妊娠合并糖尿病7796.pptx

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1、 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病温州市人民医院温州市人民医院温州市妇幼保健院温州市妇幼保健院周晓飞周晓飞第一页，共四十一页。教学大纲教学大纲目的与要求目的与要求一掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期一掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义、筛查和实验室诊断糖尿病的定义、筛查和实验室诊断二熟悉妊娠期糖尿病产科处理原那么、二熟悉妊娠期糖尿病产科处理原那么、妊娠期糖尿病对母儿的影响妊娠期糖尿病对母儿的影响三了解妊娠合并糖尿病的分期三了解妊娠合并糖尿病的分期第二页，共四十一页。妊娠合并糖尿病分类妊娠合并糖尿病分类糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的根底上合并妊糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的根底上合并妊娠娠妊娠期糖尿病妊

2、娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次发生或发现的糖尿病妊娠期首次发生或发现的糖尿病包含了一局部妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊包含了一局部妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者断的患者1979年年WHO将将GDM列为糖尿病的一个独立类型列为糖尿病的一个独立类型 第三页，共四十一页。妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点妊娠早中期，孕妇血糖随妊娠进展而降妊娠早中期，孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低低，空腹血糖约降低10%。原因：。原因：胎儿从母体获取葡萄糖增加胎儿从母体获取葡萄糖增加 局部孕妇肾脏排糖量增加局部孕妇肾脏排糖量增加 雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用第四

3、页，共四十一页。妊娠期糖代谢特点妊娠期糖代谢特点妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性降低，增加，使孕妇对胰岛素的敏感性降低，为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相应增加。应增加。因此，胰岛素分泌受限孕妇血糖升高，因此，胰岛素分泌受限孕妇血糖升高，使原有糖尿病加重或出现使原有糖尿病加重或出现GDM。第五页，共四十一页。妊娠对糖尿病的影响妊娠对糖尿病的影响使原有糖尿病加重或出现使原有糖尿病加重或出现GDM孕早期空腹血糖较低，易低血糖孕早期空腹血糖较低，易低血糖随妊娠的进展，胰岛素用量需不断增加随妊娠的进展，胰

4、岛素用量需不断增加产时体力消耗较大，进食少，以及产后产时体力消耗较大，进食少，以及产后胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，假设不及时减少胰岛素用量，易低血糖假设不及时减少胰岛素用量，易低血糖或酮症酸中毒或酮症酸中毒第六页，共四十一页。糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响对孕妇的影响对孕妇的影响妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病感染感染羊水过多羊水过多因巨大儿难产率升高因巨大儿难产率升高易发生酮症酸中毒易发生酮症酸中毒再次妊娠复发率高，再次妊娠复发率高，17-63%将开展为将开展为2型糖尿病型糖尿病第七页，共四十一页。糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响对胎儿的影响

5、对胎儿的影响巨大儿巨大儿胎儿生长受限胎儿生长受限流产和早产流产和早产胎儿畸形胎儿畸形第八页，共四十一页。第九页，共四十一页。糖尿病对妊娠的影响糖尿病对妊娠的影响对新生儿的影响对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征新生儿低血糖新生儿低血糖第十页，共四十一页。妊娠合并糖尿病诊断妊娠合并糖尿病诊断一、病史：一、病史：糖尿病高危因素糖尿病高危因素 糖尿病家族史糖尿病家族史 年龄年龄30岁岁 肥胖肥胖 巨大儿分娩史巨大儿分娩史 无原因反复流产史、死胎、死产无原因反复流产史、死胎、死产 足月新生儿呼吸窘迫综合征史足月新生儿呼吸窘迫综合征史 胎儿畸形史胎儿畸形史 第十一页，共四十一页。妊娠合

6、并糖尿病诊断妊娠合并糖尿病诊断二、临床表现二、临床表现三多病症多饮、多食、多尿三多病症多饮、多食、多尿外阴阴道假丝酵母菌感染反复外阴阴道假丝酵母菌感染反复孕妇体重孕妇体重90kg并发羊水过多或巨大儿并发羊水过多或巨大儿第十二页，共四十一页。妊娠合并糖尿病诊断妊娠合并糖尿病诊断三、实验室检查三、实验室检查I.尿糖测定尿糖测定II.空腹血糖测定空腹血糖测定III.糖筛查实验糖筛查实验IV.OGTT第十三页，共四十一页。空腹血糖测定空腹血糖测定 两次或两次以上空腹血糖两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l第十四页，共四十一页。50gGCT时间时间所有非糖尿病孕妇，应在妊娠所有非糖尿病孕妇，应在妊娠

