医学专题—加速康复在外科中的应用14416.ppt

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1、 2017年12月 洪亚辰严于术前严于术前 精于术中精于术中 善于善于(shny)(shny)术后术后加速康复加速康复(kngf)(kngf)在外科中的应用在外科中的应用第一页，共三十三页。定义定义(dngy)(dngy)及及意义意义 亦称快速康复（亦称快速康复（enhanced recovery after surgeryenhanced recovery after surgery，ERASERAS）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效）是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法的方法(fngf)(fngf)以减少手术应激及并发症，加速病人术以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康

2、复。后的康复。概论概论(giln)(giln)它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，它是一系列有效措施的组合而产生的的协同结果，目的是为了能让患者尽快康复出院。目的是为了能让患者尽快康复出院。加速康复加速康复快速出院快速出院第二页，共三十三页。加速康复的背景加速康复的背景(bijng)(bijng)及目及目标标减少手术应激反应及并发症减少手术应激反应及并发症1减少生理及心理创伤与应激减少生理及心理创伤与应激2促进病人快速康复促进病人快速康复3降低病死率及缩短住院时间降低病死率及缩短住院时间4终极(zhngj)目标：无应激无应激 无疼痛无疼痛 无风险无风险第三页，共三十三页。手术手术(sh

3、ush(shush)护护士士手术手术(shush(shush)医医生生病房病房(bngf(bngfng)ng)护护士士康复康复师师麻醉麻醉师师营养营养师师加速康复的多团队协作加速康复的多团队协作第四页，共三十三页。加速加速(ji s)(ji s)康复的发展康复的发展丹 麦 外 科 医 生Kehlet早 在 2001年 率 先(shuixin)提出了ERAS概念。1997年欧洲营养与代谢委员会提出(t ch)了围手术期整体管理方案，奠定了ERAS基础。2005年南京军区总医院黎介寿院士首先在中国提出并开展ERAS。2006年在法国戛纳举行首届ERAS全球大会。2012年发展历程发展历程 第五页，

4、共三十三页。术中传统传统(chuntng)(chuntng)手术手术1 1、术前晚常规灌肠、术前晚常规灌肠+术晨术晨灌肠；灌肠；2 2、禁食水、禁食水8-108-10小时；小时；3 3、很少或不进行术前康复教、很少或不进行术前康复教育；育；4 4、可能、可能(knng)(knng)涉及肠道涉及肠道相关的手术必须放置胃管。相关的手术必须放置胃管。术后1 1、放置引流管；、放置引流管；2 2、大量液体补充；、大量液体补充；3 3、低温或常温液体输入；、低温或常温液体输入；4 4、偶尔、偶尔(u r)(u r)或不进行保或不进行保温处理。温处理。1 1、卧床休息；、卧床休息；2 2、禁食水至肠道功能

5、、禁食水至肠道功能恢复；恢复；3 3、短期或者不进行镇痛处、短期或者不进行镇痛处理；理；4 4、长期抗生素的使用。、长期抗生素的使用。术前他们都有哪些弊端他们都有哪些弊端呢？呢？第六页，共三十三页。严于术前严于术前禁食禁食(jn sh)(jn sh)水水细胞液细胞液丢失丢失(dis)(dis)糖耐量受损糖耐量受损胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)引起低引起低血糖血糖过早的过早的禁食水禁食水血液血液粘稠粘稠血栓风血栓风险增加险增加增加术后增加术后补液量补液量第七页，共三十三页。耗尽体内碳水化合物的储备耗尽体内碳水化合物的储备口渴、饥饿、脱水、口腔干燥口渴、饥饿、脱水、口腔干燥改变机体内

6、分泌代谢反应改变机体内分泌代谢反应内源性胰岛素抵抗内源性胰岛素抵抗降低降低(jingd)机体抗应激能力机体抗应激能力增加术后恶心、呕吐、发生率增加术后恶心、呕吐、发生率电解质紊乱、肌肉力量下降电解质紊乱、肌肉力量下降增加肠道细菌移位增加肠道细菌移位(y wi)、感染风险、感染风险上升上升降低(jingd)术前舒适度诱发术后高血糖增加术后并发症过长时间的禁食水过长时间的禁食水第八页，共三十三页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)是指各种原因使胰岛素促进是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素机体代偿性的分泌过多胰岛素产生

