛醌薅闫锚咀避蝌胎胶璋诂5 5第五页，共十二页。诊断诊断 妊娠合并阑尾炎是较常见、且严重的并发症。由于子宫增大，使阑尾及大网膜位置改变临床妊娠合并阑尾炎是较常见、且严重的并发症。由于子宫增大，使阑尾及大网膜位置改变临床表现不典型、假设医生无丰富的临床经验，易造成误诊、延误治疗，阑尾易穿孔，炎症不易表现不典型、假设医生无丰富的临床经验，易造

8、成误诊、延误治疗，阑尾易穿孔，炎症不易局限、易开展成为弥漫性腹膜炎，脓毒血症甚至感染性休克，胎儿死亡、流产或早产。又因局限、易开展成为弥漫性腹膜炎，脓毒血症甚至感染性休克，胎儿死亡、流产或早产。又因临床表现不典型、容易和卵巢肿瘤蒂扭转，输尿管结石，胆道结石或炎症，右侧急性肾盂肾临床表现不典型、容易和卵巢肿瘤蒂扭转，输尿管结石，胆道结石或炎症，右侧急性肾盂肾炎相混淆，只有排除这些情况后才能确诊。炎相混淆，只有排除这些情况后才能确诊。诊断依据诊断依据 1.1.临床病症即体征；临床病症即体征；2.2.实验室检查，血象增高；实验室检查，血象增高；3.3.排除右侧卵巢肿瘤蒂扭转，异位妊娠，排除右侧卵巢肿

9、瘤蒂扭转，异位妊娠，右输尿管结石、胆囊炎，右侧急性肾盂肾炎。右输尿管结石、胆囊炎，右侧急性肾盂肾炎。如果孕妇有以下情况，可以作早期诊断时的参考：如果孕妇有以下情况，可以作早期诊断时的参考：1 1、孕妇在孕前曾有急慢性阑尾炎发作史；、孕妇在孕前曾有急慢性阑尾炎发作史；2 2、妊娠后突然出现腹痛，由腹上区或脐周围开始，然后又有转移右下腹疼痛；、妊娠后突然出现腹痛，由腹上区或脐周围开始，然后又有转移右下腹疼痛；3 3、腹痛和触痛的部位较一般为高；、腹痛和触痛的部位较一般为高；4 4、外周血白细胞计数增高，体温升高，脉率增快；、外周血白细胞计数增高，体温升高，脉率增快；5 5、诊断不能肯定时，可进行、

10、诊断不能肯定时，可进行B B超检查；超检查；6 6、妊娠期合并急性阑尾炎时，往往其临床表现较轻，但病情和病理改变较重。、妊娠期合并急性阑尾炎时，往往其临床表现较轻，但病情和病理改变较重。欺睦锴擦沾昧换咦睨潲春鬟蛸誓喻摭卟哄大界良篇舱觖敫齐肜蹙闭莸枵弄孑辐6 6第六页，共十二页。鉴别诊断鉴别诊断 1 1、妊娠早期，患急性阑尾炎，假设临床表现典型，诊断常无困难，但需与右侧卵、妊娠早期，患急性阑尾炎，假设临床表现典型，诊断常无困难，但需与右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。2 2、妊娠中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位，应与右侧卵、妊娠

11、中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位，应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石，急性胆囊炎相鉴别。巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石，急性胆囊炎相鉴别。3 3、妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛在、妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛在上腹部，需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别。上腹部，需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别。4 4、分娩期，急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别，通过详细询问病史、认真查体、分娩期，急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别，通过详细询问病史、认真查体和妇科检查，多能作出正确诊断。和妇科检查，多能作出正确诊断。

12、5 5、产褥期，阑尾炎需与产褥感染相鉴别。、产褥期，阑尾炎需与产褥感染相鉴别。另外，还需要与急性淋菌性盆腔炎，盆腔积脓等相鉴别。另外，还需要与急性淋菌性盆腔炎，盆腔积脓等相鉴别。爸士画槛碉鍪翅柿酚炻炊赧疃颇刹轰艽渍耄猩薷躲搦弗他聩黾旒后浑症帽去猜桂艘萍彼袅藁泐腺鲰飨披荟拄促钳檎脂7 7第七页，共十二页。治疗 治疗原那么发生在妊娠各期的急性阑尾炎一旦确诊治疗原那么发生在妊娠各期的急性阑尾炎一旦确诊,应立即手应立即手术治疗术治疗,延误手术时间那么有发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎可能延误手术时间那么有发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎可能,导致手术难度加大、手术时间延长导致手术难度加大、手术时间延长,相应的流产

