医学专题—急性胸腹痛20170414200313786.ppt

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1、1 急性急性(jxng)胸腹痛胸腹痛 （Acute chest and abdomen pain）首都医科大学附属北京首都医科大学附属北京(bi jn)潞河医院潞河医院 急诊科急诊科 李树李树 第一页，共四十六页。病例病例(bngl)女，女，67岁，右上腹疼痛岁，右上腹疼痛2天。就诊天。就诊(ji zhn)过程中，过程中，出现晕厥，查体：出现晕厥，查体：BP89/60mmHg,HR 105bpm，右上腹压痛。，右上腹压痛。腹部超声未见明显异常，外科会诊考虑胆囊炎。腹部超声未见明显异常，外科会诊考虑胆囊炎。留观，夜间烦躁，留观，夜间烦躁，SBP70-90mmHg,奇脉奇脉。2返回返回(fnhu)

2、第二页，共四十六页。急性急性(jxng)胸腹痛常规的诊断流程胸腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查综合全面的材料分析综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时动态观察病情变化，及时(jsh)捕捉新的信息捕捉新的信息3第三页，共四十六页。急性胸腹痛早识别急性胸腹痛早识别(shbi)早诊断的意义早诊断的意义患者患者(hunzh)最最常见的主诉常见的主诉医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷起起病病急急,病病因因繁繁杂杂，病病

3、情情多多变变，涉涉及及学学科科广广，诊诊断处理不当，常可造成恶果断处理不当，常可造成恶果。尽尽快快作作出出诊诊断断，防防误误诊诊、漏漏诊诊及及误误治治，从从而而改改善预后善预后。4第四页，共四十六页。5急性急性(jxng)胸痛胸痛(Acute chest pain)第五页，共四十六页。急性胸痛急性胸痛(xin tn)的病因的病因 胸壁病变胸壁病变心血管疾病心血管疾病肺部疾病肺部疾病其他其他皮肤及皮下组皮肤及皮下组织疾病织疾病:皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹神经系统疾病：神经系统疾病：肋间神经炎、神经根痛肌肉、骨骼病肌肉、骨骼病变：变：外伤、肋软骨炎、流行性肌痛急性冠脉综合急性冠脉综合征征(ACS

4、)急性主动脉夹急性主动脉夹层层急性心包炎急性心包炎肺栓塞肺栓塞纤维蛋白性胸纤维蛋白性胸膜炎膜炎自发性气胸自发性气胸纵隔气肿纵隔气肿食管疾病：食管疾病：食管撕裂、食管炎、贲门失弛缓膈疝膈疝胆结石、胆囊胆结石、胆囊炎炎精神性胸痛精神性胸痛6第六页，共四十六页。有助于胸痛有助于胸痛(xin tn)鉴别诊断临床表鉴别诊断临床表现现疼痛的部位疼痛的部位(bwi)疼痛的性质疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状即往史即往史7第七页，共四十六页。急性胸痛急性胸痛(xin tn)的风险评估的风险评估凡病人表现凡病人表现面色苍白面色苍白、出汗出汗、紫绀

5、紫绀、呼吸困难呼吸困难及及生命指征异常生命指征异常，不论其为，不论其为何种病因，均属高危状态。何种病因，均属高危状态。急诊科医师目标要急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度，早期筛，早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果的诊疗效果(xiogu)，减少不良事件。，减少不良事件。8第八页，共四十六页。急诊急诊(jzhn)高危胸痛高危胸痛心源性：心源性：急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征 心脏压塞心脏压塞非心源性：非心源性：急性主动脉夹层急性主动脉夹层 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸9第九页，共四十六页。急性胸痛急

6、性胸痛(xin tn)诊断思路诊断思路病史、体格检查、辅助病史、体格检查、辅助(fzh)检查（检查（ECG、胸、胸片、酶学等）片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性性判断危险度判断危险度10第十页，共四十六页。急诊急诊(jzhn)处理处理快速识别高危快速识别高危(o wi)患者患者不能明确病因不能明确病因 建议留院观察建议留院观察 30min一次一次ECG 2h复查心肌损伤标志物复查心肌损伤标志物 11第十一页，共四十六页。急性胸痛的诊断急性胸痛的诊断(zhndun)流程流程12第十二页，共四十六页。病例病例(bngl)男，男，61岁，既往高血压