7、高胰岛素血症，以维持血产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定糖的稳定(wndng)。胰岛素。胰岛素抵抗易导致代谢综合征和抵抗易导致代谢综合征和2型糖型糖尿病。尿病。食物代谢食物代谢(dixi)(dixi)时间时间曲线曲线单位：g第九页，共三十三页。加速康复加速康复(kngf)(kngf)理念理念无胃肠动力障碍无胃肠动力障碍(zhng i)(zhng i)者：者：推荐术推荐术前前2h2h遵医嘱遵医嘱饮清液饮清液(12.5%12.5%碳水化碳水化合合物不物不超超过过400ml)400ml)4h4h母母乳、乳、6h6h牛奶和淀粉类；肉类、油炸类食品术牛奶和淀粉类；肉类、油炸类食品术前前8 8h h起禁起

8、禁食。食。研究表明：研究表明：禁水时间缩短至禁水时间缩短至术前术前2 2小时不增加麻醉诱导插管或拔管时食管反小时不增加麻醉诱导插管或拔管时食管反流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛素抵抗及蛋白质流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解分解(fnji)(fnji)11。可减轻术后胰岛素敏感性；可减轻术后胰岛素敏感性；减轻术后带来的应激减轻术后带来的应激反应。反应。1 杨芃,冯霞,等.术前口服葡萄糖水对肠道手术围手术期胰岛素抵抗及血浆蛋白的影响.中华胃肠外科杂志.2011,13(11):814-817第十页，共三十三页。术前肠道准备术前肠道准备(zhnbi

9、)(zhnbi)已经有百年的历史，它已经有百年的历史，它是清除肠内容物减轻术中误伤、术中大便失是清除肠内容物减轻术中误伤、术中大便失禁后污染以及术后肠道胀气的有效措施。禁后污染以及术后肠道胀气的有效措施。机械机械(jxi)(jxi)肠肠道准备道准备病人病人(bngrn)(bngrn)不不适适肠道菌群移位肠道菌群移位电解质失衡电解质失衡酸碱失衡酸碱失衡丢失体液过多丢失体液过多增加术后增加术后补液量补液量加速康复理念：不常规进行术前加速康复理念：不常规进行术前严格的严格的机械肠道准备机械肠道准备严于术前严于术前灌肠灌肠第十一页，共三十三页。弹力袜弹力袜严于术前严于术前预防静脉预防静脉(jngmi)

10、(jngmi)血栓血栓深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）：血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性）：血液在深静脉内不正常的凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生疾病，多发生(fshng)(fshng)于下肢（约于下肢（约90%)90%)。病因：血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化。病因：血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化。临床上泌尿外科临床上泌尿外科DVTDVT发生概率约为：发生概率约为：15%-40%15%-40%机械机械(jxi)(jxi)预防预防术前预防术前预防1 1、普通肝素普通肝素2 2、低分子肝素低分子肝素药物药物预防预防第十二页，共三十三页。弹弹力力袜袜的的正正确确(zh(z

11、hnngqugqu)穿穿戴戴第十三页，共三十三页。严于术前严于术前功能功能(gngnng)(gngnng)锻炼锻炼1 1、肺功能的评估，、肺功能的评估，包括患者的呼吸困难程度包括患者的呼吸困难程度(chngd)(chngd)、气道炎症；气道炎症；2 2、肢体功能的锻炼、肢体功能的锻炼(dunlin)(dunlin)、床上活动的锻炼、床上活动的锻炼(dunlin)(dunlin)等；等；肺康复训练：肺康复训练：戒烟至少一周；戒烟至少一周；药物治疗：道管药物治疗：道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和粘液溶解剂等；张剂和粘液溶解剂等；吹气

12、球吹气球第十四页，共三十三页。严于术前严于术前健康健康(jinkng)(jinkng)宣教宣教1 1、全面的患者健康宣教及训练指导，必须取得患者、全面的患者健康宣教及训练指导，必须取得患者的配合的配合(pih)(pih)及理解；及理解；2、疼痛评估及宣教：评估患者对疼痛的耐受情况；宣疼痛评估及宣教：评估患者对疼痛的耐受情况；宣教超前镇痛的意义；术后疼痛预期宣教、镇痛药物的教超前镇痛的意义；术后疼痛预期宣教、镇痛药物的使用及影响；使用及影响；3 3、术后早期床上大便的训练；、术后早期床上大便的训练；4 4、用物准备：量杯、口香糖（或木糖醇）、大便器；、用物准备：量杯、口香糖（或木糖醇）、大便器；