7、2428周，周，常规行常规行50g GCT 筛查。筛查。具有以下具有以下GDM高危因素的孕妇，首次孕高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行期检查时，即应进行50g GCT，血糖正，血糖正常者，妊娠常者，妊娠24周后重复周后重复50g GCT。第十五页，共四十一页。50gGCT方法方法随机口服随机口服50g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200 ml水中，水中，5 min内服内服完，完，1 h后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。血糖血糖78 mmol/L为为50g GCT异常，应进一步异常，应进一步行行75g或或100g葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验(oral glucose

8、 tolerance test,OGTT)50g GCT 1 h血糖血糖11.1mmol/L的孕妇，应首先检的孕妇，应首先检查查FPG，FPG5.8 mmol/L，不必再做，不必再做0GTT，FPG正常者，应尽早行正常者，应尽早行OGTT检查。检查。第十六页，共四十一页。75g OGTTOGTT前前3天正常饮食，每日碳水化合物在天正常饮食，每日碳水化合物在150200 g以上，禁食以上，禁食 814 h后查后查FBG，然后将，然后将75g葡萄糖溶于葡萄糖溶于200300 ml水中，水中，5 min内服内服完完服后服后1、2、3 h分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。

9、空腹、服葡萄糖后值。空腹、服葡萄糖后1、2、3 h4项血糖值分别为项血糖值分别为5.6、10.3、8.6、6.7 mmol/L。第十七页，共四十一页。*GDM诊断诊断符合以下标准之一，即可诊断符合以下标准之一，即可诊断GDM。两次或两次以上两次或两次以上FBG58mmol/L(105 mg/dl)。OGIT 4项值中二项到达或超过上述标准。项值中二项到达或超过上述标准。50g GCTh血糖血糖11.1 mmol/L(200 mg/dl)，以及，以及FPG58 mmol/L(105 mg/dl)。第十八页，共四十一页。妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量受损妊娠期糖耐量异常妊娠期糖耐量异常(gestat

10、ional impaired glucose tolerance,GIGT)：OGTT 4项指标中任何一项异常即可诊项指标中任何一项异常即可诊断，如果为断，如果为FPG异常应重复异常应重复FPG检查。检查。第十九页，共四十一页。妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期A级：级：GDMAl级：级：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制，经饮食控制,餐后餐后2 h血糖血糖 6.7mmol/L(120mg/dl)。A2级级:FBG5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，或者经饮食控制，餐后餐后h血糖血糖 6.7mmoL/L(120mg/dl)，需加用胰岛，需加用胰岛素

11、。素。第二十页，共四十一页。妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病的分期B级：显性糖尿病，级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程岁以后发病，病程139 mmol/L(250 mg/d1)，应将普通胰岛素参加生理盐水，以，应将普通胰岛素参加生理盐水，以每小时每小时46 U的速度持续静脉滴注，每的速度持续静脉滴注，每12 h检查检查1次血次血糖及酮体；血糖低于糖及酮体；血糖低于139 mmol/L 250 mg/dl时，时，应用应用5的葡萄糖或糖盐，参加胰岛素的葡萄糖或糖盐，参加胰岛素(按按23 g 葡萄糖葡萄糖参加参加1 U胰岛素胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用持续静点，直至酮体阴性。然后

12、继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。毒。第二十七页，共四十一页。孕期实验室检查及监测孕期实验室检查及监测1HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定次；个月测定次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。2肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、肝肾功能：糖尿病伴有

13、微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。中、晚个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2者，孕期应检查者，孕期应检查眼底。眼底。3NST：糖尿病合并妊娠者以及：糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕，孕32周起，周起，每周每周1次次NST，孕，孕36周后每周周后每周2次次NST。GDMA1或或GIGT，孕，孕36周开始做周开始做NST，NST异常者进行超声检查，异常者进行超声检查，了解羊水指数。了解羊水指数。第二十八页，共四十一页。孕期实验室检查及监测孕期实验室检查及监测4

14、B超检查：妊娠超检查：妊娠2022周常规周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每周后应每46周复查周复查1次次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。儿脐动脉血流等。5胎儿超声心动检查：于孕胎儿超声心动检查：于孕26周至周至28周进行胎儿超声周进行胎儿超声心动检查为适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天心动检查为适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。性心脏病。6羊膜腔穿刺：羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在方案终止妊娠前及其他原因需提前终止妊娠者