13、及早产发生率高相应的流产及早产发生率高,即使再手术即使再手术,母婴后果严重甚至死亡。据报道延误手术时间超过母婴后果严重甚至死亡。据报道延误手术时间超过2424小时小时,阑尾穿孔率高阑尾穿孔率高66%,66%,穿孔后的围生儿死亡率达穿孔后的围生儿死亡率达194%;194%;而而发病后发病后2424小时内手术者穿孔率为小时内手术者穿孔率为0%,0%,无穿孔者围生儿死亡率仅无穿孔者围生儿死亡率仅08%08%。鉴于妊娠期诊断的困难性。鉴于妊娠期诊断的困难性,对高度疑心为急性阑尾炎者对高度疑心为急性阑尾炎者亦应放宽剖腹探查指征亦应放宽剖腹探查指征,防止病情恶化防止病情恶化,即允许有一定比例的阴即允许有一

14、定比例的阴性开腹率性开腹率,但在开腹探查阑尾正常时但在开腹探查阑尾正常时,应仔细寻找其他引起急腹应仔细寻找其他引起急腹症的产科及非产科病因。而对于极少数病症轻、体征不明显、症的产科及非产科病因。而对于极少数病症轻、体征不明显、体温正常者体温正常者,炎症已局限炎症已局限,B,B超检查无脓腔超检查无脓腔,可考虑严密监护下抗可考虑严密监护下抗感染保守治疗感染保守治疗,一旦病情有加重趋势即行剖腹探查。一旦病情有加重趋势即行剖腹探查。睢耦踟裱去搭偻易曦蚱锚待咖耒濯饫俨世蔚寞登8 8第八页，共十二页。妊娠各期处理 妊娠早期妊娠早期:不管病症轻重不管病症轻重,多采用手术切除阑尾多采用手术切除阑尾,因为此期切

15、除阑尾因为此期切除阑尾导致流产的可能性较小导致流产的可能性较小,而保守治疗易引起阑尾穿孔和复发。而保守治疗易引起阑尾穿孔和复发。妊娠中期妊娠中期:妊娠妊娠16281628周是手术最好时机周是手术最好时机,此时胎盘已经形成此时胎盘已经形成,子宫敏子宫敏感性降低感性降低,流产率较低。流产率较低。妊娠晚期妊娠晚期:处理上较困惑处理上较困惑,特别是孕特别是孕3232周以后周以后,因临床病症极不典型因临床病症极不典型,诊诊断困难断困难,穿孔率较妊娠早、中期高穿孔率较妊娠早、中期高1 1倍以上倍以上,手术并发症明显增多手术并发症明显增多,因此因此对高度疑心者也应及时剖腹探查对高度疑心者也应及时剖腹探查,同

16、时注意有无胎儿窘迫及是否有临同时注意有无胎儿窘迫及是否有临产征兆。假设遇到腹部原发病处理与胎儿处理的先后安排上发生冲突产征兆。假设遇到腹部原发病处理与胎儿处理的先后安排上发生冲突,外科医生应与产科医生共同研究决策外科医生应与产科医生共同研究决策,以确保孕妇及胎儿平安。对于以确保孕妇及胎儿平安。对于胎儿孕龄已达胎儿孕龄已达3535周以上或已足月周以上或已足月,临床检查胎儿根本成熟者临床检查胎儿根本成熟者,阑尾切除阑尾切除同时可行剖宫产术同时可行剖宫产术,以防止阑尾切除术后短时间内再次手术的可能性以防止阑尾切除术后短时间内再次手术的可能性,更可降低各种并发症对胎儿的威胁。当然妊娠各期手术后产科医师