13、吸管、弹力袜、气球等；吸管、弹力袜、气球等；5 5、全面评估患者心理状况；发现问题及时进行干预；、全面评估患者心理状况；发现问题及时进行干预；第十五页，共三十三页。精于术中精于术中优化手术优化手术(shush)(shush)方式方式采取尽量小的切口采取尽量小的切口尽可能采取腹部横切口尽可能采取腹部横切口减少或避免切口引流管的放置减少或避免切口引流管的放置腹腔镜等微创手术腹腔镜等微创手术(shush)(shush)的的开展开展闭合的引流可以有效引流闭合的引流可以有效引流死腔中的积液，但是死腔中的积液，但是(dnsh)(dnsh)增加手术感染几增加手术感染几率。率。减少手术刺激及出血减少手术刺激及

14、出血出血量的增大会加重心排出出血量的增大会加重心排出量。量。第十六页，共三十三页。精于术中精于术中优化麻醉优化麻醉(mzu)(mzu)全全麻麻时时尽尽可可能能采采用用起起效效快快、作作用用时时间间短短的的麻麻醉醉剂剂：如如地地氟氟烷烷、七七氟氟醚醚或或短短效效的的阿阿片片类类药药物物，如如瑞瑞芬芬太太尼，从而保证麻醉后能快速尼，从而保证麻醉后能快速(kui s)(kui s)清醒。清醒。神神 经经 阻阻 滞滞 是是 术术 后后 最最 有有 效效 的的 止止 痛痛 方方 法法，同同 时时(tngsh)(tngsh)可以减少神经及内分泌代谢应激反应。可以减少神经及内分泌代谢应激反应。预预防防性性使

15、使用用抗抗生生素素，通通常常在在切切开开前前3030分分钟钟使使用用效果最佳。效果最佳。局局麻麻或或外外周周神神经经阻阻滞滞技技术术不不仅仅可可以以止止痛痛，也也可可以以减减少少心心血血管负担，减少术后肠麻痹。管负担，减少术后肠麻痹。第十七页，共三十三页。精于术中精于术中优化麻醉优化麻醉(mzu)(mzu)提提前前(tqin)(tqin)进进行行呕呕吐吐评评估估及及干干预预；影影响响恶恶心心的的因因素素有有：性性别别（女女性性）、吸吸烟烟史史、呕呕吐吐史史等等；使使用用5-5-羟羟色色胺胺受受体体拮拮抗抗剂、地塞米松等是有效的方法；剂、地塞米松等是有效的方法；全全面面使使用用超超前前镇镇痛痛(

16、zhn(zhn tn)tn)和和预预防防性性镇镇痛痛(zhn(zhn tn)tn)；术前也可进行预防性；术前也可进行预防性镇痛镇痛；多多模模式式镇镇痛痛的的使使用用，可可提提高高药药物物的的耐耐受受性性，加加快快起起效时间，延长镇痛时间，是快速康复方案的金标准；效时间，延长镇痛时间，是快速康复方案的金标准；局局减减少少阿阿片片类类药药物物的的使使用用，它它会会诱诱导导痛痛觉觉过过敏敏，从从而而导致患者躁动及增加心脑血管风险。导致患者躁动及增加心脑血管风险。可待因、羟考酮、可待因、羟考酮、.美沙酮、吗啡、芬太美沙酮、吗啡、芬太尼、哌替啶和曲马多尼、哌替啶和曲马多第十八页，共三十三页。精于术中精于

17、术中减少减少(jinsho)(jinsho)应激应激在在手手术术前前给给予予单单一一剂剂量量的的糖糖皮皮质质激激素素(常常用用地地塞塞米米松松)，可可以以减减少少恶恶心心(xn)xn)呕呕吐吐和和疼疼痛痛，也也可可以以减减轻轻炎炎性性反反应应，并并且且没没有有副副反反应应，可可以以促促进进病病人人从从小小手手术术中中快快速速康康复复。然然而，此方法对大手术的效果并不肯定。而，此方法对大手术的效果并不肯定。有有研研究究显显示示，围围手手术术期期使使用用受受体体阻阻滞滞药药，可可以以减减少少交交感感神神经经兴兴奋奋，减减轻轻心心血血管管负负担担，从从而而(cng(cng r)r)减减少少心心脏脏并

18、并发发症症，在在烧烧伤伤病病人人中中还还发发现现可可以以降降低低分分解解代代谢谢。使使用用受受体体阻阻滞滞药药可可能能成成为为快快速速康康复复治治疗中的一个重要的组成部分，特别是在老年病人中。疗中的一个重要的组成部分，特别是在老年病人中。第十九页，共三十三页。精于术中精于术中护理护理(hl)(hl)010102020303严格根据需要量及出入量平衡来控制液体的输入量及严格根据需要量及出入量平衡来控制液体的输入量及速度；大量及快速的液体输入加重心脏速度；大量及快速的液体输入加重心脏(xnzng)(xnzng)及肺及肺部负担；原则：部负担；原则：先晶后胶、见尿补钾；先晶后胶、见尿补钾；研究表明减少