15、应在方案终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。，以促进胎儿肺成熟。第二十九页，共四十一页。分娩时机分娩时机无妊娠并发症的无妊娠并发症的GDM A1以及以及GIGT，胎儿监测无，胎儿监测无异常的情况下，可孕异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；测下，等到预产期终止妊娠；应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果者，如果血糖控制良好，孕血糖控制良好，孕3839周终止妊娠；周终止妊

16、娠；第三十页，共四十一页。分娩时机分娩时机有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；熟后及时终止妊娠；血糖控制不满意，伴微血管病变者，孕血糖控制不满意，伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。妊娠。第三十一页，共四十一页。分娩方式分娩方式糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩方案，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心产程中分娩方案，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎

17、心变化，防止产程过长。变化，防止产程过长。选择性剖宫产手术指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或选择性剖宫产手术指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者。糖尿病病程其他产科指征者。糖尿病病程10年，糖尿病伴微血管病变、重年，糖尿病伴微血管病变、重度子痫前期、胎儿生长受限度子痫前期、胎儿生长受限FGR、既往死胎、死产史，应放、既往死胎、死产史，应放宽剖宫产指征。宽剖宫产指征。第三十二页，共四十一页。产程中及产后胰岛素的应用产程中及产后胰岛素的应用择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素素密切监测产程中血糖，每密切监测产程中血糖，每

18、2小时测定血糖，维持血糖小时测定血糖，维持血糖在在4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。静脉点滴胰岛素的用量。第三十三页，共四十一页。产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量 血糖血糖 胰岛素量胰岛素量 静脉滴注液体静脉滴注液体mmol/L(mg/dl)(u/h)(125 ml/h)5.6220 2.5 生理盐水生理盐水 第三十四页，共四十一页。产后胰岛素应用产后胰岛素应用产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，仅少数产褥期胎盘排

19、出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，仅少数GDM患者需胰岛素治疗，产后胰岛素用量减少至产前的患者需胰岛素治疗，产后胰岛素用量减少至产前的1/31/2，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDM A2 或孕前糖尿病患者产后输液可按每或孕前糖尿病患者产后输液可按每34g葡萄糖参葡萄糖参加加1 U胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。第三十五页，共四十一页。新生儿的处理新生儿的处理新生儿生后易出现低血糖，出生后新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末稍血糖测定内进行末稍血糖测定新生儿均按高危儿处理，注意保暖和

20、吸氧等；新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时要时10的葡萄糖缓慢静点；的葡萄糖缓慢静点；常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。呼吸窘迫综合征的发生。第三十六页，共四十一页。GDM的产后随访的产后随访所有所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后腹血糖正常者产后612周进行口服周进行口服75 g OGIT空腹以及服糖后空腹以及服糖后2h血糖，血糖，

21、假设仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病。假设仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病。第三十七页，共四十一页。要求掌握的重点内容：要求掌握的重点内容：一、妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义一、妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义二、妊娠期糖尿病糖筛查实验和实验室诊断二、妊娠期糖尿病糖筛查实验和实验室诊断思考题思考题妊娠期糖尿病产科处理原那么妊娠期糖尿病产科处理原那么妊娠期糖尿病对母儿的影响妊娠期糖尿病对母儿的影响第三十八页，共四十一页。病案病案患者，女性，患者，女性，28岁，育岁，育0-0-2-0，因，因“停经停经38周，发现血糖高周，发现血糖高3月入院。平素否认糖尿病史，月入院。平素否认糖尿病史，孕孕24周

22、周OGTT分别为分别为5.0、11.3、9.6、6.3 mmol/L。经饮食控制，餐后。经饮食控制，餐后2小时血糖在小时血糖在4.4-6.7 mmol/L。B超提示超提示“单活胎、头位，羊水过单活胎、头位，羊水过多，胎儿估重多，胎儿估重4000g。请问诊断、分级及如何处理？请问诊断、分级及如何处理？第三十九页，共四十一页。谢谢 谢！谢！第四十页，共四十一页。内容总结妊娠合并糖尿病。两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/l。C级：10-19岁发病，或病程1019年。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。药物治疗胰岛素治疗。1HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每12个月测定次。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。谢 谢第四十一页，共四十一页。