7、病史。岁，既往高血压病史。咳嗽、咳血，伴声嘶、腹痛咳嗽、咳血，伴声嘶、腹痛1天。天。查体：查体：BP136/91mmHg,HR 90bpm,左侧左侧中肺可闻及少许湿性啰音，腹软，上腹部中肺可闻及少许湿性啰音，腹软，上腹部(f b)压痛，无反跳痛，余查体阴性。压痛，无反跳痛，余查体阴性。辅助检查：胸片、胸辅助检查：胸片、胸CT、胸增强、胸增强CT13第十三页，共四十六页。主动脉夹层主动脉夹层(jicng)（Aortic Dissection）14第十四页，共四十六页。概述概述(i sh)定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤层

8、形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤(aneurysm)。病因：高血压；动脉中层囊性变性、坏死；病因：高血压；动脉中层囊性变性、坏死；妊娠；主动脉粥样硬化妊娠；主动脉粥样硬化(ynghu)；先天性心血；先天性心血管疾病；感染；其他因素。管疾病；感染；其他因素。15第十五页，共四十六页。分型分型临床临床(ln chun)常用常用De Bakey分型和分型和Stanford分型分型16第十六页，共四十六页。临床表现临床表现 本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有高血压岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为

9、剧烈，疼痛的高峰疼痛的高峰(gofng)一般较急性心梗的高峰一般较急性心梗的高峰(gofng)早。早。止痛药常无效。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在一度下降但在2448小时内又复上升至很小时内又复上升至很高。高。17第十七页，共四十六页。临床表现临床表现可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：有关：有关脏器供血不脏器供血不足、夹层形成足、夹层形成(xngchng)的压迫症状、夹层血肿的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠

10、系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血道出血18第十八页，共四十六页。临床表现临床表现肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞破入心包心包积血、心包填塞(tin si)、猝、猝死死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血19第十九页，共四十六页。辅助辅助(fzh)检查检查

11、胸片胸片ECG血管血管(xugun)造影造影DSACTAMRI20第二十页，共四十六页。急诊急诊(jzhn)处理处理一般治疗一般治疗镇静、镇痛镇静、镇痛(zhn tn)降压：降压：100/70mmHg降心率：降心率：50-60bpm禁用护凝药物禁用护凝药物21第二十一页，共四十六页。急性急性(jxng)腹痛腹痛（Acute abdomen pain）22第二十二页，共四十六页。23病例病例(bngl)女，女，18，头晕，头晕(tu yn)、胸闷、胸闷1小时来诊，查体：小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，低，ECG（）但自述月经正常。（）但自述月经

12、正常。第二十三页，共四十六页。急性急性(jxng)腹痛的病因腹痛的病因腹腔内疾病腹腔内疾病腹膜后疾病腹膜后疾病腹壁疾病腹壁疾病全身其他系全身其他系统疾病统疾病器官急性炎症：器官急性炎症：胃/肠炎、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、出血坏死性肠炎等。空腔脏器的阻塞或扩张空腔脏器的阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、急性胃扩张脏器扭转或破裂：脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝或脾破裂、异位妊娠破裂等。血管阻塞：血管阻塞：缺血性肠病、脾或肾栓塞、腹或胸主动脉瘤或夹层、门静脉血栓形成等泌尿系结石腹膜后肿瘤、肾外伤、肾梗死腹壁疾病：腹壁疾病：如挫伤、脓肿、带状疱疹等。脊柱

13、疾病：脊柱疾病：胸椎结核、腰椎退行性病变等。胸腔脏器疾病：胸腔脏器疾病：肺炎、肺梗死、心绞痛、心梗、急性心包炎、心包填塞、胸膜炎、食管裂孔疝等。腹型过敏性紫癜糖尿病酸中毒尿毒症铅中毒血卟啉病等。24第二十四页，共四十六页。临床临床(ln chun)特点特点性别与年龄性别与年龄腹痛腹痛诱因诱因 缓急缓急部位部位 牵涉痛牵涉痛性质性质 阵发性绞痛阵发性绞痛(jio tn)、持续性胀痛、无明确、持续性胀痛、无明确定位定位程度程度伴随情况伴随情况既往史既往史25第二十五页，共四十六页。常见脏器常见脏器(zn q)的的牵涉痛牵涉痛(referred pain)部位部位26第二十六页，共四十六页。急性急性