19、液体输入量将有利于减少术后并发症并研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。使用且缩短术后住院时间。使用(shyng)(shyng)硬膜外麻醉时可硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用合理的处理方法是使用(shyng)(shyng)血管收缩药而不是大血管收缩药而不是大量输液。量输液。选择合适的体位，使用体位垫，预防压疮的发生；选择合适的体位，使用体位垫，预防压疮的发生；第二十页，共三十三页。精于术中精于术中护理护理(hl)(hl)01010202加强体温监测，预防低体温；减少热量

20、加强体温监测，预防低体温；减少热量(rling)(rling)的散发，保持核心体温在的散发，保持核心体温在3636以上；以上；术中输入的液体和术中输入的液体和腹腔冲洗液腹腔冲洗液均需加温均需加温至至3737（青霉素、（青霉素、VcVc等除外），血液等除外），血液制品不能超过制品不能超过3737，防止，防止(fngzh)(fngzh)破破坏血制品。坏血制品。体温管理体温管理研究表明：1、低温导致在复温过程中产生应激，有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。2、术中及术后早期的保温，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。第二十一页，共三十三页。善于善于(s

21、hny)(shny)术后术后引流管引流管选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除(bch)(bch)，有助于减少感染等并发症，减少对术，有助于减少感染等并发症，减少对术后活动的影响及患者术后康复的心理障碍；后活动的影响及患者术后康复的心理障碍；1 1不推荐常规使用不推荐常规使用(shyng)(shyng)鼻胃管，仅在发生鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用胃排空延迟时选择性使用(shyng)(shyng)；应避免使用导尿管或尽早拔除，因其可影应避免使用导尿管或尽早拔除，因其可影响患者的术后活动、增加感染风险，是住响患者的术后活动、增加感染风险，是住

22、院时间延长的独立预后因素。院时间延长的独立预后因素。2 23 3第二十二页，共三十三页。1尽快恢复经口进食：尽快恢复经口进食：术后患者尽快恢复经术后患者尽快恢复经口进食，可快速增加口进食，可快速增加(zngji)(zngji)患者营养、患者营养、保持体力及增加保持体力及增加(zngji)(zngji)口腔舒适口腔舒适感；感；2麻醉清醒后，嚼口香麻醉清醒后，嚼口香糖或口服糖或口服(kuf)(kuf)缓缓泻剂，刺激唾液分泌泻剂，刺激唾液分泌减轻口腔干燥，每隔减轻口腔干燥，每隔30min30min口服口服(kuf)(kuf)50ml50ml水，水，逐渐增加到正常饮水逐渐增加到正常饮水量。量。麻醉清醒

23、后麻醉清醒后4h4h，开始，开始(kish)(kish)摄入能量和摄入能量和蛋白质（鼓励患者经蛋白质（鼓励患者经口进食），手术日当口进食），手术日当天给予天给予400ml400ml全营养补全营养补充液，逐渐恢复至正充液，逐渐恢复至正常饮食量。常饮食量。善于术后善于术后营养支持营养支持注意观察胃肠道反应注意观察胃肠道反应3第二十三页，共三十三页。善于善于(shny)(shny)术后术后镇痛镇痛术前术中术后规范化的疼痛规范化的疼痛(tngtng)(tngtng)管理流程是关管理流程是关键键制定制定(zhdng)(zhdng)镇痛方案镇痛方案术前评估术前评估医生医生护士护士患者教育患者教育-疼痛管理

24、疼痛管理调整镇痛方案调整镇痛方案评估疗效评估疗效疼痛评估并反疼痛评估并反馈给医生馈给医生患者教育患者教育-加强锻炼加强锻炼第二十四页，共三十三页。善于善于(shny)(shny)术后术后镇痛镇痛1.1.对心血管系统的影响：疼痛刺激对心血管系统的影响：疼痛刺激(cj)(cj)可引起患者可引起患者血压升高、心动过速和心律失常。血压升高、心动过速和心律失常。2.2.对呼吸系统的影响：可引起的肌张力增加，可造成患者呼吸对呼吸系统的影响：可引起的肌张力增加，可造成患者呼吸系统的通气功能下降。系统的通气功能下降。3.3.对机体免疫机制的影响：可引起的应激反应可导致淋巴细胞对机体免疫机制的影响：可引起的应激