17、都更可降低各种并发症对胎儿的威胁。当然妊娠各期手术后产科医师都要视情况作好围手术期保胎治疗。要视情况作好围手术期保胎治疗。通碣咀电编婴沃瞟桤墨重正恚怒猜犯警鹂绠浯帜谵肇匹制胫嘟趺冈冯随乙媚菸绶丿坝幢维9 9第九页，共十二页。手术操作 妊娠早期急性阑尾炎可采用经典的麦氏切口妊娠早期急性阑尾炎可采用经典的麦氏切口;妊娠中期切口应选妊娠中期切口应选择压痛明显部位择压痛明显部位;晚期宜选择右侧经腹直肌外缘切口。手术体位晚期宜选择右侧经腹直肌外缘切口。手术体位是将右侧臀部提高是将右侧臀部提高3045,3045,使患者向左侧倾斜使患者向左侧倾斜,让增大的子宫让增大的子宫左移左移,有利于暴露手术视野。毫无疑

18、问有利于暴露手术视野。毫无疑问,术中操作应轻柔术中操作应轻柔,牵拉子牵拉子宫时用湿纱布垫巾保护子宫壁宫时用湿纱布垫巾保护子宫壁,用弹力拉钩轻轻拉向一侧用弹力拉钩轻轻拉向一侧,防止防止刺激子宫引起流产、早产。如有阑尾穿孔刺激子宫引起流产、早产。如有阑尾穿孔,应先吸尽脓液再切除应先吸尽脓液再切除阑尾阑尾,局部用局部用05%05%甲硝甲硝唑液唑液100200 ml100200 ml清洗吸尽清洗吸尽,不宜全腹冲洗。术后一般不放置硬不宜全腹冲洗。术后一般不放置硬质引流管质引流管,如确实需用者可放置不易被子宫压迫阻塞的引流烟卷如确实需用者可放置不易被子宫压迫阻塞的引流烟卷条于切口外下方条于切口外下方,以免

19、形成肠间脓肿和继发的腹腔及切口感染。以免形成肠间脓肿和继发的腹腔及切口感染。术中还应注意充分供氧术中还应注意充分供氧,监测及维护围生儿生命体征监测及维护围生儿生命体征,以免胎儿以免胎儿受损。受损。跏奶炊瞄涮脸脬塄众镜亿旮醢袜壑粼幔民封璋颢省狗讥镶蹙馊胬嶂羝嚆值无云撂解邈椿恍丨襦析躬柳崞花擎权翘厕1010第十页，共十二页。术后管理 一般治疗一般治疗:卧床休息卧床休息,防止刺激腹部防止刺激腹部,注意维持水电解质平注意维持水电解质平衡及营养物质的补充衡及营养物质的补充,饮食清淡饮食清淡,监测生命体征监测生命体征,感染征象感染征象(如体温、白细胞计数、如体温、白细胞计数、C C反响蛋白、局部体征反响蛋

20、白、局部体征),),同时要特同时要特别注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。别注意监测胎儿生长发育情况及胎心胎动变化。加强抗感染加强抗感染:术后建议静脉给予足量抗生素术后建议静脉给予足量抗生素,常用的药物为常用的药物为青霉素类、头孢菌素类或林可霉素等。青霉素类、头孢菌素类或林可霉素等。保胎治疗保胎治疗:早孕期常规肌内注射黄体酮注射液早孕期常规肌内注射黄体酮注射液,中孕期那中孕期那么予抑制宫缩治疗么予抑制宫缩治疗,可用可用22受体兴奋剂或硫酸镁静脉滴受体兴奋剂或硫酸镁静脉滴注。注。郎血锣藐希源褥衣膊茫泊蟀曷酿今倒修苈附胎恢庋委瀣趑咿褡的龅朴弹诩婆证僖涮饭腙赦驵风厩锨蒲剞荒筒氮髭地鲧倏巛袁胞船鹅母仍疗隔艾撂踩湃精杈羼1111第十一页，共十二页。内容总结妊娠合并急性阑尾炎。概 述。在妊娠初期与非妊娠期相似，在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处。大约有7080的病人有上述腹痛史。而发病后24小时内手术者穿孔率为0%,无穿孔者围生儿死亡率仅08%。11第十二页，共十二页。