14、(jxng)弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎（Acute diffuse peritonitis）原发性腹膜炎；继发性腹膜炎原发性腹膜炎；继发性腹膜炎表现：腹痛；消化道症状；感染中毒症状；表现：腹痛；消化道症状；感染中毒症状；腹膜炎体征（三联征）。腹膜炎体征（三联征）。治疗：治疗：(1)非手术治疗：体位；禁食；胃肠减压非手术治疗：体位；禁食；胃肠减压；静脉；静脉输入输入(shr)晶体液、胶体液晶体液、胶体液；补充热量与营养；补充热量与营养；抗生素的应用抗生素的应用 ；镇痛。；镇痛。(2)手术治疗：病灶处理；清理腹腔；引流手术治疗：病灶处理；清理腹腔；引流27第二十七页，共四十六页。急性急性(jxng)

15、阑尾炎阑尾炎(Acute appenditis)转移性右下腹痛转移性右下腹痛发热发热+WBC升高升高压痛、反跳痛（麦氏点）压痛、反跳痛（麦氏点）鉴别诊断：妇科疾病鉴别诊断：妇科疾病 外科外科(wik)疾病疾病 内科急腹症：急性肠系膜淋巴内科急腹症：急性肠系膜淋巴 结炎、局限性回肠炎结炎、局限性回肠炎28第二十八页，共四十六页。胃十二指肠胃十二指肠(sh rzhchng)溃疡并穿孔溃疡并穿孔(peptic ulcer and perforation)溃疡病史溃疡病史剑突下突发刀割样疼痛剑突下突发刀割样疼痛板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小(suxio)或消失或消

16、失X线：隔下游离气体线：隔下游离气体29第二十九页，共四十六页。消化道穿孔膈下游离消化道穿孔膈下游离(yul)气体气体30第三十页，共四十六页。急性急性(jxng)胆囊炎胆囊炎(Acute cholecystitis)诊断：诊断：进食油腻食物后进食油腻食物后急性右上腹疼痛急性右上腹疼痛墨菲征阳性墨菲征阳性WBC升高，超声：胆囊壁增厚、胆囊增大、结升高，超声：胆囊壁增厚、胆囊增大、结石石治疗治疗:卧床休息卧床休息(xi xi)、禁食，解痉、镇痛，抗感染治、禁食，解痉、镇痛，抗感染治疗疗手术治疗手术治疗31第三十一页，共四十六页。急性急性(jxng)梗阻性化脓性胆管炎梗阻性化脓性胆管炎(Acute

17、 obstructive and suppurative cholangitis)胆道感染史胆道感染史Reynolds五联征（五联征（腹痛腹痛+寒战高热寒战高热+黄疸黄疸+休克休克+中枢神经系统受抑制）中枢神经系统受抑制）B超：肝内外胆管结石伴扩张超：肝内外胆管结石伴扩张治疗治疗(zhlio)原则：手术解除胆管梗阻、减轻原则：手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁胆管内压力和引流胆汁32第三十二页，共四十六页。急性急性(jxng)胰腺炎（胰腺炎（acute pancreatitis）诱因：胆道结石、暴饮暴食、饮酒。诱因：胆道结石、暴饮暴食、饮酒。症状：疼痛向腰背部放射症状：疼痛向腰背部放射

18、体征：压痛，肌紧张和反跳痛，可肠鸣音减弱体征：压痛，肌紧张和反跳痛，可肠鸣音减弱临床临床(ln chun)分型：轻型急性胰腺炎分型：轻型急性胰腺炎(MAP)重症胰腺炎重症胰腺炎(SAP)（局部并发症、（局部并发症、器官衰竭）器官衰竭）辅助检查：胰酶、血钙、辅助检查：胰酶、血钙、CT（标准，（标准，A-E级）级）33第三十三页，共四十六页。34急性胰腺炎的急性胰腺炎的CTCT严重程度分级严重程度分级(fn j)(fn j)A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛

19、的胰腺内、外积液，包括胰腺脓肿第三十四页，共四十六页。急性急性(jxng)胰腺炎（胰腺炎（acute pancreatitis）治疗治疗动态监护动态监护镇痛镇痛维持血容量维持血容量抑制胰腺外分泌：禁食水、胃肠减压；抑制胃抑制胰腺外分泌：禁食水、胃肠减压；抑制胃酸；生长抑素酸；生长抑素抑制胰酶：加贝酯抑制胰酶：加贝酯抗生素抗生素营养支持：早期营养支持：早期(zoq)TPN，后，后EN外科治疗外科治疗35第三十五页，共四十六页。急性急性(jxng)肠梗阻肠梗阻(Acute ileus)典型临床表现腹痛、呕吐、腹胀、肛门停典型临床表现腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气止排便和排气典型典型X线：可见

20、多个气液平面及胀气肠袢线：可见多个气液平面及胀气肠袢鉴别诊断要解决的鉴别诊断要解决的4个问题：个问题：机械性还是机械性还是(hi shi)动力性肠梗阻动力性肠梗阻单纯性还是绞窄性肠梗阻单纯性还是绞窄性肠梗阻是完全性还是不完全性梗阻是完全性还是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻是什么原因引起的梗阻36第三十六页，共四十六页。肠梗阻肠梗阻X线片线片37第三十七页，共四十六页。急性急性(jxng)肠梗阻肠梗阻治疗治疗胃肠减压是治疗肠梗阻的最重要措施胃肠减压是治疗肠梗阻的最重要措施(cush)纠正水、电解质、酸碱失衡纠正水、电解质、酸碱失衡抗感染抗感染对因治疗对因治疗38第三十八页，共四十六页。血管性腹

21、痛血管性腹痛(f tn)肠系膜动脉栓塞或血栓形成肠系膜动脉栓塞或血栓形成:急性梗死可有血便。腹痛重，与腹膜炎体征不符。急性梗死可有血便。腹痛重，与腹膜炎体征不符。腹主动脉瘤、急性主动脉夹层：危急。腹主动脉瘤、急性主动脉夹层：危急。脾梗塞脾梗塞(gngs):腹痛伴急性脾肿大；肾梗塞腹痛伴急性脾肿大；肾梗塞:少见。少见。肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成:有肠水肿表现有肠水肿表现急性肝静脉、门静脉血栓形成急性肝静脉、门静脉血栓形成:罕见。罕见。39第三十九页，共四十六页。急性急性(jxng)肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎少见少见,可发生于任何年龄可发生于任何年龄,但儿童多见。但儿童多见。腹痛多在右

22、下腹，部分病例酷似急性阑尾炎。腹痛多在右下腹，部分病例酷似急性阑尾炎。特点：特点：1)多与上呼吸道感染同时存在；多与上呼吸道感染同时存在；2)腹痛较轻；腹痛较轻；3)无固定压痛无固定压痛(ytng)点与腹肌紧张点与腹肌紧张 4)白细胞无显著增多；白细胞无显著增多；5)腹痛多于短时间内减轻或消失。腹痛多于短时间内减轻或消失。40第四十页，共四十六页。其它急诊其它急诊(jzhn)常见腹痛常见腹痛急性胃急性胃/肠炎肠炎(chngyn)胃胃/肠痉挛肠痉挛消化性溃疡消化性溃疡急性胃扩张急性胃扩张泌尿系感染泌尿系感染糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒41第四十一页，共四十六页。常见常见(chn jin)腹痛

23、原因腹痛原因42第四十二页，共四十六页。病例病例(bngl)43第四十三页，共四十六页。急诊胸腹痛急诊胸腹痛(f tn)诊治过程中诊治过程中注意注意同一患者，不同的疾病均可导致胸腹痛。同一患者，不同的疾病均可导致胸腹痛。疾病在动态发展过程中，随时评估，如消疾病在动态发展过程中，随时评估，如消化性溃疡合并穿孔化性溃疡合并穿孔(chunkng)。识别和评估急胸腹痛中的识别和评估急胸腹痛中的“危重症危重症”44第四十四页，共四十六页。45谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结1。急性胸腹痛早识别早诊断的意义。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤(aneurysm)。临床常用De Bakey分型和Stanford分型。虽有休克征象，但血压(xuy)仍较高，即使血压(xuy)一度下降但在2448小时内又复上升至很高。板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失。WBC升高，超声：胆囊壁增厚、胆囊增大、结石。谢谢第四十六页，共四十六页。