25、反应可导致淋巴细胞减少，使患者对病菌的抵抗力减弱，受感染和其他并发症的发减少，使患者对病菌的抵抗力减弱，受感染和其他并发症的发生率增加。生率增加。4.4.对凝血功能的影响：疼痛引起的应激反应对肌体凝血功能的对凝血功能的影响：疼痛引起的应激反应对肌体凝血功能的影响，使血小板的黏附功能增强，纤维蛋白溶解能力降低；影响，使血小板的黏附功能增强，纤维蛋白溶解能力降低；5.5.对内分泌功能的影响对内分泌功能的影响 疼痛可引起体内多种激素的释放，疼痛可引起体内多种激素的释放，导致高血糖、蛋白质和脂质分解代谢增强，使糖尿病患者导致高血糖、蛋白质和脂质分解代谢增强，使糖尿病患者的病情加重。的病情加重。第二十五

26、页，共三十三页。善于善于(shny)(shny)术后术后镇痛镇痛PPT模板：素材：PPT背景：图表：PPT下载：教程：资料下载：范文下载：试卷下载：教案下载：PPT论坛： PPT课件：语文课件：数学课件：英语课件：美术课件：科学课件：物理课件：化学课件：生物(shngw)课件：地理课件：历史课件：是快速康复是快速康复(kngf)(kngf)计划中一个重要环节，也是有利于早期下计划中一个重要环节，也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应很床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应很有意义的方法。有意义的方法。如何选如何选择镇痛择镇痛之道？之道？药物药物+药物药物

27、药物药物+刺激刺激药物药物+音乐音乐药物药物+针灸针灸药物药物+第二十六页，共三十三页。善于善于(shny)(shny)术后术后镇痛镇痛1 1、持续硬膜外止痛是术后最有效的措施，它除了提供、持续硬膜外止痛是术后最有效的措施，它除了提供很好的止痛效果外，而且很好的止痛效果外，而且(r qi)(r qi)可以帮助控制肠麻痹可以帮助控制肠麻痹的发生；的发生；2 2、多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而达到、多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而达到(d do)(d do)减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。是指南和专家共识强力推荐的一种镇痛模式。是指

28、南和专家共识强力推荐的一种镇痛模式。3 3、多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而达、多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。是指到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的。是指南和专家共识强力推荐的一种镇痛模式。南和专家共识强力推荐的一种镇痛模式。第二十七页，共三十三页。善于术后善于术后并发症的预防并发症的预防-静脉静脉(jngmi)(jngmi)血栓血栓早起早起(zo qi)(zo qi)无症状或轻症状无症状或轻症状并不意味着无后果并不意味着无后果预防措施预防措施早起下床活动早起下床活动踝泵运动踝泵运动间歇式充气式间歇式充气式温水泡温水泡(shu

29、 po)(shu po)脚脚肝素注射肝素注射第二十八页，共三十三页。善于善于(shny)(shny)术后术后并发症的预防并发症的预防-坠积性肺炎坠积性肺炎深呼吸训练深呼吸训练(xnlin)(xnlin)扣背排痰扣背排痰咳嗽咳嗽(k(k su)su)刺激刺激第二十九页，共三十三页。然而，并不是然而，并不是(b shi)所有的所有的患者都适合加速康复患者都适合加速康复排除条件(tiojin)：1、心脑血管方面的疾病2、胃肠梗阻相关的病史3、肢体活动障碍4、营养不良5、恶病质或极度消瘦第三十页，共三十三页。加速康复患者加速康复患者(hunzh)(hunzh)一般出院一般出院标准标准1进食固体饮食，无

30、需静脉补液进食固体饮食，无需静脉补液;2病人愿意并希望回家。病人愿意并希望回家。3可自由活动可自由活动;4口服止痛药控制疼痛良好口服止痛药控制疼痛良好;第三十一页，共三十三页。谢谢欣赏第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结2017年12月 洪亚辰。加速康复在外科中的应用。欧洲营养与代谢委员会提出了围手术期整体管理方案，奠定了ERAS基础。1、术前晚常规灌肠+术晨灌肠。研究表明：禁水时间缩短至术前2小时不增加麻醉诱导插管或拔管时食管(shgun)反流的概率，术前口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛素抵抗及蛋白质分解1。精于术中优化手术方式。神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同时可以减少神经及内分泌代谢应激反应。赏第三十三页，共三十三页。